количество статей
2727
Теория

Гипогликемия: как обеспечить контроль уровня глюкозы в крови

Петунина Н.А. (д.м.н., проф.), ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Трухина Л.В. (к. м. н.), ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Кузина И.А., ГУЗ КГБ № 67
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Эндокринология" №5 | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Гипогликемия – это синдром, развивающийся вследствие относительного избытка инсулина в организме, приводящего к снижению уровня глюкозы в крови. 

Чаще гипогликемии возникают как осложнение терапии сахарного диабета (СД) препаратами инсулина или пероральными сахароснижающими препаратами, такими как инсулиновые секретагоги (производные сульфонилмочевины и глиниды).
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипогликемия, глюкоза, кровь, эндокринология
Гипогликемия – это синдром, развивающийся вследствие относительного избытка инсулина в организме, приводящего к снижению уровня глюкозы в крови. 

Чаще гипогликемии возникают как осложнение терапии сахарного диабета (СД) препаратами инсулина или пероральными сахароснижающими препаратами, такими как инсулиновые секретагоги (производные сульфонилмочевины и глиниды).

В отечественной практике гипогликемией принято считать снижение концентрации глюкозы в плазме крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клиническими проявлениями или менее 2,2 ммоль/л независимо от симптоматики. Рабочая группа Американской диабетической ассоциации (ADA) [1] определяет гипогликемию как «любое снижение уровня глюкозы плазмы крови, которое может принести потенциальный вред» с порогом гликемии < 3,9 ммоль/л (< 70 мг %), с симптомами или без них. Европейское агентство по регистрации лекарственных средств (ЕМА) для определения гипогликемии рекомендует считать нижним порогом глюкозы плазмы крови 3 ммоль/л при оценке возможного риска всех сахароснижающих препаратов [2]. Таким образом, стандартного определения гипогликемии не существует, что значительно затрудняет правильную оценку частоты этих состояний.

Легкие эпизоды гипогликемии определяются как состояния, которые контролируются пациентом самостоятельно, тяжелые же эпизоды характеризуются невозможностью пациентом оказать себе помощь самостоятельно, необходимостью привлечения помощи со стороны. Факторами риска развития тяжелых гипогликемий при сахарном диабете (СД) на инсулинотерапии являются длительность СД 1 типа, длительность инсулинотерапии при СД 2 типа и возраст пациента, строгий контроль гликемии, нарушение чувствительности к надвигающейся гипогликемии, наличие в анамнезе тяжелой гипогликемии, сон, нарушение функции почек.

Симптомы гипогликемии можно разделить на адренергические, обусловленные быстрым падением уровня глюкозы в крови, и нейрогликопенические, связанные с низкой концентрацией глюкозы в центральной нервной системе. Нейрогликопенические проявления включают сонливость, когнитивные нарушения, поведенческие изменения и психомоторные нарушения, нарушение координации. Адренергические симптомы включают учащенное сердцебиение, тремор и беспокойство, возбуждение [3]. Холинергические нейрогенные симптомы включают потливость, голод и парестезии [3]. Осведомленность о гипогликемии – в значительной степени результат восприятия нейрогенных симптомов [3]. Бледность и потливость (результат адренергической вазоконстрикции и холинергической стимуляции потовых желез соответственно) – общие признаки гипогликемии [4]. Многие люди описывают смутное чувство страха или потерю хорошего самочувствия до развития ярких симптомов гипогликемии при сохраненной чувствительности к надвигающейся гипогликемии.

К сожалению, часто возникают бессимптомные гипогликемические эпизоды. В этом случае говорят о нарушенной чувствительности к надвигающейся гипогликемии, которая определяется как нарушенная способность определять начало симптомов острой гипогликемии и может включать нарушенный профиль симптомов, уменьшение их интенсивности и количества или невозможность интерпретировать симптомы. Отсутствие способности распознавать симптомы начинающейся гипогликемии при СД 1 типа возникает в результате снижения секреции инсулина, глюкагона и адреналина [5] и нарушения ответа на адреналин [6], что называется феноменом «дефекта контррегуляторного ответа». Это и является причиной потери автономных симптомов – предупреждающих знаков гипогликемии, известной как «отсутствие способности распознавать наступающую гипогликемию» [7]. 

По этой причине также происходит учащение эпизодов тяжелой гипогликемии при интенсивном лечении СД 1 типа [6]. Предполагается, что те же феномены играют роль при СД 2 типа. Как отсутствие способности распознавать гипогликемию, так и дефицит адреналинового ответа при дефекте контррегуляции могут наступить в результате происшедшей ятрогенной гипогликемии [5, 8, 9, 10], которая сама по себе может в дальнейшем уменьшить проявление автономных знаков предупреждения при снижении уровня гликемии. Естественное течение нарушенной чувствительности к надвигающейся гипогликемии характеризуется следующими чертами.

  • Автономные и нейрогликопенические симптомы в равной степени представлены у пациентов при идентификации начала гипогликемии.
  • Профиль симптомов постепенно изменяется с течением времени: число и интенсивность автономных симптомов снижаются.
  • Нейрогликопенические симптомы становятся более выраженными.
  • Отмечается спектр аномалий, а не эффект «все или ничего».
  • У пациентов отмечается вариабельный период «частичного» нарушения чувствительности к надвигающейся гипогликемии.
  • Происходит сдвиг порогов гликемии и церебральная адаптация к нейрогликопении.

Нарушенная чувствительность к надвигающейся гипогликемии встречается у 20–25% взрослых с СД 1 типа и менее чем у 10% людей с СД 2 типа на инсулинотерапии и ассоциирована с высоким риском тяжелых гипогликемий, а также со значительной инвалидизацией (рис. 1). Гипогликемия является неотъемлемой частью жизни большинства людей с СД 1 типа [4]. Средний пациент имеет огромное число эпизодов бессимптомной гипогликемии и страдает от двух эпизодов симптоматической гипогликемии в неделю (тысячи таких эпизодов в течение всей жизни). Развитие тяжелой гипогликемии с потерей сознания или развитием комы происходит у этих пациентов от одного до нескольких раз в год [4]. Не существует никаких доказательств, что за последние полтора десятилетия эта проблема уменьшилась – как это было заявлено в 1993 г. в докладе DCCT [11]. Например, в 2007 г. исследование группы по изучению гипогликемий из Великобритании [12] показало частоту тяжелых гипогликемий: 110 эпизодов на 100 пациенто-лет у пациентов с сахарным диабетом 1 типа длительностью менее 5 лет и 320 эпизодов на 100 пациенто-лет у пациентов с сахарным диабетом 1 типа в течение более 15 лет.

В целом гипогликемия встречается реже при СД 2 типа [4]. Однако она становится все более частым ограничивающим фактором в достижении нормогликемии на более поздних стадиях сахарного диабета 2 типа [4]. В исследовании группы по изучению гипогликемии из Великобритании [12] было обнаружено: в то время как риск развития гипогликемии является относительно низким в первые несколько лет лечения инсулином СД 2 типа, частота легких и тяжелых гипогликемий возрастает при инсулинотерапии длительностью более 5 лет и приближается к таковой при СД 1 типа (рис. 2). Гипогликемия способствует сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [13]. Результаты проведенного исследования по изучению сердечно-сосудистого риска при СД 2 типа (ACCORD) показали четкую взаимосвязь между тяжелыми гипогликемиями и сердечно-сосудистой смертностью, предположительно аритмической [14], как в группе традиционной, так и в группе интенсивной терапии.

Гипогликемия вызывает нарушение когнитивных функций. Уже при уровне гликемии менее 3 ммоль/л происходит ухудшение когнитивных функций, постепенно снижаются память и внимание, концентрация, способность к абстрактному мышлению и быстрому принятию решений, координация движений рук и глаз. Показано, что некоторые домены когнитивной функции остаются анормальными в течение значительного периода времени (вплоть до 75 мин) после восстановления уровня глюкозы в крови, а тяжесть когнитивной дисфункции при гипогликемии зависит от уровня чувствительности к надвигающейся гипогликемии [15]. Когнитивная функция у людей с нарушенной чувствительностью к надвигающейся гипогликемии более устойчива к гипогликемии.

Гипогликемии у пожилых пациентов могут быть обусловлены неустойчивым пищевым поведением, изменениями психического состояния, которые ослабляют восприятие или ответ на гипогликемию, увеличением полипрагмазии и несоблюдением режима терапии, зависимостью от окружающих или изоляцией, что ограничивает раннее лечение гипогликемии, а также нарушением почечного или печеночного метаболизма, наличием сопутствующих заболеваний, которые могут маскировать или привести к неправильной диагностике гипогликемических симптомов (слабоумие, бред, депрессия, нарушения сна, судороги, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения) [16]. Тяжелые эпизоды гипогликемии у пожилых пациентов связаны с более неблагоприятными ее последствиями, включая потерю сознания, падения, переломы, что повышает уровень смертности и сопутствующей заболеваемости [2]. Именно поэтому у таких пациентов более реалистичной терапевтической целью должно быть снижение симптомов гипергликемии, а не достижение нормогликемии.

Таким образом, симптомы и признаки гипогликемии не являются специфическими [3, 17, 18], так как они субъективны и зависят от возраста, у разных людей наблюдается своя симптоматика, которая с течением времени изменяется, при этом симптомы гипо- и гипергликемии частично совпадают, и, наконец, представления каждого человека о симптомах гипогликемии противоречивы и ненадежны. Кроме того, говоря о нарушенной чувствительности к надвигающейся гипогликемии, следует отметить, что асимптоматические биохимические гипогликемии встречаются в 3–4 раза чаще, а риск тяжелых гипогликемий в 4–6 раз выше, чем при нормальной чувствительности к надвигающейся гипогликемии. Именно поэтому только регулярный самоконтроль уровня глюкозы крови может дать четкие представления об истинной гликемии и имеет жизненно важное значение для выявления или предотвращения гипогликемий, в том числе бессимптомных.

Появление индивидуальных средств для измерения уровня гликемии (глюкометров) сделало самоконтроль доступным большому контингенту пациентов. Постоянно происходит совершенствование и повышение удобства эксплуатации приборов, в том числе повышение точности измерений, что чрезвычайно важно при таком состоянии, как гипогликемия. В настоящее время на российском рынке имеется широкий выбор глюкометров OneTouch (производства LifeScan, Johnson & Johnson). Среди последних – глюкометр OneTouch Select, точность которого соответствует критериям точности международной организации по стандартизации (ISO) и доказана трехлетним клиническим исследованием (март 2008 – июнь 2010 г.). 

Кроме того, в глюкометре OneTouch Select предусмотрена возможность выполнения отметки препрандиальной и постпрандиальной гликемии, а также расчета средних значений уровня гликемии за 7, 14 и 30 дней. Удобство прибора также заключается в наличии русифицированного меню и отсутствии необходимости кодировать прибор при вскрытии новой упаковки тест-полосок. Сейчас все приборы OneTouch Select, представленные на российском рынке, – в едином коде «25», что значительно упрощает процедуру тестирования и исключает возможные ошибки, связанные с неправильным кодированием прибора. Регулярный самоконтроль с помощью глюкометров OneTouch Select будет способствовать своевременному выявлению и предотвращению гипогликемии.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипогликемия, глюкоза, кровь, эндокринология

1. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. № 5. P. 1245–1249.
2. Amiel S.A., Dixon T., Mann R., Jameson K. Hypoglycemia in type 2 diabetes // Diabet. Med. 2008. Vol. 25. № 3. P. 245–254.
3. Towler D.A., Havlin C.E., Craft S., Cryer P. Mechanism of awareness of hypoglycemia. Perception of neurogenic (predominantly cholinergic) rather than neuroglycopenic symptoms // Diabetes. 1993. Vol. 42. № 12. P. 1791–1798.
4. Cryer P.E. The barrier of hypoglycemia in diabetes // Diabetes. 2008. Vol. 57. № 12. P. 3169–3176.
5. Cryer P.E. Hypoglycaemia in diabetes mellitus // Hypoglycaemia: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. New York: Oxford University Press, 1997. P. 91–125.
6. Dagogo-Jack S.E., Craft S., Cryer P.E. mia-associated autonomic failure in insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia // J. Clin. Invest. 1993. Vol. 91. № 3. P. 819–828.
7. Gold A.E., MacLeod K.M., Frier B.M. Frequency of severe hypoglycemia in patients with type I diabetes with impaired awareness of hypoglycemia // Diabetes Care. 1994. Vol. 17. № 7. P. 697–703.
8. Fanelli C.G., Epifano L., Rambotti A.M., Pampanelli S., Di Vincenzo A., Modarelli F., Lepore M., Annibale B., Ciofetta M., Bottini P. et al. Meticulous prevention of hypoglycemia normalizes the glycemic thresholds and magnitude of most of neuroendocrine responses to, symptoms of, and cognitive function during hypoglycemia in intensively treated patients with short-term IDDM // Diabetes. 1993. Vol. 42. № 11. P. 1683–1689.
9. Fanelli C., Pampanelli S., Epifano L., Rambotti A.M., Di Vincenzo A., Modarelli F., Ciofetta M., Lepore M., Annibale B., Torlone E. et al. Long-term recovery from unawareness, deficient counterregulation and lack of cognitive dysfunction during hypoglycaemia, following institution of rational, intensive insulin therapy in IDDM // Diabetologia. 1994. Vol. 37. № 12. P. 1265–1276.
10. Cryer P.E. Managing diabetes: lessons from type I diabetes mellitus // Diabet. Med. 1998. Vol. 15. Suppl. 4. P. S8–12.
11. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. № 14. P. 977–986.
12. U.K. Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration // Diabetologia. 2007. Vol. 50. № 6. P. 1140–1147.
13. Nathan D.M., Cleary P.A., Backlund J.Y., Genuth S.M., Lachin J.M., Orchard T.J., Raskin P., Zinman B.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. № 25. P. 2643–2653.
14. Cryer P.E. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death // J. Clin. Invest. 2007. Vol. 117. № 4. P. 868–870.
15. Zammitt N.N., Warren R.E., Deary I.J., Frier B.M. Delayed recovery of cognitive function following hypoglycemia in adults with type 1 diabetes: effect of impaired awareness of hypoglycemia // Diabetes. 2008. Vol. 57. № 3. P. 732–736.
16. Abrass I.B., Schwartz R.S. Special presentation of endocrine disease in the elderly // Curr. Pract. Med. 1998. Vol. 1. № 2. P. 415–418.
17. Cryer P.E. Hypoglycemia in diabetes: pathophysiology, prevalence, and prevention. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 2009.
18. De Rosa M.A., Cryer P.E. Hypoglycemia and the sympathoadrenal system: neurogenic symptoms are largely the result of sympathetic neural, rather than adrenomedullary, activation // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 287. № 1. P. E32–E41.
19. Hepburn D.A., Patrick A.W., Eadington D.W., Ewing D.J., Frier B.M. Unawareness of hypoglycaemia in insulin-treated diabetic patients: prevalence and relationship to autonomic neuropathy // Diabet. Med. 1990. Vol. 7. № 8. P. 711–717.
20. Pedersen-Bjergaard U., Pramming S., Heller S.R., Wallace T.M., Rasmussen A.K., Jørgensen H.V., Matthews D.R., Hougaard P., Thorsteinsson B. Severe hypoglycaemia in 1076 adult patients with type 1 diabetes: influence of risk markers and selection // Diabetes Metab. Res. Rev. 2004. Vol. 20. № 6. P. 479–486.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео