количество статей
2716
Теория

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в лечении легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у детей раннего возраста

Геппе Н.А. (д.м.н., проф.), ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Малахов А.Б. (д.м.н., проф.), ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Старостина Л.С. (к.м.н.), ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Малышев В.С. (д.б.н., проф.), ГОУ ВПО «Московский энергетический институт» (ТУ)
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Педиатрия" №3 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу распространенных в детском возрасте аллергических болезней. 

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении БА, сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости и тяжелому течению БА у детей начиная с раннего возраста. 

С точки зрения современных представлений, БА у детей – это аллергическое воспаление в дыхательных путях, сопровождающееся бронхиальной гиперреактивностью к различным стимулам.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: заболевания дыхательных путей у детей, бронхиальная астма, астма у детей, педиатрия
Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу распространенных в детском возрасте аллергических болезней. 

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении БА, сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости и тяжелому течению БА у детей начиная с раннего возраста. 

С точки зрения современных представлений, БА у детей – это аллергическое воспаление в дыхательных путях, сопровождающееся бронхиальной гиперреактивностью к различным стимулам.
Таблица 1. Группы наблюдения детей с бронхиальной астмой в возрасте 1–5 лет в зависимости от получаемой терапии
Таблица 1. Группы наблюдения детей с бронхиальной астмой в возрасте 1–5 лет в зависимости от получаемой терапии
  Таблица 2. Сравнительная таблица данных акустического компонента работы дыхания (АКРД) в высокочастотном диапазоне (5,0–12,6 кГц) до и через 3 месяца после проводимой терапии (M ± m, мкДж)
Таблица 2. Сравнительная таблица данных акустического компонента работы дыхания (АКРД) в высокочастотном диапазоне (5,0–12,6 кГц) до и через 3 месяца после проводимой терапии (M ± m, мкДж)
  Таблица 3. Сравнительная таблица данных акустического компонента работы дыхания (АКРД) в среднечастотном диапазоне (1,2–5,0 кГц) до и через 3 месяца после проводимой терапии (M ± m, мкДж)
Таблица 3. Сравнительная таблица данных акустического компонента работы дыхания (АКРД) в среднечастотном диапазоне (1,2–5,0 кГц) до и через 3 месяца после проводимой терапии (M ± m, мкДж)
Рис. 1. Компьютерная бронхофонограмма в высокочастотном диапазоне (5,0–12,6 кГц) ребенка 3 лет 4 мес. 1-й группы до начала и через 3 месяца терапии монтелукастом натрия
Рис. 1. Компьютерная бронхофонограмма в высокочастотном диапазоне (5,0–12,6 кГц) ребенка 3 лет 4 мес. 1-й группы до начала и через 3 месяца терапии монтелукастом натрия
Рис. 2. Компьютерная бронхофонограмма в среднечастотном диапазоне (1,2–5,0 кГц) ребенка 3 лет 4 мес. 1-й группы до начала и через 3 месяца терапии монтелукастом натрия
Рис. 2. Компьютерная бронхофонограмма в среднечастотном диапазоне (1,2–5,0 кГц) ребенка 3 лет 4 мес. 1-й группы до начала и через 3 месяца терапии монтелукастом натрия
Рис. 3. Компьютерная бронхофонограмма в высокочастотном диапазоне (5,0–12,6 кГц) ребенка 3 лет 9 мес. 2а подгруппы до и через 3 месяца терапии ИГКС
Рис. 3. Компьютерная бронхофонограмма в высокочастотном диапазоне (5,0–12,6 кГц) ребенка 3 лет 9 мес. 2а подгруппы до и через 3 месяца терапии ИГКС
Рис. 4. Компьютерная бронхофонограмма в среднечастотном диапазоне (1,2–5,0 кГц) ребенка 3 лет 9 мес. 2а подгруппы до и через 3 месяца терапии ИГКС
Рис. 4. Компьютерная бронхофонограмма в среднечастотном диапазоне (1,2–5,0 кГц) ребенка 3 лет 9 мес. 2а подгруппы до и через 3 месяца терапии ИГКС
Рис. 5. Компьютерная бронхофонограмма в высокочастотном диапазоне (5,0–12,6 кГц) ребенка 4 лет 1 мес. 2б подгруппы до и через 3 месяца терапии комбинацией «ИГКС + монтелукаст натрия»
Рис. 5. Компьютерная бронхофонограмма в высокочастотном диапазоне (5,0–12,6 кГц) ребенка 4 лет 1 мес. 2б подгруппы до и через 3 месяца терапии комбинацией «ИГКС + монтелукаст натрия»
Рис. 6. Компьютерная бронхофонограмма в среднечастотном диапазоне (1,2–5,0 кГц) ребенка 4 лет 1 мес. 2б подгруппы до и через 3 месяца терапии комбинацией «ИГКС + монтелукаст натрия»
Рис. 6. Компьютерная бронхофонограмма в среднечастотном диапазоне (1,2–5,0 кГц) ребенка 4 лет 1 мес. 2б подгруппы до и через 3 месяца терапии комбинацией «ИГКС + монтелукаст натрия»

Болезни органов дыхания, развившиеся в детском возрасте, имеют наибольший удельный вес в структуре общей заболеваемости. Общеизвестно, что дети, часто болеющие респираторными заболеваниями, составляют группу высокого риска по развитию инфекций нижних дыхательных путей, включая их обструктивные формы. Большинство эпизодов бронхиальной обструкции у детей первых 3 лет жизни возникает на фоне острых респираторных инфекций. Следует иметь в виду: поскольку бронхиальная обструкция в раннем возрасте на фоне вирусных инфекций обусловлена анатомо-физиологическими особенностями, она может иметь транзиторный характер и нередко исчезает к 6 годам. 

Однако рецидивирующие эпизоды обструктивного синдрома являются одним из главных факторов риска снижения легочной функции. Повторные эпизоды респираторных заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, как правило, формируют или усугубляют бронхиальную гиперреактивность. В международных руководствах (GINA, 2006; PRАCTALL, 2008), а также в российской национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012) отмечается, что астма у детей вне зависимости от степени тяжести представляет собой хроническое воспаление в дыхательных путях и для контроля за течением заболевания необходимо использовать препараты, обладающие противовоспалительной активностью, действующие на острое и хроническое воспаление.

Около 70% детей с БА составляют пациенты с легкими и среднетяжелыми формами болезни. Именно с такими случаями ежедневно сталкивается в своей повседневной работе детский врач и пульмонолог/аллерголог. Для предупреждения развития тяжелой БА и инвалидизации детей необходима разработка адекватных схем лечения, направленных на своевременную диагностику и коррекцию нарушений реактивности бронхов. В настоящее время в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» рекомендован ступенчатый подход к базисной терапии различных форм БА у детей с учетом степени тяжести, возраста ребенка и способа доставки лекарственного средства. Так, при легкой степени тяжести рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных средств, низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), а также антагонистов лейкотриеновых рецепторов в виде монотерапии (монтелукаст). При среднетяжелом течении БА терапия данными препаратами также возможна преимущественно в комбинации с ИГКС. В нескольких исследованиях отмечается эффективность монтелукаста натрия (препарат Сингуляр) при вирус-индуцированном фенотипе БА, который наблюдается у детей первых лет жизни.

Монтелукаст натрия – селективный антагонист цистениловых рецепторов. Назначается детям начиная с двухлетнего возраста в дозе 4 мг один раз в день перед сном в виде жевательной таблетки. К преимуществам применения монтелукаста натрия относятся удобство и простота (лекарственная форма – жевательная таблетка), а также кратность применения – 1 раз в день.

В УДКБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова была изучена клинико-функциональная эффективность монтелукаста натрия в качестве монотерапии, а также в комбинации с другими базисными препаратами (ИГКС) для лечения БА у детей первых 5 лет жизни. Показано, что применение монтелукаста натрия (препарат Сингуляр) в базисной терапии БА улучшает течение заболевания, уменьшает кратность и длительность приступов бронхиальной обструкции. Доказана возможность использования компьютерной бронхофонографии (КБФГ) в оценке функции внешнего дыхания (ФВД) у детей первых лет жизни с БА для контроля бронхиальной проходимости.

Под наблюдением находились 238 детей в возрасте от 2 до 5 лет, из них 98 девочек и 140 мальчиков. В зависимости от вида терапии (табл. 1) наблюдаемые дети были рандомизированы на 2 группы, сходные по возрастно-демографическим показателям. Первую группу составили пациенты с БА легкого персистирующего течения, которые были разделены на 2 подгруппы. Пациенты 1а подгруппы получали монтелукаст натрия (препарат Сингуляр) в качестве монотерапии по 4 мг 1 раз в день вечером, пациенты 1б подгруппы в качестве базисной монотерапии получали кромогликат натрия. Во вторую группу были включены пациенты с БА среднетяжелого течения. Эта группа детей также была разделена на 2 подгруппы: 2а, в которую вошли пациенты, получавшие в качестве базисной терапии монотерапию ИГКС, и 2б, пациенты в составе которой получали монтелукаст натрия (Сингуляр) в комбинации с ИГКС.

Эффективность терапии в разных группах оценивалась по клиническим симптомам и данным исследования ФВД методом КБФГ – данные визуальных графических характеристик и математически рассчитанных абсолютных данных акустического компонента работы дыхания (АКРД) в мкДж. КБФГ для оценки ФВД проводилась с помощью комплекса бронхофонографического диагностического автоматизированного (КБДА). Регистрация дыхательных шумов осуществлялась с помощью датчика, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации, но имеют важное диагностическое значение. Прибор создан в лаборатории МЭИ в 1976 г. (автор – проф. В.С. Малышев и соавт.). В 1981 г. по инициативе профессора С.Ю. Каганова были впервые начаты исследования акустических характеристик дыхательных шумов при разнообразной бронхолегочной патологии, положившие начало развитию метода компьютерной бронхофонографии.

Сканирование респираторной волны производится в частотном диапазоне от 0,2 до 12,6 кГц. Выделяются три зоны частотного спектра: 0,2–1,2 (низкочастотный диапазон), > 1,2–5,0 (средние частоты), > 5,0 кГц (высокочастотный диапазон). С помощью КБФГ оценивается интенсивность акустического феномена дыхания, связанного с усилением турбулентности воздушных потоков по респираторному тракту (АКРД). Метод позволяет зафиксировать временную кривую акустического шума, возникающего при дыхании, с последующей математической обработкой. Контроль функции дыхания методом КБФГ проводился до начала терапии и через 3 месяца после приема соответствующих базисных препаратов.

У пациентов 1-й группы обострения отмечались от 6 до 8 раз в год, из них у 76 (61,78%) детей обострения провоцировались вирусными инфекциями, у 53 (43,1%) детей появлялись после физической нагрузки, в 6 (4,88%) случаях провоцирующими факторами были резкие запахи, в 2 (1,62%) – провоцирующих агентов не выявлено. Отмечалось появление таких симптомов, как одышка (70,73%), кашель (58,54%), ночной кашель (22,76%). Приступы купировались ингаляциями бронхолитиков в течение 3–5 дней, базисной терапии дети не получали. Исследование ФВД проводилось в период от 2 до 4 недель с момента последнего обострения. По исходным данным КБФГ, у пациентов с легким течением БА показатели АКРД превышали норму незначительно.

При проведении обследования пациентов 1-й группы через 3 месяца после начала базисной терапии отмечено снижение количества и/или отсутствие приступов бронхиальной обструкции как на фоне острых респираторных инфекций, так и при физических нагрузках, необходимость применения ингаляций бронхолитических препаратов при появлении одышки, кашля снизилась до 2 ± 1 дней, у 18 (14,63%) детей применение ингаляций бронхолитиков было однократным. В 42 (34,14%) случаях клинически отмечались проявления одышки, в 31 (25,20%) – кашель, в 5 (4,07%) – ночной кашель. У 67 пациентов (54,47%) приступов бронхиальной обструкции за время наблюдения не отмечалось. Полученные данные приведены в таблицах 2 и 3. По данным КБФГ, показатели АКРД в высокочастотном диапазоне достигли нормальных значений.

Обращает внимание значительное снижение максимального значения единичных осцилляций АКРД на фоне терапии как в высокочастотном диапазоне – 0,001 мкДж по сравнению с максимальным значением АКРД исходно (0,013 мкДж) (суммарное значение АКРД до терапии составляло 0,29 мкДж, после – 0,18 мкДж (норма до 0,2 мкДж)) (рис. 1), так и в среднечастотном диапазоне – 0,051 мкДж по сравнению с 0,26 мкДж исходно (рис. 2) (суммарное значение АКРД – 13,42 мкДж и 7,97 мкДж соответственно (норма до 10,0 мкДж)). Как сообщали родители, у детей, принимавших жевательные таблетки монтелукаста натрия, не возникало отрицательных эмоций, в то время как негативные реакции на фоне приема кромогликата натрия зафиксированы в 3 (3,49%) случаях (негативное отношение к маске). Родители также отмечали удобство однократного применения монтелукаста натрия.

В группах детей со среднетяжелым персистирующим течением БА (2-я группа) обострения отмечались от 10 до 18 раз в год, из них у 74 (64,35%) детей обострения провоцировались вирусными инфекциями, у 61 (53,04%) ребенка появлялись после физической нагрузки, у остальных пациентов провоцирующими факторами были аллергические реакции (животные, птицы, резкие запахи, стрессовые ситуации, климатические условия и др.). Отмечалось появление таких симптомов, как одышка (94,78%), приступы удушья, кашель (79,13%), ночной кашель (55,65%), дистанционные хрипы (63,48%). Приступы купировались ингаляциями бронхолитиков и ГКС в течение 7–10 дней. В качестве базисной терапии дети получали ИГКС на протяжении периода от 2 до 15 месяцев.

Исследование ФВД проводилось через час после ингаляции ГКС. Исходно по данным КБФГ отмечено умеренное повышение АКРД в высокочастотном диапазоне (выше 5,0 кГц), которое клинически сочеталось с удлинением выдоха, выявляемом при аускультации. Особенности течения и данные исследования ФВД можно расценивать как неполный контроль за течением БА. Показатели максимального значения единичных осцилляций АКРД в высокочастотном диапазоне у пациентов 2а подгруппы как исходно (0,040 мкДж), так и через 3 месяца (0,037 мкДж) остались практически на прежнем уровне. Суммарное значение составило 0,34 мкДж до и 0,29 мкДж через 3 месяца терапии при норме до 0,2 мкДж (рис. 3).

Максимальное значение единичных осцилляций АКРД в среднечастотном диапазоне также менялось незначительно – 2,357 и 2,237 мкДж соответственно. Суммарное значение показателей АКРД в среднечастотном диапазоне уменьшилось незначительно – с 20,61 мкДж до 17,75 мкДж (рис. 4). По клиническим данным, у пациентов 2а группы сохранялось удлинение выдоха, ночной кашель, количество приступов и длительность приема бронхолитических препаратов. Результаты КБФГ в данной подгруппе также не выявили значимых улучшений.

Через 3 месяца после начала базисной терапии в подгруппе пациентов, получавших комбинированную терапию «ИГКС + монтелукаст натрия» (2б подгруппа), отмечено уменьшение количества эпизодов бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ и физической нагрузки – за 3 месяца терапии по одному эпизоду обструкции отмечались у 28 пациентов (66,67%), 2 эпизода – у 10 пациентов (23,81%), из них количество ночных приступов кашля было у 8 детей (19,05%). Уменьшилась необходимость и длительность ингаляций бронхолитических препаратов до 5 ± 1 дней. У 4 (9,52%) пациентов в течение 3 месяцев обструкций не отмечено. У пациентов 2б подгруппы при аускультации не выслушивалось удлинения выдоха и хрипов.

Максимальное значение единичных осцилляций АКРД в высокочастотном диапазоне во 2б подгруппе не превышало 0,018 мкДж (исходно – 0,033 мкДж), суммарное значение также значительно снизилось с 0,32 мкДж до 0,26 мкДж, однако не достигло показателей нормы (до 0,2 мкДж) (рис. 5). На фоне комбинированной терапии отмечено выраженное снижение максимального значения показателей АКРД в среднечастотном диапазоне – с 2,513 мкДж до 1,607 мкДж соответственно. Суммарное значение показателей АКРД достигло нормы – 3,93 мкДж (норма до 10 мкДж) (рис. 6).

По данным КБФГ отмечается нормализация показателей АКРД у пациентов 2б подгруппы в высокочастотном и среднечастотном диапазонах, по сравнению с подгруппой пациентов, получавших монотерапию ИГКС (2а подгруппа), в которой частота приступов, необходимость ингаляций бронхолитиков и длительность их применения, показатели АКРД в высокочастотном диапазоне остались на прежнем уровне. Обращает внимание значительное снижение суммарного значения АКРД в высокочастотном диапазоне у пациентов 2б подгруппы – до 0,21 мкДж – по сравнению с исходными данными до начала комбинированной терапии (0,32 мкДж). В среднечастотном диапазоне показатели АКРД достигли нормальных значений. Полученные данные клинического наблюдения и результатов КБФГ свидетельствуют об эффективности комбинации ИГКС и монтелукаста у детей со среднетяжелой БА. Нежелательных явлений, побочных реакций на применение жевательных таблеток монтелукаста натрия не выявлено ни в одной из групп.

Таким образом, антагонист лейкотриеновых рецепторов монтелукаст натрия может эффективно применяться в качестве базисной монотерапии у детей с легким персистирующим течением БА. Использование монтелукаста в течение 3 месяцев приводит к профилактике возникновения и снижению числа эпизодов бронхиальной обструкции при острых респираторных инфекциях и при физической нагрузке с нормализацией функции дыхания. Применение жевательных таблеток монтелукаста натрия (препарат Сингуляр) в комбинации с ИГКС у детей со среднетяжелым персистирующим течением БА позволяет существенно улучшить контроль за течением заболевания, удлинить период ремиссии. Метод КБФГ позволяет не только мониторировать ФВД у детей раннего возраста с респираторными заболеваниями, но и объективно оценивать эффективность проводимой терапии.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: заболевания дыхательных путей у детей, бронхиальная астма, астма у детей, педиатрия

1. Геппе Н.А., Денисова А.Р., Колосова Н.Г. Комбинированная терапия среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей // Consilium Medicum. Педиатрия. 2007. № 1. С. 18–22.
2. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С. и др. Бронхофонографическое исследование легких у больных бронхиальной астмой раннего возраста // Пульмонология. 2008. № 3. С. 38–41.
3. Геппе Н.А., Старостина Л.С., Малышев В.С. и др. Возможности комбинированной бронхолитической терапии у детей с бронхиальной астмой // Трудный пациент. 2010. № 1–2. С. 27–31.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд., перераб. и доп. М., 2012. 184 с.
5. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: практическое руководство для врачей / Под ред. Н.А. Геппе, А.Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?