количество статей
2676
Теория

Бессимптомная доброкачественная гиперплазия предстательной железы: лечить или не лечить?

Калинченко С.Ю. (д.м.н., проф.), ФГБОУ ВПО «РУДН», кафедра эндокринологии ФПКМР
Тюзиков И.А. (к.м.н., проф. РАЕ), ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики “Плюс”», Ярославль
Ворслов Л.О. (к.м.н., проф.), ФГБОУ ВПО «РУДН», кафедра эндокринологии ФПКМР
Фомин А.М., ФГБОУ ВПО «РУДН», кафедра эндокринологии ФПКМР
Греков Е.А., ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Урология и Нефрология" №4 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Существует мнение, что пациенты с аденомой предстательной железы (доброкачественной гиперплазией предстательной железы, ДГПЖ), которая не проявляется клинически симптомами нижних мочевых путей, не нуждаются в терапии, а подлежат лишь активному динамическому наблюдению. Однако, по мнению авторов, выявление бессимптомной увеличенной предстательной железы нельзя оставлять без лечения. 

Во-первых, ДГПЖ – это маркер нарушений системного гомеостаза и результат влияния на железу целого ряда системных факторов, среди которых ключевая роль принадлежит ожирению, инсулинорезистентности и другим компонентам метаболического синдрома, а также системной симпатической гиперактивности (нейропатии) и дефициту мужских половых гормонов. 

Во-вторых, первым клиническим проявлением бессимптомной ДГПЖ нередко бывает острая задержка мочи. Именно поэтому своевременное лечение бессимптомной ДГПЖ может рассматриваться в качестве профилактики развития симптомов нижних мочевых путей и острой задержки мочи.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аденома предстательной железы, заболевания предстательной железы, предстательная железа, урология
Существует мнение, что пациенты с аденомой предстательной железы (доброкачественной гиперплазией предстательной железы, ДГПЖ), которая не проявляется клинически симптомами нижних мочевых путей, не нуждаются в терапии, а подлежат лишь активному динамическому наблюдению. Однако, по мнению авторов, выявление бессимптомной увеличенной предстательной железы нельзя оставлять без лечения. 

Во-первых, ДГПЖ – это маркер нарушений системного гомеостаза и результат влияния на железу целого ряда системных факторов, среди которых ключевая роль принадлежит ожирению, инсулинорезистентности и другим компонентам метаболического синдрома, а также системной симпатической гиперактивности (нейропатии) и дефициту мужских половых гормонов. 

Во-вторых, первым клиническим проявлением бессимптомной ДГПЖ нередко бывает острая задержка мочи. Именно поэтому своевременное лечение бессимптомной ДГПЖ может рассматриваться в качестве профилактики развития симптомов нижних мочевых путей и острой задержки мочи.
Аденома предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ДГПЖ) известна врачам давно, однако вопросы этиологии и патогенеза ДГПЖ продолжают активно изучаться. Новейшие исследования показывают, что ДГПЖ – это не заболевание предстательной железы в прямом понимании этого термина, а некое отражение гормонально-метаболического дисбаланса в организме мужчины. В последнее время появляется все больше данных о патогенетическом единстве симптомов нижних мочевых путей (СНМП)/ДГПЖ и метаболического синдрома [1–9].

C. Ozden и соавт. (2007) обследовали 78 мужчин с СНМП/ДГПЖ и пришли к выводу о том, что наличие метаболического синдрома коррелирует с достоверно более высокой медианой ежегодного прироста общего объема предстательной железы (1,0 против 0,64 мл/год соответственно) и медианой ежегодного прироста переходной зоны (1,25 против 0,93 мл/год соответственно). Кроме того, у больных с метаболическим синдромом был отмечен достоверно более высокий уровень простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, который, по мнению исследователей, может считаться индексом простатического объема и выраженности СНМП [1]. J. Hammarsten и соавт. (1998) установили, что мужчины с сахарным диабетом (СД) 2 типа, леченой артериальной гипертонией и дислипидемией имели более высокую медиану роста ДГПЖ. Ежегодная шкала роста ДГПЖ была прямо пропорционально связана с диастолическим артериальным давлением и ожирением и обратно пропорционально – с уровнем липопротеинов высокой плотности. Многовариантный анализ показал, что уровень инсулина сыворотки крови непосредственно коррелирует с общим объемом предстательной железы [2].

О. Demir и соавт. (2009) с помощью обобщенного одновариантного анализа показали, что метаболический синдром и его компоненты (особенно артериальная гипертония и леченая артериальная гипертония, повышенный уровень сахара в крови или медикаментозно компенсированный СД 2 типа, а также увеличение окружности талии) были ассоциированы с большей выраженностью СНМП/ДГПЖ [4]. M.C. Michel и соавт. (2004) при проведении ретроспективного многовариантного анализа выявили взаимосвязь между наличием у пациентов артериальной гипертонии и выраженностью СНМП/ДГПЖ по Международной шкале оценки простатических симптомов (International Prostatic Symptom Score, IPSS). Точно так же СД 2 типа был связан с более высоким баллом по шкале IPSS и более низкой максимальной объемной скоростью потока мочи (Qmax) [5]. 
  
В японском перекрестном исследовании с помощью многовариантного анализа было продемонстрировано, что мужчины, получающие терапию по поводу артериальной гипертонии или СД 2 типа, достоверно чаще предъявляют жалобы на СНМП [6]. Таким образом, автономная гиперактивность, высокие уровни эндотелина-1 и интерлейкина-8 в сочетании с низким уровнем оксида азота (NO), обнаруженные при метаболическом синдроме, в результате могут увеличивать активность системы внутриклеточных ферментов – RHO-киназ – и впоследствии приводить к развитию СНМП/ДГПЖ [7–9]. Последние, в свою очередь, усугубляются андрогенным дефицитом и инсулинорезистентностью, которые, по нашему мнению, являются важнейшими компонентами не только метаболического синдрома у мужчин, но и ДГПЖ (рис. 1) [10]. Тактики и стандартов ведения больных с бессимптомной ДГПЖ в настоящее время не существует. Можно обозначить основные актульные вопросы на сегодняшний день: 
  • Надо или не надо лечить ДГПЖ с индексом IPSS 0–7 баллов?
  • Является ли только сам факт увеличения простаты без СНМП поводом для начала медикаментозной терапии, и если да, то какой терапии?
  • Надо ли оценивать гормональнометаболический статус больного ДГПЖ для индивидуализации лечения, в том числе и ДГПЖ?
  • Если у больного бессимптомной ДГПЖ выявлены ожирение и андрогенный дефицит, то следует рассматривать эти заболевания как фоновые или как патогенетические факторы ДГПЖ?
  • Если, согласно современным представлениям, в патогенезе
ДГПЖ превалируют гормональные механизмы, то кто должен лечить ДГПЖ – уролог или эндокринолог? По нашему мнению, учитывая современные гормональнометаболические факторы патогенеза ДГПЖ, отсутствие СНМП у пациента с увеличенной предстательной железой в любом возрасте (увеличение, выявленное пальпаторными или ультразвуковыми методами) не означает, что у пациента здоровая предстательная железа. Это промежуточное состояние между здоровой железой и клинически значимой ДГПЖ. Своевременно проведенная терапия на данной стадии предупредит прогрессирование заболевания. При бессимптомной ДГПЖ, несмотря на происходящие в пузырно-простатическом сегменте изменения, функция нижних мочевых путей компенсирована, поэтому бессимптомную ДГПЖ правильнее называть компенсированной стадией ДГПЖ (в отличие от общепризнанных классификаций, в которых компенсированной ДГПЖ считают уже симптоматическую ДГПЖ, но без остаточной мочи). Если внести соответствующие изменения в классификацию ДГПЖ, то вопрос о тактике ведения пациентов с бессимптомной ДГПЖ будет решен органично и объективно – такую ДГПЖ надо лечить, поскольку лечить любое заболевание на начальной стадии проще, чем в запущенных симптоматических случаях.

Процесс развития гиперплазии предстательной железы занимает годы, нередко начинаясь уже после 30 лет, поэтому даже бессимптомное увеличение предстательной железы является маркером гормонально-метаболических изменений (рис. 2) [11]. Именно по этой причине у пациентов и с симптоматической, и с бессимптомной ДГПЖ необходимо проводить оценку углеводного и липидного обменов, а также определять уровень общего тестостерона, лютеинизирующего гормона, секс-стероидсвязывающего глобулина, пролактина крови, инсулина, С-пептида, витамина D. Ранним маркером детрузорной метаболической дисфункции является никтурия, которая проявляется независимо от размеров предстательной железы и является не столько симптомом ДГПЖ, сколько симптомом ишемической цистопатии, причем как у мужчин, так и у женщин. С учетом полиэтиологичности и многофакторности патогенеза ДГПЖ лечение бессимптомной ДГПЖ, по нашему мнению, должно начинаться в том возрасте, в котором она впервые диагностирована у мужчины.

Традиционной в таких случаях тактике активного динамического наблюдения мы противопоставляем активную диагностику нарушений гормонально-метаболического статуса и максимально раннее начало корректирующей метаболической терапии, направленной одновременно на нормализацию объема уже увеличенной предстательной железы (задача-минимум) и коррекцию всех известных системных гормонально-метаболических нарушений, описанных выше, с целью закрепления эффекта этапа задачи-минимума и профилактики нового роста железы с течением времени (задача-максимум). Задача-минимум ранней терапии бессимптомной ДГПЖ решается путем назначения единственной группы препаратов с доказанным патогенетическим эффектом в отношении ДГПЖ – ингибиторов 5-альфа-редуктазы, которые способны блокировать образование 5-альфа-дигидротестостерона в ткани простаты и уменьшать ее объем в среднем на 30% (органотропная патогенетическая терапия ДГПЖ). Задача-максимум метаболической терапии бессимптомной ДГПЖ решается одновременно с задачей-минимум и состоит в медикаментозной коррекции всех выявленных у данного пациента системных нарушений (системная патогенетическая терапия). В зависимости от вида метаболических нарушений она обязательно должна включать мероприятия по снижению веса, коррекции инсулинорезистентности и андрогенного дефицита и дефицита витамина D – при их наличии, а также проведении антиоксидантной и нейротропной терапии. 


Заключение 

Представленная концепция терапии бессимптомной ДГПЖ основана не только на литературных данных, но и на собственном большом клиническом опыте лечения пациентов с бессимптомной ДГПЖ. ДГПЖ – это маркер гормонально- метаболических нарушений, поэтому при выявлении любой стадии ДГПЖ лечение должно осуществляться в условиях комплексного междисциплинарного взаимодействия. Не стандартизация, а индивидуализация лечения на основе данных доказательной медицины может обеспечить реализацию принципов медицины XXI века, в соответствии с которыми вмешательство должно быть не только направлено на устранение имеющихся симптомов, но и носить профилактический характер.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аденома предстательной железы, заболевания предстательной железы, предстательная железа, урология

1. Ozden C., Ozdal O.L., Urgancioglu G. Th e correlation between metabolic syndrome and prostatic growth in patients with benign prostatic hyperplasia // Eur. Urol. 2007. № 51. Р. 199–203.
2. Hammarsten J., Högstedt B., Holthuis N. Components of the metabolic syndrome-risk factors for the development of benign prostatic hyperplasia // Prostate Cancer Prostatic Dis. 1998. № 1. Р. 157–162.
3. Kupelian V., McVary K.T., Kaplan S.A. Association of lower urinary tract symptoms and the metabolic syndrome: results from the Boston Area Community Health Survey // J. Urol. 2009. № 182. Р. 616–624.
4. Demir O., Akgul K., Akar Z. Association between severity of lower urinary tract symptoms, erectile dysfunction and metabolic syndrome // Aging Male. 2009. № 12. Р. 29–34.
5. Michel M.C., Heemann U., Schumacher H. Association of hypertension with symptoms of benign prostatic hyperplasia // J. Urol. 2004. № 172. Р. 1390–1393.
6. Tomita K., Mizoue T., Matsumoto T. Lower urinary tract symptoms in relation to lifestyle and medical conditions in Japanese workers // Int. J. Urol. 2009. № 16. Р. 493–498.
7. McVary K.Т., Bautista O.M., Kusek J. Th e association of lower urinary tract symptoms (LUTS) with sexual function in men participating in a clinical trial of medical therapy for benign prostatic hyperplasia // J. Urol. 2003. № 169 (Suppl.). Р. 322.
8. McVary K.Т. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology // BJU Int. 2006. № 97. Suppl. 2. Р. 23–28.
9. Gorbachinsky I., Akpinar H., Assimos D.G. Metabolic syndrome and urological deseases // Rev. Urol. 2010. № 12 (4). Р. 157–180.
10. Тюзиков И.А., Фомин А.М., Калинченко С.Ю. Ноктурия как новый интегративный маркер системных нарушений метаболизма у мужчин // Материалы 1-го Конгресса урологов Сибири. Кемерово, 2012. С. 335–338.
11. Тюзиков И.А., Фомин А.М., Калинченко С.Ю., Мартов А.Г. Системные механизмы патогенеза заболеваний предстательной железы // Андрология и генитальная хирургия. 2012. № 2. С. 4–12.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео