количество статей
2716
Исследования

Эффективность препарата Санпраз (пантопразол) при парентеральном введении у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями с высоким риском рецидива

Шаповальянц С.Г. (д.м.н., проф), НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И. Пирогова
Чернякевич С.А. (д.м.н., проф.), ГКБ № 31 Департамента здравоохранения г. Москвы
Бабкова И.В. (к.м.н), ГКБ № 31 Департамента здравоохранения г. Москвы
Чернякевич П.Л. (к.м.н.), ГКБ № 31 Департамента здравоохранения г. Москвы
Маят Е.К., ГКБ № 31 Департамента здравоохранения г. Москвы
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология" №1 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Авторы описывают результаты исследования эффективности комплексного лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) с высоким риском рецидива у пожилых больных (28 человек). По данным срочного эндоскопического исследования, острые язвы были выявлены у 39,3% пациентов. Проведенное комплексное лечение включало эндоскопический гемостаз, базисную интенсивную антисекреторную и антихеликобактерную терапию.

Доказана эффективность внутривенного болюсного введения с последующей непрерывной инфузией ингибитора протонной помпы Санпраз в снижении числа рецидивов кровотечения у пациентов с успешным эндоскопическим гемостазом. Произошла остановка язвенного кровотечения, наблюдалась тенденция к заживлению, лишь в двух случаях произошли рецидивы кровотечения из острых язв желудка.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острое язвенное гастродуоденальное кровотечение, язвенная болезнь желудка, заболевания желудочно-кишечного тракта, язва желудка, гастроэнтерология
Авторы описывают результаты исследования эффективности комплексного лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) с высоким риском рецидива у пожилых больных (28 человек). По данным срочного эндоскопического исследования, острые язвы были выявлены у 39,3% пациентов. Проведенное комплексное лечение включало эндоскопический гемостаз, базисную интенсивную антисекреторную и антихеликобактерную терапию.

Доказана эффективность внутривенного болюсного введения с последующей непрерывной инфузией ингибитора протонной помпы Санпраз в снижении числа рецидивов кровотечения у пациентов с успешным эндоскопическим гемостазом. Произошла остановка язвенного кровотечения, наблюдалась тенденция к заживлению, лишь в двух случаях произошли рецидивы кровотечения из острых язв желудка.

Введение

Лечение острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) остается актуальной проблемой медицины. В США частота встречаемости данной патологии составляет 60 на 100 000 населения без тенденции к снижению. При этом летальность составляет от 5 до 10% [1]. Несомненно, язвенная болезнь не является единственной причиной ОЯГДК. В настоящее время участились случаи язвообразования у пожилых больных в результате неконтролируемого приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обезболивающих и антитромботических средств. Ульцерогенными факторами могут являться ургентные состояния, а также сопутствующие заболевания [2].

По данным Л.А. Звенигородской (2007), язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пожилых пациентов характеризуется атипичным течением: болевой синдром часто отсутствует, как и сезонность; язва желудка диагностируется чаще, чем язва двенадцатиперстной кишки (ЯДК), – в 73% и 27% случаев соответственно; в 79% случаев кислотопродукция в желудке снижена; у 63% пациентов выявляется ишемическая болезнь сердца, у 27% – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [3]. Эти обстоятельства диктуют необходимость совершенствования всех этапов лечения больных с ОЯГДК.


Цели и задачи исследования

Целью исследования было определить эффективность комплексного лечения ОЯГДК с высоким риском рецидива, которое включает эндоскопический гемостаз, базисную интенсивную антисекреторную и антихеликобактерную терапию. Задачи исследования:

  1. Диагностика ОЯГДК и определение степени риска рецидива кровотечения на основании клинико-лабораторных данных и результатов экстренного эндоскопического исследования.
  2. Определение эффективности лечения, включающего проведение эндоскопического гемостаза, профилактику рецидива кровотечения, парентеральное трехсуточное введение препарата Санпраз и антихеликобактерную терапию, с помощью динамического эндоскопического исследования.
  3. Исследование секреторной функции на фоне лечения.
  4. Оценка комплексного лечения ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения.


Отбор больных для исследования

В исследование включались больные с язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки различной этиологии, осложненным острым кровотечением с высоким риском рецидива (интенсивность по классификации Д. Форреста (John A. Forrest, 1974 [4]) – F IА, F IВ; F IIA, F IIB). Критерии исключения:

а) больные с перенесенным язвенным кровотечением, заживающей язвой (F III);

б) больные с низким риском рецидива кровотечения по клинико-лабораторным и эндоскопическим данным.


Материал исследования

В исследование включены 27 больных: 18 мужчин, 9 женщин. Средний возраст мужчин составлял 54 года, 3 (17,7%) мужчин в возрасте старше 65; средний возраст женщин – 72 года, 7 (66,7%) женщин старше 65 лет. Язва желудка диагностирована у 16 больных (9 мужчин и 7 женщин), при этом в 3 случаях – сочетанная язва желудка и ДПК, у 3 больных – множественное изъязвление желудка, язва ДПК выявлена у 12 больных (9 мужчин и 3 женщины). Исследование биопсийного материала у больных с язвой желудка не выявило признаков онкологического процесса. После экстренного поступления больных в стационар проводилось срочное эндоскопическое исследование с целью диагностики причин острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, определения риска его рецидива для последующей остановки и профилактики кровотечения.

Далее в условиях реанимационного отделения выполняли болюсное внутривенное введение в течение 30 минут 40 мг препарата Санпраз, разведенного в 100 мл физиологического раствора. Затем продолжали внутривенное введение с помощью инфузомата 160 мг препарата на 800 мл физиологического раствора. На 2-е и 3-и сутки вводили капельно 160 мг препарата. Антихеликобактерная терапия включала ежедневное внутривенное введение 500 мг метрогила и внутримышечное введение 250 мг амоксициллина 4 раза в сутки. После констатации факта невысокого риска ОЯГДК большинство больных переводили из реанимационного в хирургическое отделение, где пациенты продолжали получать лечение Санпразом перорально по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. Антихеликобактерная терапия продолжалась в целом 14 дней: амоксициллин 1000 мг 2 раза, метронидазол 500 мг 2 раза в сутки.


Результаты исследования

По данным срочного эндоскопического осмотра на момент поступления в клинику были выявлены следующие локализации язвы желудка:

  • в пилорическом канале – у одного больного;
  • на задней стенке желудка – у 4 больных;
  • по малой кривизне желудка – у 3 больных;
  • по большой кривизне желудка – у 2 больных;
  • в теле желудка – у 3 больных;
  • в антральном отделе – у 3 больных.

Размеры язвы желудка колебались от 4 до 80 мм (в среднем – 17,8 мм). Глубина язвенного поражения составляла от 1 до 7 мм (в среднем – 3,3 мм). В дне язвенного дефекта у 15 пациентов определялся тромбированный сосуд, диаметр которого колебался от 1 до 2,5 мм (в среднем – 1,7 мм). В одном случае дно язвы было покрыто сгустком крови. Эндоскопически у 11 больных диагностировано остановившееся на момент осмотра кровотечение из язвы желудка. В 5 случаях были отмечены признаки продолжающегося кровотечения, при этом в одном случае кровотечение возникло в процессе исследования при ревизии прикрывающего язву сгустка. Таким образом, эндоскопическая характеристика интенсивности язвенного кровотечения по классификации Д. Форреста в группе из 16 больных с язвой желудка представлена следующим образом: F IА – 3 больных, имело место струйное кровотечение из видимого сосуда; F IВ – 1 больной, у которого определялось паренхиматозное кровотечение из дна язвы. У большинства больных признаков активного кровотечения не было: F IIА – 10 больных, у которых в дне язвы определялся тромбированный сосуд, у 2 больных был выявлен плотно фиксированный сгусток (F IIВ).

Во всех 16 случаях проводился эндоскопический гемостаз как для остановки продолжающегося активного кровотечения, так и для профилактики рецидива кровотечения при наличии тромбированного сосуда или уплотнения сгустка. Комбинированный эндогемостаз применили у 10 больных (в 9 случаях инъекционный метод с помощью введения в края язвы адреналина и спирт-новокаиновой смеси сочетался с аргоноплазменной коагуляцией, в одном случае – с диатермокоагуляцией). В 4 случаях использовали только аргоно-плазменную коагуляцию, в 2 случаях для профилактики кровотечения было достаточно использования инъекционного метода, и у одного больного применили клипирование сосуда при наличии язвы Дьелафуа. 

У большинства больных эндогемостаз был эффективным, признаков активного кровотечения при динамическом эндоскопическом исследовании не отмечено. Однако у 6 больных на 2–4-е сутки при осмотре сохранялась угроза рецидива кровотечения, несмотря на сформировавшийся струп, определялся сосуд в дне язвы, в связи с чем потребовались дополнительные мероприятия эндогемостаза. Успешный эндоскопический гемостаз в сочетании с внутривенным болюсным введением Санпраза с последующей непрерывной инфузией и пероральным приемом препарата обеспечили остановку кровотечения и способствовали эффективному заживлению язвенного дефекта. Так, у 9 больных при контрольной гастроскопии на 14-й день наблюдалось уменьшение размеров язвенного дефекта в желудке, в среднем с 17,8 до 8,0 мм. В 2 случаях на 11–17-й день госпитализации достигнуто полное рубцевание язв желудка, в том числе у пациентки пожилого возраста с множественными и обширными изъязвлениями.

Летальный исход наступил в 2 случаях. В одном случае на 5-е сутки пребывания в стационаре у больной 73 лет с выраженной сопутствующей терапевтической патологией после успешной остановки кровотечения из язвы желудка развился острый инфаркт миокарда. Второй больной 75 лет, страдающий хроническим алкоголизмом, с отягощенным терапевтическим статусом, скончался на 18-е сутки от отека легких и постгеморрагической анемии. Больному четырежды проводился эндогемостаз в связи с кровотечением (F IIА) из язвы нижней трети желудка. После коагуляции тромбированного сосуда на 6-е сутки случился рецидив кровотечения, классифицированный как F IВ; кровотечение было остановлено с помощью комбинированного эндоскопического гемостаза и повторного курса внутривенного введения Санпраза. Однако на фоне прогрессивного ухудшения состояния наступил летальный исход. Причиной смерти стал отек легких и постгеморрагическая анемия при наличии выраженной сопутствующей патологии. Однако, поскольку после комбинированного лечения Санпразом развилось повторное желудочно-кишечное кровотечение из язвы желудка, мы склонны считать, что у больного был рецидив острого осложнения язвенного процесса.

В исследование были включены 12 больных с язвой двенадцатиперстной кишки (ЯДК), осложненной желудочно-кишечным кровотечением. У 7 больных выявлена рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК с наличием активной язвы с признаками кровотечения, а у 5 пациентов – острая язва луковицы ДПК. Были выявлены следующие локализации язвенного дефекта: задняя стенка луковицы – у 6 больных, передняя стенка луковицы – у 4 больных, множественные язвы луковицы ДПК выявлены в 2 случаях, в 1 случае язвенный дефект имел значительные размеры (полуокружность луковицы). Размеры язвенного поражения ДПК колебались от 6 до 30 мм, в среднем 13,9 мм, глубина язв составила от 2 до 6 мм, в среднем 4,1 мм. Эндоскопическая характеристика интенсивности кровотечения классифицирована по шкале Д. Форреста: F IА – 1 больной с активным струйным артериальным кровотечением; F IIА – 7 больных, в дне язвы определялся тромбированный сосуд; F IIВ – у 3 больных был выявлен плотно фиксированный сгусток; F IIС – в 1 случае в язвенном дефекте определялся солянокислый гематин.

Эндоскопический гемостаз проводился в основном с целью профилактики рецидива кровотечения и только в одном случае – для остановки продолжающегося кровотечения. Одному пациенту с остановившимся на момент осмотра кровотечением, классифицированным как F IIС, при отсутствии сосуда или сгустка в дне язвы гемостаз не выполняли. В 4 случаях применялся сочетанный метод эндогемостаза, у 4 больных использовали инъекционный метод, и в 3 случаях – аргоноплазменную или диатермокоагуляцию. После проведенного эндогемостаза и назначенного по схеме внутривенного введения Санпраза высокий риск рецидива кровотечения на 2-е сутки сохранялся у 3 больных. В одном случае (F IIА) проведен повторный гемостаз с положительным эффектом. Еще у одного больного на 2-е и 4-е сутки сохранялись видимые тромбированные сосуды, что потребовало проведения повторного эндогемостаза, и только к 7-м суткам угроза рецидива кровотечения была ликвидирована.

Срочное хирургическое вмешательство выполнено одному больному с язвенной болезнью ДПК, рубцово-язвенной деформацией луковицы без признаков стенозирования, язвой луковицы значительных размеров (30 мм в диаметре) с активным струйным кровотечением (F IА). Проведенный комбинированный гемостаз был эффективным, кровотечение было остановлено, однако на 2-е сутки в дне язвы сохранялся тромбированный сосуд. Несмотря на повторный гемостаз и проводимую терапию ингибиторами протонной помпы (болюсное введение Санпраза), сохранялся высокий риск рецидива кровотечения, что послужило показанием к экстренной операции. На 2-е сутки после поступления больной был прооперирован: выполнено прошивание язвенного дефекта, пилоропластика. Послеоперационный период прошел без осложнений. У остальных больных отмечена положительная динамика в заживлении язвенного дефекта, в 8 случаях уменьшение размеров язвы (в среднем с 13,9 до 8,7 мм). У 2 больных на 14-е сутки отмечено формирование рубца.

Летальный исход наступил в 2 случаях. Больной 86 лет с отягощенным терапевтическим статусом, острой язвой ДПК и остановившимся на момент осмотра кровотечением (F IIВ) была эффективно проведена диатермокоагуляция, что подтвердилось при эндоскопическом осмотре на следующие сутки. В последующем на 4-е сутки у больной развился острый перитонит, пациентка была экстренно прооперирована, на операции обнаружена гангрена прямой кишки, произведена резекция прямой кишки.
Летальный исход наступил в ранний послеоперационный период. Причина смерти – сегментарный тромбоз в бассейне нижнебрыжеечных сосудов, приведший к некрозу толстой кишки и полиорганной недостаточности.

Во втором случае пациентке 50 лет с язвенной болезнью ДПК, кровотечением F IIА из язвы луковицы проводилась профилактика рецидива с помощью аргоноплазменной коагуляции с последующим внутривенным введением Санпраза. На 2-е сутки оценен положительный эффект от проводимого лечения (язвенный дефект без признаков кровотечения, покрыт фибрином). Однако на 4-е сутки произошло внезапное ухудшение состояния и наступил летальный исход. Причина – острый инфаркт миокарда. Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало эффективность внутривенного болюсного введения с последующей непрерывной инфузией ингибитора протонной помпы Санпраз в снижении числа рецидивов кровотечения у пациентов с успешным эндоскопическим гемостазом. Следует подчеркнуть, что в настоящее исследование были включены больные только с высоким риском ОЯГДК, при этом острые язвы были выявлены у 39,3% пациентов, а выраженная сопутствующая патология – у 42,8%.

У такого тяжелого контингента больных Санпраз оказался высокоэффективным препаратом «скорой помощи». В большинстве анализируемых случаев произошла остановка язвенного кровотечения и наблюдалась тенденция к заживлению язв. У троих из 4 умерших больных кровотечение было остановлено: в одном случае из язвы желудка и в двух – из язвы ДПК. Летальный исход наступил от осложнений сопутствующих заболеваний. Только у одного больного 75 лет, страдающего хроническим алкоголизмом, с заболеванием сосудов мозга, сердца и легких, после ранее перенесенного инсульта, было предпринято несколько попыток остановки и профилактики кровотечения из острой язвы желудка с повторным курсом внутривенного введения Санпраза. Таким образом, рецидив кровотечения с летальным исходом имел место в одном случае из 28 анализируемых больных, что составляет 3,57%.


Выводы

У больных с высоким риском рецидива кровотечения из язв дуоденальной и желудочной локализации эффективным средством лечения является эндоскопический гемостаз в сочетании с трехсуточным парентеральным введением 160 мг Санпраза (пантопразол) производства компании «САН фармасьютикалс» с последующим пероральным приемом препарата Санпраз и антихеликобактерной терапией. Рецидив кровотечения на фоне комплексного лечения возник лишь у двух больных (7,1%) старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией из острых симптоматических язв желудка. 


NB

Препарат Санпраз® (пантопразол) компании «САН фармасьютикалс» представляет собой ингибитор H+-K+-АТФ-азы. Блокирует заключительную стадию секреции соляной кислоты, снижает уровень базальной и стимулированной (независимо от вида раздражителя) секреции соляной кислоты в париетальных клетках желудка. Важной особенностью Санпраза является безопасность его сочетания при поликомпонентной терапии. Не было отмечено клинически значимого взаимодействия с такими лекарственными средствами, как антипирин, диазепам, дигоксин, теофиллин, карбамазепин, диклофенак, фенитоин, нифедипин, кофеин, метопролол и этанол. Санпраз не влияет на эффективность гормональных контрацептивов с низкими дозами комбинированных оральных контрацептивов. Санпраз (пантопразол) обладает более низким сродством, чем омепразол, с ферментативной системой цитохрома Р450, и не стимулирует его активность, в отличие от омепразола.

Препарат рекомендуют принимать во время или за 1 час до завтрака, при кратности приема 2 р/сут вторую дозу – за 1 час до ужина. Препарат принимают внутрь целиком, не размельчая и не растворяя, запивая достаточным количеством жидкости. После приема препарата внутрь пантопразол быстро абсорбируется из ЖКТ. Cmax достигается через 2,5 ч и составляет 2–3 мг/л, при этом значение Cmax остается неизменным при многократном приеме. Биодоступность – 65–77%. Дозировка препарата и продолжительность курса лечения зависят от заболевания. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивном гастрите препарат назначают по 40–80 мг/сут. 

Курс лечения при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляет 2 недели, а при язвенной болезни желудка – 4–8 недель. Дозировка при рефлюкс-эзофагите – по 20–40 мг/сут, курс терапии – 4–8 недель. Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивных поражений на фоне длительного применения НПВП принимают по 20 мг/сут. Для эрадикации Helicobacter pylori назначают по 40 мг 2 р/сут в комбинации с противомикробными средствами. Курс терапии – 7–14 дней. При эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), назначают по 40–80 мг/сут. Курс лечения – 4–8 недель. У пожилых пациентов и пациентов с нарушением функции почек не требуется корректировка дозы.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острое язвенное гастродуоденальное кровотечение, язвенная болезнь желудка, заболевания желудочно-кишечного тракта, язва желудка, гастроэнтерология

1. Lassen A., Hallas J., Schaffalitzky de Muckadell O.B. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993–2002: a population-based cohort study // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. № 5. P. 945–953.
2. Ohmann C., Imhof M., Ruppert C., Janzik U., Vogt C., Frieling T., Becker K., Neumann F., Faust S., Heiler K., Haas K., Jurisch R., Wenzel E.G., Normann S., Bachmann O., Delgadillo J., Seidel F., Franke C., Lüthen R., Yang Q., Reinhold C. Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding // Scand. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 40. № 8. P. 914–920.
3. Звенигородская Л.А. Особенности клинического течения и лекарственной терапии язвенной болезни у пожилых больных // Consilium Medicum. 2007. Т. 10. № 8. С. 27–33.
4. Forrest J.A., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet. 1974. Vol. 304. № 7877. P. 394–397.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?