количество статей
2668
Исследования

Cравнительный анализ клинико-экономической эффективности комбинированной антигипертензивной терапии больных высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска

Н.С. Максимчук-Колобова
Е.И. Тарловская
С.В. Мальчикова
Ю.А. Баландина
Кировская государственная медицинская академия Минздрава России
Адрес для переписки: Надежда Сергеевна Максимчук-Колобова, n.maksimchuk@mail.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Кардиология и Ангиология" № 2 (33) | 2013
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Целью проспективного открытого рандомизированного краткосрочного клинического исследования стал сравнительный анализ клинико-экономической эффективности двух вариантов комбинированной терапии артериальной гипертонии высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска – фиксированной комбинации валсартана и амлодипина и свободной комбинации лозартана и амлодипина. Как показали результаты исследования, терапия фиксированной комбинацией «валсартан + амлодипин» обладает лучшей антигипертензивной эффективностью и безопасностью, более выраженными органопротективными свойствами – вазопротективным, кардиопротективным и нефропротективным.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: антигипертензивная терапия, валсартан, амлодипин, сердечно-сосудистые заболевания
Целью проспективного открытого рандомизированного краткосрочного клинического исследования стал сравнительный анализ клинико-экономической эффективности двух вариантов комбинированной терапии артериальной гипертонии высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска – фиксированной комбинации валсартана и амлодипина и свободной комбинации лозартана и амлодипина. Как показали результаты исследования, терапия фиксированной комбинацией «валсартан + амлодипин» обладает лучшей антигипертензивной эффективностью и безопасностью, более выраженными органопротективными свойствами – вазопротективным, кардиопротективным и нефропротективным.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
Таблица 2. Динамика АД в процессе лечения
Таблица 2. Динамика АД в процессе лечения
Таблица 3. Клинико-экономическая эффективность достижения целевого АД
Таблица 3. Клинико-экономическая эффективность достижения целевого АД
Таблица 4. Клинико-экономическая эффективность снижения АД
Таблица 4. Клинико-экономическая эффективность снижения АД

Введение

Применение в современной кардиологии экономических критериев оценки эффективности антигипертензивной терапии вызывает особый интерес вследствие высокой распространенности артериальной гипертонии (АГ) (15–20% среди взрослого населения и 30–40% среди пожилых лиц). Сама по себе АГ существенно не влияет на качество жизни (КЖ) и работоспособность, но является фактором риска возникновения заболеваний, терапия которых требует значительных затрат [1, 2]. Экономическая эффективность антигипертензивной терапии определяется способностью уменьшать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), прежде всего инфаркта миокарда и мозгового инсульта, лечение которых достаточно дорогостоящее [3].

Проблема оптимизации терапевтической тактики в отношении пациентов с АГ высокого сердечно-сосудистого риска с анамнезом трудноконтролируемой гипертензии весьма актуальна, поскольку такой категории больных свойственны высокая частота осложнений и неопределенность лечебной тактики [4]. Сформулировать четкие рекомендации по антигипертензивной терапии таких пациентов можно только на основании убедительных клинических исследований. А таковых недостаточно [5]. Сегодня крайне важно из всех возможных стратегий лечения выбрать оптимальную по цене и клинической результативности [6]. Сделать правильный выбор без проведения клинико-экономических исследований невозможно [7].

Сейчас наиболее реальным подходом к улучшению антигипертензивной терапии пациентов высокого и очень высокого риска можно считать оптимизацию применения существующих комбинаций антигипертензивных препаратов (АГП) [8, 9, 10]. По данным результатов нескольких крупнейших международных клинических исследований, таких как масштабное рандомизированное исследование под эгидой министерства здравоохранения США ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering to prevent Heart Attack Trial – Исследование роли антигипертензивной и гиполипидемической терапии в профилактике сердечных приступов), ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Англо-скандинавское исследование исходов заболеваний сердца), VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation – Влияние длительной гипотензивной терапии валсартаном на частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний), PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial – Проспективная рандомизированная оценка сосудистых эффектов Норваска), CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis – Сравнение снижения частоты тромбозов под действием амлодипина и эналаприла), одной из приоритетных признана комбинация блокаторов рецепторов ангиотензина II и длительно действующих антагонистов кальция. Антигипертензивная терапия статистически значимо снижает риск развития ССЗ, а следовательно, экономически оправданна [11]. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (2011) АГП различаются по качеству, эффективности, характеру и частоте развития побочных эффектов, стоимости.

Снизить расходы на лечение АГ позволяет тактика антигипертензивной терапии, основанная на доказательствах, полученных в ходе рандомизированных клинических испытаний [1] и сравнительных фармакоэкономических исследований [12, 13]. Актуальным представляется изучение клинико-экономических преимуществ различных видов комбинированной антигипертензивной терапии, поскольку именно она в настоящее время признана основной стратегией лечения АГ (ВНОК, 2010). Тем более что экономическая эффективность комбинированной терапии АГ в отличие от таковой монотерапии недостаточно исследована [10].

Целью настоящего исследования стало проведение сравнительного анализа клинико-экономической эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у больных АГ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Материалы и методы исследования

Протокол и дизайн исследования были рассмотрены и утверждены на заседании Локального этического комитета при Кировской государственной медицинской академии 18 ноября 2009 г. (протокол № 3). Все пациенты прошли общепринятую процедуру подписания информированного согласия и могли прекратить участие в исследовании в любое время.

Исследование проводилось в два этапа: сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности применения двух вариантов комбинированной терапии АГ – фиксированной комбинации валсартана и амлодипина (Эксфорж, Novartis, Швейцария) и свободной комбинации лозартана и амлодипина (Лориста и Тенокс, КRКА, Словения). В данном проспективном открытом рандомизированном краткосрочном клиническом исследовании в качестве показателей эффективности фармакотерапии АГ были использованы косвенные критерии. Длительность терапии составила 12 недель, прием дополнительных АГП был исключен. В случае неэффективности терапии через 3 месяца к лечению добавляли тиазидоподобный диуретик Индапамид ретард. По комплексу достигнутых клинических эффектов среди оцениваемых двухкомпонентных комбинаций проводили сравнительный клинико-экономический анализ – «затраты – эффективность» и «затраты – полезность». Доминирующую альтернативу определяли на основании инкрементального анализа.

В исследование были включены 65 больных (19 мужчин и 46 женщин) АГ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска в возрасте от 18 до 70 лет. Основным критерием включения стал анамнез неэффективной предшествующей гипотензивной терапии. Критерии исключения из исследования:

  • вторичная или злокачественная АГ;
  • ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, острый коронарный синдром, постинфарктный кардиосклероз;
  • тахиаритмии; 
  • иноатриальная или атриовентрикулярная (АВ)-блокада II–III степени; 
  • мозговой инсульт в предшествующие 6 месяцев; 
  • хроническая сердечная недостаточность III–IV функциональных классов (ФК) по NYHA (New-York Heart Association – Нью-йоркская ассоциация кардиологов); 
  • гипокалиемия < 3,4 ммоль/л; 
  • креатинин сыворотки > 220 мкмоль/л;
  • полная инсулинопотребность;
  • диабетическая нефропатия III степени; 
  • печеночно-клеточная недостаточность или увеличение сывороточной активности печеночных трансаминаз;
  • онкологические заболевания;
  • тяжелая депрессия;
  • ретинопатия III–IV степени; 
  • беременность и лактация.

До включения в программу 18,5% больных получали монотерапию, 81,5% – 2 препарата и более. При этом фиксированные комбинации из 2 препаратов получали 15,4% пациентов. Средние дозы некоторых АГП были небольшими, что могло стать одной из причин неэффективности предшествующей терапии.

Больные были рандомизированы с использованием таблиц случайных чисел на 2 группы. В каждой назначалась антигипертензивная фармакотерапия одной из исследуемых комбинаций в амбулаторном режиме. Группа В/А (валсартан + амлодипин; Эксфорж) получала фиксированную комбинацию, группа Л/А (лозартан + амлодипин; Лориста и Тенокс) – свободную комбинацию. Начальные терапевтические дозы были следующие: валсартан – 160 мг, лозартан – 100 мг. Доза амлодипина варьировала (5 или 10 мг) в зависимости от степени повышения артериального давления (АД).

У всех пациентов оценивали клинические и лабораторные показатели, включавшие стандартный опрос со сбором жалоб и анамнеза, физикальные данные. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле, полученной в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study – Исследование коррекции диеты при болезнях почек). Всем пациентам проводили амбулаторное мониторирование АД. Неинвазивная оценка функции эндотелия (ФЭ) выполнялась ультразвуковым методом на аппарате Acuson 128 ХР/10 (США) в В-режиме линейным датчиком 7,5 МГц по методике D. Celermaier и соавт. (1992) [14]. Измеряли диаметр и скорость кровотока на плечевой артерии (ПА), впоследствии оценивали эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД, %). Уровень экскреции альбуминов определяли в утренней порции мочи прямым иммунотурбидиметрическим методом на аппарате Интегра-700 (компания Roche). Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате Acuson 128XP/10c (США). По формуле R. Devereux (1983) [15] рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ):

ММЛЖ = 1,04[(КДР + ЗСЛЖ + МЖП)3 - КДР3] - 13,6,

где МЖП – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;

КДР – конечный диастолический размер;

ЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу.

Индекс массы миокарда (ИММЛЖ) рассчитывали по формуле:

ИММЛЖ = ММЛЖ (г) : площадь поверхности тела (м2).

КЖ оценивали с использованием русской версии общего опросника MOS-SF-36.

Клинико-экономические методы, использованные в исследовании, включали методы «затраты – эффективность» (СЕА, cost-effectiveness analysis) и «затраты – полезность» (CUA, cost-usefulness analysis). При проведении СЕА для каждого варианта антигипертензивной терапии рассчитывали соотношение «затраты/эффективность» по следующей формуле:

CER = DC : Ef,

где CER – соотношение затрат и эффективности (cost-efficacy ratio);

DC – прямые затраты (direct costs);

Ef – эффективность лечения.

Прямые медицинские затраты рассчитывали как произведение средней стоимости 1 мг препарата, его среднесуточной дозы и длительности назначения. Во внимание принимались любые случаи возникновения дополнительных прямых затрат – необходимость использования дополнительных АГП при неэффективности назначенных, вызовы скорой медицинской помощи, госпитализации, обращения к врачу. В качестве критериев эффективности рассматривались как прямые клинические эффекты АГП (снижение уровня АД и число больных, достигших целевого уровня АД), так и органопротективные свойства. Влияние на ФЭ оценивали по показателю ЭЗВД (ее повышение и число больных с улучшением), нефропротективное действие – по степени снижения микроальбуминурии (МАУ), увеличения СКФ. Кардиопротективный эффект оценивали по способности АГП уменьшать ММЛЖ и ИММЛЖ. Одним из критериев эффективности являлась динамическая субъективная оценка пациентами получаемой ими антигипертензивной терапии, рассчитанная на основании опросника SF-36. Наименьшее значение соотношения «затраты/эффективность» с фармакоэкономической точки зрения определялось как наиболее предпочтительное и выявляло вмешательство, предполагавшее меньшие затраты на единицу эффективности. Если эффективный метод оказывался более дорогим и выявить четко доминантный метод лечения не удавалось, проводили инкрементальный анализ, позволявший определять прибавленную стоимость, то есть стоимость дополнительных преимуществ более дорогого метода. Расчет в данном случае проводился по формуле: СЕR = (DC1 - DC2) : (Ef- Ef2).

Метод CUA предполагал использование результатов расчета прямых медицинских затрат, описанных выше, и показатели полезности – QALY (Quality adjusted life year – год жизни с поправкой на ее качество), полученные с помощью регрессионной модели SF-6D [16]. Если явно определить доминантное вмешательство путем сравнения полученных результатов не представлялось возможным, расчеты проводили по формуле для сравнения двух альтернатив:

СUR = (DC1 - DC2) : (Ut1 - Ut2).

Обработка результатов исследования проведена методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Изучаемые параметры описывали путем расчета средних выборочных значений и стандартного отклонения М ± SD. Для показателей, подчиняющихся нормальному закону распределения, использовали критерий Стьюдента. При сравнении долей (%) пользовались критерием χ2. Для выявления достоверности изменений до и после лечения использовали парный критерий Стьюдента. Различия средних величин признавались статистически значимыми по уровню р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Общая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Как видим, группы были сопоставимы по возрасту, полу, клиническим и лабораторным данным.

Основной целью проводимого клинико-экономического анализа стала сравнительная экономическая оценка применения двух альтернатив антигипертензивной терапии, сопряженной с различными проявлениями ее эффективности и полезности. На первом этапе при экономической оценке эффективности двух комбинаций в качестве критерия эффективности использовали снижение уровня АД < 140/90 мм рт. ст., а также число больных с достигнутым целевым АД. В расчеты были включены прямые затраты. Расходы на дополнительные методы исследования по протоколу и затраты, связанные с визитом к врачу-исследователю, не учитывались, поскольку в каждой группе проводились одинаковые лечебно-диагностические мероприятия.

На фоне проводимой терапии целевого АД через 12 недель лечения достигли 80,6% пациентов в группе В/А и 70,6% в группе Л/А. При этом уровень систолического АД снизился достоверно более значимо в группе В/А. Динамика АД в процессе лечения представлена в табл. 2. Полученные результаты согласуются с данными метаанализа Г.А. Барышниковой (2010) [17], также показавшего достоверно лучшее влияние валсартана на уровень систолического АД по сравнению с лозартаном (более выраженное снижение – на 3,31 мм рт. ст.), диастолическое АД соответственно было ниже на 1,95 мм рт. ст. [18].

К концу наблюдения из исследования выбыло всего 6 человек. По переносимости фиксированная комбинация В/А была лучше свободной комбинации Л/А, прекращение исследования в этой группе в большинстве случаев было связано с высокой стоимостью терапии. Все зарегистрированные нежелательные лекарственные реакции терапии были обусловлены фармакодинамическими свойствами амлодипина: периферические отеки возникли у 20,6% больных в группе Л/А и у 3,1% в группе В/А. Обе антигипертензивные комбинации показали удовлетворительную гипотензивную эффективность, а частота развития побочных эффектов была выше в группе генерической комбинации Л/А.

Как следует из табл. 3, стоимость терапии Л/А меньше стоимости терапии В/А. При расчетах наименьший показатель СЕR получен в группе Л/А. То есть, чтобы добиться целевого АД у 1 больного, необходимо потратить 5392,57 руб. за 3 месяца. В то же время комбинация В/А эффективнее и дороже. Если один из препаратов обладает преимуществом в отношении терапевтической эффективности, но характеризуется большим значением СЕR, именно он с позиции фармакоэкономического анализа затратно-эффективный [18].

Поскольку более эффективный метод оказался более дорогим, провели инкрементальный анализ, позволивший определить стоимость единицы дополнительной эффективности более дорогого метода (в данном случае терапия В/А).

Расчеты для сравнения альтернатив: СUR = (182747,00 руб. - 129421,70 руб.) : (25 чел. – 24 чел.) = 53325,3 руб./чел. То есть, чтобы достигнуть целевого уровня АД еще у 1 больного, используя комбинацию В/А вместо Л/А, нужно дополнительно потратить 53325,30 руб. за 12 недель. Для оценки, готово ли государство платить за более рациональный метод, показатель СUR необходимо соотнести с порогом готовности платить, значение которого равно 3 ВВП. Метод считается выгодным, если CUR меньше 1 ВВП на душу населения (в 2011 г. в России этот показатель составлял 380 300 руб.) [19].

Для анализа «затраты – эффективность», где в роли меры эффективности выступала величина снижения АД (АД), рассчитывали среднюю стоимость терапии за 12 недель на 1 больного: в группе Л/А она была меньше, в то же время в группе В/А – эффективнее. Показатель СЕR меньше при комбинации Л/А. То есть для снижения систолического АД на 1 мм рт. ст. при комбинации Л/А потребовалось 107,23 руб., а диастолического АД – 247,18 руб.

Тем не менее затратно-эффективной вновь признана комбинация В/А.

Таким образом, оба варианта клинико-экономического анализа «затраты – эффективность» по степени снижения АД и по числу больных с целевым уровнем АД выявили, что наименьшее соотношение «затраты/эффективность» получено для комбинации Л/А. Однако получение большего эффекта от применения комбинации В/А при больших затратах может оказаться для плательщика выгодным вложением средств. Необходимо учитывать и значительно меньшую частоту побочных явлений для комбинации В/А, что важно для обеспечения приверженности пациента лечению.

С позиций современной медицины уровень АД и степень его коррекции не могут служить достоверным и окончательным критерием полноты терапевтического воздействия. Поэтому при оценке клинической и экономической эффективности современных АГП также следует учитывать имеющиеся различия в выраженности плейотропных эффектов [19, 20].

С целью экономической оценки получения дополнительных, не связанных с АД эффектов мы рассчитали коэффициенты «затраты – эффективность» для показателей эндотелиальной функции и степени альбуминурии, динамики СКФ и степени гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).

У включенных в исследование пациентов показатель прироста диаметра ПА в пробе с реактивной гиперемией (РГ) был снижен и составлял 1,4 ± 6,8%. При изучении частоты различных вариантов ответа ПА на РГ было установлено, что у больных сахарным диабетом возрастала не только частота эндотелиальной дисфункции в виде снижения средней величины вазодилатационного ответа (ЭЗВД = 0,2 ± 6,9%), но и выраженность этих нарушений, выявленных у 89,3% больных. При сравнении влияния комбинаций АГП на параметры ФЭ получено достоверное увеличение ЭЗВД в обеих группах: прирост ЭЗВД в группе В/А – с 1,4 ± 7,7 до 7,1 ± 8,5%, р < 0,05, в группе Л/А – с 1,5 ± 6,1 до 6,4 ± 6,7%, р < 0,05. Прирост ЭЗВД в ответ на определенное воздействие, например лечение, более чем на 4,5% рассматривается как достоверный критерий улучшения функции эндотелия у конкретного больного [21]. Таким образом, комбинированная антигипертензивная терапия В/А и Л/А в течение 12 недель позволяет добиться достоверного улучшения ЭЗВД. Наиболее эффективным средством терапии эндотелиальной дисфункции и МАУ являются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Клинические исследования у больных с эссенциальной АГ показали, что на фоне терапии лозартаном улучшается ФЭ резистивных артерий за счет увеличения синтеза NO. Назначение валсартана приводило к улучшению ФЭ, нормализации активности почечной ксантиноксидазы и увеличению брадикининопосредованной продукции NO (эндотелийзависимого расслабляющего фактора) в почках [22].

Через 24 недели наблюдения в группе В/А было зарегистрировано значимое уменьшение ММЛЖ и ИММЛЖ, что привело к сокращению больных с признаками ГЛЖ с 51,6 до 22,2%. В группе Л/А влияния на исследуемые параметры выявлено не было. Использование комбинации В/А способствовало достоверной регрессии ГЛЖ и уменьшению степени концентрического ремоделирования ЛЖ, что свидетельствовало о более выраженном кардиопротективном эффекте данной комбинации по сравнению с комбинацией Л/А. Так, частота ГЛЖ у больных, включенных в исследование, составила 57%. Полученные результаты согласуются с данными В.И. Вигдорчика и соавт. (2004) [23], которые выявили ГЛЖ в 59% случаев у больных АГ с ожирением и в 67% случаев у больных с полным набором основных составляющих метаболического синдрома [24]. В 8-месячном исследовании у 58 больных с АГ на фоне лечения валсартаном в дозе 80–160 мг отмечалось уменьшение ИММЛЖ с 127 до 106 г/м2 [25]. По степени регресса ГЛЖ валсартан в дозах 80–160 мг/сут превосходил лозартан в дозе 50–100 мг/сут в небольшом исследовании у 32 пациентов с АГ [26].

Частота МАУ в группе В/А составила 25,8%, в группе Л/А – 20,6%. Было получено достоверное снижение выраженности МАУ в группе В/А на 44,8 ± 44,4% и на 20,5 ± 31,6% в группе Л/А. Прием АГП в течение 12 недель позволил получить достоверное уменьшение экскреции альбумина с мочой в обеих группах. При этом были получены достоверные межгрупповые различия в пользу более выраженного снижения МАУ под влиянием препаратов В/А по сравнению с Л/А. Степени нарушения СКФ распределились так: незначительное снижение СКФ выявлено у 18 пациентов в группе В/А и 20 больных в группе Л/А. СКФ менее 60 мл/мин, соответствующая III стадии хронической болезни почек [27], – в 9 и 10 случаях соответственно. Достоверные изменения СКФ (увеличение на 7,9 ± 13,4%, р < 0,05) в процессе лечения были получены в группе В/А, в группе Л/А не отмечалось динамики показателей СКФ. Комбинированная антигипертензивная терапия на основе блокатора рецепторов ангиотензина (В/А, Л/А) в течение 12 недель позволила добиться достоверного улучшения ЭЗВД, что свидетельствовало в пользу возможностей данных комбинаций в предупреждении поражения органов-мишеней при АГ. Нормализация функции клубочковых эндотелиоцитов под действием данных комбинаций, сопровождавшаяся частичным устранением расстройств внутрипочечной гемодинамики, проявлялась не только в уменьшении мочевой экскреции альбумина, но и в улучшении фильтрационной функции почек, в частности для В/А [28, 29]. Весомые доказательства выраженного нефропротективного эффекта независимо от снижения АД демонстрируют многочисленные исследования и для валсартана [30], и для лозартана [31, 32].

В целом было установлено, что комбинация В/А по сравнению с терапией Л/А обладает более выраженными органопротективными свойствами, что подтверждается полученными достоверными различиями по кардиопротективному и нефропротективному эффектам.

Хорошие результаты в повышении КЖ были получены при терапии в обеих группах. Практически по всем показателям психологического здоровья достоверно повысилось КЖ пациентов, в том числе по суммарному показателю психического здоровья MHS (с 40,9 ± 9,8 до 45,6 ± 9,3 балла в группе В/А и с 38,2 ± 9,5 до 44,0 ± 8,7 в группе Л/А, р < 0,05). На показатели физического здоровья лечение также оказывало положительное влияние. Было получено изменение суммарного показателя PHS с 47,3 ± 5,8 до 48,9 ± 5,9 балла в группе В/А и с 47,3 ± 6,4 до 48,5 ± 5,7 балла в группе Л/А. По шкале HTR (оценка состояния здоровья по сравнению с тем, что было год назад) КЖ также улучшилось. В обеих группах уменьшилось количество пациентов, отмечавших значительное ухудшение здоровья. Комбинированная терапия, по данным литературы, в основном положительно влияет на КЖ [33]. Ранее уже сравнивалось воздействие различных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на субсферы КЖ [5].

Основной целью клинико-экономического анализа являлась сравнительная экономическая оценка клинического применения двух альтернатив антигипертензивной терапии, сопряженной с различными проявлениями эффективности и полезности.

Установлено, что для улучшения ФЭ на 1% необходимо 761,30 руб. при комбинации Л/А и 1071,83 руб. – при комбинации В/А.

При расчете клинико-экономической эффективности лечения, когда в роли меры эффективности выступает динамика уменьшения ГЛЖ, было выявлено, что для регресса ИММЛЖ на 1% необходимо 1215,47 руб. при комбинации В/А и 4478,26 руб. – при комбинации Л/А. Динамику показателей ЭхоКГ (эхокардиография) оценивали через 24 недели, в качестве затрат использовали расходы на 1 человека за 6 месяцев лечения. Препарат, обладающий преимуществом в терапевтической эффективности и меньшим значением соотношения «затраты – эффективность», называют доминантным, то есть строго предпочтительным в отношении лекарственного средства сравнения. Наилучшее соотношение CER в случае с МАУ в группе В/А (для уменьшения альбуминурии на 1% было затрачено 131,59 руб. вместо 185,68 руб. в группе Л/А). Комбинация В/А обеспечивает меньшую стоимость увеличения СКФ (для увеличения СКФ на 1% надо затратить 746,21 руб. вместо 12688,4 руб. в группе Л/А за 12 недель терапии на 1 больного).

При расчете соотношения «затраты – эффективность» в роли меры эффективности в данном случае выступала величина динамики КЖ в баллах. Для улучшения суммарного показателя PНS, характеризующего физическое здоровье, на 1 балл потребуется 3460,47 руб. при комбинации Л/А и 4210,75 руб. – при комбинации В/А. Для улучшения суммарного показателя MНS на 1 балл необходимо затратить 604,21 руб. при комбинации Л/А и 1091,68 руб. – при комбинации В/А. То есть для улучшения КЖ наиболее экономичной является комбинации Л/А (из-за более низкой стоимости лечения).

Анализ «затраты – полезность»

Для экономической оценки динамики КЖ в группах проводили анализ «затраты – полезность». При расчете показателя полезности необходимо определить количество лет качественной жизни, при этом показатель КЖ выражается от 0 до 1. Группы исходно были сопоставимы по показателям полезности Ut 0,679 ± 0,09 в группе В/А и 0,692 ± 0,06 – в группе Л/А, приращение Ut через 12 недель составило 0,037 и 0,007 соответственно. В процессе терапии показатель полезности возрос достоверно в группе В/А и оказался более выгодным для данной комбинации. Основным критерием эффективности в анализе СUR считается показатель количества лет качественной жизни QALY. Нами было принято допущение, что ближайший год жизни больные проживут с достигнутым качеством. При расчетах было получено, что прямые затраты на лечение 1 больного в год в группе В/А составят 23580,26 руб., в группе Л/А – 15226,09 руб. Лечение комбинацией Л/А наиболее дешевое. При вычислении соотношений оказалось, что наиболее затратно-полезным является использование комбинации Л/А – 21782,66 руб. за 1 QALY против 32933,32 руб. в группе В/А. Стоимость единицы дополнительной эффективности при использовании более дорогого лечения В/А составила 491421,75 руб. Следовательно, наименьшей стоимости 1 года качественной жизни можно добиться при использовании комбинации Л/А. Применяя терапию В/А вместо Л/А для сохранения 1 года качественной жизни, нужно дополнительно потратить 491421,75 руб. в год. Это эффективно.

Таким образом, обе антигипертензивные комбинации показали удовлетворительную гипотензивную эффективность. Использование комбинации В/А в течение 12 недель позволяет добиться достоверного улучшения не только ЭЗВД, но и фильтрационной функции почек, уменьшения мочевой экскреции альбумина и геометрии ЛЖ, что свидетельствует в пользу возможностей данной комбинации в предупреждении поражения органов-мишеней при АГ. По влиянию на КЖ в результате обеих комбинаций удалось улучшить показатели психологического здоровья.

Комплексный клинико-экономический анализ выявил, что в плане снижения АД наибольшей затратной эффективностью обладает комбинация В/А, а для реализации органопротективных свойств – даже доминантной. При изменении критериев эффективности антигипертензивной терапии было установлено, что для улучшения качества жизни при сопоставимой эффективности и значимой разности в стоимости наиболее экономична терапия Л/А. Поэтому комбинацию В/А целесообразно использовать у больных АГ с выраженными органными поражениями, в частности нефропатией, а комбинацию Л/А – у больных без значимого поражения органов-мишеней. Для улучшения КЖ более экономичной оказалась комбинация Л/А. Это нашло отражение и при расчете стоимости лет качественной жизни.

Заключение

Терапия фиксированной комбинацией В/А обладает лучшей антигипертензивной эффективностью и безопасностью, более выраженными органопротективными свойствами – вазопротективным, кардиопротективным и нефропротективным. По влиянию на КЖ и психологический статус оба варианта комбинированной терапии – В/А и Л/А – одинаково улучшают показатели физического и психологического здоровья. Согласно данным клинико-экономического анализа, комбинация В/А является затратно-эффективной, то есть более экономичной в снижении АД, и доминантной, то есть строго предпочтительной, в снижении альбуминурии и регрессе ремоделирования миокарда ЛЖ. Комбинация Л/А считается менее затратной в улучшении эндотелиальной функции, КЖ, обеспечивает наименьшую стоимость 1 года качественной жизни. Следовательно, для оптимизации антигипертензивной терапии целесообразно применять комбинацию В/А у больных АГ с выраженными поражениями органов-мишеней и высоким сердечно-сосудистым риском.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: антигипертензивная терапия, валсартан, амлодипин, сердечно-сосудистые заболевания

1. Остроумова О.Д., Недогода С.В., Мамаев В.И. и др. Фармакоэкономические аспекты эффективности ингибиторов ангиотензипревращающего фермента при артериальной гипертонии и сердечной недостаточнос- ти // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 5. С. 262–266.
2. Fischer M.A., Avorn J. Economic implications of evidencebased prescribing for hypertension: can better care cost less? // JAMA. 2004. Vol. 291. № 15. Р. 1850–1856.
3. Пахомова Ю.С., Глембоцкая Г.Т. Фармакоэкономический анализ лечения метаболического синдрома // Ме- неджмент в России и за рубежом. 2008. № 2. С. 56–60.
4. Маркова Л.И., Радзевич А.Э., Лазарев А.В. и др. Опти- мизация комбинированной терапии при трудноконтролируемой артериальной гипертензии // Лечащий врач. 2012. № 7. С. 89–93.
5. Тарловская Е.И., Мальчикова С.В. Влияние комбинированной терапии на качество жизни больных артери- альной гипертензией // Материалы международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». Тюмень, 2010. С. 254–255.
6. Аринина Е.Е., Рашид М.А., Куликов А.Ю. Лечение сахарного диабета II типа аналогами инсулина длительного действия: фармакоэкономические аспекты // Казанс- кий медицинский журнал. 2011. Т. 92. № 6. С. 914–917.
7. Проценко М.В., Королева Н.И. Фармакоэкономика как новый инструмент фармацевтического маркетинга // Фармакоэкономика. 2012. № 1. С. 10–12.
8. Николаев Н.А. Инновационная антигипертензивная терапия в свете завершенных научных исследований // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. № 2. С. 89–97.
9. Остроумова О.Д., Максимов М.Л. Комбинированная антигипертензивная терапия: первая тройная фиксированная комбинация // Consilium medicum. 2011. Т. 13. № 10. С. 6–10.
10. Карпов Ю.А., Деев А.Д. Неконтролируемая АГ – новые возможности в решении проблемы повышения эффективности лечения // Кардиология. 2012. № 2. С. 29–35.
11. Леонова М.В., Ерофеева С.Б., Быков А.В. и др. Фармакоэкономический анализ антигипертензивной терапии: преимущества фиксированных комбинаций // Кардиология. 2008. № 1. С. 43–50.
12. Куликов А.Ю., Литвиненко М.М. Теоретические основы нового метода фармакоэкономического анализа: «совместный анализ» // Фармакоэкономика. 2009. №2. С. 15–19.
13. Марцевич С.Ю., Дмитриева Н.А., Деев А.Д. и др. Выбор препарата амлодипина при лечении артериальной гипертензии с точки зрения экономической целесообразности // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. Т. 7. № 1. С. 37–41.
14. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. 1992. Vol. 340. № 8828. Р. 1111–1115.
15. Devereux R.B., Phillips M.C., Casale P.N. et al. Geometric determinants of electrocardiographic left ventricular hypertrophy // Circulation. 1983. Vol. 67. № 4. Р. 907–911.
16. Brazier J.E., Kolotkin R.L., Crosby R.D. et al. Estimating a preference-based single index for the Impact of Weight on Quality of Life-Lite (IWQOL-Lite) instrument from the SF-6D // Value Health. 2004. Vol. 7. № 4. Р. 490–498.
17. Барышникова Г.А. Сравнительный метаанализ эффективности сартанов при лечении артериальной гипер- тензии // Русский медицинский журнал. Кардиология. 2010. Т. 18. № 22.
18. Nixon R.M., Müller E., Lowy A. et al. Valsartan vs. other angiotensin II receptor blockers in the treatment of hypertension: a meta-analytical approach // Int. J. Clin. Pract. 2009. Vol. 63. № 5. Р. 766–775.
19. Dendorfer A., Dominiak P., Schunkert H. ACE inhibitors and angiotensin II receptor antagonists // Handb. Exp. Pharmacol. 2005. № 170. Р. 407–442.
20. Muiesan M.L., Salvetti M., Rizzoni D. et al. Association of change in left ventricular mass with prognosis during long-term antihypertensive treatment // J. Hypertens. 1995. Vol. 13. № 10. Р. 1091–1095.
21. Иванова О.В., Рогоза А.Н., Балахонова Т.В. и др. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелийзависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных артериальной гипертонией // Кардиология. 1998. № 3. С. 37–42.
22. Гямджан К.А., Максимов М.Л., Кукес В.Г. Блокатор ре- цепторов ангиотензина II валсартан и функция эндотелия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Вопросы практической педиатрии. 2012. № 1. С. 51–54.
23. Вигдорчик В.И., Прокопенко В.Д., Симонов Д.В. Диастолическая функция левого желудочка сердца у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом // Вестник новых медицинских технологий. 2004. № 1. С. 57–59. http://medtsu.tula.ru/ VNMT/Archive/2004/n4/p57.htm/
24. Карпов Ю.А., Чазова И.Е., Вигдорчик А.В. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики: результаты Российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2 // Системные гипертензии. 2010. № 4. С. 14–21.
25. Thürmann P.A. Valsartan: a novel angiotensin type 1 receptor antagonist // Expert Opin. Pharmacother. 2000. Vol. 1. № 2. Р. 337–350.
26. Picca M., Agozzino F., Pelosi G. Effects of losartan and valsartan on left ventricular hypertrophy and function in essential hypertension // Adv. Ther. 2004. Vol. 21. № 2. Р. 76–86.
27. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. Российские рекомендации комитета экспертов ВНОК. М., 2008.
28. Münzel T., Sinning C., Post F. et al. Pathophysiology, diagnosis and prognostic implications of endothelial dysfunction // Ann. Med. 2008. Vol. 40. № 3. Р. 180–1896.
29. Ochodnicky P., Henning R.H., van Dokkum R.P. et al. Microalbuminuria and endothelial dysfunction: emerging targets for primary prevention of end-organ damage // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2006. Vol. 47. Suppl. 2. Р. 151–162.
30. Viberti G., Wheeldon N.M. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect // Circulation. 2002. Vol. 106. № 6. Р. 672–678.
31. Lacourcière Y., Bélanger A., Godin C. et al. Long-term comparison of losartan and enalapril on kidney function in hypertensive type 2 diabetics with early nephropathy // Kidney Int. 2000. Vol. 58. № 2. Р. 762–769.
32. Perico N., Ruggenenti P., Remuzzi G. Losartan in diabetic nephropathy // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2004. Vol. 2. № 4. Р. 473–483.
33. Конради А.О., Соболева А.В., Максимова Т.А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью – бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания? // Артериальная гипертензия. 2002. Т. 8. № 6. С. 217–220.

Comparative analysis of clinical and economical efficacy of combination antihypertensive treatment in high and very high risk patients

N.S. Maksimchuk-Kolobova, Ye.I. Tarlovskaya, S.V. Malchikova, Yu.A. Balandina

Kirov State Medical Academy of the Ministry of Health of Russia

Contact person: Nadezhda Sergeyevna Maksimchuk-Kolobova, n.maksimchuk@mail.ru

This was a prospective open-label short-term clinical study to compare clinical and economical efficacy of the two antihypertensive regimens (valsartan/amlodipine fixed combination and free combination of losartan and amlodipine) in patients with high and very high cardiovascular risk. Compared with the free combination, valsartan/amlodipine fixed combination demonstrated better antihypertensive efficacy and superior organoprotection (vasoprotective, cardioprotective and nephroprotective effects).

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео