Использование ребамипида в рамках комплексной терапии Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: систематизация данных литературы

Инфекция Helicobacter pylori относится к одной из наиболее распространенных патогенных инфекций человека, ассоциированных с развитием ряда заболеваний гастродуоденальной зоны: хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномы желудка [1–3]. У всех инфицированных пациентов развивается хронический гастрит, в то время как риск развития у них язвенной болезни в течение жизни составляет 10–20%, аденокарциномы желудка – около 1% [4, 5].

Широкое внедрение стратегии test-and-treat в странах Западной Европы, Северной Америки, а также в Австралии и Японии способствовало снижению в популяции распространенности язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori [2, 6]. Тем не менее в большинстве регионов мира такая форма язвенной болезни остается одной из наиболее распространенных. В свою очередь в мире отмечается увеличение частоты осложнений язвенной болезни, таких как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации. В случае развития названных осложнений частота летальных исходов достигает 1–7,5% [6–8].

Приоритетной тактикой снижения риска неблагоприятного течения язвенной болезни считается проведение эрадикационной терапии (ЭТ) инфекции H. pylori [1, 2, 9]. Традиционно схемы ЭТ включают комбинацию нескольких антибактериальных препаратов и ингибитора протонной помпы. Однако из-за снижения эффективности классических схем ЭТ, а также отсутствия принципиально новых препаратов для лечения инфекции H. pylori особую актуальность приобретают аспекты оптимизации существующих схем ЭТ [1, 9, 10]. Исходя из этого, а также с учетом многофакторности развития и системного характера язвенной болезни важным компонентом комплексного лечения H. pylori-ассоциированной формы данного заболевания является использование средств, оказывающих цитопротективное действие по отношению к слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки [11].

С 2016 г. в России зарегистрирован новый препарат – ребамипид (РЕБАГИТ), который активно использовался в предыдущие годы в ряде стран в качестве гастро- и энтеропротектора. Механизмы его действия заключаются в стимулировании синтеза простагландинов PGE2 и PGI2 и гликопротеинов слизистой оболочки желудка, а также ингибировании продуктов окислительного стресса, провоспалительных цитокинов и хемокинов [12–14]. Ребамипид способствует улучшению кровоснабжения слизистой оболочки желудка, активизирует ее барьерную функцию, а также ощелачивающую функцию желудка, усиливает пролиферацию и замещение эпителиальных клеток желудка [14].

Ребамипид – единственный гастропротектор с доказанной эффективностью в отношении регресса гастритических изменений, ассоциированных с инфекцией H. pylori [15]. Персистирование инфекции H. pylori в слизистой оболочке желудка приводит к индукции выработки интерлейкина (ИЛ) 8 эпителиальными клетками и последующей инициации хемотаксиса нейтрофилов [1, 4]. Это особенно выражено у штаммов H. pylori, экспрессирующих цитотоксин CagA [1]. После адгезии H. pylori с помощью системы секреции типа IV транслоцирует цитотоксин CagA в интрацитозольное пространство эпителиоцита [1, 4, 16]. Активация ядерного фактора каппа B (nuclear factor kappa B – NF-kB) и последующая транскрипция провоспалительных генов индуцируют выработку ИЛ-8.

Ребамипид продемонстрировал способность к блокированию путей сигнальной трансдукции, задействованных в активации синтеза ИЛ-8 [17, 18]. В исследованиях in vitro показано, что ребамипид снижает экспрессию ИЛ-8 и активизирует NF-kB в злокачественно измененных клетках слизистой оболочки желудка (в рамках экспериментальных моделей), в том числе в ответ на транслокацию цитотоксина CagA [18–20]. Подобные результаты были получены в исследовании in vivo: при продолжении приема ребамипида после окончания ЭТ существенно снижалась экспрессия ИЛ-8 и фактора некроза опухоли альфа [21]. В клиническом плане данные изменения отражают результаты исследований, показавшие, что длительный прием ребамипида приводит к регрессу морфологических признаков гастрита, выражающихся в лимфоцитарно-нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка [22, 23]. Помимо этого пролонгированная терапия ребамипидом (один год) после ЭТ может предотвратить развитие рака желудка, инициируя регресс воспалительных изменений слизистой оболочки желудка [23].

Приведенные данные о потенциальном антихеликобактерном эффекте ребамипида подтверждены и в клинических исследованиях эффективности препарата в рамках схем ЭТ. Недавний метаанализ шести рандомизированных клинических исследований (РКИ) (611 пациентов) продемонстрировал хорошую эффективность ребамипида при его включении в схему ЭТ: 73,3 против 61,4% в группе сравнения. Отношение шансов (ОШ) успешной эрадикации при использовании ребамипида в схемах ЭТ составило 1,74 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,19–2,53). Следует отметить, что в рассматриваемой работе не выявлено достоверных различий в частоте побочных явлений в обеих группах (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,376–1,300; р = 0,329) [24].

Ряд исследователей проанализировали эффективность лечения ребамипидом по окончании ЭТ. В РКИ у 309 пациентов, завершивших ЭТ и продолжавших получать ребамипид, процент рубцевания язвенного дефекта желудка был выше, чем у пациентов, применявших плацебо, – 80 против 66,1% (95% ДИ 3,1–24,7; р = 0,013) [25].

В РКИ с аналогичным дизайном, посвященном сравнительной оценке эффективности ребамипида или омепразола, применяемых по окончании ЭТ, продемонстрирована сопоставимая эффективность рубцевания язвенного дефекта желудка к 12-й неделе лечения (81,2 против 82,5%) [26]. Важный момент: на фоне применения ребамипида зафиксирована минимальная частота развития побочных явлений, которая суммарно составила 0,54% [14].

Итак, согласно данным экспериментальных и клинических исследований, ребамипид помимо гастропротективной активности реализует собственный антихеликобактерный потенциал, что отражается в значительном повышении эффективности ЭТ. Кроме того, препарат может использоваться для продолжения терапии и после окончания ЭТ в целях потенцирования репарации слизистой оболочки желудка.

Обратите внимание: препарат наиболее эффективен в дозе 100 мг три раза в сутки (запивать небольшим количеством воды). Курс лечения – от двух до четырех недель. Однако, как показывают результаты исследования, максимальная эффективность достигается при продлении курса до восьми недель [11]. Впоследствии по показаниям могут использоваться повторные курсы терапии в той же дозе.

Таким образом, результаты ряда экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что ребамипид – действенный гастропротектор, повышающий эффективность схем ЭТ, а следовательно, лечения H. pylori-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и профилактики ее рецидивов. Целесообразно использование ребамипида в пост­эрадикационный период для потенцирования репарации слизистой оболочки желудка.