количество статей
2727
Теория

Алгоритмы фармакотерапии бактериальных язв роговицы

Л.А. Ковалева
Е.С. Вахова
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца
Адрес для переписки: Людмила Анатольевна Ковалева, kafedra@igb.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Офтальмология" "№ 1 (23) | 2013
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
В статье названы наиболее распространенные возбудители бактериальных язв роговицы, перечислены характерные признаки данного заболевания стафилококковой, синегнойной и гонококковой этиологии, приведены алгоритмы терапии.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бактериальные язвы роговицы, кератиты, десцеметоцеле, абсцесс роговицы, эндофтальмит, панофтальмит
В статье названы наиболее распространенные возбудители бактериальных язв роговицы, перечислены характерные признаки данного заболевания стафилококковой, синегнойной и гонококковой этиологии, приведены алгоритмы терапии.

Язвы роговицы являются одной из причин значительного снижения остроты зрения и слепоты, распространенность которой в развитых странах составляет от 6,3 до 23,2% [1–5]. Среди воспалительных заболеваний переднего отдела глаза наибольшие трудности в лечении вызывают бактериальные язвы роговицы. Они, как известно, могут приводить к эндофтальмиту, перфорации роговицы и потере глаза. Язвы локализуются в любой части роговицы, но чаще в центральной зоне (по архивным данным отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней 
им. Гельмгольца, свыше 70%). 
По клиническим наблюдениям, именно в этой зоне инфекция протекает тяжелее, труднее поддается лечению, рубцевание всегда приводит к потере зрения [6].

Результаты клинических исследований нашего отдела и данные других авторов позволяют выделить две основные группы экзогенных факторов возникновения бактериальных язв роговицы:

  • 1-я группа:
    • микротравмы, возникшие при ношении контактных линз и нарушении гигиены их хранения [7];
    • травматические повреждения роговицы, вызванные инородными телами, ожогами, хирургическими вмешательствами на роговице; послеоперационная и посттравматическая кератопатия [1, 8, 9];
    • лазерная коррекция зрения, при которой нарушается эпителиальный покров роговицы [10];
  • 2-я группа:
    • герпетические кератиты, синдром сухого глаза, дистрофия роговицы;
    • длительное нерациональное применение глюкокортикостероидов, противовирусных средств, антибиотиков, анестетиков.

К эндогенным факторам относятся очаги хронической инфекции (синуситы, кариозные зубы и т.д.).

В ходе анализа результатов микробиологических исследований были определены наиболее распространенные возбудители бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев): Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Proteus vulgaris, Moraxella. Последнее время все чаще встречаются кератиты, вызываемые грамотрицательной микрофлорой, в частности Pseudomonas aeruginosa [11].

Характерные признаки бактериальной язвы роговицы позволяют определить предполагаемую этиологию при первой биомикроскопии, до получения результатов лабораторных исследований, и незамедлительно начать этиотропную терапию [12, 13].

Язва роговицы стафилококковой этиологии (стрептококковая, пневмококковая) развивается постепенно, инфильтрат представляет собой медленно развивающийся ограниченный очаг воспаления с желтоватым оттенком, сопровождается умеренными явлениями увеита. От язв роговицы синегнойной и гонококковой этиологии отличается более медленным, в течение нескольких дней, развитием инфильтрации роговицы и увеальных явлений. Гнойное отделяемое на поверхности язвы и в конъюнктивальной полости незначительное.

Язва роговицы синегнойной этиологии представляет наибольшую опасность потери зрения, развивается бурно. Отделяемое умеренное, слизисто-гнойное, обычно фиксировано к язве с гнойным кратерообразным дном. В первые часы заболевания развивается увеит, появляется гипопион, в далеко зашедших стадиях – эндофтальмит. Характерное молниеносное развитие заболевания уже через 2–3 дня способно привести к перфорации роговицы.

Язва роговицы гонококковой этиологии отличается специфическим анамнезом, обычно поражены оба глаза, начинается с обильного гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости с характерным оттенком (цвет мясных помоев). Язва развивается бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, что может привести к перфорации уже через 1–2 дня.

В лабораторной диагностике особое значение придают микробиологическому обследованию – микроскопическому исследованию мазков с конъюнктивы, мазков-отпечатков с язвы роговицы, посеву полученного материала на питательные среды (мясопептонный бульон, кровяной и шоколадный агар и т.д.) с последующим изучением культур и определением возбудителя инфекции. Выделенную микрофлору исследуют на патогенность и чувствительность к антибиотикам.

Традиционный подход к лечению язв роговицы – интенсивная медикаментозная терапия с использованием антибактериальных, противовоспалительных, десенсибилизирующих, репаративных и слезозаместительных препаратов. Хирургическое лечение, как правило, применяют при осложнениях в виде десцеметоцеле или перфораций роговицы. Частота осложнений язв роговицы в виде десцеметоцеле, перфораций, абсцесса роговицы, эндофтальмита и панофтальмита варьирует от 9 до 37,9% при бактериальных язвах, от 19 до 32% – при иммунных язвах, от 21 до 76% – при ожогах глаз [3, 14, 15, 16, 17, 18].

Научные исследования в области терапии бактериальных язв роговицы направлены не только на поиск новых антибактериальных средств, но и на совершенствование используемых методов лечения. Кроме общепринятых инстилляций глазных капель в офтальмологии применяется методика форсированных инстилляций [19, 20]. В нашем отделе разработана схема форсированных инстилляций антибактериальных препаратов для интенсификации антибактериальной терапии язв роговицы [19].

Фармакотерапия при бактериальной язве роговицы

Фармакотерапия включает в себя:

  • специфическую терапию:
    • антибактериальную;
  • патогенетическую терапию:
    • противовоспалительную;
    • метаболическую;
    • противоаллергическую;
    • гипотензивную.

Кроме того, патогенетическая терапия предусматривает применение мидриатиков.

Терапия язвы роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком, пневмококком

Антибактериальная терапия. Рекомендуется применять антибактериальные препараты широкого спектра действия, с минимальной резистентностью микроорганизмов к ним (аминогликозиды, фторхинолоны).

Местно: аминогликозиды – Тобрекс, Тобрекс 2Х, гентамицин  (4–5 раз в день); фторхинолоны – Вигамокс, Ципромед, Офтаквикс, Флоксал, Лофокс (4–5 раз в день); антисептики – Окомистин, Витабакт, Офтальмо-Септонекс (3–4 раза в день).

Парабульбарно: гентамицин, Бруламицин, цефотаксим, цефазолин.

Системно: офлоксацин, Таривид, цефотаксим, цефазолин, Бруламицин, гентамицин, Ровамицин, линкомицин, доксициклин, азитромицин.

Противовоспалительная терапия. Местно: Дикло-Ф, Диклофенак-лонг, Индоколлир (3 раза в день). Парабульбарно при выраженных увеальных явлениях: дексаметазон 0,1–0,3 мл.

Метаболическая терапия. Местно: Тауфон, Баларпан, Корнерегель, Солкосерил, ВитА-ПОС, Хилозар-Комод, Визмед гель (3 раза в день).

Противоаллергическая терапия. Местно: Опатанол, Полинадим (2 раза в день).

Гипотензивная терапия: Бетоптик, Арутимол, Азопт, Косопт, Альфаган Р.

Мидриатики: атропин, Мидриацил, тропикамид (1–2 раза в день).

Терапия синегнойной язвы роговицы

Учитывая молниеносное развитие заболевания, лечение синегнойной язвы роговицы следует начинать незамедлительно, причем только в условиях стационара.

Антибактериальная терапия. Местно: аминогликозиды – тобрамицин (Тобрекс, Тобрекс 2Х), гентамицин; фторхинолоны – Вигамокс, Ципромед, Офтаквикс, Флоксал, Лофокс (6–8 раз в день). Промывание конъюнктивальной полости 2%-ным раствором борной кислоты, антисептиками.

Глазные капли применяют по одной из двух схем – форсированные инстилляции или сочетание двух препаратов из групп фторхинолонов и аминогликозидов в частых инстилляциях. Наиболее эффективны инстилляции по форсированной схеме: первые 2 часа – каждые 15 минут, затем до конца суток – каждый час, вторые сутки – каждые 2 часа, третьи сутки – каждые 3 часа, с четвертых суток – 6 раз в день.

Парабульбарно: гентамицин, Бруламицин, цефотаксим, цефазолин.

Системно: офлоксацин, Таривид, Максаквин, цефотаксим, цефазолин, Бруламицин, гентамицин, Ровамицин, линкомицин, доксициклин, азитромицин.

Противовоспалительная терапия. Местно: Дикло-Ф, Диклофенак-лонг, Индоколлир (3 раза в день). Парабульбарно при выраженных увеальных явлениях: дексаметазон 0,1–0,3 мл.

Метаболическая терапия. Местно: Тауфон, Баларпан, Корнерегель, Солкосерил, ВитА-ПОС, Хилозар-Комод, Визмед гель (3 раза в день).

Противоаллергическая терапия. Местно: Опатанол, Полинадим (2 раза в день).

Гипотензивная терапия: Бетоптик, Арутимол, Азопт, Косопт, Альфаган Р.

Мидриатики: атропин, Мидриацил, тропикамид (1–2 раза в день).

Терапия язвы роговицы, вызванной гонококком

Как и лечение синегнойной язвы роговицы, лечение гонококковой язвы роговицы должно проводиться незамедлительно и только в условиях стационара.

Антибактериальная терапия. Рекомендуется применять антибактериальные препараты, спектр действия которых включает Neisseria gonorrhoeae, – антибиотики группы фторхинолонов и пенициллинов.

Местно: фторхинолоны – Вигамокс, Ципромед, Офтаквикс, Флоксал, Лофокс (8 раз в день); промывание конъюнктивальной полости 2%-ным раствором борной кислоты, антисептиками.

Парабульбарно: пенициллин.

Системно: офлоксацин, Таривид, Максаквин или пенициллин.

Противовоспалительная терапия. Местно: Дикло-Ф, Диклофенак-лонг, Индоколлир (3 раза в день).

Парабульбарно при выраженных увеальных явлениях: дексаметазон 0,1–0,3 мл.

Метаболическая терапия. Местно: Тауфон, Баларпан, Корнерегель, Солкосерил, ВитА-ПОС, Хилозар-Комод, Визмед гель (3 раза в день).

Противоаллергическая терапия. Местно: Опатанол, Полинадим (2 раза в день).

Мидриатики: атропин, Мидриацил, тропикамид (1–2 раза в день).

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бактериальные язвы роговицы, кератиты, десцеметоцеле, абсцесс роговицы, эндофтальмит, панофтальмит

1. Каспаров А.А., Садыхов А.К., Маложен С.А. Лечение гнойных язв роговицы // Вестник офтальмологии. 1987. № 6. С. 67–71.
2. Майчук Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы // Вестник офтальмологии. 2000. № 3. С. 35–37.
3. Шаимова В.А. Клинико-этиологические особенности различных типов течения гнойной язвы роговицы // Вестник офтальмологии. 2002. № 1. С. 39–41.
4. Bourcier Т., Thomas F., Borderie V. et al. Bacterial keratitis: predisposing factors, clinical and microbiological review of 300 cases // Br. J. Ophthalmol. 2003. Vol. 87. № 7. P. 834–838.
5. Nurozler A.B., Salvarli S., Budak K. et al. Results of therapeutic penetrating keratoplasty // Jpn. J. Ophthalmol. 2004. Vol. 48. № 4. P. 368–371.
6. Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А. Антибиотики фторхинолоны в лечении язвы роговицы, вызванной синегнойной палочкой при ношении контактных линз // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2003. Т. 3. № 1. С. 55–60.
7. Pflugfelder S. Corner, external diseases and anterior segment trauma // LEO San Francisco. 1996. Vol. 17. P. 10.
8. Clinch T.E., Hobden J.A., Hill J.M. et al. Collagen shields containing tobramycin for sustained therapy (24 hours) of experimental Pseudomonas keratitis // CLAO J. 1992. Vol.18. № 4. P. 245–247.
9. Clinch T.E., Palmon F.E., Robinson M.J. et al. Microbial keratitis in children // Am. J. Ophthalmol. 1994. Vol. 117. № 1. P. 65–71.
10. Родионова Т.А., Шитова Н.Б., Зеленин Д.Ф. Бактериальные кератиты после ФРК. Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз. Тезисы докладов научной конференции, посвященной 75-летию профессора М.В. Зайковой. Ижевск, 2000. С. 33.
11. Кононенко Л.А., Майчук Ю.Ф. Эффективность Колбиоцина в виде глазной мази и капель в лечении бактериальных кератитов и язв роговицы // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. Т. 4. № 3. С. 39–42.
12. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М.: Медицина, 1994. 224 с.
13. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М.: Медицина, 1981. 272 с.
14. Keay L., Edwards K., Naduvilath T. et al. Microbial keratitis predisposing factors and morbidity // Ophthalmology. 2006. Vol. 113. № 1. P. 109–116.
15. Тарасова Л.Н., Шаимова В.А., Симбирцев А.С. Роль провоспалительных цитокинов в развитии бактериальных кератитов // Вестник офтальмологии. 2004. № 6. С. 16–18.
16. Rosenberg K.D., Flynn H.W. Jr., Alfonso E.C. et al. Fusarium еndophthalmitis following keratitis associated with contact lenses // Opht. Surg. Las. Imag. 2006. Vol. 37. № 4. P. 310–313.
17. Керимов К.Т., Джафаров А.И., Гахраманов Ф.С. Ожоги глаз: патогенез и лечение. М.: РАМН, 2005. 464 с.
18. Parmar P., Salman A., Kalavathy C.M. et al. Microbial keratitis at extremes of age // Cornea. 2006. Vol. 25. № 2. P. 153–158.
19. Майчук Ю.Ф., Кононенко Л.А., Лапшина Н.А. Глазные капли и мазь тобрамицина «Тобрекс» в лечении бактериальных конъюнктивитов и язв роговицы // Новые лекарственные препараты. 1996. № 4. С. 7–10.
20. Кононенко Л.А., Майчук Ю.Ф. Эффективность форсированных инстилляций глазных капель тобрамицина (Тобрекс) в лечении бактериальных кератитов и язв роговицы // Новые лекарственные препараты. 2000. № 1. С. 41–45.

Drug therapy algorithms in bacterial corneal ulcers

L.A. Kovalyova, Ye.S. Vakhova

Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases

Contact person: Lyudmila Anatolyevna Kovalyova, kafedra@igb.ru

The authors review common infectious causes of bacterial corneal ulcers, typical symptoms of corneal ulcers due to Staphylococci, Pseudomonas aerugnosa and Neisseria gonorrhoeae, as well as treatment algorithms.

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео