количество статей
2677
Обзоры

Постменопауза: стать старше – не значит снизить качество своей жизни

Юренева С.В. (д.м.н.), ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоц­развития России
Ильина Л.М. (к.м.н.), Ассоциация гинекологов-эндокринологов, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Эндокринология" №6 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В связи с повышением продолжительности жизни сохранение ее качества у лиц старшего возраста приобретает все большее значение. Гинекологи и кардиологи рассматривают менопаузу как специфический фактор риска метаболических расстройств, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), остающихся главной причиной смерти женщин. 

Повышение мотивации женщин к ведению здорового образа жизни имеет ключевое значение. Своевременно назначенная и индивидуально подобранная заместительная гормональная терапия может явиться важным компонентом здорового старения.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: постменопауза, сердечно-сосудистые заболевания, эндокринология
В связи с повышением продолжительности жизни сохранение ее качества у лиц старшего возраста приобретает все большее значение. Гинекологи и кардиологи рассматривают менопаузу как специфический фактор риска метаболических расстройств, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), остающихся главной причиной смерти женщин. 

Повышение мотивации женщин к ведению здорового образа жизни имеет ключевое значение. Своевременно назначенная и индивидуально подобранная заместительная гормональная терапия может явиться важным компонентом здорового старения.
В определенном смысле между понятиями «старение» и «жизнь» можно поставить знак равенства. Однако старение часто связывают не только с увеличением возраста, но и с развитием хронических заболеваний. Процесс старения организма характеризуется прогрессивным снижением отдельных его функций, но не обязательно наличием заболеваний и ухудшением качества жизни. Недавно появился новый термин «год жизни с поправкой на ее качество» (quality-adjusted life-year, QALY), позволяющий охарактеризовать не только продолжительность жизни (life expectancy), но и качество остающихся лет жизни (quality of the remaining life-years), а также оценить с экономической точки зрения выгоду, которую может извлечь конкретное лицо из множества влияющих на здоровье, выживание и качество жизни факторов, включающих необходимое лечение [1].

Население в развитых странах мира стремительно набирает «лишний» вес. Такие понятия, как «избыточный вес» и «ожирение», имеют не только медицинское, но и социальное значение. С одной стороны, из-за повышения распространенности ожирения, особенно среди лиц с низким доходом, по­явилась тенденция к нормальному восприятию соб­ственного избыточного веса [2]. С другой стороны, ожирение представляет своего рода «социальное клеймо», так как его наличие рассматривается как недостаток культуры или силы воли и может быть воспринято окружающими неодобрительно. 

До сих пор недооценены риски избыточного веса/ожирения в отношении здоровья в целом и показателей смертности. Анализ результатов 57 проспективных исследований (общее количество участников – 894 576) показал, что при индексе массы тела (ИМТ)* > 25 кг/м2 каждое увеличение этого показателя на 5 кг/м2 коррелировало с повышением общей смертности на 30% [3]. Согласно данным этого аналитического обзора, как среди мужчин, так и среди женщин показатель смертности был самым низким при ИМТ, равном 22,5–25 кг/м2. В связи с увеличением продолжительности жизни женщины проживают почти всю ее вторую половину в постменопаузе, когда качество жизни и ощущение общего благополучия могут резко снижаться по многим причинам: появление вазомоторных симптомов, отрицательное отношение к повышению веса и изменению его распределения, развитие соматических заболеваний и резкое усиление признаков старения кожи.

До сих пор вопросам негативного влияния изменения уровня половых стероидов на кожу в переходный период уделяется мало внимания, хотя возрастные нарушения кожи и ее придатков являются, как правило, самыми ранними и отчетливыми признаками старения организма. Ухудшение внешнего вида, снижение настроения и чувства собственного достоинства снижают мотивацию и способность женщины противостоять общим возрастным изменениям, создавая порочный «замкнутый круг» [4]. Это тем более важно, что за последние годы получены четкие данные, свидетельствующие о выгоде устойчивых изменений образа жизни с целью снижения избыточного веса и риска связанных с ним хронических заболеваний. Краткосрочные диеты и физические занятия от случая к случаю оказываются безуспешными в долгосрочной перспективе. Продолжает обсуждаться роль заместительной гормональной терапии в составе так называемой антивозрастной терапии.


Недостаточное осознание риска менопаузальных метаболических расстройств

Безусловно, ключевое значение имеет профилактика «менопаузальной» прибавки веса, особенно у женщин, уже имеющих повышенный сердечно-сосудистый риск, так как бороться с произошедшими изменениями гораздо труднее. К сожалению, восприятие женщиной риска для собственного здоровья сложно и находится под влиянием многих факторов: наличие реальной, а не гипотетической (в долговременной перспективе) угрозы, серьезность возможных последствий, личный опыт и опыт подруг/ближайших родственников, особенности личности и эмоционального состояния, влияние социальных и культурных факторов. Чтобы изменить свое поведение, женщины с избыточным весом/ожирением в переходный период должны четко осознать реальную опасность развития на этом фоне сахарного диабета (СД) 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и, возможно, связанной с ними преждевременной смерти [5]. 

Информирование об этих рисках медицинских работников также необходимо. Известно, что многие женщины чаще посещают врачей-гинекологов в переходный период, но последние традиционно сосредоточивают свое внимание на молочных железах и других ре­продуктивных органах, а не на снижении риска ССЗ. L. Mosca и соавт. проанализировали информированность врачей различных специальностей по вопросам сохранения здоровья своих пациентов и получили следующие результаты: врачи не считали себя способными предотвратить развитие хронических заболеваний у своих пациентов; только 1 из 5 врачей знал, что ежегодная смертность женщин от ИБС выше, чем у мужчин [6]. При этом гинекологи были менее информированы по вопросам сердечно-сосудистых рисков у женщин по сравнению с врачами других специальностей.


«Менопаузальная» прибавка веса и риск приливов

Перименопауза – подходящее время для того, чтобы женщина обратилась к вопросам стиля жизни и, особенно, профилактики повышения веса и снижения рисков для здоровья, с ним связанных. Показано, что у менопаузальных женщин вазомоторные симптомы увеличиваются по частоте и интенсивности параллельно повышению ИМТ [7]. Существуют две противоположные гипотезы о влиянии ожирения на менопаузальные приливы. Согласно одной из них, при наличии ожирения приливы снижаются благодаря дополнительному образованию эстрогенов в жировой ткани под влиянием ароматаз из андрогенных предше­ственников. Согласно другой гипотезе, у женщин с вазомоторными симптомами термонейтральная зона в механизмах терморегуляции «сужается», и даже незначительное повышение центральной температуры приводит к разворачиванию классической картины прилива [8]. Термоизоляционные свойства жира в три раза выше таковых мышечной ткани, что может снижать эффективность механизмов теплоотдачи у женщин с ожирением. Таким образом, ожирение не «защищает» женщину от появления приливов, как полагали ранее, а наоборот, как это показано в проспективном исследовании SWAN (Study of Women Across the Nation – Исследование женщин разных стран), является одним из факторов риска вазомоторных симптомов [9].


Причины и последствия менопаузальной прибавки веса

Метаболический синдром (МС) является комплексным нарушением, включающим абдоминальное ожирение, артериальную гипертонию, атерогенную дислипидемию и инсулинорезистентность (ИР), то есть факторы, заметно повышающие риск ССЗ и СД 2 типа. Главные особенности МС у многих женщин в постменопаузе – одновременное возникновение ИР и ожирения (особенно висцерального) [10], что оказывает крайне негативное воздействие на «метаболическое здоровье» в целом, связанное с усилением окислительного стресса, провоспалительных и протромботических процессов, а также нарушением баланса гормоноподобных пептидов – адипоцитокинов. Важно, что начинающиеся в переходный период метаболические нарушения развиваются постепенно, не всегда полностью отвечают критериям МС и могут носить субклинический характер (висцеральное ожирение без значительного повышения ИМТ, предгипертония или повышение АД только в ночное время, которое можно уловить только при проведении суточного мониторирования АД, и др.). Даже о наличии СД 2 типа не знает примерно половина женщин, поэтому заболевание нередко диагностируется у них впервые после первого острого инфаркта миокарда.

Какие критерии лучше использовать у женщин в переходный период для определения развивающегося ожирения? Пропагандируемое ранее соотношение «объем талии (ОТ) / объем бедер (ОБ)» не оправдало себя, ведь одинаковый показатель (ОТ/ОБ = 0,8) может наблюдаться при ОТ = 80 см / ОБ = 100 см и ОТ = 100 см / ОБ = 125 см. Как известно, ожирение диагностируется при ИМТ > 30 кг/м2. Подсчитано, что между 20 и 85 годами рост уменьшается на 8 см у женщин и на 5 см у мужчин, поэтому ИМТ естественным образом повышается с возрастом и во многом зависит от состава тела, который также резко меняется. В связи с этим наиболее значимым показателем ожирения и наличия МС у женщин является ОТ > 80 см [11]. 

Женщина должна знать, что вес может остаться прежним, но одежда перестает подходить по размеру из-за изменения пропорций тела. Важность показателя ОТ для женщин еще раз была подтверждена в вышеупомянутом исследовании SWAN. В течение длительного периода наблюдения за женщинами в возрасте 42–52 года (n = 3297) оценивались характеристики естественного перехода от пре- к постменопаузе, в том числе возможная взаимосвязь между изменением уровней половых гормонов и факторами риска ССЗ. Авторы SWAN прицельно изучали корреляцию клинических метаболических изменений со сдвигами уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), тестостерона, эстрадиола и других гормонов в исследуемой популяции женщин.

В ходе исследования SWAN за 9-летний период наблюдения ожирение развилось у 21,8%, а тяжелое ожирение – у 12,3% женщин, при этом наиболее значимая его корреляция отмечалась с повышением индекса свободных андрогенов и низким уровнем ГСПС [12]. Распространенность МС также резко возрастала в постменопаузе, составляя 32,7% с учетом исходных нарушений, и была четко взаимосвязана, как, впрочем, и частота СД 2 типа, с вышеуказанными гормональными сдвигами, а именно, с более высоким показателем свободных андрогенов и низким уровнем ГСПС [13, 14]. Интересно, что последний анализ результатов SWAN в группе 1528 женщин (средний возраст 46 лет) показал, что ОТ на конкретный момент времени служил четким предиктором будущих изменений уровня ГСПС и тестостерона [15]. 

При последующем визите с каждым дополнительным стандартным отклонением (СО) этого показателя уровень ГСПС был ниже на 0,04–0,15 СО, а тестостерона – выше на 0,08–0,13 СО. Соотношение между уровнем эстрадиола и величиной ОТ (выраженностью центрального ожирения) в переходный период оказалось более сложным вследствие значительной вариабельности уровней эстрадиола (E2) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [16]. Авторы выявили четыре различных паттерна изменений уровня E2 (медленное снижение (26,9%), пологая кривая (28,6%), повышение/медленное снижение (13,1%) и повышение/резкое снижение (31,5%)) и три различные характеристики концентрации ФСГ (низкая (10,6%), средняя (48,7%) и высокая (41,7%)). Для женщин с ожирением оказались более характерными пологая кривая уровня E2 и низкие значения ФСГ.

Таким образом, авторы исследования SWAN определили следующую временную последовательность метаболических и гормональных сдвигов у женщин в переходный период: изменения уровня половых стероидов следуют за увеличением веса, а не наоборот. В проспективных исследованиях только начинают анализироваться потенциальные корреляции между хронологическим и овариальным «старением» и многое остается неясным. Учитывая сложные взаимоотношения между концентрацией ГСПС, уровнем свободных андрогенов и развитием ИР, невозможно с достоверностью сказать, является ли повышение содержания свободного тестостерона причиной или только одним из звеньев в цепи этих взаимосвязанных нарушений, но наличие такой корреляции было убедительно продемонстрировано в этом крупном испытании.

Известно, что повышение уровня андрогенов само по себе усиливает ИР и способствует увеличению веса [17]. Тем не менее ожирение (даже подкожное) усиливает продукцию андрогенов путем усиления активности 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназы типа 5 в жировой ткани [18]. Как андрогены, так и ИР снижают уровень ГСПС. Адипонектин – противовоспалительный белок, секретируемый адипоцитами, – играет важную защитную роль в отношении ИР и атеросклероза, повышает восприимчивость тканей к инсулину и участвует в реакциях окисления липидов. В недавнем исследовании [19] авторы выявили U-образный профиль концентрации этого важного белка: более низкие значения в раннюю и позднюю стадии переходного периода, а затем в постменопаузе некоторое повышение, при этом уровни адипонектина отрицательно коррелировали с уровнем свободных андрогенов и положительно – с концентрацией ГСПС.

Центральный (висцеральный) жир секретирует множество веществ (адипоцитокинов) с разнообразными биологическими функциями: цитокины и паракринные трансмиттеры, включая лептин, являющийся одним из вызывающих ИР и гипертриглицеридемию факторов, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), трансформирующий фактор роста бета (ТФР-бета), интерлейкин (ИЛ) -1 и ИЛ-6, резистин, получивший свое название из-за способности вызывать резистентность тканей к действию инсулина, висфатин, активатор ингибитора плазминогена, ангиотензиноген – предше­ственник ангиотензина II – и неэстерифицированные жирные кислоты, что связано с неблагоприятным изменением профиля провоспалительных веществ [20, 21], повышает риск ИР, дислипидемии и артериальной гипертонии, влечет за собой изменение гормонального фона и повышение риска ССЗ у женщин в постменопаузе [22]. Кроме того, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у женщин в постменопаузе играет ключевую роль в развитии большинства негативных метаболических, сосудистых эффектов и в повреждении органов-мишеней [23].

Таким образом, становится понятной совокупность выявленных в ходе SWAN нарушений: повышение уровня андрогенов, низкая концентрация ГСПС, ИР и увеличение веса/перераспределение жира. И хотя временная последовательность развития гормональных сдвигов и метаболических расстройств остается до конца не ясной, женщинам в переходный период нужно четко понимать, что профилактика абдоминального ожирения крайне важна для предупреждения ССЗ и СД 2 типа. Ключевой вывод, который можно сделать по результатам SWAN, – потеря веса, связанная с уменьшением висцерального жира, может существенно снизить риск ССЗ и должна быть отнесена к приоритетам здравоохранения.


Старение кожи и взаимосвязь с метаболическими нарушениями

Безусловно, наряду с повышением веса старение кожи оказывает резко негативное влияние на качество жизни женщин в переходный период. Кожа – важный орган-мишень для многих гормонов, включая половые стероиды, поскольку их рецепторы представлены практически во всех ее структурах [24]. Половые гормоны оказывают существенное влияние на композиционный состав, толщину, эластичность кожи, гигроскопические свойства, кровоток, барьерную функцию, рост волос и др., поэтому их адекватные уровни необходимы для поддержания ее структурной целостности и функциональных возможностей. Многие женщины начинают отмечать сухость, снижение упругости, эластичности и вялость кожи, плохое заживление ран уже через несколько месяцев после наступления менопаузы [25].

Ожирение напрямую или косвенно через связанные с ним другие метаболические расстройства вносит свой вклад в появление нарушений кожи и ее придатков. Например, для лиц с избыточным весом характерна повышенная трансэпидермальная потеря жидкости и сухость кожи [26], уменьшение капиллярной реактивности кожи [27], появление легкой эритемы [28] и более выраженный гипергидроз из-за наличия множественных кожных складок [29]. Целью недавнего европейского когортного исследования [30] явилась субъективная оценка женщинами изменения роста волос в области волосистой части головы, лица и тела в постменопаузе. 

Это первое крупное эпидемиологическое исследование за последние более чем 20 лет, в котором рассматривался рост волос в трех различных областях тела в зависимости от менопаузального статуса. Всего 41% женщин отметили снижение роста волос в различных областях тела, из них 26% – в области «скальпа», 9% – в лобной и височной областях («по мужскому типу»). Появление роста волос на лице отметили 39% участниц, из них 32% – в области подбородка, а 22% – над верхней губой. В этом исследовании [30] было выявлено два различных типа нарушения роста волос: 1) женщины с общей потерей волос имели значимо более низкие показатели роста волос на теле (p < 0,001) и 2) у женщин с потерей волос в лобной и височной областях отмечалось повышение роста волос на лице (р < 0,05), при этом усиленная потеря волос в области лба коррелировала с появлением «усиков» (р < 0,05), а в области висков – с увеличением роста волос на подбородке (р < 0,05). 

Поскольку частота субъективно отмечаемого роста волос на лице не зависела от возраста женщин и, как правило, выявлялась в ранней постменопаузе, авторы предложили незамедлительно начинать лечение антиандрогенами, такими как спиронолактон, или ингибиторами ароматаз. Как уже отмечалось, висцеральная жировая ткань продуцирует андрогены, а снижение при этом уровня ГСПС дополнительно повышает содержание свободных андрогенов и связанные с этим патологические изменения кожи и ее придатков: акне, гирсутизм, андрогенная алопеция вне зависимости от возраста женщины [31–34].


Поддержание здорового образа жизни

Основная цель антивозрастной медицины – замедление процессов старения, увеличение продолжительности активной, деятельной и «качественной» жизни. В 2011 г. Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) обновила свои рекомендации по вопросам профилактики ССЗ у женщин [35]. В этих рекомендациях введена новая категория «идеальное сердечно-сосудистое здоровье», включающая отсутствие факторов риска, ИМТ < 25 кг/м2, регулярную умеренную/интенсивную физическую активность и здоровую диету. Интересно, что в нашумевшем исследовании WHI (Women Health Initiative – Инициатива по здоровью женщин) только 4% женщин соответствовали этой «идеальной» категории, а 13% участниц, хотя и не имели никаких факторов риска, но при этом не следовали здоровому образу жизни [36]. 

В пользу важности здорового образа жизни свидетельствуют следующие цифры: число серьезных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, смерть от ИБС) в течение 10 лет наблюдения составило 2,2% у пациенток с исходно повышенным сердечно-сосудистым риском, но придерживавшихся здорового образа жизни, и 2,6% – у тех, кто изначально имел оптимальный профиль рисков, но не следовал «здоровым» привычкам [36]. Таким образом, этот показатель оказался практически равным в этих двух подгруппах.

Во многих испытаниях, включая вышеупомянутое исследование SWAN, подтверждена важность адекватной физической активности для профилактики прибавки веса у женщин в переходный период [37, 38] за счет снижения главного фактора риска – ИР [13, 14] – и сохранения чувствительности к инсулину в скелетных мышцах. Полагают, что поддержание на должном уровне физической активности является более важным, чем гипокалорийная диета, в качестве долговременной стратегии по оптимизации веса у женщин в переходный период.

Крайне важно ставить перед женщинами выполнимые задачи – наиболее успешные поведенческие стратегии по изменению образа жизни включают предотвращение дальнейшего увеличения веса или всего 5%-ную его потерю [39]. В проспективном (средний период наблюдения 8 лет), когортном исследовании в рамках стандартной скрининговой программы по изучению здоровья населения Тайваня (общее количество участников составило  416 175 человек, из них 199 265 мужчин и 216 910 женщин) [40] авторы показали, что физические занятия в течение меньшего количества времени, чем обычно рекомендуемые 150 минут в неделю, могут оказаться полезными. Регулярные физические занятия умеренной интенсивности в течение 15 минут в день, или 90 минут в неделю, оказали благоприятное влияние даже у лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском (снижение общей смертности на 14%, а предполагаемое увеличение продолжительности жизни – на 3 года). 

Даже «скромная» потеря веса на 5,6 кг за 3 года посредством изменения образа жизни снижает риск развития СД 2 типа на 58% у женщин с избыточным весом и нарушенной толерантностью к глюкозе, несмотря на сохранение лишнего веса [41]. Крайне важно сбалансированное питание, так как ежедневное высокое потребление овощей и фруктов является не только источником необходимых питательных веществ и клетчатки, но и снижает риск важнейших хронических заболеваний [42]. Общеизвестно влияние различных пищевых факторов на функцию кожи, однако меньше данных о влиянии диеты на стареющую кожу. По данным исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey – Национальный опрос по изучению здоровья и питания), более высокое потребление витамина C и линолевой кислоты и более низкое потребление жиров и углеводов четко коррелировало с меньшими проявлениями старения кожи (морщины, сенильная сухость и атрофия) у женщин (количество участниц – 4025) в возрасте от 40 до 74 лет [43]. Таким образом, рекомендации по здоровому питанию могут оказаться более эффективными, если сообщить женщинам о дополнительных выгодах в отношении профилактики старения кожи наряду с другими преимуществами для здоровья в целом.


Роль ЗГТ в профилактике метаболических расстройств 

Как уже отмечалось, предрасположенные к ожирению женщины чаще испытывают приливы, а значит, с большей вероятностью будут нуждаться в заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Количество доступных работ в этой популяции женщин недостаточно, что требует проведения дальнейших исследований. В любом случае при обсуждении вмешательств, которые следует использовать у женщин в период менопаузы, подверженных риску увеличения веса, развития ИР и других метаболических расстройств, должно рассматриваться благоприятное воздействие эстрогенов на эти процессы [44–46].

В кокрановском обзоре применения комбинированной ЗГТ у женщин в менопаузе не было найдено доказательств ее благоприятного влияния на вес и перераспределение жировой ткани [47]. Авторы признали, что результаты представленных работ не давали возможности составить четкое мнение о влиянии ЗГТ на соотношение ОТ/ОБ и накопление жира, поскольку отсутствовали данные о фармакокинетических, клинических, метаболических эффектах и отрицательных воздействиях отдельных типов гормонов. Необходимо продолжить изучение вопроса воздействия терапии эстрогенами и отдельными прогестагенами на висцеральное ожирение и другие маркеры, изменение которых предшествует нарушению толерантности к глюкозе и увеличению риска ССЗ в перименопаузе и ранней постменопаузе.


Выбор прогестагена в составе ЗГТ

Помимо возраста женщины и продолжительности постменопаузы, большое значение имеет правильный выбор препарата с учетом дозы, фармакологических свойств гормональных компонентов и пути их введения. Женщинам с интактной маткой назначается комбинированная (эстроген-прогестагенная) ЗГТ в циклическом или непрерывном режиме в зависимости от фазы климактерия. Своевременное назначение такой терапии до момента развития серьезных кардиометаболических расстройств, включающей правильно подобранный прогестаген, не противодействующий благоприятному влиянию эстрогена, а – лучше – обладающий дополнительным терапевтическим воздействием, может снизить жировую массу или повлиять на ее перераспределение, дислипидемию и чувствительность к инсулину [48, 49].

Хотя все прогестагены являются агонистами рецепторов к прогестерону, они значимо отличаются по степени сродства к другим стероидным рецепторам, а значит, по своим сосудистым и метаболическим эффектам. В ходе исследования WHI использовалась комбинация конъюгированных эквинных эстрогенов с медроксипрогестерона ацетатом, обладающим остаточными андрогенными и глюкокортикоидными свойствами, а следовательно, способным нивелировать благоприятные сосудистые и метаболические эффекты эстрогенов. При выборе препарата для ЗГТ предпочтение следует отдать прогестагену дроспиренону с уникальным сочетанием антиандрогенных и антиминералокортикоидных эффектов, поскольку комбинация «1 мг 17-бета-эстрадиола + 2 мг дроспиренона» оказывает профилактическое воздействие в отношении взаимосвязанных неблагоприятных изменений композиционного состава тела/развития висцерального ожирения и углеводно-инсулинового обмена. 

В последнее время широко обсуждается потенциальная роль РААС и прогестерона/прогестагенов с антиминералокортикоидными свойствами в контроле веса и профилактике развития висцерального ожирения, так как доказана ключевая роль минералокортикоидных рецепторов в дифференцировке жировой ткани [50]. В клинических условиях подавление активности РААС с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов альдостерона связано с восстановлением чувствительности к инсулину и снижением частоты СД 2 типа на 20–30% [51].

Весомым доказательством благоприятного влияния комбинации «1 мг 17-бета-эстрадиола + 2 мг дроспиренона» на метаболические расстройства, предшествующие развитию ССЗ, являются впечатляющие результаты исследования EURAS-HRT (European Active Surveillance Study of Women taking HRT – Европейское исследование выживаемости женщин, принимающих ЗГТ, с активным наблюдением) – контролируемого, проспективного, неинтервенционного исследования с активным наблюдением, проведенного в 7 европейских странах [52]. В исследовании приняли участие 30 597 женщин (более 101 715 женщин-лет наблюдения), набор которых проводился в 1052 европейских клинических центрах. 

На фоне комбинации «1 мг 17-бета-эстрадиола + 2 мг дроспиренона» откорректированный в зависимости от множества факторов, которые могли повлиять на результаты, относительный риск артериальной тромбоэмболии (n = 265) составил 0,4 (95% ДИ 0,1–1,1), острого инфаркта миокарда (n = 125) – 0,5 (95% ДИ 0,2–1,2), ишемического инсульта (n = 140) – 0,5 (95% ДИ 0,2–1,0); p < 0,05 по сравнению с другими препаратами для непрерывного комбинированного режима ЗГТ. Доля женщин, не получавших гипотензивную терапию, была значимо выше на фоне этого препарата по сравнению с другими комбинированными препаратами для непрерывного режима ЗГТ, что подтвердило ранее полученные результаты многих рандомизированных клинических исследований [53, 54].

Благодаря антиандрогенному влиянию дроспиренона, комбинация «1 мг 17-бета-эстрадиола + 2 мг дроспиренона» улучшает большинство качественных характеристик кожи (снижение сухости, повышение гидратации, нормализация салоотделения по данным себуметрии, снижение числа мелких мимических и статических морщин и улучшение внешнего вида кожи в целом) и при этом обладает определенными преимуществами в отношении себореи, акне, гирсутизма, андрогенной алопеции, связанных с часто развивающейся в постменопаузе относительной гиперандрогенией [55, 56].


Заключение

Не вызывает сомнения то, что своевременное влияние на процессы, лежащие в основе старения организма, является более продуктивным подходом, чем борьба с уже свершившимися необратимыми возрастными изменениями и развившимися хроническими заболеваниями. Ключевой фактор – профилактика и раннее выявление факторов риска, а также при необходимости активная и своевременная медикаментозная терапия. Крайне важно повышать мотивацию женщин к ведению здорового образа жизни в первой ее половине, чтобы «не встретиться» с основными хроническими болезнями старения во второй или хотя бы отложить их развитие на более поздний период.

Переходный период – идеальное время для обсуждения с женщиной профиля рисков, вопросов предотвращения увеличения веса и разработки долгосрочной профилактической программы по сохранению здоровья и качества жизни. ЗГТ благотворно отражается на внешнем облике и психоэмоциональном состоянии женщин, обеспечивая стойкий эстетический эффект (сохранение нормального веса/женских пропорций тела и улучшение состояния кожи). Своевременно назначенная и индивидуально подобранная ЗГТ может явиться важным компонентом здорового старения и полностью укладывается в концепцию QALY, так как улучшает качество жизни и повышает ее продолжительность, снижая общую смертность, согласно данным доказательной медицины [57, 58]. С экономической точки зрения ЗГТ можно рассматривать в качестве рентабельной стратегии улучшения качества жизни и здоровья женщин в ранней постменопаузе.  

ИМТ определяется по формуле: вес (кг) / рост (м2).
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: постменопауза, сердечно-сосудистые заболевания, эндокринология

1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guide to the methods of technology appraisal // www.nice.org.uk.
2. Riddell L.J., Inman V. Body weight and weight loss: are health messages reaching their target? // Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 16. № 4. P. 683–687.
3. Whitlock G., Lewington S., Sherliker P. et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies // Lancet. 2009. Vol. 373. № 9669. P. 1083–1096.
4. Teixeira P.J., Going S.B., Houtkeeper L.B. et al. Pretreatment predictors of attrition and successful weight management in women // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004. Vol. 28. № 9. P. 1124–1133.
5. Mosca L., Ferris A., Fabunmi R. et al. Tracking women’s awareness of heart disease: an American Heart Association national study // Circulation. 2004. Vol. 109. № 5. P. 573–579.
6. Mosca L., Linfante A.H., Benjamin E.J. et al. National study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines // Circulation. 2005. Vol. 111. № 4. P. 499–510.
7. Greendale G.A., Gold E.B. Lifestyle factors: are they related to vasomotor symptoms and do they modify the effectiveness or side effects of hormone therapy? // Am. J. Med. 2005. Vol. 118. Suppl. 12B. P. 148–154.
8. Thurston R.C., Sowers M.R., Sutton-Tyrrell K. et al. Abdominal adiposity and hot flashes among midlife women // Menopause. 2008. Vol. 15. № 3. P. 429–434.
9. Thurston R.C., Matthews K.A., Hernandez J. et al. Improving the performance of physiologic hot flash measures with support vector machines // Psychophysiology. 2009. Vol. 46. № 2. P. 285–292.
10. Gaspard U. Hyperinsulinaemia, a key factor of the metabolic syndrome in postmenopausal women // Maturitas. 2009. Vol. 62. № 4. P. 362–365.
11. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (2-й пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. Т. 8. № 6. Прил. 2.
12. Sutton-Tyrrell K., Zhao X., Santoro N. et al. Reproductive hormones and obesity: 9 years of observation from the Study of Women’s Health Across the Nation // Am. J. Epidemiol. 2010. Vol. 171. № 11. P. 1203–1213.
13. Janssen I., Powell L.H., Crawford S. et al. Menopause and the metabolic syndrome: the Study of Women’s Health Across the Nation // Arch. Intern. Med. 2008. Vol. 168. № 14. P. 1568–1575.
14. Torrens J.I., Sutton-Tyrrell K., Zhao X. et al. Relative androgen excess during the menopausal transition predicts incident metabolic syndrome in midlife women: study of Women’s Health Across the Nation // Menopause. 2009. Vol. 16. № 2. P. 257–264.
15. Wildman R.P., Tepper P.G., Crawford S. et al. Do changes in sex steroid hormones precede or follow increases in body weight during the menopause transition? Results from The Study of Women’s Health Across the Nation // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012. Vol. 97. № 9. P. E1695–1704.
16. Tepper P.G., Randolph J.F. Jr., McConnell D.S. et al. Trajectory clustering of estradiol and follicle-stimulating hormone during the menopausal transition among women in the Study of Women's Health across the Nation (SWAN) // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012. Vol. 97. № 8. P. 2872–2880.
17. Zang H., Carlstrom K., Arner P. et al. Effects of treatment with testosterone alone or in combination with estrogen on insulin sensitivity in postmenopausal women // Fertil. Steril. 2006. Vol. 86. № 1. P. 136–144.
18. Quinkler M., Sinha B., Tomlinson J.W. et al. Androgen generation in adipose tissue in women with simple obesity – a site specific role for 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 5 // J. Endocrinol. 2004. Vol. 183. № 2. P. 331–342.
19. Matsui S., Yasui T., Tani A. et al. Association of circulating adiponectin with testosterone in women during the menopausal transition // Maturitas. 2012.
20. Wang P., Mariman E., Renes J. et al. The secretory function of adipocytes in the physiology of white adipose tissue // J. Cell. Physiol. 2008. Vol. 216. № 1. P. 3–13.
21. Lee C.G., Carr M.C., Murdoch S.J. et al. Adipokines, inflammation, and visceral adiposity across the menopausal transition: a prospective study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. Vol. 94. № 4. P. 1104–1110.
22. Lemieux S., Bedard A., Piche M.E. et al. Visceral adipose tissue accumulation and cardiovascular disease risk profile in postmenopausal women with impaired glucose tolerance or type 2 diabetes // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2011. Vol. 74. № 3. P. 340–345.
23. Muscogiuri G., Chavez A.O., Gastaldelli A. et al. The crosstalk between insulin and renin-angiotensin-aldosterone signaling systems and its effect on glucose metabolism and diabetes prevention // Curr. Vasc. Pharmacol. 2008. Vol. 6. № 4. P. 301–312.
24. Raine-Fenning N.J., Brincat M.P., Muscat-Baron Y. Skin aging and menopause: implications for treatment // Am. J. Clin. Dermatol. 2003. Vol. 4. № 6. P. 371–378.
25. Hall G., Phillips T.J. Estrogen and skin: the effects of estrogen, menopause, and hormone replacement therapy on the skin // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. Vol. 53. № 4. P. 555–568.
26. Guida B., Nino M., Perrino N.R. et al. The impact of obesity on skin disease and epidermal permeability barrier status // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2010. Vol. 24. № 2. P. 191–195.
27. Francischetti E.A., Tibirica E., da Silva E.G. et al. Skin capillary density and microvascular reactivity in obese subjects with and without metabolic syndrome // Microvasc. Res. 2011. Vol. 81. № 3. P. 325–330.
28. Loffler H., Aramaki J.U., Effendy I. The influence of body mass index on skin susceptibility to sodium lauryl sulphate // Skin Res. Technol. 2002. Vol. 8. № 1. P. 19–22.
29. Yosipovitch G., DeVore A., Dawn A. Obesity and the skin: skin physiology and skin manifestations of obesity // J. Am. Acad. Dermatol. 2007. Vol. 56. № 6. P. 901–916.
30. Ali I., Wojnorowska F. Physiological changes in scalp, facial and body hair after the menopause: a cross-sectional population-based study of subjective changes // Br. J. Dermatol. 2011. Vol. 164. № 3. P. 508–513.
31. Labrie F., Luu-The V., Labrie C. et al. Intracrinology and the skin // Horm. Res. 2000. Vol. 54. № 5–6. P. 218–229.
32. Mohamed-Ali V., Pinkney J.H., Coppack S.W. Adipose tissue as an endocrine and paracrine organ // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1998. Vol. 22. № 12. P. 1145–1158.
33. Poeggeler B., Schulz C., Pappolla M.A. et al. Leptin and the skin: a new frontier // Exp. Dermatol. 2010. Vol. 19. № 1. P. 12–18.
34. Scheinfeld N.S. Obesity and dermatology // Clin. Dermatol. 2004. Vol. 22. № 4. P. 303–309.
35. Mosca L., Benjamin E.J., Berra K. et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women – 2011 update: a guideline from the American heart association // Circulation. 2011. Vol. 123. № 11. P. 1243–1262.
36. Hsia J., Rodabough R.J., Manson J.E. et al. Evaluation of the American Heart Association cardiovascular disease prevention guideline for women // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2010. Vol. 3. № 2. P. 128–134.
37. Sternfeld B., Wang H., Quesenberry C.P. et al. Physical activity and changes in weight and waist circumference in midlife women: findings from the Study of Women’s Health Across the Nation // Am. J. Epidemiol. 2004. Vol. 160. № 9. P. 912–922.
38. Sternfeld B., Bhat A.K., Wang H. et al. Menopause, physical activity, and body composition/fat distribution in midlife women // Med. Sci. Sports. Exerc. 2005. Vol. 37. № 7. P. 1195–1202.
39. Lombard C.B., Deeks A.A., Teede H.J. A systematic review of interventions aimed at prevention of weight gain in adults // Public. Health Nutr. 2009. Vol. 12. № 11. P. 2236–2246.
40. Wen C.P., Wai J.P., Tsai M.K. et al. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study // Lancet. 2011. Vol. 378. № 9798. P. 1244–1253.
41. Knowler W., Barrett-Connor E., Fowler S.E. et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. № 6. P. 393–403.
42. Boeing H., Bechthold A., Bub A. et al. Critical review: vegetables and fruit in the prevention of chronic diseases // Eur. J. Nutr. 2012. Vol. 51. № 6. P. 637–663.
43. Cosgrove M.C., Franco O.H., Granger S.P. et al. Dietary nutrient intakes and skin-aging appearance among middle aged american women // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 86. № 4. P. 1225–1231.
44. Lobo R.A. Metabolic syndrome after menopause and the role of hormones // Maturitas. 2008. Vol. 60. № 1. P. 10–18.
45. Augoulea A., Mastorakos G., Lambrinoudaki I. et al. Role of postmenopausal hormone replacement therapy on body fat gain and leptin levels // Gynecol. Endocrinol. 2005. Vol. 20. № 4. P. 227–235.
46. Salpeter S.R., Walsh J.M., Ormisotn T.M. et al. Meta-analysis: effect of hormone replacement therapy on components of the metabolic syndrome in postmenopausal women // Diabetes. Obes. Metab. 2006. Vol. 8. № 5. P. 538–554.
47. Norman R.J., Flight I.H., Rees M.C. Oestrogen and progestogen hormone replacement therapy for peri-menopausal and post-menopausal women: weight and body fat distribution // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. № 2. CD001018.
48. Mattiasson I., Rendell M., Tornquist C. et al. Effects of estrogen replacement therapy on abdominal fat compartments as related to glucose and lipid metabolism in early postmenopausal women // Horm. Metab. Res. 2002. Vol. 34. № 10. P. 583–588.
49. Gambacciani M., Ciaponi M., Cappagli B. et al. Prospective evaluation of body weight and body fat distribution in early postmenopausal women with and without hormonal replacement therapy // Maturitas. 2001. Vol. 39. № 2. P. 125–132.
50. Tanko L.B., Christiansen C. Effects of 17beta-oestradiol plus different doses of drospirenone on adipose tissue, adiponectin and atherogenic metabolites in postmenopausal women // J. Intern. Med. 2005. Vol. 258. № 6. P. 544–553.
51. Jandeleit-Dahm K.A., Tikellis C., Reid C.M. et al. Why blockade of the renin-angiotensin system reduces the incidence of new-onset diabetes // J. Hypertens. 2005. Vol. 23. № 3. P. 463–473.
52. Dinger J., Heinemann K. Abstracts of the 13th World Congress on the Menopause. June 8–11, 2011. Rome, Italy // Climacteric. 2011. Vol. 14. Suppl. 1. P. 4–231.
53. White W.B., Hanes V., Chauhan V. et al. Effects of a new hormone therapy, drospirenone and 17-beta-estradiol, in postmenopausal women with hypertension // Hypertension. 2006. Vol. 48. № 2. P. 246–253.
54. Preston R.A., White W.B., Pitt B. et al. Effects of drospirenone/17-beta estradiol on blood pressure and potassium balance in hypertensive postmenopausal women // Am. J. Hypertens. 2005. Vol. 18. № 6. P. 797–804.
55. Доброхотова Ю.Э., Корсунская И.М., Зеленская Е.М. и др. Анжелик: клиническая эффективность и влияние на некоторые лабораторные показатели // Гинекология. 2006. Т. 8. № 3. С. 51–53.
56. Моргулис Ю.В., Потекаев Н.Н., Корсунская И.М. Терапевтическая коррекция состояния кожи у женщин после хирургической менопаузы // РМЖ. 2008. № 19. С. 1257–1261.
57. Salpeter S.R., Cheng J., Thabane L. et al. Bayesian meta-analysis of hormone therapy and mortality in younger postmenopausal women // Am. J. Med. 2009. Vol. 122. № 11. P. 1016–1022.
58. Salpeter S.R., Buckley N.S., Liu H. et al. The cost-effectiveness of hormone therapy in younger and older postmenopausal women // Am. J. Med. 2009. Vol. 122. P. 42–52.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео