количество статей
2676
Обзоры

Алкогольная миопатия: вопросы патогенеза и подходы к лечению

Казанцева Ю.В. (к.м.н.),
Щеглова Н.С.,
Зиновьева О.Е. (д.м.н., проф.)
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, кафедра нервных болезней лечебного факультета
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Неврология и Психиатрия" №3 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Таблица 1. Распространенность различных миопатий
Таблица 1. Распространенность различных миопатий
Рис. 1. Морфометрическое исследование площади поперечного сечения мышечных волокон (иммунофлуоресцентное мечение волокон II типа)
Рис. 1. Морфометрическое исследование площади поперечного сечения мышечных волокон (иммунофлуоресцентное мечение волокон II типа)
Рис. 2. Результаты оценки площади поперечного сечения медленных и быстрых мышечных волокон
Рис. 2. Результаты оценки площади поперечного сечения медленных и быстрых мышечных волокон

По данным Всемирной организации здравоохранения, злоупотребление алкоголем является третьей по частоте (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний) причиной смертности в современном мире. Лица, злоупотребляющие спиртными напитками, живут в среднем на 15–20 лет меньше, чем люди непьющие. Серьезное положение в связи с чрезмерным потреблением алкоголя сложилось и в Российской Федерации, где за последние полвека уровень потребления спиртных напитков вырос в несколько раз.

Принято считать, что хроническая алкогольная интоксикация является причиной развития алкогольной болезни, рассматриваемой как совокупность психических, неврологических и висцеральных расстройств, развивающихся вследствие злоупотребления алкоголем. Алкогольная болезнь – заболевание, при котором длительная интоксикация этанолом приводит к возникновению характерных структурных изменений в органах и системах организма, проявляющихся соответствующей клинической симптоматикой [1]. Для нее характерен полиморфизм поражения как центральной, так и периферической нервной системы, причем поражение скелетных мышц является, с одной стороны, одной из наиболее частых, а с другой – наименее изученной проблемой. По данным V.R. Preedy и соавт., поражение скелетных мышц отмечается у 40–60% пациентов, злоупотребляющих алкоголем [2].

Первое описание мышечной слабости, развившейся на фоне длительного приема алкоголя, принадлежит J. Jackson и относится к 1822 г. [3]. В 1887 г. С.С. Корсаков защитил докторскую диссертацию «Об алкогольном параличе» [4]. Более активно данную проблему стали изучать во второй половине XX в. Долгое время считалось, что развитие мышечной слабости связано с денервационными изменениями мышц вследствие алкогольной полиневропатии. Однако проведенное в 1986 г. морфологическое исследование биоптатов мышечной ткани у больных с клиническими проявлениями алкогольной миопатии показало отсутствие в них изменений, характерных для денервации, в виде «феномена группировки» мышечных волокон [5].

В настоящее время алкогольную миопатию рассматривают как самостоятельную нозологическую форму, которая может сочетаться с алкогольной полиневропатией. В целом алкогольная миопатия развивается независимо от других проявлений алкогольной болезни, таких как поражение печени, сердечной мышцы, синдром мальабсорбции [6]. В МКБ-10 ей выделена отдельная рубрика, однако единых диагностических критериев не разработано.

В рамках алкогольной болезни выделяют несколько основных форм поражения мышечной ткани: острую, хроническую алкогольную миопатию, алкогольную кардиомиопатию. Ряд авторов в качестве отдельной клинической формы выделяют также асимптомную алкогольную миопатию [7].

Острая алкогольная миопатия встречается в 1–5% случаев, развивается, как правило, после тяжелого запоя и проявляется слабостью преимущественно проксимальных групп мышц, сопровождающейся резкой болезненностью и отеком пораженных мышц, значительным повышением уровня креатинкиназы в плазме крови, миоглобинурией. Данные игольчатой миографии указывают на наличие денервационной спонтанной активности в виде потенциалов фибрилляций и уменьшение амплитуды и длительности потенциалов действия двигательных единиц (ПДДЕ). При морфологическом исследовании выявляется некроз различных типов мышечных волокон (рабдомиолиз), что послужило основанием для определения этой клинической формы алкогольной миопатии как острой некротизирующей миопатии с высоким риском развития острой почечной недостаточности [8]. Лечение этой формы должно проводиться в отделении интенсивной терапии и включать назначение витаминов группы В, поддержание электролитного баланса, контроль диуреза. В случае развития острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. При благоприятных условиях процесс восстановления занимает несколько недель или месяцев, однако более половины случаев заканчиваются летально вследствие присоединившейся острой почечной недостаточности.

К острым алкогольным миопатиям относят также острую гипокалиемическую миопатию, характеризующуюся генерализованной мышечной слабостью и отсутствием болезненности и отечности пораженных мышц [9]. Уровень креатинкиназы в этих случаях также значительно повышен. Содержание калия в плазме крови снижено и находится в пределах 1,4–2,1 ммоль/л (норма – 3,6–6,3 ммоль/л). При морфологическом исследовании может определяться некроз отдельных мышечных волокон и изменения структуры вакуолей. Лечение этой формы включает внутривенное введение хлорида калия в течение нескольких дней с последующим переходом на пероральный прием препарата под контролем уровня калия в крови и моче. Регресс симптоматики, как правило, отмечается в течение 1–2 недель.

Для асимптомной алкогольной миопатии характерно повышение уровня креатинкиназы в крови пациентов, злоупотребляющих алкоголем, при отсутствии жалоб и клинических проявлений мышечной слабости. Биопсия мышц с последующим морфометрическим и иммуногистохимическим исследованием больным этой группы не проводилась. Других заболеваний, сопровождающихся повышением креатинкиназы в крови, у пациентов не выявлено. Тем не менее нельзя исключить, что асимптомное повышение креатинкиназы является субклинической формой острой некротизирующей или гипокалиемической алкогольной миопатии [10].

Отдельную группу в рамках алкогольной миопатии составляют пациенты с алкогольной кардиомиопатией, проявляющейся снижением сократительной функции миокарда, снижением сердечного выброса, нарушениями ритма сердечных сокращений [11]. Частота алкогольной кардиомиопатии составляет 15–35%. В настоящее время алкоголизм считают наиболее частой причиной поражения сердечной мышцы неишемического генеза [12].

Самой распространенной и наименее изученной является хроническая алкогольная миопатия. По данным F. Martin и M.E. Reily (табл. 1), ее распространенность составляет 2000 случаев на 100 тыс. населения, что значительно превышает распространенность наследственных и некоторых метаболических миопатий [13, 14].

Данная форма считается наиболее вероятной причиной развития проксимальных парезов у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Клинические проявления хронической алкогольной миопатии в виде проксимальной мышечной слабости и связанных с ней нарушений походки не сопровождаются повышением уровня креатинфосфокиназы в плазме крови и характерными для первично-мышечного уровня поражения изменениями электромиограммы (ЭМГ), что отличает ее от острой алкогольной миопатии и других форм метаболических и прогрессирующих миодистрофий. В настоящее время установлено, что уровень креатинфосфокиназы и миопатический ЭМГ-паттерн не являются специфичными для какого-либо первично-мышечного заболевания, а лишь отражают выраженность деструктивных процессов в мышечной ткани.

«Золотым стандартом» в диагностике хронической алкогольной миопатии считают проведение биопсии проксимальных мышц с последующим иммуногистохимическим и морфометрическим исследованием с целью типирования различных изоформ тяжелых цепей миозина в мышечных волокнах и оценки площади их поперечного сечения [2].

Мышечные волокна разделяют на два типа в зависимости от того, какие изоформы тяжелых цепей сократительного белка миозина в них синтезируются. Преобладание того или иного типа изоформ тяжелых цепей миозина определяет скорость, силу мышечного сокращения и метаболический тип его энергетического обеспечения. Наличие атрофического процесса подтверждается с помощью измерения площади мышечных волокон различных типов и сравнения полученных результатов с результатами аналогичных измерений в группе контроля (здоровые добровольцы). Большинство исследований показало, что у лиц с хронической алкогольной миопатией определяется преимущественное уменьшение размеров мышечных волокон II типа (быстрые гликолитические и окислительно-гликолитические волокна), в то время как волокна I типа остаются относительно интактными (рис. 1) [15, 16]. Для хронической алкогольной миопатии также характерно то, что атрофические изменения мышечных волокон не сопровождаются некрозом и явлениями воспалительной инфильтрации.

Патогенетические механизмы развития хронической алкогольной миопатии остаются до конца не изученными. Предполагается, что в основе атрофического процесса в скелетной мышце лежит дисбаланс синтеза и распада структурных белков. Результаты исследований показали, что при хронической алкогольной миопатии определяющим является снижение синтеза белка, в то время как протеолитическая активность остается практически неизменной, в отличие от других метаболических миопатий, при которых преобладают процессы протеолиза [17]. Высказываются предположения, что этанол, не усиливая в целом протеолиз, может оказывать избирательное повреждающее воздействие на сократительные белки скелетных мышц, например на миозин [18].

К основным регуляторам синтеза белка в мышце относят соматотропный гормон, инсулиноподобный фактор роста – I (IGF-I) и его основной связывающий белок. IGF-I – важный системный регулятор анаболических процессов в мышце. Более 95% IGF-I синтезируется гепатоцитами. Основным фактором, регулирующим его продукцию, является гормон роста. В экспериментальных работах показано, что хроническое потребление алкоголя снижает уровень циркулирующего в крови IGF-I, в основном из-за снижения скорости синтеза и секреции его печенью [19, 20].

Cнижение содержания IGF-I в системном кровотоке может вызывать атрофический процесс, который наблюдается при хронической алкогольной миопатии. В пользу этой гипотезы свидетельствует и то, что введение алкоголизированным грызунам IGF-I в комплексе с его основным связывающим белком приводило к нормализации концентрации IGF-I в плазме крови [21, 22]. Получены результаты, свидетельствующие об уменьшении числа ядер мышечных волокон и их предшественников у лиц с хронической алкогольной интоксикацией, что также может быть одним из проявлений атрофического процесса [23]. Обсуждается роль апоптоза в повреждении скелетных мышц на фоне хронического алкоголизма [24].

В случае длительной алкоголизации заболевание носит прогредиентный характер с постепенным вовлечением в патологический процесс различных групп скелетных мышц, сопровождающийся прогрессирующим снижением мышечной массы (до 30%). Ранее считалось, что даже при длительном ежедневном употреблении алкоголя (5–10 лет) его отмена приводит к регрессу клинических проявлений алкогольной миопатии. Однако детальное морфологическое исследование пораженных мышц показало, что в случаях тяжелой хронической алкогольной миопатии даже через 5 лет после отмены алкоголя не происходит регресса клинических и морфологических признаков заболевания [25].

Тактика лечения хронической алкогольной миопатии в настоящее время не разработана. Это связано с отсутствием единой теории патогенеза данного заболевания. Основу лечения составляют полный отказ от приема алкоголя и восстановление полноценного сбалансированного питания.

Учитывая, что основным механизмом возникновения хронической алкогольной миопатии считают процессы нарушения белкового синтеза, проводятся экспериментальные работы, направленные на изучение возможных путей коррекции данного состояния. В частности, в эксперименте с лабораторными животными показана роль лейцинсодержащей аминокислотной смеси в качестве возможного корректора нарушения синтеза белка. Применение ее в период восстановления у предварительно алкоголизированных крыс позволило ускорить процессы увеличения размеров быстрых мышечных волокон, которые в первую очередь страдают при хронической интоксикации. Так, в группе животных, получавших лейцинсодержащую аминокислотную смесь, увеличение площади поперечного сечения быстрых мышечных волокон было в 1,7 раза больше, чем в группе грызунов, получавших только корм и воду (рис. 2) [23].

В дальнейшем возможно изучение эффекта лейцина в отношении восстановления атрофированных мышечных волокон у пациентов с хронической алкогольной миопатией. При положительном результате это позволит включать лейцинсодержащие аминокислотные смеси в схему лечения хронической алкогольной миопатии.


СПРАВКА

Ряд исследователей предполагают, что этанол и ацетальдегид могут оказывать прямое повреждающее воздействие на скелетную мускулатуру и миокард, а также усиливать процессы перекисного окисления, приводя к избыточному образованию свободных радикалов и развитию окислительного стресса. Выявляемое в камбаловидной и подошвенной мышцах крыс повышенное содержание соединений холестерола, являющихся маркерами окислительного стресса для скелетных мышц, указывает на повреждение сарколеммы и связанных с ней белков [26, 27]. Нарушение целостности мембранных структур, повышение активности Са2+-АТФазы приводит к изменению гомеостаза кальция и нарушению сократительной функции мышц [28].

Ряд исследований посвящены изучению роли антиоксидантов в качестве возможных корректоров атрофического процесса. Так, проведенное в Великобритании клиническое исследование показало снижение содержания альфа-токоферола в крови при хроническом алкоголизме, что свидетельствовало о несостоятельности эндогенной антиоксидантной системы [29]. С учетом полученных данных возможно применение антиоксидантов в лечении хронической алкогольной миопатии, в частности препаратов альфа-липоевой кислоты (альфа-ЛК).

Согласно современным представлениям, альфа-ЛК (тиоктовая кислота, витамин N) рассматривается как витаминоподобное вещество, биологическая роль которого определяется его участием в окислительном декарбоксилировании пировиноградной и других альфа-кетокислот. Наличие тиоловых (сульфгидрильных) групп в молекуле альфа-ЛК придает ей свойства антиоксиданта.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: заболевания нервной системы, алкогольная миопатия, патогенез, неврология

1. Пауков В.С., Беляева Н.Ю., Воронина Т.М. Алкоголизм и алкогольная болезнь // Терапевтический архив. 2001. № 2. С. 65–67.
2. Preedy V.R., Adachi J., Ueno Y. et al. Alcoholic skeletal muscle myopathy: definitions, features, contribution of neuropathy, impact and diagnosis // Eur. J. Neurol. 2001. Vol. 8. № 6. P. 677–687.
3. Jackson J. On a peculiar disease resulting from the use of ardent spirits // New Eng. J. Med. Surg. 1882. P. 351–353.
4. Корсаков С.С. Об алкогольном параличе: дис. ... докт. мед. наук. М., 1887. 462 с.
5. Mills K.R., Ward K., Martin F., Peters T.J. Peripheral neuropathy and myopathy in chronic alcoholism // Alcohol. Alcohol. 1986. Vol. 21. № 4. P. 357–362.
6. Fernandez-Sola J., Estruch R., Grau J.M. et al. The relation of alcoholic myopathy to cardiomyopathy // Ann. Intern. Med. 1994. Vol. 120. № 7. Р. 529–536.
7. Singh S., Sharma A., Sharma S. et al. Acute alcoholic myopathy, rhabdomyolysis and acute renal failure: a case report // Neurol. India. 2000. Vol. 48. № 1. P. 84–85.
8. Hed R., Lundmark C., Fahlgren H., Orell S. Acute muscular syndrome in chronic alcoholism // Acta Med. Scand. 1962. Vol. 171. P. 585–599.
9. Rubenstein A.E., Wainapel S.F. Acute hypokalemic myopathy in alcoholism. A clinical entity // Arch. Neurol. 1977. Vol. 34. № 9. P. 553–555.
10. Amato A.A., Dumitru D., Zwarts M.J. Electrodiagnostic medicine. 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2002. Р. 1265–1432.
11. Urbano-Marquez A., Fernandez-Sola J. Effects of alcohol on skeletal and cardiac muscle // Muscle Nerve. 2004. Vol. 30. № 6. P. 689–707.
12. Aberle N.S., Ren J. Experimental assesment of the role of acetaldehyde in alcoholic cardiomyopathy // Biol. Proced. Online. 2003. Vol. 5. P. 1–12.
13. Martin F., Ward K., Slavin G. et al. Alcoholic skeletal myopathy, a clinical and pathological study // Q. J. Med. 1985. Vol. 55. № 218. P. 233–251.
14. Reilly M.E., Preedy V.R., Peters T.J. Investigations into the toxic effects of alcohol on skeletal muscle // Adverse Drug React. Toxicol. Rev. 1995. Vol. 14. № 2. P. 117–150.
15. Ferraz M.L., Gabbai A.A., Oliveira A.S. et al. Histechemical study of the skeletal muscle in chronic alcoholism // Arq. Neuropsiquiatr. 1989. Vol. 47. № 2. P. 139–149.
16. Sharma S.C., Ray R.C., Banerjee A.K., Lakshmanan C. Chronic muscle wasting in alcoholics – a histochemical and biochemical study // Indian J. Pathol. Microbiol. 1990. Vol. 33. № 3. P. 244–249.
17. Mantle D., Falkous G., Peters T.J., Preedy V.R. Effect of ethanol and acetaldehyde on intracellular protease activities in human liver, brain and muscle tissues in vitro // Clin. Chim. Acta. 1999. Vol. 281. № 1–2. P. 101–108.
18. Preedy V.R., Ohlendieck K., Adachi J. et al. The importance of alcohol-induced muscle disease // J. Muscle Res. Cell. Motil. 2003. Vol. 24. № 1. P. 55–63.
19. Rojdmark S., Rydvald Y., Aquilonius A., Brismar K. Insulin-like growth factor (IGF)-1 and IGF-binding protein-1 concentrations in serum of normal subjects after alcohol ingestion: evidence for decreased IGF-1 bioavailability // Clin. Endocrinol. 2000. Vol. 52. № 3. P. 313–318.
20. Sonntag W.E., Boyd R.L. Chronic ethanol feeding inhibits plasma levels of insulin-like growth factor-1 // Life Sci. 1988. Vol. 43. № 16. P. 1325–1330.
21. Bark Т.Н., McNurlan M.A., Lang C.H., Garlick P.J. Increased protein synthesis after acute IGF-I or insulin infusion is localized to muscle in mice // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 275. № 1. Pt. 1. Р. 118–123.
22. Tomas F.M., Lemmey A.B., Read L.C., Ballard F.J. Superior potency of infused IGF-I analogues which bind poorly to IGF-binding proteins in maintained when administered by injections // J. Endocrinol. 1996. Vol. 150. № 1. P. 77–84.
23. Казанцева Ю.В. Патогенетические механизмы хронической алкогольной миопатии: автореферат дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 24 с.
24. Fernandez-Sola J., Nicolas J.M., Fatjo F. et al. Evidence of apoptosis in chronic alcoholic skeletal myopathy // Hum. Pathol. 2003. Vol. 34. № 12. P. 1247–1252.
25. Estruch R., Sacanella E., Fernandez-Sola J. et al. Natural history of alcoholic myopathy: 5-year study // Alcohol. Clin. Exp. Res. 1998. Vol. 22. № 9. P. 2023–2028.
26. Adachi J., Asano M., Ueno Y. et al. Acute effect of ethanol on 7-hydroperoxycholesterol in muscle and liver // Lipids. 2001. Vol. 36. P. 267–271.
27. Fujita T., Adachi J., Ueno Y. et al. Chronic ethanol feeding increases 7-hydroperoxycholesterol and oxysterols in rat skeletal muscle // Metabolism. 2002. Vol. 51. № 6. P. 737–742.
28. Ohlendieck K., Harmon S., Koll M. et al. Ca2+-regulatory muscle proteins in the alcohol-fed rat // Metabolism. 2003. Vol. 52. № 9. P. 1102–1112.
29. Ward R.J., Peters T.J. The antioxidant status of patients with either alcohol-induced liver damage or myopathy // Alcohol. Alcohol. 1992. Vol. 27. № 4. P. 359–365.
30. Бустаманте Д., Лодж Д., Маркоччи Л., Тришлер Г. Метаболизм альфа-липоевой кислоты в печени при различных формах патологии // Международный медицинский журнал. 2001. № 2. С. 133–142.
31. Gonzalez-Reimers E., Duran-Castellon M.C., Lopez-Lirola A. et al. Alcoholic myopathy: vitamin D deficiency is related to muscle fibre atrophy in a murine model // Alcohol. Alcohol. 2010. Vol. 45. № 3. P. 223–230.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео