количество статей
2722
Исследования

Эволюция лечения рака молочной железы

Летягин В.П., д.м.н., профессор, академик Академии медико- технических наук РФ, заслуженный деятель науки России, отделение опухолей молочных желез РОНЦ им. Н.Н. Блохина
"Hi+Med Высокие технологии в медицине" №7 (21) | 2013
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Внедрение сохранных оперативных и реконструктивных операций, использование инновационных методов лучевой и лекарственной терапии привели к увеличению продолжительности жизни больных раком молочной железы (РМЖ), значительному улучшению качества их жизни.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак молочной железы, лучевая диагностика, лекарственная терапия, онкология, маммология
Внедрение сохранных оперативных и реконструктивных операций, использование инновационных методов лучевой и лекарственной терапии привели к увеличению продолжительности жизни больных раком молочной железы (РМЖ), значительному улучшению качества их жизни.
В.П. Летягин, д.м.н., профессор, академик Академии медико- технических наук РФ, заслуженный деятель науки России, отделение опухолей молочных желез РОНЦ им. Н.Н. Блохина
В.П. Летягин, д.м.н., профессор, академик Академии медико- технических наук РФ, заслуженный деятель науки России, отделение опухолей молочных желез РОНЦ им. Н.Н. Блохина
Таблица 1. Эффективность лучевой терапии (клинические исследования)
Таблица 1. Эффективность лучевой терапии (клинические исследования)
Таблица 2. Результаты применения химиотерапии с включением антрациклинов по сравнению с безантрациклиновой химиотерапией (10-летняя смертность от РМЖ)
Таблица 2. Результаты применения химиотерапии с включением антрациклинов по сравнению с безантрациклиновой химиотерапией (10-летняя смертность от РМЖ)
Таблица 3. Варианты системной терапии при различных молекулярных подтипах РМЖ
Таблица 3. Варианты системной терапии при различных молекулярных подтипах РМЖ
Наиболее старым и довольно успешным традиционным методом лечения РМЖ является хирургический метод. За последние 100 лет произошла его трансформация от радикальной мастэктомии по Холстеду – Майеру до сохранных оперативных вмешательств (резекция молочной железы, туморэктомия) и различного рода реконструкционных пластических операций (подкожная и кожесберегающая мастэктомия). Мы теперь имеем возможность при лечении больных создать им условия для улучшения качества жизни. При локализации рака в других областях организма тактика ведения пациентов более агрессивна, объем хирургического вмешательства гораздо больше.

Тенденция к уменьшению объема хирургического вмешательства при РМЖ отмечается и при проведении операций, связанных с лимфодиссекцией (I–III уровней). По европейскому стандарту она выполняется при радикальной мастэктомии и в сочетании с различными вариантами консервативной терапии. С развитием диагностических мероприятий в последние годы РМЖ часто диагностируется в ранней стадии. В связи с этим появилась методика биопсии сигнального лимфатического узла. В случае отсутствия в нем метастазов лимфодиссекцию выполнять не рекомендуется. Эти данные получены в результате ряда рандомизированных исследований: NSABR B-32 (охвачено 5 611 больных), ALMANAC trial (1 260), Sentinella/GIVOM (1 498), IEO-185 (532), OO-053 (3 369), IBCSG-23-01 (1 960), GF-GS01 (2 400).

В течение последних лет произошли преобразования, направленные на повышение безопасности больных, были разработаны более щадящие консервативные методики лечения больных с РМЖ. Эти веяния коснулись и лучевой терапии (ЛТ). Наряду с традиционным планированием на сегодняшний день широко применяются «boost» – дополнительное прицельное облучение, трехмерная конформная ЛТ, IMRT (ЛТ с модуляцией дозы). ЛТ используется и во время операционного вмешательства – молочная железа облучается частично (дистанционная ЛТ, интраоперационная брахитерапия). Комбинированные методики (оперативное лечение + ЛТ) позволяют добиться благоприятных отдаленных результатов лечения и хорошего косметического эффекта. Об этом свидетельствуют проведенные исследования (табл. 1).

Сегодня успешное лечение больных РМЖ невозможно без использования химиотерапии. Этапы цитостатической терапии следующие: 1970-е годы – доантрациклиновый период (CMF, CMFVP), 1980-е – антрациклиновый (AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF), в 1990-е начала применяться высокодозная химиотерапия, в 2000-е – таксановый период (новые режимы: метрономная, dd-терапия). Все эти методики сегодня используются специалистами в их практической деятельности. В известном метаанализе группы EBCNCG (Lancet. 2005. Vol. 365. Р. 1687) показаны отдаленные результаты использования адъювантной химиотерапии. При ее использовании абсолютные показатели 5-летней безрецидивной выживаемости значительно увеличиваются: на 14,6% у N+ больных моложе 50 лет, на 9,9% – у N- больных моложе 50 лет, на 5,9% – у N+ больных в возрасте 50–69 лет, на 5,3% – у N- больных в возрасте 50–69 лет. Преимущества включения антрациклинов в проводимое лечение показаны в табл. 2.

Одной из основных методик лечения больных РМЖ также является эндокринотерапия. Ранее применялась хирургическая тактика ведения этой группы пациенток – овариэктомия. Сейчас широко используются фармпрепараты из группы антиэстрогенов и ингибиторов ароматазы. Без использования эндокринной терапии практически невозможно получить хорошие отдаленные результаты. Это демонстрируют такие масштабные исследования, как NSABBP B-14, aTTom (adjuvant tamoxifen – to offer more?), ATLAS (adjuvant tamoxifen – longer against shorter). Последнее проводилось с участием специалистов РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Также изучались первичное лечение с использованием ингибиторов ароматазы (в рамках ATAC и BIG 1-98), варианты перевода больных на прием ингибиторов ароматазы или продолжение приема тамоксифена (IES, ARNO, ITA), совместное использование с тамоксифеном (TEAM, ABCSG), применение ингибиторов ароматазы после 5 лет такмоксифена (МА 17, В-33, ABCSG 6a trial) и т.п.

Метаанализ EBCTCG (Lancet. 2011) показал, что прием тамоксифена в течение 15 лет увеличивает безрецидивную выживаемость на 13,2% и общую выживаемость на 9,2%. Как выяснилось, 15-летняя безрецидивная выживаемость у больных в возрасте 45 лет увеличивается на 10,6%, у пациенток в возрасте 55–69 лет – на 11,7%. Также в настоящее время становится все более распространенной таргетная терапия (адресная доставка ЛС). Процитирую известного американского химиотерапевта, доктора Gabriel N. Hortobagyi: «Результаты, полученные в этих исследованиях, не эволюционные, а революционные» (и) «полностью изменят наш подход к лечению рака молочной железы».

Доказана эффективность химиотерапии с последующей терапией трастузумабом в течение 1 года, антрациклин-содержащих и таксан-содержащих комбинаций (АС-ТН) с последующей терапией транстузумабом до 1 года, ТСН-комбинации (доцетаксел, циклофосфан, трастузумаб) с последующей терапией трастузумабом до 1 года. Очевидные факты: трастузумаб в течение 1 года снижает риск рецидива на 25–50%; введение трастузумаба одновременно с химиотерапевтическими препаратами сроком до 1 года более эффективно, чем его последовательное введение или применение в качестве монотерапии; ТСН-комбинация обладает меньшей кардиотоксичностью, чем АС-ТН.

Лечить пациента лекарственными методами без знаний молекулярных подтипов теперь не совсем правильно. Идентифицируя различные подтипы рака молочной железы, мы можем дифференцировано подходить к назначению различных вариантов терапии (табл. 3). Так, при HR+ (65–75% случаев) больным назначаются mTOR-ингибиторы и PI3K-ингибиторы, при HER2+ (15–20%) – лапатиниб, нератиниб, пертузумаб, TDM-1, AntiHER2 combinations, трастузумаб + Mtor, при трижды негативных формах РМЖ (15%) – новые цитостатики (эрибулин, иксабепилон, винфлюнин), соли платины, бевацизумаб, PARP ингибиторы, AntiEGFR (цетуксимаб, эрлотиниб), антиандрогены.

Сегодня распознавание белковых мишеней может стимулировать появление новых лекарственных препаратов. Мы находимся в процессе дальнейшего эволюционного развития. И от сочетания локальных методов лечения РМЖ с системной терапией, возможно, в будущем перейдем к чисто лекарственным методам лечения. О перспективах использования таргетной терапии РМЖ свидетельствуют объективные научные данные, представленные в августе 2013 г. в Санкт-Галлене (Швейцария) на 13-й Международной конференции по лечению РМЖ специалистами, прибывшими из 90 стран мира.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак молочной железы, лучевая диагностика, лекарственная терапия, онкология, маммология

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?