количество статей
2676
Исследования

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в прерывании сердечно-сосудистого и кардиоренального континуума пациента с артериальной гипертонией

Евдокимова А.Г. (д.м.н., профессор);
Евдокимов В.В. (к.м.н.);
Коваленко Е.В. (к.м.н.);
Чуркина Н.В.
МГМСУ, ГКБ № 52, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Кардиология и Ангиология" №1 | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В современном обществе артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным заболеванием. В РФ около 40% взрослого населения имеют повышенный уровень артериального давления (АД) [1]. 

В соответствии с концепцией сердечно-сосудистого континуума, предложенной в 1991 г. V. Dzau и E. Braunwald, АГ инициирует цепь патофизиологических изменений, приводящих к развитию основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ), сердечная недостаточность (СН), хроническая почечная недостаточность (ХПН), определяющих высокую смертность. 

Так, с ростом уровня АД повышается риск общей смертности (до 40%), МИ – 69%, коронарных событий – 49% [2].
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кардиология, ангиология, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония, сердечно-сосудистый континуум, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, нефрология
В современном обществе артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным заболеванием. В РФ около 40% взрослого населения имеют повышенный уровень артериального давления (АД) [1]. 

В соответствии с концепцией сердечно-сосудистого континуума, предложенной в 1991 г. V. Dzau и E. Braunwald, АГ инициирует цепь патофизиологических изменений, приводящих к развитию основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ), сердечная недостаточность (СН), хроническая почечная недостаточность (ХПН), определяющих высокую смертность. 

Так, с ростом уровня АД повышается риск общей смертности (до 40%), МИ – 69%, коронарных событий – 49% [2].
Таблица 1. Фармакокинетическая классификация ИАПФ [3]
Таблица 1. Фармакокинетическая классификация ИАПФ [3]
Таблица 2. Основные фармакокинетические параметры ИАПФ [3]
Таблица 2. Основные фармакокинетические параметры ИАПФ [3]
Согласно рекомендациям ЕОАГ/ЕОГ и Российского медицинского общества по АГ и ВНОК (2010), основная задача практикующего врача – снижение уровня АД до целевых значений (< 140/90 мм рт. ст. и < 130/80 мм рт. ст. при ХПН). Это позволит затормозить и даже прервать патологическую цепь сердечно-сосудистого континуума, причем на разных этапах – как на самом раннем, так и на более позднем. Результаты крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показали, что нормализация уровня АД ведет к снижению риска развития смертельного и несмертельного МИ на 42%, смертности от ССЗ – на 21%, смертность от всех причин – на 14% [2]. 

Мировой опыт свидетельствует, что эффективно лечатся менее чем 30% больных АГ. По данным Р.Г. Оганова и М.Г. Бубновой (2009), в России целевые уровни АД достигают только 13,5% женщин и 9,4% мужчин. Важной задачей в лечении больных, страдающих АГ, является защита от повреждений органов-мишеней: уменьшение гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и улучшение его диастолической функции, нивелирование микроальбинурии (МАУ) и протеинурии, замедление развития стенозирующего повреждения сосудов, а также предотвращение развития МИ, ИМ, хронической СН (ХСН), ХПН и внезапной сердечно-сосудистой смерти. ГЛЖ – наиболее характерное поражение сердца при АГ, которое диагностируется у 30–60% больных АГ. ГЛЖ – независимый фактор развития и плохого прогноза основных ССЗ и смертности. Наличие ГЛЖ сопряжено с 5-кратным увеличением смертности в течение 5 лет заболевания (данные Фрамингемского исследования). Увеличение ГЛЖ на 1 мм, выявляемое при эхокардиографическом исследовании через 6 лет, ассоциируется с семикратным повышением риска смертельных осложнений. 

Согласно результатам Российского фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР-III ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) стоят на первом месте по использованию для лечения АГ (их доля 33% в структуре антигипертензивных препаратов), а частота их назначения при АГ – 75%. Среди ИАПФ чаще назначается эналаприл (44%). Вторую половину назначений ИАПФ составляют в основном лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, каптоприл. История создания первого ИАПФ начинается в 1975 г., когда был синтезирован первый препарат этой группы – каптоприл. В 1980 г. был разработан новый класс ИАПФ-карбоксильный дипептид – эналаприл. В настоящее время в нашей стране применяется около 15 препаратов этого класса. Химическая классификация ИАПФ представлена следующим образом: 
  1. содержащие SH-группу (каптоприл, зофеноприл); 
  2. карбоксильную группу (эналаприл, квинаприл, рамиприл, периндоприл, трандолаприл, беназеприл, спираприл, цилазаприл, лизиноприл); 
  3. фосфинильную группу (фозиноприл). 
Фармакокинетическая классификация и основные фармакокинетические параметры ИАПФ представлены в таблицах 1, 2. Большинство ИАПФ элиминируется через почки, и только четыре препарата имеют двойной путь выведения (через печень и почки) – зофеноприл, фозиноприл, трандолаприл, спираприл. Таким образом, для пациентов с заболеваниями печени актуально назначение препарата, который выводится почечной экскрецией. Основной механизм действия ИАПФ заключается в блокировании синтеза ангиотензина II (АТII), который оказывает мощное вазоконстрикторное действие, повышает активность симпато-адреналовой системы (САС), стимулирует образование альдостерона с последующей задержкой натрия и воды. Кроме того, на фоне приема ИАПФ активируется калликреин-кининовая система с замедлением инактивации брадикинина, обладающим мощным сосудорасширяющим свойством. 


Эффекты ИАПФ 

Кардиопротективные эффекты: снижение пред- и постнагрузки, общего периферического сопротивления (ОПСС), давления в легочной артерии; уменьшение объема и массы ЛЖ, замедление процессов ремоделирования ЛЖ, повышение фракции выброса (ФВ) ЛЖ при длительном применении без оказания существенного влияния на минутный объем и частоту сердечных сокращений; антиаритмическое действие. Нейрогуморальные эффекты: уменьшение количества АТII, уровня альдостерона, адреналина, норадреналина и вазопрессина, а также компенсаторное повышение концентрации ренина. 

Антипролиферативные эффекты: выраженный регресс ГЛЖ, доказанный результатами метаанализа 109 исследований (уменьшение степени выраженности гипертрофии на 13–25%). Механизм противорегрессивного действия ИАПФ осуществляется благодаря уменьшению постнагрузки при снижении уровней АД и ATII, что влечет за собой уменьшение симпатикотонии. ИАПФ, ингибируя гидролиз N-ацетил-серил-аспартил-лизил-пролина, уменьшают образование коллагена и пролиферацию фибробластов. 

Вазопротективные эффекты: уменьшение эндотелиальной дисфункции за счет подавления вазоконстрикции и стимуляции выработки оксида азота (NO); прямое антиатерогенное, антипролиферативное и антимиграционное действие в отношении гладкомышечных клеток, моноцитов, нейтрофилов, приводящее к улучшению функции эндотелия, а также антитромбоцитарный эффект и усиление эндогенного фибринолиза, соотносимое с улучшением податливости артерий и их тонусу. 

Нефропротективные эффекты: механизмы реализуется через гемодинамические и негемодинамические эффекты ИАПФ – гемодинамические связаны с высокой антигипертензивной активностью этого класса препаратов, их способностью расширять выносящую артериолу и тем самым снижать внутриклубочковое давление, оказывать натрийуретическое и антипротеинурическое действие; негемодинамические обусловлены улучшением функции эндотелия сосуда, снижением проницаемости клубочковой мембраны, повышением деградации и снижением экспансии матрикса, интерстициального фиброза, воспаления с уменьшением макрофагального-моноцитарной инфильтрации и гломерулярного накопления иммунных комплексов, а также подавлением образования проколлагена [4]. При этом подавляется образование альдостерона, которому в последнее время придается существенное значение в прогрессировании ХПН. По современным представлениям, почечная вазодилатация на фоне приема ИАПФ может быть связана с увеличением внутрипочечной концентрации кининов вследствие уменьшения их деградации при применении. 

Действие на фибринолитическую систему: снижение уровня ATII на фоне ИАПФ ведет к уменьшению синтеза ингибитора активатора плазминогена 1 и подавлению агрегации тромбоцитов, а нарушение деградации брадикинина стимулирует действие активатора тканевого плазминогена, что нормализует фибринолитическую активность крови. 

Антиатеросклеротические эффекты: в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показана возможность ИАПФ замедлять атерогенез за счет снижения образования ATII, повышения уровня брадикинина и NO, ведущих к улучшению эндотелиальной функции сосуда. Кроме того, данному эффекту могут способствовать антимитогенные, антитромботические и антиоксидантные свойства ИАПФ. Анализ ряда крупных клинических исследований (PHYLLIS, SECURE в рамках HOPE) констатировало способность терапии ИАПФ достоверно замедлять прогрессирование суррогатного маркера атеросклероза – толщины комплекса интимы-медиа сонной артерии у пациентов с бессимптомным или клинически манифестированным течением атеросклероза. 

Метаболическая нейтральность – несомненное достоинство ИАПФ: нет ухудшения липидного спектра крови и повышения уровня мочевой кислоты; наблюдается снижение инсулинрезистентности (ИР) у больных с метаболическим синдромом. 

В клинической практике ИАПФ с успехом применяются при АГ у лиц любого возраста и пола, с дислипидемией, нарушениями углеводного и пуринового обменов; больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших ИМ, страдающих перемежающей хромотой; пациентов с дисфункцией ЛЖ, хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Особенности лечения АГ у отдельных групп больных представлены достаточно подробно в Национальных клинических рекомендациях ВНОК. Хотелось бы обсудить отдельные значимые звенья сердечно-сосудистого и кардиоренального континуума у пациентов с АГ, при которых терапия ИАПФ играет ведущую роль. 


АГ и сахарный диабет 

Сахарный диабет (СД) определен ВОЗ как новая эпидемия XXI века. Эта болезнь характеризуется ранней инвалидизацией и высокой смертностью от сердечно-сосудистых осложнений. Известно, что при СД 2 типа риск развития ССЗ и инсульта возрастает в 2–3 раза, ХПН в 15–20 раз, гангрены в 20 раз, полной потери зрения в 10–20 раз [5]. Если СД сочетается с АГ, то риск осложнений дополнительно возрастает в 2–3 раза, даже при нормальном контроле метаболических нарушений. АГ при СД 2 типа может быть частью общего симптомокомплекса, в основе которого лежит ИР периферических тканей (мышечной, жировой, клеток эндотелия), запускающая каскад патофизиологических реакций вначале на клеточном уровне, а затем и полиорганном уровне с развитием кардиоренального синдрома. 

Адекватная коррекция уровней АД – главная задача в лечении больных СД. В лечении больных АГ и СД препараты первого выбора – ИАПФ, обладающие мощной органопротекцией и эффективно предотвращающие развитие диабетической нефропатии. Следует отметить, что АГ у больных СД встречается в 2 раза чаще, чем в обычной популяции. Назначение ИАПФ способствует не только снижению уровня АД и уменьшению МАУ, но и нивелированию макрососудистых осложнений, являющихся частой причиной смерти больных СД любого типа. При СД крайне важна профилактика не столько почечных, сколько сердечно-сосудистых осложнений и эту задачу с успехом могут решить ИАПФ. 


Кардиоренальный синдром при АГ 

В последние годы широко обсуждается важная для практического здравоохранения проблема кардиоренальных взаимоотношений. У больных с эссенциальной АГ сочетание ГЛЖ с МАУ может достигать 55%. Роль АГ в прогрессировании диабетической и недиабетической нефропатии подтверждается прямой корреляционной связью уровня среднего АД с величиной альбуминурии и обратной зависимостью со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), т.е. чем выше уровень АД, тем больше протеинурия и ниже фильтрационная функция почек. Механизм повреждения почек при АГ сложен. Предполагается, что в условиях внутриклубочковой гипертонии резко возрастает фильтрация белка (имеется гиперфильтрация) через базальную мембрану, что повреждает сосудистый эндотелий. При этом усиливается экспрессия цитокинов и других растворимых медиаторов, что в итоге ведет к развитию фиброзной ткани в почках [6, 7, 8]. В исходе подобных изменений развивается ХПН. 

Ключевая роль в развитии кардиоренального синдрома играет повышенный синтез ATII, в присутствии которого усиливается клеточная пролиферация, воспалительные процессы и происходит накопление мезангиального матрикса. Доказано, что своевременная диагностика и коррекция таких состояний, как АГ, протеинурия, ГЛЖ, ИБС, ХСН, СД значительно уменьшают риск развития ХПН. Показано, что даже небольшое снижение сердечного выброса приводит к уменьшению ренальной перфузии, вызывает ишемию почек, стимулирует активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Это, в свою очередь, по принципу «порочного круга» усугубляет прогрессирование гемодинамических расстройств. Не следует забывать и тот факт, что АГ может быть как причиной, так и следствием хронических заболеваний почек и сопровождаться развитием артериоло-нефроангиосклероза, уменьшением массы действующих нефронов и снижением СКФ. 

В настоящее время протеинурию рассматривают не только как независимый фактор прогрессирования ХПН, но и как стигмат поражения других органов-мишеней и фактор риска сердечно-сосудистых осложнений [9]. Применение ИАПФ при поражении почек патогенетически оправданно. На фоне приема ИАПФ уменьшается синтез ATII, восстанавливается нарушенная проницаемость базальной мембраны клубочков, предотвращается развитие гипертрофии клубочков, накопление макромолекул в мезангиуме и пролиферация мезангиального матрикса. В результате снижается внутриклубочковое давление, протеинурия, почечное сосудистое сопротивление, увеличивается почечный плазмоток и натрийурез при возрастании общего диуреза. 

В ряде крупных многоцентровых исследований доказано, что по антипротеинурическому эффекту ИАПФ превосходит другие классы антигипертензивных препаратов и не зависит от степени снижения АД. Во многих проведенных исследованиях (АIPRI, REIN, PROGRESS, ADVANCE) ИАПФ показали высокую эффективность и безопасность у пациентов разных групп (АГ, ГЛЖ, ИБС, ХСН, СД) в замедлении прогрессирования хронических заболеваний почек и уменьшении риска ССЗ. Установлено, что у больных с хроническим заболеванием почек, МАУ и диабетической нефропатией длительное применение ИАПФ замедляет развитие ХПН, отодвигает наступление ее терминальной стадии и потребность в заместительной почечной терапии. Анализ исследований показал, что нефропротективный эффект ИАПФ проявляется вне зависимости от исходной СКФ и определяется длительностью приема препарата. В целом у больных ХПН ИАПФ отодвигают развитие ее терминальной стадии с необходимостью заместительной почечной терапии на 4 года [8]. 

Определенного внимания требует вопрос правильного ведения больных и возможность назначения ИАПФ пациентам с уже развившейся ХПН, особенно на ее ранних этапах, с целью предупреждения или отдаления сроков возникновения терминальной стадии ХПН, требующей заместительной почечной терапии. Согласно результатам исследований, рост уровня креатинина и снижение СКФ у больных ХПН 1стадии отмечаются в первые 4 месяца лечения, но затем через 1/2–1 год от начала терапии значение этих показателей становится минимальным. Этот эффект напрямую связан с достижением уровня целевого АД. 

Конечно, за такими больными надо наблюдать, постоянно контролировать уровень креатинина. Если уровень креатинина в течение 4 месяцев терапии не увеличивается более чем на 30% от первоначального, то лечение ИАПФ следует продолжить. Однако доза ИАПФ должна быть ниже, так как у больного имеется почечная недостаточность. Следует помнить о том, что наиболее грозным осложнением от применения ИАПФ является развитие острой почечной недостаточности (ОПН) на фоне уже имеющейся ХПН. К факторам риска возникновения ОПН относят пожилой возраст, выраженный системный атеросклероз, СД, ХСН, гиповолемию. 


Клинические эффекты эналаприла 

Эналаприл при АГ. В настоящее время уже не вызывает сомнения, что все ИАПФ обладают антигипертензивным эффектом. Специалисты Кокрейновского сотрудничества выполнили крупный метаанализ 92 рандомизированных клинических исследований (n = 12954), в которых изучалась эффективность 14 различных ИАПФ в сравнении с плацебо. Все применяемые препараты обладали хорошим антигипертензивным эффектом в половинных дозах от максимально рекомендованных, в среднем снижая уровень АД на 8/5 мм рт. ст. В 60–70% случаев снижение уровня АД достигалось при применении минимальных доз. При этом не было выявлено преимуществ или недостатков каких-либо ИАПФ. Выраженный антигипертензивный эффект ИАПФ при лечении АГ дает основание рассматривать эти препараты с уровнем доказательности А. 

Среди всех ИАПФ наиболее изучен эналаприл, который около 30 лет широко применяется в мировой клинической практике. В многочисленных исследованиях продемонстрирована его высокая эффективность и безопасность при лечении АГ. Применение эналаприла у больных основывается на хорошей доказательной базе и до настоящего времени этот препарат является «золотым стандартом» среди ИАПФ. Так, в исследовании ANBP2, продолжавшемся 4,1 года, у 6083 больных с АГ в возрасте 65–84 лет сравнивали эффект эналаприла и гидрохлортиазида [10]. По антигипертензивному эффекту эти препараты были сопоставимы, но только эналаприл уменьшал риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности на 11% (р = 0,05) в основном за счет снижения частоты ИМ у мужчин. В исследовании STOP-2, проведенном на 6614 больных с АГ старше 70 лет, сравнивали три группы лечения: бета-блокаторы + диуретики, блокаторы кальциевых каналов (фелодипин или исрадипин) и ИАПФ (эналаприл или лизиноприл) [11]. Снижение уровня АД оказалось одинаковым в группах, достоверных различий в смертельных сердечно-сосудистых событиях, инсульте, ИМ и других осложнений не получено. 

Эналаприл при АГ и СД. Эналаприл способен предотвращать сердечно-сосудистые осложнения и улучшать прогноз больных АГ и СД, не приводя к развитию диабетической нефропатии или замедляя прогрессирование уже существующей патологии. Это подтверждают результаты многоцентрового рандомизированного исследования АВСD, которое продемонстрировало большую эффективность эналаприла по сравнению с дигидропиридиновым антагонистом кальция в улучшении продолжительности жизни и прогноза. У больных СД назначение эналаприла патогенетически оправдано как с точки зрения профилактики микроваскулярных нарушений, которые в основном определяют развитие нефропатии, так и с позиции предупреждения макрососудистых осложнений. 

Ретроспективный анализ исследования SOLVD показал удивительные результаты: в группе больных, принимавших эналаприл, СД развивался только у 5,9%, в группе плацебо – 22,4% больных и эти различия были высоко достоверными (р < 0,0001) [12]. Кроме того, получена более впечатляющая разница по частоте развития СД в группах больных с исходно повышенным уровнем глюкозы (6,1–7,0 ммоль/л): на фоне приема эналаприла частота развития составила 3,3% vs 48% в группе плацебо. Результаты исследования SOLVD доказали еще один уникальный эффект эналаприла – у принимавших его больных частота развития фибрилляции предсердий была ниже (5,4%), чем в группе плацебо (24%, р < 0,0001). 

Эналаприл, АГ и постменопауза. Известно, что в период постменопаузы у женщин увеличивается риск развития ССЗ и утяжеляется течение уже имеющейся патологии: частота развития АГ возрастает до 60%, развиваются эндокринно-метаболические расстройства, а каждое последующее десятилетие увеличивает риск смерти от ССЗ в 3–5 раз. Нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства у женщин в постменопаузальном периоде могут достигать 80%, что значительно ухудшает их качество жизни. Показано, что у женщин, страдающих АГ I–II степени в постменопаузе, при применении эналаприла в дозе 5–20 мг/сут можно достигать хорошего антигипертензивного эффекта, а у 63% женщин облегчение течения климактерического синдрома и уменьшение нарушений со стороны вегетативной нервной системы. 

Эналаприл и ИБС. Известно, что активация РААС является независимым фактором риска ИМ. Антиишемические эффекты эналаприла были продемонстрированы в эксперименте, а затем впервые обозначены в клиническом исследовании SOLVD [12]. Применение эналаприла привело к значимому снижению риска развития ИМ (на 23%, р < 0,001). Эти блестящие результаты подтвердились в ряде других клинических исследований с применением ИАПФ у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ или СН. Показано, что ИАПФ в среднем снижают риск развития ишемических событий на 20% у больных ИБС. 

Механизмы положительного влияния ИАПФ на кровоснабжение миокарда весьма сложны и до конца не изучены. В патогенезе ИБС важную роль играет миогенная компрессия субэндокардиальных сосудистых структур. Установлено, что повышение конечного диастолического давления в ЛЖ приводит к сдавливанию сосудов в субэндокардиальных слоях мышечной стенки, что ухудшает кровоснабжение. ИАПФ, вызывая артериовенозную периферическую вазодилатацию, способствуют устранению гемодинамической перегрузки сердца. Они снижают давление в желудочках, вызывают непосредственную вазодилатацию коронарных сосудов, что снижает чувствительность коронарных артерий к симпатоадреналовым стимулам. Такой эффект ИАПФ реализуют через блокаду РААС. 

Антиишемические эффекты ИАПФ предположительно обусловлены следующими механизмами: нормализацией функции эндотелия и усилением эндотелийзависимой коронарной вазодилатации; образованием новых капилляров в миокарде; стимуляцией высвобождения NO и простациклина; цитопротективным эффектом, опосредуемым через бета2-адренорецепторы; уменьшением потребности миокарда в кислороде в результате обратного развития ГЛЖ у больных АГ; торможением миграции тромбоцитов и усилением фибринолитической активности крови. 

Антиишемические эффекты, выявленные у ИАПФ, позволили рекомендовать их больным ИБС. Проведенный E. Braunwald (2004) метаанализ рандомизированных клинических исследований по применению ИАПФ, показал возможность их назначения больным со стабильной ИБС для снижения риска смерти при ИМ и МИ, прогрессирования ХСН и предотвращения развитие новых случаев СД. 

Эналаприл и ХСН. Исследование ЭПОХА-ХСН продемонстрировало, что наиболее частой причиной развития ХСН в нашей стране является АГ (80%), на 2-м месте – ИБС (66%). В связи с этим нельзя не остановиться на исследовании CONSENSUS, которое являлось самым ярким и знаковым событием в кардиологии [13]. Это первое исследование, доказавшее клиническую эффективность именно эналаприла в улучшении прогноза больных с ХСН самого тяжелого (IV) функционального класса в комбинации с диуретиками и сердечными гликозидами. Через 6 месяцев лечения риск смерти уменьшился на 40%, через год – на 31%, к концу исследования (20 мес.) – на 27%. Данное исследование было прекращено досрочно, поскольку смертность в контрольной группе больных, не получавших эналаприл, была высокой и составила 54%. Все больные, участвующие в исследовании, в дальнейшем стали принимать эналаприл. Анализ результатов лечения через 10 лет показал, что продолжительность жизни столь тяжелого контингента больных увеличилась в 1,5 раза, а снижение риска смерти составило 30%. 

В другом исследовании V-HeFT у мужчин с СН эффект эналаприла сравнивали с комбинацией гидралазина и изосорбида динитрата [14]. Смертность в группе эналаприла через 2 года была достоверно ниже, чем в группе гидралазина/изосорбида динитрата (18 и 25% соответственно, р = 0,016). В дальнейшем и другие исследования подтвердили клиническую эффективность эналаприла в уменьшении смертности, улучшении показателей гемодинамики и нейрогуморальной активности при ХСН. Согласно статистическим данным, достоверное снижение смертности у больных ХСН вызывает лишь эналаприл, тогда как влияние других ИАПФ на выживаемость проявляется только на уровне положительной тенденции. 


Берлиприл – препарат эналаприла 

Одним из эффективных генериков эналаприла бесспорно является препарат Берлиприл® («Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп», Германия). Это липофильный ИАПФ с пролонгированным действием (в течение 12–24 ч). Биодоступность препарата составляет 40% и не зависит от приема пищи. Берлиприл® всасывается до 60% в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени, где образуется его активный метаболит – эналаприлат. Начало действия обусловлено самим эналаприлом и проявляется через 1–2 ч, а затем наступает действие эналаприлата, которое становится максимальным через 3–4 ч. Стабильные концентрация и эффект наступают к концу первой недели и сохраняются в дальнейшем на всем протяжении терапии препаратом. 

Препарат Берлиприл® выпускается в удобных дозировках: 5, 10, 20 мг, в упаковке 30 таблеток, что обеспечивает месячный курс лечения. Начальная доза эналаприла при лечении АГ составляет 5 мг, периоды титрования дозы – 2 недели, целевая доза – 40 мг в сутки. Следует отметить и то, что немаловажное значение в систематическом лечении пациента имеет соотношение цена/эффективность, которое у препарата Берлиприл® весьма привлекательно. Противопоказаниями к применению ИАПФ являются: беременность (опасность тератогенного эффекта), двусторонний стеноз почечных артерий (опасность снижения почечного кровотока и провоцирование почечной недостаточности) и гиперкалиемия. 


Заключение 

ИАПФ (например эналаприл) благодаря высокой антигипертензивной эффективности, метаболической нейтральности, органопротективным свойствам, способности влиять на макро- и микрососудистые нарушения и улучшать прогноз заболевания с успехом можно применять для лечения АГ разных категорий, на любом этапе сердечно-сосудистого и кардиоренального континуума пациента и при разных коморбидных состояниях. У больных с АГ и СД ИАПФ – препараты первого выбора для снижения выраженности ИР, предотвращения развития диабетической нефропатии и терминальной ХПН.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кардиология, ангиология, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония, сердечно-сосудистый континуум, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, нефрология

1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). Системные гипертензии. 2010; №3: 5–27.
2. Национальные клинические рекомендации ВНОК. М., 2008. С. 512.
3. Преображенский Д.В., Вышинская И.Д. Рамиприл – ингибитор ангиопревращающего фермента с широким спектром терапевтического действия. Системные гипертензии. 2009; 1: 17–22.
4. Eurich D.T., Majumdar S.R., Tsuyuki R.T., Johnson J.A. Reduced mortality associated with the use of ACE inhibitors in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: 1330–1334.
5. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Галиева О.Р. Ингибиторы АПФ в профилактике и лечении сосудистых осложнений сахарного диабета. Кардиология. 2005; 11: 109–112.
6. Багдасарян А.Р., Столяревич Е.С., Ким И.Г. и др. Влияние эналаприла на скорость прогрессирования трансплантационной нефропатии. Нефрология и гемодиализ. 2003; 5: 33–42.
7. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности. Нефрология и гемодиализ. 2004; 6 (3): 204–220.
8. Гендлин Г.Е., Борисовская С.В., Эттингер О.А. и др. Лечение ИАПФ больных с преддиализной почечной недостаточностью. Кардиология. 2007; 11: 3–7.
9. Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В. и др. Микроальбуминурия – интегральный маркер кардиоренальных взаимоотношений при артериальной гипертонии. Сonsilium medicum. 2007; 5: 13–19.
10. Wing L.M., Reid C.M., Ryan P. et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting enzime inhibitors and diuretics for hypertension in the erderly. N Engl J Med. 2003; 348 (7): 583–592.
11. Hansson L., Lindholm L., Erbom T. et al. Randomiset trial of old and new antihipertensive drugs in elderli patients: cardiovascular mortality morbility the Swedish Trial on Old Patients with Hypertension-2 stude. Lancet. 1999, 354: 1751–1756.
12. The SOLD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991; 325: 293–302.
13. The Consensus Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med. 1987; 316: 1429–1435.
14. Сohn J.N., Johnson G., Ziesche S. et al. A comparison of enalapril with gydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med. 1991; 325: 303–310.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?