количество статей
2709
Теория

Гормональная контрацепция: что это такое, какой она бывает, зачем и кому она нужна, как ее применять?

Е.В. Уварова
ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова», Москва
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и Гинекология" №1 | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В 2010 г. мировая научная общественность отметила 50-летний юбилей первой гормональной таблетки. С 60-х гг. прошлого века как минимум 7 новых поколений достигли репродуктивного возраста. Свыше 63 млн женщин во всем мире являются постоянными пользователями комбинированных оральных контрацептивов (рис. 1) [1].
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: контрацепция, прогестагены, Лактинет
В 2010 г. мировая научная общественность отметила 50-летний юбилей первой гормональной таблетки. С 60-х гг. прошлого века как минимум 7 новых поколений достигли репродуктивного возраста. Свыше 63 млн женщин во всем мире являются постоянными пользователями комбинированных оральных контрацептивов (рис. 1) [1].
Рис. 1. Динамика численности женщин, использующих КОК, в мире (2004–2008)
Рис. 1. Динамика численности женщин, использующих КОК, в мире (2004–2008)
Рис. 2. Количество беременностей на 1000 женщин и соотношение родов и абортов среди подростков в возрасте 15–19 лет в России в сравнении с другими странами
Рис. 2. Количество беременностей на 1000 женщин и соотношение родов и абортов среди подростков в возрасте 15–19 лет в России в сравнении с другими странами
 Рис. 3. Возрастное распределение относительного числа абортов (на 1000 женщин фертильного возраста) в России и некоторых странах мира
Рис. 3. Возрастное распределение относительного числа абортов (на 1000 женщин фертильного возраста) в России и некоторых странах мира
Рис. 4. Структура современных методов контрацепции, популярных среди населения ряда европейских стран
Рис. 4. Структура современных методов контрацепции, популярных среди населения ряда европейских стран
Рис. 5. Структура методов контрацепции, используемых в  России  (2008)
Рис. 5. Структура методов контрацепции, используемых в  России (2008)
Рис. 6. Предпочтения в выборе методов контрацепции с учетом их эффективности среди мужчин и женщин различных стран (Австрия, Франция, Италия, Польша, Россия, Испания, Турция, Великобритания)
Рис. 6. Предпочтения в выборе методов контрацепции с учетом их эффективности среди мужчин и женщин различных стран (Австрия, Франция, Италия, Польша, Россия, Испания, Турция, Великобритания)
Рис. 7. Виды, состав и способ введения современной гормональной контрацепции
Рис. 7. Виды, состав и способ введения современной гормональной контрацепции
Рис. 8. Виды комбинированных оральных контрацептивов
Рис. 8. Виды комбинированных оральных контрацептивов
Рис. 9. Уровень надежности методов контрацепции (отсутствие беременности)
Рис. 9. Уровень надежности методов контрацепции (отсутствие беременности)
Рис. 10. Преимущества использования КОК (мнение респондентов европейских стран)
Рис. 10. Преимущества использования КОК (мнение респондентов европейских стран)
Рис. 11. Механизмы действия прогестинов и  эстрогенов в составе комбинированных оральных контрацептивов
Рис. 11. Механизмы действия прогестинов и  эстрогенов в составе комбинированных оральных контрацептивов
Рис. 12. Особенности функционирования репродуктивной системы с учетом репродуктивного поведения женщины
Рис. 12. Особенности функционирования репродуктивной системы с учетом репродуктивного поведения женщины
Рис. 13. Эволюция прогестагенных компонентов для КОК (1960–2000)
Рис. 13. Эволюция прогестагенных компонентов для КОК (1960–2000)
Рис. 14. Характеристика биологической активности современных прогестагенов
Рис. 14. Характеристика биологической активности современных прогестагенов
Рис. 15. Доза блокады овуляции и трансформации эндометрия у  современных прогестагенов
Рис. 15. Доза блокады овуляции и трансформации эндометрия у  современных прогестагенов
Рис. 16. Чувствительность различных прогестагенов к рецепторам  стероидных гормонов
Рис. 16. Чувствительность различных прогестагенов к рецепторам стероидных гормонов
Рис. 17. Способность прогестинов связываться с глобулинами и альбуминами плазмы крови
Рис. 17. Способность прогестинов связываться с глобулинами и альбуминами плазмы крови
Рис. 18. Неконтрацептивные профилактические и  лечебные преимущества комбинированных оральных контрацептивов
Рис. 18. Неконтрацептивные профилактические и  лечебные преимущества комбинированных оральных контрацептивов
Рис. 19. Эстрогензависимые побочные эффекты
Рис. 19. Эстрогензависимые побочные эффекты
Рис. 20. Прогестеронзависимые побочные эффекты
Рис. 20. Прогестеронзависимые побочные эффекты
Рис. 21. Время наступления беременности в незащищенных циклах у женщин, принимавших и не принимавших  КОК
Рис. 21. Время наступления беременности в незащищенных циклах у женщин, принимавших и не принимавших КОК
Рис. 22. Частота беременностей, возникших в течение 12 месяцев после отмены КОК
Рис. 22. Частота беременностей, возникших в течение 12 месяцев после отмены КОК
Рис. 23. Частота бесплодия у женщин после родов, абортов и использования разных методов контрацепции
Рис. 23. Частота бесплодия у женщин после родов, абортов и использования разных методов контрацепции

Накопленный мировой опыт позволил уверенно обозначить показания, предостережения и противопоказания к использованию тех или иных гормональных контрацептивов.

Однако прогресс всегда вынужден преодолевать препятствия, сопротивление людей, не готовых к переменам по тем или иным причинам. В этом смысле не стала исключением и проблема гормональной контрацепции. Отрицательная информация распространяется быстро, поэтому до сих пор предрассудки и заблуждения препятствуют широкому использованию гормональной контрацепции.

Перечислим наиболее распространенные мифы о вреде гормональной контрацепции.

Миф № 1. Гормональная контрацепция вредна для здоровья женщины. Притом раннее начало применения гормональных контрацептивов и их длительное использование без перерывов влечет необратимый вред здоровью.

Миф № 2. Гормональные контрацептивы нельзя применять женщинам моложе 20 лет.

Миф № 3. Лучше принимать гормоны от случая к случаю после сексуальных контактов в «опасные» дни, чем «травить» себя ими постоянно.

Миф № 4. Гормоны из таблеток накапливаются в организме, поэтому каждые полгода (год, два) для восстановления здоровья следует делать перерыв в их приеме как минимум на месяц.

Миф № 5. Синтетические гормоны вносят в организм искусственную, фальшивую информацию, особенно если они вводятся, чтобы нарушить функцию репродуктивной системы.

Миф № 6. От гормональных таблеток полнеют, появляются прыщи, усиливается рост волос на теле.

Миф № 7. Гормональные таблетки, содержащие эстрогены, должны быть запрещены для контрацепции по причине высокой опасности для сосудов и печени женщин.

Миф № 8. Появление тошноты, головных болей и кровяных выделений на фоне приема гормональных контрацептивов требует их скорейшей отмены.

Миф № 9. В результате продолжительного приема гормональных контрацептивов месячные становятся нерегулярными, а иногда могут даже совсем исчезнуть.

Миф № 10. Гормональные таблетки снижают либидо, повышают раздражительность, вызывают приступы меланхолии и депрессии.

Миф № 11. Отсутствие страха забеременеть способствует росту безответственной сексуальной активности, особенно в молодежной среде.

Миф № 12. После применения гормональных таблеток долгое время не получается забеременеть.

Миф № 13. Если на фоне применения гормональной контрацепции возникла беременность, высока вероятность рождения ребенка с пороками развития и проблемами сексуальной идентификации.

Миф № 14. Гормональными таблетками ни в коем случае не должны пользоваться кормящие матери.

Миф № 15. При использовании гормональных контрацептивов уменьшается риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем.

Миф № 16. Прием таблеток, особенно молодыми женщинами, провоцирует рак молочной железы и половых органов.

Миф № 17. Перед началом использования гормональных контрацептивов нужно пройти тщательное обследование, на которое нужно будет потратить большую сумму денег.

Миф № 18. Гормональные таблетки вызывают привыкание, поэтому один и тот же препарат нельзя принимать долго.

Миф № 19. Лучше поставить спираль, чем пить гормональные таблетки.

Миф № 20. Современные гормональные контрацептивы подходят всем, и их можно принимать без ограничений в любом возрасте.

Миф № 21. Подростки должны принимать комбинированные оральные контрацептивы с более высоким содержанием эстрогенов, чем женщины репродуктивного возраста.

Этот перечень далеко не полный, поскольку кому-то выгодно постоянно выдумывать и распространять все новые мифы. На страницах интернет-порталов слово в слово переписываются «компетентные мнения», согласно которым врачей и фармакологов, пропагандирующих использование контрацепции для профилактики абортов, называют лжецами, политиканами и рекламными трюкачами. Представители некоторых интернет-блогов помещают высказывания о том, как счастливы своей многодетностью неискушенные в контрацепции люди и как несчастны в своем старческом одиночестве пользующиеся средствами предотвращения непланируемого зачатия. Вредные последствия от приема гормональных контрацептивов эти недобросовестные адепты «здорового» образа жизни сравнивают с хронической алкоголизацией, табакокурением и наркоманией. Возникает закономерный вопрос: чья правда есть истина?

Попытаемся на него ответить, разбив сложную проблему на простые составляющие: что такое гормональная контрацепция, какой она бывает, зачем она нужна, кому показана гормональная контрацепция и как ее применять?

Начнем с определения. Гормональная контрацепция – это метод профилактики абортов путем применения аналогов женских половых гормонов эстрогенов и/или прогестагенов. Заметьте, это не метод защиты от деторождения, а действенная мера профилактики абортов и их отрицательных последствий для сексуально активных и способных к зачатию женщин.

В 2008 г. Шерон Кемп (Sharon Camp), директор Института Гуттмахера (Центр изучения сексуального и репродуктивного поведения мирового сообщества) справедливо отметила: «Женщины будут продолжать искать возможность сделать аборт, безопасно ли это или нет, пока неудовлетворенная потребность в контрацепции остается высокой».

В подтверждение этому высказыванию можно привести данные современной мировой и российской статистики. В 2008 г. 76 млн (38%) беременностей в мире были нежеланными, 22% из их числа закончились абортами. В этом же году в Российской Федерации из 2 912 944 беременностей 1 676 582 (57,6%) закончились родами и 1 236 362 (42,4%) – абортами. В 2009 г. доля абортов среди всех беременностей у российских женщин значимо не изменилась и составила 40,2% (1 161 690 из 2 886 553 беременностей).

Притом не секрет, что число абортов стабильно преобладает в группе женщин молодого и активного репродуктивного возраста, имеющих наивысший репродуктивный потенциал, но не готовых по тем или иным причинам к деторождению. Так, Россия, несмотря на значимое снижение числа абортов, все еще остается страной с высокой частотой искусственного прерывания беременностей у сексуально активных подростков (рис. 2).

Если оценить число абортов в пересчете на 1000 женщин в возрасте от 15 до 45 лет в различных странах, становится отчетливо заметной роль системы планирования семьи. Чем лучше организована и популяризирована профилактика незапланированной беременности в стране, тем ниже относительное число абортов. Как видно на графике рисунка 3, число абортов в России значимо выше во всех возрастных группах, поэтому пролонгированная и подогреваемая борьба с системой пропаганды планового и желанного деторождения не только не логична, но и опасна [2–7].

Напротив, обеспечив гормональными контрацептивами женщин, не имеющих доступа к контрацепции, можно ежегодно преду-
преждать около 1,5 млн случаев материнской и детской смертности, а также уменьшить число искусственных абортов на 64% [8–9]. Более того, гормональные контрацептивы могли бы ежегодно предупредить более 1 млн серьезных лекарственных реакций, возникших на фоне лечения осложнений абортов даже в условиях здравоохранения развитых стран [10].

На рисунке 4 отмечены наиболее популярные средства контрацепции у сексуально активного населения ряда европейских стран. Франция, Германия, Чехия, Великобритания и Италия – страны, активно использующие КОК, Испания – презервативы, Россия – наименее надежные методы контрацепции.

По данным опроса, проведенного в рамках проекта «Мать и дитя», в 2008 г. в России лидерами используемых средств контрацепции явились так называемые другие методы (38%); 25% респондентов ответили, что они не предохраняются, 18% – используют презервативы, 12,9% – ВМС с медью. КОК применяли лишь 10,6% респондентов (рис. 5).

В Германии, Франции, Великобритании и скандинавских странах женщины начинают пить таблетки одновременно с началом половой жизни, тогда как в России разница между возрастом сексуального дебюта и началом использования КОК составляет в среднем 3 года.

В этой связи представляют интерес данные опроса, проведенного среди молодежи из 14 стран мира в 2009 г. (рис. 6). Большинство опрошенных женщин и мужчин в возрасте от 15 до 24 лет одинаково отметили, что наиболее эффективными средствами контрацепции, которые они использовали, являются презервативы, контрацептивные таблетки и посткоитальные таблетки.

Естественно, при решении вопроса о выборе контрацептивных средств необходимо учитывать социальные и поведенческие факторы, в том числе регулярность сексуальных контактов, желание скрыть наличие сексуальных отношений, а также эмоциональную реакцию на эффекты контрацептивных средств и методов. Не менее важно соблюдение репродуктивных прав человека, включая право использовать любой способ контрацепции. Однако выяснилось, что на выбор метода контрацепции существенное, хотя и не всегда правильное, влияние оказывают медицинские работники. В 2007 г., по данным опроса среди американцев, презервативы использовали 37%, тогда как первоначальное желание их использовать отметили лишь 14,5% респондентов. До обращения к врачу применять КОК хотели 34,3% американцев, ВМС  – 33,7%, а остановили свой выбор на них 18,5% и 12,7% респондентов соответственно. В России врачи еще чаще, чем в США, оказывают негативное влияние на пациентов при обсуждении вопросов гормональной контрацепции.

Не вызывает возражений, что презерватив является единственным средством для единовременного предотвращения незапланированного зачатия и заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе вирусами иммунодефицита человека и гепатита С. Однако репродуктивное здоровье нужно не только оберегать, но и сохранять.

В данной связи считаем необходимым «прицельно» рассмотреть вопросы пользы и рисков применения КОК именно в аудитории современных врачей акушеров-гинекологов.

На рисунке 7 отображены разнообразные гормональные контрацептивы, разделенные с учетом их состава на 3 группы: эстроген-гестагенные контрацептивы, контрацептивы прогестагенового ряда и гормональные рилизинг-системы.

На мировом рынке современные эстроген-гестагенные контрацептивы представлены препаратами для перорального ежедневного применения (комбинированные оральные контрацептивы) и для ежемесячных инъекций. Контрацептивы прогестагенового ряда – пероральными таблетками для ежедневного применения (Лактинет) и для болюсного применения после незащищенного сексуального контакта (Постинор и Эскапел), а также инъекционными препаратами для ежеквартального внутримышечного введения. Влагалищные кольца, накожный пластырь, подкожный имплант и ВМС с левоноргестрелом представляют группу гормональных рилизинг-систем.

Каждый из названных гормональных контрацептивов имеет свои преимущества. Одни могут понадобиться экстренно после незащищенного сексуального контакта (посткоитальная контрацепция), другие предназначены для длительного использования в перерывы до и после рождения желанного ребенка (постоянная контрацепция).

Методы посткоитальной контрацепции российскими медиками и населением еще пока мало освоены, хотя имеют очень высокий потенциал в предотвращении того колоссального числа медицинских абортов, которое производится в России до сих пор. Гестагенные препараты для посткоитальной контрацепции представлены на территории России препаратами Постинор и Эскапел («Гедеон Рихтер») – наиболее удобные и эффективные средства, обладающие выраженной прогестагенной и антиэстрогенной активностью. Преимуществами метода являются высокая эффективность и меньшая частота побочных эффектов по сравнению с другими гормональными методами. Максимальный контрацептивный эффект (до 99%) достигается при применении препаратов в течение 24 часов после незащищенного коитуса. Впоследствии эффективность составляет до 95–97,6%. Постинор содержит 750 мкг левоноргестрела и применяется двукратно: 1-я таблетка не позднее чем через 72 ч после незащищенного полового акта, 2-я – через 12 часов после приема первой. Эскапел содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется однократно в сроки до 96 ч включительно после незащищенного полового акта. Если после полового акта прошло более 96 ч, данный препарат можно рекомендовать в сроки до 120 ч, но женщина должна быть проинформирована, что в данном случае эффективность используемого препарата снижается.

На сегодняшний день наиболее востребованными препаратами для постоянной контрацепции являются комбинированные оральные контрацептивы, о чем свидетельствует мировая структура рынка продаж гормональных контрацептивов, представленная на рисунке 8.

Наиболее важной пользой КОК является их высокая эффективность в условиях реальной жизни (рис. 9). Это верно для популяции пользователей как с высокой (например, в центральной Европе), так и с умеренной комплаентностью (например, в США). Данные анкетирования 450 тыс. женщин в 12 странах Европы (1975–1998) свидетельствовали о том, что КОК выбирают женщины, желающие повысить удовлетворенность жизнью, получить или продолжить работу и образование, иметь достаточный уровень дохода, в том числе для приобретения КОК. Более двух третей женщин выбрали КОК, отметив их контрацептивную надежность. В то же время чаще чем каждый третий респондент обосновал свой выбор хорошей переносимостью и улучшением физического и эмоционального самочувствия, отсутствием нежелательного влияния на массу тела и характер менструаций (рис. 10) [11].

Важно отметить, что эффективность КОК зависит преимущественно от соблюдения правил приема таблеток. Каждая таблетка КОК содержит прогестагены и эстрогены, в основном этинилэстрадиол. Функция этих гормональных компонентов отражена на рисунке 11. Контрацептивный эффект гормональной таблетки обеспечивают прогестагены. Они блокируют секрецию гонадотропинов, преимущественно лютеинизирующего гормона (ЛГ), за счет чего снижается секреция андрогенов тека-клетками, эстрогенов гранулезными клетками, замедляется рост и созревание полостных фолликулов, предотвращается овуляция. Эстрогены добавлены в таблетку для поддержания эстрогенной насыщенности, достаточной для минимальной пролиферации эндометрия, костного ремоделирования и синтеза различных белков.

Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся, как известно, физиологическим, а не патологическим процессом (рис. 12).

На заре формирования репродуктивного поведения, обеспечивающего восполнение и приумножение рода человека разумного, женщины могли иметь не более 20 реализованных зачатий, так как основной период репродуктивной жизни приходился на вынашивание плода и на кормление детей. Хроническая эндогенная ановуляция поддерживала в организме стабильность и монотонность метаболических процессов. Интересно отметить, что длительное использование КОК (от одной желанной беременности, закончившейся родами, до следующей) не менее осознанно, чем желанная беременность, создает условия функционирования репродуктивной системы, аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10–12 вскормленных грудью детей.

Цивилизация привела к метаморфозе не только социальной сферы, но и репродуктивной системы женщины. Стремление к вынашиванию, вскармливанию и выращиванию детей у современных женщин заместилось желанием карьерного роста и свободы репродуктивного выбора. Изменения в репродуктивной системе привели к увеличению возможных для зачатия дней за счет более раннего менархе (в 11–13 лет), регулярной овуляции и более поздней менопаузы (в среднем в 51 год). Несоответствие желаний и способностей цивилизованного женского бытия способствовало созданию индустрии средств борьбы с незапланированной беременностью. Рост популярности инструментального прерывания беременности в XX веке привел к сокращению периодов физиологической ановуляции за счет редких деторождений и повторных абортов и возрастанию частоты патологической ановуляции за счет постабортных осложнений. Более того, постабортные осложнения представляли реальную и более значимую, чем роды, угрозу жизни женщины. В современном мире от осложнений во время и после аборта умирают 70 тыс. женщин.

Именно поэтому создание и применение первой гормональной таблетки в 1960 г. имеет бесспорную ценность для цивилизованного мира. За 50 лет состав и дозы эстроген-гестагенных оральных контрацептивов существенно изменились. Трансформация КОК шла по пути сокращения и уменьшения выраженности побочных реакций, с одной стороны, и сохранения и приумножения их контрацептивной надежности – с другой.

Комбинированные оральные контрацептивы с учетом режима дозирования и состава каждой таблетки делятся на низко- и микродозные, моно-, двух- и трехфазные препараты. Однако сегодня хорошо известно, что двух- и трехфазные препараты были необходимы для уменьшения побочных эффектов прогестагенного компонента в гормональной таблетке и в большей степени являются продуктами исторического этапа развития индустрии гормональной контрацепции (рис. 13). С-19-ностероиды, 17-альфа-гидроксипрогестероны, 17-альфа-спиронолактон – синтетические прогестагены, обладающие, в отличие от натурального прогестерона и 17-альфа-прогестерона, способностью стойко подавлять овуляции в процессе приема и вызывать быструю секреторную трансформацию эндометрия, имеющие низкую скорость метаболизма, то есть более выраженный биологический эффект. В состав наиболее востребованных КОК входят левоноргестрел (Ригевидон, Микрогинон), дезогестрел (Регулон, Новинет) и гестоден (Линдинет-30 и Линдинет-20). Эти норстероиды используются как минимум 30 лет – достаточный период времени для проверки эффективности, переносимости и приемлемости препаратов.

Портрет прогестагена обусловлен его биологической активностью; аффинитетом к стероидным рецепторам; дозой, подавляющей овуляцию; дозой, вызывающей секреторную трансформацию эндометрия; связыванием с тестостеронэстрадиол-связывающим глобулином (ТЭСГ) или тестостеронпрогестерон-связывающим альбумином (ТПСА).

Как следует из данных рисунка 14 [12–13], абсолютно все современные прогестагены, входящие в состав КОК, обладают выраженной гестагенной и антигонадотропной активностью. Различия в биологическом действии заключаются в выраженности андрогенного, антиандрогенного, глюкокортикоидного и антиминералкортикоидного эффекта.

Имеющиеся различия являются причиной необоснованных споров о преимуществах того или иного КОК. На самом деле все современные КОК имеют право быть предложенными нуждающимся в эффективной контрацепции женщинам, а их разнообразие лишь расширяет круг пользователей.

Чем меньше доза, необходимая для блокады овуляции, тем более выражена антигонадотропная активность прогестагена, тем меньшее количество прогестагена в составе КОК необходимо, чтобы обеспечить блокаду овуляции. Чем меньше доза, обеспечивающая трансформацию эндометрия, тем сильнее проявляется антипролиферативное влияние на эндометрий (рис. 15). Этими характеристиками обладают гестоден, 3-кето-дезогестрел, левоноргестрел.

Взаимодействуя с несколькими рецепторами, прогестаген обладает дополнительными лечебными свойствами, но и дополнительными побочными эффектами (рис. 16) [14]. Если необходимо направленное гестагенное действие, следует выбрать прогестаген с самым высоким индексом селективности. Этим свойством обладает 3-кето-дезогестрел – активный метаболит дезогестрела, входящего в состав препаратов Регулон и Новинет («Гедеон Рихтер»). Кстати, минимальная аффинность к другим стероидным рецепторам (глюкокортикоидным, минералкортикоидным, эстрогенным и андрогенным) позволяет относить КОК с дезогестрелом к гормональным препаратам с минимальным вмешательством в системный метаболизм.

Высокая аффинность к минералокортикоидным рецепторам обусловливает клиническое антиминералокортикоидное действие гестодена (Линдинет 30 и Линдинет 20).

У женщин с выраженными гиперандрогенными проявлениями преимущество при выборе КОК имеют препараты, содержащие прогестагены с минимальной аффинностью к андрогеновым рецепторам (ципротерон ацетат, хлормадинон и диеногест). Однако для эффективного подавления секреции ЛГ требуются многократно большие дозы указанных прогестагенов – 2000 (для ЦПТА и ХМДА) и 3000 мкг (для дроспиренона).

Важным показателем антиандрогенности/андрогенности препарата является его способность к связыванию и переносу глобулином, связывающим половые стероиды. Сочетание дезогестрела и этинилэстрадиола (ЭЭ) обеспечивает более выраженное антиандрогенное действие, чем сочетание этинилэстрадиола с левоноргестрелом или гестоденом. Это подтверждается данными клинических исследований (рис. 17) [12]. Современные исследования доказали роль альбуминов в переносе тестостерона и прогестерона, поэтому при оценке биологической активности прогестагенов следует обращать внимание и на активность их связывания с альбуминами.

Систематический обзор 25, в том числе 7 плацебо-контролируемых исследований, представленный библиотекой Кохрейна (The Cochrane library) в 2009 г., убедительно доказал, что все КОК редуцируют проявления гиперандрогении. При этом не было обнаружено достоверных различий в клинической эффективности КОК с различными типами прогестинов (включая дроспиренон) и с различной дозировкой гормонов. Антиандрогенный эффект КОК связан с тем, что прогестагены подавляют выработку ЛГ, стимулирующего синтез андрогенов в яичниках; ЭЭ стимулирует выработку ТЭСГ и альбуминов, что приводит к уменьшению свободной фракции андрогенов.

В этой связи следует отметить: достоинствами комбинации 20 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела (Новинет) являются достаточный контроль цикла, минимизированная доза этинилэстрадиола, кумулятивный антиандрогенный эффект при акне, себорее и умеренном гирсутизме, слабый антиглюкокортикоидный эффект при отсутствии влияния на водно-электролитный баланс. Указанная комбинация имеет преимущество в применении у женщин с нарушением углеводного и жирового обмена.

Комбинация 30 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела обеспечивает оптимальный контроль цикла, максимальное антигонадотропное и антипролиферативное действие. Низкодозный КОК с дезогестрелом имеет преимущество в применении сразу после аборта, неразвивающейся маточной или внематочной беременности. Отмечена высокая эффективность пролонгированного режима применения при формирующемся синдроме поликистозных яичников, рецидивирующих функциональных кистах яичников.

В то же время в препарате Линдинет 20 – самое низкое содержание гормонов в каждой таблетке. У Линдинета 20 (20 мкг ЭЭ и 75 мкг гестодена) отмечена хорошая переносимость и контроль цикла за счет разностороннего и сбалансированного действия гестодена и этинил-эстрадиола и мягкого антиминералкортикоидного действия гестодена, максимальное антигонадотропное и выраженное антипролиферативное действие на эндометрий. Линдинет 20 имеет преимущество в применении у женщин с тяжелыми проявлениями дисменореи и с дисгормональными доброкачественными заболеваниями молочных желез, а Линдинет 30 – у женщин с масталгией, ПМС и склонностью к задержке жидкости (отеки, головные боли, гипертензия).

Особое место в ряду прогестагенов занимает дроспиренон. Являясь дериватом спиронолактона, дроспиренон, входящий в состав препаратов Ярина, Джес и недавно появившегося на российском рынке препарата Мидиана («Гедеон Рихтер»), имеет низкое сродство к прогестероновым рецепторам. В результате доза дроспиренона, необходимая для подавления овуляции, составляет 3000 мкг. Несомненным достоинством КОК с дроспиреноном, однако, является его способность конкурентно занимать рецепторы андрогенов и минералкортикоидов с устранением доступа к ним собственных стероидных гормонов.

Сегодня мы вправе говорить не только о высокой эффективности, особенно у подростков и молодежи, но и о множестве неконтрацептивных преимуществ КОК. Из данных рисунка 18 следует, что использование КОК привносит в организм многообразные лечебные действия и является действенной мерой профилактики многих хронических заболеваний и состояний.

Существующее до сих пор мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов на 2–4 месяца не только малообоснованно, но и вредно. Во время перерывов нежеланная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины, имеется риск нарушения системы гемостаза, обмена липидов и углеводов, вегетативных и психосоматических связей, уменьшение или потеря терапевтических эффектов.

Наоборот, вполне правомерна точка зрения современных специалистов, согласно которой возможно и необходимо принимать КОК без перерывов так долго, сколько существует потребность в контрацепции. По данным ряда исследователей, благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у их сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции. В процессе ‌­приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов с сохранением наиболее генетически полноценных яйцеклеток до момента отмены препарата. Благодаря этому применение КОК предотвращает риск потери беременности на ранних сроках, а также риск рождения детей с генетическими дефектами и врожденными пороками развития.

Вместе с тем, говоря о благотворном и защитном действии КОК, нельзя не назвать наиболее вероятные побочные реакции, возникающие при использовании любых, в том числе и гормональных, препаратов.

На рисунках 19 и 20 [15] представлены эстрогензависимые и прогестеронзависимые побочные эффекты КОК. Для устранения побочных эффектов прогестагенов можно назначить агонисты дофаминовых рецепторов (при гиперпролактиемии), выбрать препарат с меньшей суточной дозой или иным типом прогестагена или большей дозой эстрогена. Способом коррекции эстрогензависимых эффектов является выбор препарата с меньшей суточной дозой эстрогена (например, не 30 мкг, а 20 или 15 мкг), увеличение дозы или изменение типа прогестагена.

Кстати, абсолютный риск венозного тромбоза составляет в среднем 2–3 случая на 10 тыс. женщин, принимавших КОК. Это означает, что несколько тысяч женщин должны отказаться от приема КОК, чтобы предотвратить 1 случай тромбоза в год.

Риск post pill аменореи на фоне приема КОК не превышает 1%. Причинами отсутствия менструальных реакций в дни перерыва приема КОК являются латентная или транзиторная гиперпролактинемия, потеря массы тела, гипоталамическая дисфункция или хронический базальный эндометрит. Параллельное применение с КОК фитопрепарата Циклодинон, содержащего прутняк обыкновенный (Vítex agnus-castus), позволяет восстановить менструальные реакции у женщин с гиперпролактинемией и гипоталамической дисфункцией.

Самое главное, что предшествующее использование КОК не оказывает отрицательного влияния на время возникновения беременности в незащищенных циклах, что можно видеть на рисунке 21. При этом беременность чаще всего возникает в 1–4-м месяце после отмены КОК с последующим уменьшением числа беременностей в течение года (рис. 22). Более того, в пересчете на каждые 100 тыс. женщин в возрасте от 15 до 44 лет частота бесплодия после использования КОК оказалась минимальной, у использующих барьерные методы контрацепции женщин – в 2 раза большей, а после аборотов была максимальной (рис. 23).

Итак, гормональная контрацепция: что это такое, какой она бывает, зачем и кому она нужна, как ее применять? Простые вопросы – простые ответы для каждой женщины. Надеемся, что данная клиническая лекция поможет врачам переломить существующую статистику, согласно которой 42% женщин прекращают прием оральных контрацептивов, не посоветовавшись с врачом; еще 19% прекращают употреблять КОК, не выбрав иной метод контрацепции; 70% выбирают менее эффективный метод контрацепции. Увы, многие, в том числе и врачи, до сих пор полагают, что контрацепция придумана для того, чтобы не было детей. Отнюдь нет. Контрацепция нужна, чтобы дети были, но… желанные. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: контрацепция, прогестагены, Лактинет

1. Worldbank population data: IMS MIDAS data, 2008 // www.imshealth.com.
2. Statistics Canada // www.statcan.gc.ca.
3. Statistics Sweeden // www.scb.se.
4. Abortion Statistics, England and Wales: 2007 // www.dh.gov.uk.
5. Abortion Surveillance – United States, 2006. MMWR Surveillance Summary. 2009. Vol. 58. № SS08. P. 1–35 // www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5808a1.htm.
6. Guttmacher Institute. NY // http://www.guttmacher.org/index.html.
7. Russia: estimates based on unpublished data of Rosstat/MOHSD // www.thegovmonitor.com.
8. Singh S., Darroch J.E., Ashford L.S., Vlassoff M. Adding it up: the costs and benefits of investing in family planning and maternal and newborn health. Alan Guttmacher Institute & UNFPA. Report 2003 // www.guttmacher.org.
9. Speidel J.J., Harper C.C., Shields W.C. The potential of long-acting reversible contraception to decrease unintended pregnancy // Contraception. Vol. 78. 2008. № 3. P. 197–200.
10. Dinger J.C., Heinemann L.A.J., Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance study on Oral Contraceptives based on 142,475 women-years of observation // Contraception. Vol. 75. 2007. № 5. P. 344–354.
11. Pan-European FC study. 2006.
12. Schindler A.E. Differential effects of progestins: Europian Progestin Club // Maturitas. Vol. 46. 2003. Suppl. 1. P. 83–87.
13. Острейкова Л.И., Прилепская В.Н., 2008.
14. Kuhl H., 1991.
15. Dunson D.B., Baird D.D., Colombo B. Increased infertility with age in men and women // Obstet. Gynecol. Vol. 103. 2004. № 1. P. 51–56.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?