количество статей
2668
Медицинский форум

II Междисциплинарный форум «Шейка матки и вульвовагинальные болезни». Неинвазивный подход к коррекции истмико-цервикальной недостаточности

Симпозиум компании «Пенткрофт Фарма»
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и гинекология" № 3 (35) | 2014
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Проблема невынашивания беременности и преждевременных родов, ставшая особенно актуальной после перехода на новые критерии регистрации новорожденных в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, обусловливает медико-социальную значимость такой распространенной причины невынашивания беременности, как истмико-цервикальная недостаточность. Рассмотрению вопросов эффективности и безопасности неинвазивного подхода к коррекции истмико-цервикальной недостаточности и предотвращению риска преждевременных родов с помощью акушерских пессариев был посвящен симпозиум, организованный компанией «Пенткрофт Фарма».
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: пессарий, форум
Проблема невынашивания беременности и преждевременных родов, ставшая особенно актуальной после перехода на новые критерии регистрации новорожденных в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, обусловливает медико-социальную значимость такой распространенной причины невынашивания беременности, как истмико-цервикальная недостаточность. Рассмотрению вопросов эффективности и безопасности неинвазивного подхода к коррекции истмико-цервикальной недостаточности и предотвращению риска преждевременных родов с помощью акушерских пессариев был посвящен симпозиум, организованный компанией «Пенткрофт Фарма».
Профессор  Л.В. Ткаченко
Профессор Л.В. Ткаченко
Рис. 1. Положение акушерского пессария на шейке матки
Рис. 1. Положение акушерского пессария на шейке матки
Е.А. Беева
Е.А. Беева
Рис. 2. Акушерский пессарий доктора Арабин (сделан из гибкого силикона)
Рис. 2. Акушерский пессарий доктора Арабин (сделан из гибкого силикона)
К.м.н. Н.Ю. Сакварелидзе
К.м.н. Н.Ю. Сакварелидзе
Рис. 3. Длина шейки матки в зависимости от срока гестации (указаны 1–99-й перцентили)
Рис. 3. Длина шейки матки в зависимости от срока гестации (указаны 1–99-й перцентили)
Дифференцированный подход к лечению пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью

На сегодняшний день в мире самопроизвольно прерывается 15–20% желанных беременностей. По данным заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н., профессора Людмилы Владимировны ТКАЧЕНКО, в Волгоградской области частота самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 22 недель ежегодно увеличивается на 18%, а частота преждевременных родов составляет 8,3%. Как правило, даже в результате детального обследования выяснить, что вызвало преждевременные роды, удается только в 50% случаев, вследствие чего диагноз обычно ставится эмпирически, результаты лечения непредсказуемы, а затраты колоссальны. 
«Мы провели ретроспективный анализ 426 случаев невынашивания беременности. Среди факторов риска невынашивания помимо неустроенности семейной жизни, профессиональной вредности и вредных привычек отмечалось наличие в анамнезе внутриматочных вмешательств (67%), преждевременных родов (14,5%), угрозы прерывания беременности в первом триместре (48%) и ист­мико-цервикальной недостаточности – ИЦН (22%)», – констатировала докладчик. 

В ходе исследования была выделена группа из 72 пациенток с ИЦН и привычным невынашиванием беременности, к лечению которых был применен дифференцированный подход, основанный на изучении морфологических и функциональных особенностей гормонозависимых механизмов патогенеза ИЦН. 

По результатам иммуногистологического исследования эндометрия 72 женщины были разделены на две группы – с функциональной (n = 30) и анатомической (n = 42) ИЦН. Признаки хронического воспаления отмечались у половины пациенток в первой группе и у всех пациенток во второй. Для всех женщин с функциональной ИЦН была характерна недостаточность лютеиновой фазы, которая у 70% пациенток выражалась слабой экспрессией прогестерон-рецепторов, у 30% – полным отсутствием прогестерон-рецепторов и у 100% – слабой экспрессией альфа-эстроген-рецепторов. У пациенток с анатомической ИЦН недостаточность лютеиновой фазы имела место лишь в 25% случаев и характеризовалась слабой экспрессией прогестерон- (25%) и альфа-эстроген-рецепторов (100%).

Лечение пациенток с ИЦН началось с прегравидарной подготовки, включающей курс противовоспалительной терапии и гормональную эстроген-прогестероновую поддержку. Гормональная поддер­жка осуществлялась и во время наступления беременности у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы в обеих группах: эстрогеновая – до пятой-шестой недели беременности, прогестероновая – до 34 недель гестации. Пациенткам начиная со второго триместра также назначалась декомпрессионная гимнастика. Их состояние отслеживалось в динамике с помощью УЗИ шейки матки. Беременным с анатомической ИЦН на шейку матки накладывались П-образные швы на 12–18-й неделе гестации, а беременным с функциональной ИЦН и укороченной шейкой матки для удержания шейки матки и сохранения цервикального канала закрытым во влагалище вводился акушерский пессарий (рис. 1).

В исследовании использовались перфорированные силиконовые пессарии доктора Арабин, предназначенные для предотвращения преждевременных родов у женщин группы риска. Пессарии устанавливались в наиболее оптимальные сроки – во втором триместре беременности. «Пессарий сконструирован таким образом, что способствует смещению шейки матки в сторону крестца и удерживает ее. Установка такого пессария также показана женщинам с многоплодной беременностью и признаками ИЦН на фоне гормональной прогестероновой поддержки», – пояснила профессор Л.В. Ткаченко.
 
Методика установки пессариев довольно проста, не требует анестезии и хорошо переносится пациентками. Однако, по мнению профессора Л.В. Ткаченко, гинеколог должен владеть навыками введения и установки пессария в правильном положении (с обращением искривления и меньшего диаметра кверху). Кроме того, каждой женщине следует подбирать размер пессария индивидуально.

В плановом порядке акушер­ский пессарий извлекают в 37 недель + один день. Преждевременное удаление производится при начале родовой деятельности, излитии околоплодных вод, появлении кровянистых выделений, признаках хорионамнионита. 

Лучшие результаты исходов беременности были получены в группе пациенток с функциональной ИЦН, у которых применяли пессарии с целью предотвращения прогрессирования такого состояния. Именно в этой группе был зафиксирован один случай преждевременных родов по сравнению с шестью случаями преждевременных родов в группе с анатомической ИЦН, где использовалась тактика наложения швов на шейку матки. Таким образом, применение пессариев доктора Арабин для коррекции ИЦН у женщин снижает риск преждевременных родов.

Клиническая и экономическая эффективность методов коррекции истмико-цервикальной недостаточности

По словам сотрудника Тюменского областного перинатального центра Елены Анатольевны БЕЕВОЙ, преждевременные роды занимают одно из ключевых мест в структуре сложных проблем акушерской службы региона. В 2012 г., когда акушерская служба стала выхаживать и регистрировать всех новорожденных с массой тела 500 граммов, показатели перинатальной и ранней неонатальной смертности выросли более чем в два раза. Справедливости ради следует сказать, что в 2013 г. их удалось несколько снизить, благодаря хорошей оснащенности детской реанимационной службы современным оборудованием и «соблюдению в Тюменской области принципов маршрутизации». В этой связи одна из главных задач акушерско-гинекологической службы заключается в выявлении факторов риска преждевременных родов и их профилактике, а также в способности пролонгировать беременность до наиболее благоприятных для жизнеспособности новорожденного сроков. 

Известно, что группу риска преждевременных родов составляют женщины с репродуктивными потерями в анамнезе, многократными маточными вмешательствами, наличием рубца на матке после кесарева сечения и пр. Формирующаяся под воздействием факторов риска ИЦН считается одной из значимых причин преждевременных родов, которая клинически зачастую проявляется укорочением шейки матки. В настоящее время существует два метода ее коррекции: хирургический (наложение швов на шейку матки) и консервативный (установка разгрузочного акушерского пессария) (рис. 2). 

Е.А. Беева ознакомила участников симпозиума с результатами анализа 101 случая родоразрешения пациенток с ИЦН в Тюменском перинатальном центре в 2013 г. Всех женщин условно разделили на три группы. Первую группу (n = 52) составили женщины, которым для коррекции ИЦН накладывался шов на шейку матки. Вторую группу (n = 30) – женщины, которым были установлены разгрузочные акушерские пессарии. В третьей группе (n = 21) применялись оба метода – наложение шва на шейку матки и установка акушерского пессария. Беременным также проводилась гормональная поддерживающая терапия гестагенами. 

Возраст пациенток составлял от 20 до 44 лет. Привычное невынашивание беременности в анамнезе было у каждой четвертой женщины (26%) в первой группе, у каждой пятой женщины во второй (21%) и у более половины женщин (63%) в третьей группе.

Каждая пятая женщина первой группы и каждая третья из второй группы имели в анамнезе бесплодие, а наличие рубца на матке чаще отмечалось у женщин из третьей группы (16%). Многоплодная беременность имела место в 10–17% случаев, из них большинство наступали после применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Удельный вес преждевременных родов в первой и второй группах был одинаковым и составил 17%, но был выше в третьей группе (33%), куда вошли женщины с наиболее отягощенным акушерским анамнезом. Преждевременные роды в самые ранние сроки гестации (22–27 недель) отмечались у 29% женщин из третьей группы, а в остальных двух группах отсутствовали. Преждевременные роды в сроки 28–33 недели также чаще наблюдались у женщин третьей группы (57%), чем в первой (44%) и во второй (40%) группах. Родоразрешение в сроки 34–36 недель в большинстве случаев имело место во второй (60%) и в первой (56%) группах и лишь в 14% случаев у беременных из третьей группы. Во всех трех группах в более половины случаев продолжительность родов составила менее 12 часов. 

«Мы проанализировали данные о травматических повреждениях шейки матки в родах. В группе женщин, которым только устанавливался пессарий, травматические повреждения шейки матки первой степени встречались в два раза реже, чем в группе женщин, которым накладывали швы, и в группе, где использовались оба метода. А повреждения второй степени были зафиксированы в 4% случаев в первой группе и отсутствовали во второй и третьей группах», – уточнила Е.А. Беева. 

Таким образом, установка пессария беременным с ИЦН и привычным невынашиванием способствовала пролонгированию беременности до 34–36 недель у большинства из них, продемонстрировав при этом схожую с методом серкляжа эффективность, но значительно лучший профиль безопасности. Если хирургическое вмешательство чревато такими осложнениями, как травма плодного пузыря, инфекционно-воспалительные осложнения, осложнения анестезии, несостоятельность шва на матке, то серьезных осложнений при установке акушерского пессария нет. На фоне введенного пессария может повыситься вагинальная секреция (без изменения состава влагалищной микрофлоры). К повреждению шейки матки может привести только неудаление вовремя акушерского пессария при наличии показаний.

По мнению докладчика, к несомненным преимуществам использования пессариев в акушерстве можно отнести их применение в амбулаторных условиях и отсутствие необходимости в госпитализации. В то же время хирургическая коррекция ИЦН требует госпитализации, которая в среднем составляет пять койко-дней. Пребывание в стационаре включает клиническое обследование, операцию по наложению шва на шейку матки, работу акушерско-гинекологической бригады, токолиз, антибиотикопрофилактику, внутривенный наркоз. 
Оценка экономической составляющей затрат (один неосложненный случай) на использование двух методов коррекции ИЦН – наложение шва и установку пессария – показала преимущество альтернативного метода. Минимальные затраты на один случай оказания медицинской помощи методом наложения шва на шейку матки составили 5683 рубля, а методом установки акушерского пессария – 3645 рублей. «На фоне сравнимой клинической эффективности обоих методов коррекции ИЦН установка акушерского пессария отличается большей безопасностью и экономической эффективностью по сравнению с наложением шва на шейку матки», – отметила в заключение Е.А. Беева. 

Акушерские пессарии. Опыт внедрения в родильном доме № 15 г. Москвы
В течение многих лет основным методом коррекции ИЦН являлся хирургический. Однако, как заметил заведующий отделением родильного дома № 15 г. Москвы к.м.н. Николай Юрьевич САКВАРЕЛИДЗЕ, в век современных технологий и смещения акцента в пользу неагрессивного акушерства применять столь инвазивный способ коррекции, который может стать причиной патологических структурных изменений шейки матки, нецелесообразно. В том числе и потому, что существует выгодная со всех позиций альтернатива наложению швов на шейку матки – установка акушерских пессариев. 

Показаниями к установке акушерского пессария являются:
  • ИЦН и профилактика несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН;
  • наличие в анамнезе поздних самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, привычного невынашивания;
  • угроза невынашивания беременности в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;
  • рубцовая деформация шейки матки;
  • многоплодная беременность. 
В клинической практике предпочтение отдается перфорированным акушерским разгружающим пессариям из гибкого силикона, обеспечивающим лучший отток жидкости при повышенной вагинальной секреции. Они имеют форму чаши и отличаются по внеш­нему диаметру (65 или 70 мм), а также по высоте искривления (17, 21, 25, 30 мм). Внутренний диаметр для всех моделей составляет 32 или 35 см. 

Оптимальным сроком введения считается 16–34 недели, но в роддоме № 15 г. Москвы есть позитивный опыт установки пессария и в 14 недель гестации. Суммарное воздействие пессария сводится к сакрализации и замыканию шейки матки, лучшему формированию частично открытой и укороченной шейки матки, уменьшению нагрузки на несостоятельную шейку матки. Благодаря своему вентрально-косому положению пессарий разгружает шейку матки, частично передавая внутриматочное давление на переднюю стенку матки. 
Разработанный сотрудниками роддома алгоритм обследования и ведения пациенток, которым устанавливался акушерский пессарий, включает в себя оценку по шкале Штемберга, цервикальный тест, бактериоскопию, бактериологию, pH влагалища и УЗИ в двух положениях – лежа и стоя. «Почему в двух положениях? Вследствие того, что длина шейки матки и состояние внутреннего зева могут меняться при изменении положения матери. Это впервые было описано доктором Б. Арабин у беременной двойней1», – пояснил Н.Ю. Сакварелидзе (рис. 3).

Согласно шкале Соломона у пациенток с длиной шейки матки менее 25 мм, по данным трансвагинальной эхографии, чрезвычайно высок риск преждевременных родов2. «Если у беременной определяется короткая шейка матки, 25 мм и менее, то это уже признак наличия ИЦН, которую нужно корригировать путем введения акушерского пессария», – констатировал докладчик. 

После осмотра женщины пессарий в согнутом состоянии помещается во влагалище и далее располагается по отношению к сводам меньшим диаметром, больший диаметр поддерживается тазовым дном. После того как пессарий установлен на шейку матки, путем давления пальцами, введенными во влагалище, на край пессария, расположенный у заднего свода, необходимо сместить его к крест­цу. Таким образом, шейка матки должна быть расположена в пределах верхнего кольцевого диаметра и сакрализована. По мнению докладчика, никакой сложности эта безболезненная процедура не представляет, если пессарий подобран правильно. Установку пессария следует проконтролировать ультразвуковой визуализацией. Пессарий должен быть удален у бессимптомных пациенток перед родами в пределах 37 недель.

Противопоказаниями к применению пессария считаются индивидуальная непереносимость, нарушение целостности плодного пузыря, пролабирование плодного пузыря за наружный зев и острый воспалительный процесс. Вагинальная инфекция, по мнению докладчика, противопоказанием не является. В ходе исследования было установлено, что на фоне серкляжного пессария микробный пейзаж цервикального и уретрального каналов и pH влагалища не менялись. Следовательно, при нормальной микроскопической картине беременным пациенткам можно вводить акушерский пессарий, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Если же инфекция есть, ее можно лечить и на фоне установленного пессария. 

В испанском многоцентровом открытом рандомизированном исследовании оценивали эффективность акушерских пессариев у женщин с короткой шейкой матки3. В результате преждевременное родоразрешение среди женщин, которым были установлены пессарии, было зарегистрировано значительно реже (6%), чем в группе женщин, которым пессарии не устанавливались (27%). «Результаты наших исследований совпадают с этими данными. Эффективность коррекции пролабирования плодного пузыря с помощью установки пессария, по нашим данным, составила 83%», – отметил Н.Ю. Сакварелидзе. 

В целом, по словам Н.Ю. Саква­релидзе, результаты клинических испытаний и собственный опыт свидетельствуют о том, что такой метод коррекции ИЦН, как установка акушерского пессария, позволил снизить риск преждевременных родов и избавить женщин от хирургических вмешательств.

Заключение

Развитие современной акушерско-гинекологической помощи в том числе направлено на внедрение в клиническую практику эффективных и малотравматичных методов. Именно к таким методам относится применение перфорированных силиконовых акушерских пессариев для коррекции ИЦН – одной из причин преждевременных родов. Имея сходную с традиционным хирургическим методом эффективность, акушерские пессарии обладают более высоким профилем безопасности. Немаловажным преимуществом использования пессариев по сравнению с наложением швов на шейку матки является возможность введения пессариев в амбулаторных условиях, что исключает необходимость в госпитализации и делает метод менее экономически затратным. Представленные докладчиками данные международных и собственных исследований убедительно доказывают, что современные акушерские силиконовые пессарии могут полноценно заменить хирургическую коррекцию ИЦН и значительно снизить риск преждевременных родов. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: пессарий, форум

1. Arabin B., Aardenburg R., van Eyck J. Maternal position and ultrasonic cervical assessment in multiple pregnancy. Preliminary observations // J. Reprod. Med. 1997. Vol. 42. № 11. P. 719–724.
2. Salomon L.J., Diaz-Garcia C., Bernard J.P. et al. Reference rang for cervical throughout pregnancy non-paramteric LMS-based model applied to a large sample // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 33. № 4. P. 459–464.
3. Goya M., Pratcorona L., Merced C. et al. Cervical pessary in pregnant women with a chort cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial // Lancet. 2012. Vol. 379. № 9828. P. 1800–1806.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?