количество статей
2727
Теория

Бесплодный брак: принципы диагностики и лечения

Овсянникова Т.В. (д.м.н., проф.), Клиника «Мать и дитя», Москва, ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗиСР РФ, кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ
Макаров И.О. (д.м.н., проф.), ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗиСР РФ, кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ
Камилова Д.П. (к.м.н.), Клиника «Мать и дитя», Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и Гинекология" №1 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Актуальность проблемы бесплодного брака объясняется высокой частотой этой патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста. Частота бесплодных браков, согласно данным зарубежных и отечественных авторов, составляет 8–17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире регистрируется 2–2,5 млн новых случаев мужского и женского бесплодия [1, 3, 5]. В статье предлагаются алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бесплодие, диагностика бесплодия, репродуктивная медицина, гинекология
Актуальность проблемы бесплодного брака объясняется высокой частотой этой патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста. Частота бесплодных браков, согласно данным зарубежных и отечественных авторов, составляет 8–17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире регистрируется 2–2,5 млн новых случаев мужского и женского бесплодия [1, 3, 5]. В статье предлагаются алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар.

Бесплодный брак, значительно влияя на демографические показатели, приобретает не только медико-биологическое, но и социальное значение. Характер изменения демографических показателей ставит проблему бесплодного брака в ряд наиболее важных в современной медицине практически во всех регионах РФ.

Бесплодный брак – отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без применения каких-либо методов контрацепции.

Снижение эффективности лечения бесплодия в РФ зависит от следующих факторов:

  • отсутствие у врачей, занимающихся проблемой бесплодного брака, достаточной информации о программах и современных методах лечения;
  • недостаточное количество квалифицированных специалистов;
  • отсутствие взаимодействия между врачами женских консультаций, центров планирования семьи и гинекологических стационаров, занимающихся лечением бесплодия, – с одной стороны, и специалистами центров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – с другой.

Кроме того, важными параметрами, влияющими на эффективность лечения бесплодия, являются возраст женщины и продолжительность бесплодного брака [2]. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования убедительно свидетельствуют о том, что репродуктивный возраст женщины ограничен. Так, если в популяции у женщин до 30 лет в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения спонтанная беременность наступает в 80% случаев, до 40 лет – в 25%, то после 40 лет – не более чем в 10% случаев [1, 5].

В группы риска в отношении возможного бесплодия входят:

  • пациентки старше 35 лет;
  • супружеские пары при длительности бесплодия в этом и предыдущих браках более 5 лет;
  • женщины с невынашиванием беременности в анамнезе;
  • контингент женщин с нейроэндокринными нарушениями менструального цикла;
  • пациентки с воспалительными заболеваниями женских половых органов, перенесенными до брака и в текущем браке;
  • женщины с подтвержденным генитальным эндометриозом;
  • пациентки после оперативных вмешательств на женских половых органах, особенно проведенных лапаротомическим доступом и/или в экстренном порядке.

Данный контингент пациенток нуждается в углубленном обследовании, даже если при обращении в лечебное учреждение еще не стоит вопрос о лечении бесплодия. Такое обследование представляет собой программу активного выявления потенциально бесплодных супружеских пар.

Проводя обследование и лечение бесплодной супружеской пары, следует учитывать следующие основные положения стандартных протоколов:

  • при соблюдении алгоритма диагностики бесплодия (ВОЗ, 1998) причины бесплодия следует устанавливать в течение 3–4 месяцев с момента обращения супружеской пары;
  • гинеколог и уролог-андролог работают в тесном контакте, проводя одновременное обследование обоих супругов и постоянно сравнивая результаты обследования;
  • после уточнения диагноза длительность непрерывного лечения бесплодия до применения ВРТ не должна превышать 1–1,5 лет;
  • в зависимости от причины бесплодия в браке средняя частота наступления беременности при применении традиционных методов терапии (без использования ВРТ) составляет 30–35% и зависит от причин бесплодного брака;
  • в случае неэффективности проводимой традиционной терапии в течение 1–1,5 лет решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).


Алгоритм обследования женщин, состоящих в бесплодном браке

  1. Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия, количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла, вероятные причины и длительность. Анализ предыдущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в том числе гинекологические; воспалительные заболевания женских половых органов. Особенности сексуальной жизни. Влияние факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредные привычки (алкоголь, наркотики).
  2. Клиническое обследование: определение ИМТ (индекс массы тела); наличие гирсутизма; степень развития молочных желез и выделения из них; состояние щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус.
  3. Инфекционный скрининг: исследование на наличие хламидии, микоплазмы генитальной, гонореи, трихомонад, уреаплазмы, бактериологический посев из половых органов – исследование флоры и определение ее чувствительности к антибиотикам, мазок на степень чистоты.
  4. TORCH-комплекс: определение антител IgG и IgM к краснухе, токсоплазмозу, ВПГ (вирус простого герпеса) 1 и 2 типов, ЦМВ (цитомегаловирус).
  5. Гормональный скрининг: определение уровней Прл (пролактин), ЛГ (лютеинизирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-ОП (17-оксипрогестерон), ДЭАС (дегидроэпиандростерон-сульфат), ТТГ (тиреотропный гормон), Т4 своб. (свободный тироксин), АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину) и AT-ПО (антитела к тиреоидной пероксидазе) проводится на 3-й день цикла при регулярных менструациях и на любой день – при нарушениях менструального цикла. АМГ (антимюллеров гормон) определяется по показаниям [3].
  6. Ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез у женщин до 45 лет и, при наличии показаний, щитовидной железы.
  7. Рентгенологические методы: краниограмма, КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), маммография (женщинам старше 40 лет). ГСГ (гистеросальпингография) проводится однократно для определения состояния полости матки и маточных труб.
  8. Гидросонография не является информативным методом для пациенток с бесплодием при первичном обследовании и заменяет ГСГ!
  9. Иммунологические методы определения антител IgC, IgM, IgA в цервикальной слизи и МАР-тест при исследовании спермы мужа.
  10. Эндоскопические методы обследования: лапароскопия и гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием соскобов являются обязательными при обследовании пациенток с бесплодием. Без проведения данного обследования у 45–70% женщин диагноз остается неуточненным, а лечение – неэффективным!

В случае невыполнения всей программы обследования диагноз бесплодия окончательно не может быть установлен и лечение начинать не рекомендуется, так как оно заведомо будет безуспешным.


Алгоритм обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке

  1. Анамнез: количество браков; первичное/вторичное бесплодие; длительность бесплодия; предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания, туберкулез); лекарственные и другие методы терапии, влияющие на фертильность. Уточняются оперативные вмешательства на органах урогенитального тракта; ИППП (инфекции, передаваемые половым путем); врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная дисфункция; экологические факторы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).
  2. Клиническое обследование: измерение роста и веса; определение наличия признаков гипоандрогении, гинекомастии; андрологическое обследование гениталий, паховой области и предстательной железы.
  3. Инфекционный скрининг: см. алгоритм обследования женщин.
  4. Другие лабораторные методы: исследование эякулята (развернутая спермограмма), МАР-тест, клинические анализы крови и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты.
  5. Дополнительные методы исследования: определение уровней Прл, ФСГ, тестостерона; термография мошонки; краниограмма и КГ (при подозрении на аденому гипофиза); тестикулярная биопсия.

В результате комплексного обследования бесплодной супружеской пары установлено, что женское бесплодие составляет 70–75%, мужское – 35–40%.

Сочетание женского и мужского бесплодия встречается у 30–35% супружеских пар.

Этапы терапии бесплодного брака в зависимости от факторов бесплодия


Трубно-перитонеальный фактор

Консервативному лечению в течение 6–12 месяцев подлежат пациентки после лапароскопической коррекции выявленной патологии: сальпингоовариолизиса, сальпингостомии, фимбриопластики при спаечном процессе I–II степени. В случае отсутствия беременности повторное оперативное лечение не показано и супружеская пара направляется в клинику ЭКО [4].

Пациентки с III–IV степенью спаечного процесса и патологией маточных труб после уточнения диагноза сразу направляются в клинику ЭКО.


Генитальный эндометриоз

После лапароскопического удаления очагов эндометриоза, эндометриоидных кист яичников и сальпингоовариолизиса (в случае наличия спаечного процесса в малом тазу) в течение 3–6 циклов в зависимости от стадии эндометриоза проводится терапия агонистами гонадотропного рилизинг-гормона (аГнРГ), Данолом, Неместрапом, эстроген-гестагенными препаратами. Наиболее эффективно применение при генитальном эндометриозе препаратов аГнРГ – Диферелина в дозе 3,75 мг 1 раз в месяц или 11,25 мг 1 раз в 3 месяца. Длительность терапии колеблется от 3 до 6 месяцев. В случае отсутствия беременности в течение 12 и более месяцев после завершения комплексной терапии решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО.

Пациентки с генитальным эндометриозом при III–IV степени спаечного процесса с нарушением проходимости маточных труб направляются в клинику ЭКО на фоне проводимой медикаментозной терапии или сразу после ее окончания после консультации с гинекологом клиники вспомогательных репродуктивных технологий [1].


Миома матки и доброкачественные кисты яичников

Лапароскопическая миомэктомия (с/без подготовки аГнРГ) и при необходимости – стимуляция овуляции. Наблюдение не более 1–1,5 лет.

При проведении миомэктомии с помощью лапаротомии при отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса – наблюдение и стимуляция овуляции в течение 1–1,5 лет и последующая терапия методом ЭКО.

После удаления кист яичников при отсутствии патологии маточных труб – наблюдение и стимуляция овуляции по показаниям не более 1–1,5 лет.


Мужской и иммунный факторы бесплодия

В зависимости от показателей спермограммы и результатов обследования мужа возможно проведение ИСМ (инсеминация спермой мужа) или ИСД (инсеминация спермой донора) в течение 3–6 циклов. При неэффективной терапии показано ЭКО, причем в подавляющем проценте случаев – проведение процедуры ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) [5].

При сочетании женского и мужского бесплодия, учитывая длительное и безуспешное лечение, а также возраст женщины старше 35 лет, после уточнения факторов бесплодия супружеской паре рекомендуется лечение в клинике ЭКО.


Эндокринные формы бесплодия [5]

При отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу, учитывая характер гормональных нарушений (классификация ановуляции ВОЗ, 1998), при гиперпролактинемии показана терапия агонистами дофамина (бромэргокриптин, Достинекс), а при нормопролактинемии – стимуляция овуляции по стандартным протоколам в течение 1–1,5 лет. В случае отсутствия адекватного ответа на стимуляцию овуляции в течение 3–6 циклов и при подозрении на снижение фолликулярного запаса яичников пациентка направляется в клинику ЭКО. При сочетании эндокринных форм бесплодия с трубно-перитонеальным фактором вопрос о терапии решается в зависимости от характера органической патологии.

В клинику ЭКО без обследования по предложенным алгоритмам рекомендуется направлять супружеские пары:

  • после хирургического удаления обеих маточных труб;
  • при нарушениях проходимости маточных труб по данным ГСГ;
  • при синдроме резистентных или истощенных яичников (СРЯ, СИЯ);
  • при мужском и иммунном факторах бесплодия;
  • пациенток старше 35 лет, независимо от выявленной патологии;
  • при длительности бесплодного брака более 5 лет и неэффективной ранее проводимой терапии;
  • при настоятельном желании пациентки лечиться методами ВРТ.

В этих случаях гинеколог назначает следующее предварительное обследование, необходимое для первичной консультации в клинике ЭКО.

Женщины:

  • инфекционный скрининг (см. алгоритм обследования женщины);
  • мазок на онкоцитологию;
  • TORCH-комплекс (см. алгоритм обследования женщины);
  • гормональный скрининг: Прл, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, ДЭАС, 17-ОП, АМГ, ТТГ, Т4 своб., АТ-ТГ, АТ-ПО на 2–3-й день менструального цикла при регулярном ритме или на любой день при нарушениях менструального цикла, прогестерон на 21–23-й день менструального цикла;
  • УЗИ органов малого таза;
  • УЗИ молочных желез или маммография (в зависимости от возраста пациентки);
  • ГСГ (по показаниям);
  • кровь па СПИД, реакцию Вассермана, гепатит В и С;
  • группа крови и резус-фактор.

Мужчины:

  • кровь на СПИД, реакцию Вассермана, гепатит В и С;
  • группа крови и резус-фактор;
  • спермограмма, МАР-тест.
Супружеская пара предупреждается о возможном дополнительном обследовании после консультации специалиста клиники ЭКО, которое может быть проведено по месту жительства или в клинике.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бесплодие, диагностика бесплодия, репродуктивная медицина, гинекология

1. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: Дисc. … докт. мед. наук. М., 2003.
2. Роузвиа С. Гинекология: справочник практикующего врача. М.: МЕДпресс, 2003. С. 132–165.
3. Мельниченко Г.А., Пронин В.С., Романцова Т.И., Гурова О.Ю. Клиника и диагностика гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Учебно-методическое пособие. М.: Триада Лтд., 2005. С. 103.
4. Алгоритмы диагностики и лечения бесплодия в браке. Методические рекомендации. М., 2008. С. 12.
5. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии / Под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 591–603.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?