количество статей
4307
вход
Медицинский форум

Как преодолеть трудности в лечении воспалительных заболеваний кишечника. 100-я Весенняя сессия Национальной школы гастроэнтерологии, гепатологии

Медфорум
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология" №2 (18) | 2017
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона и язвенный колит, по тяжести течения, частоте осложнений и инвалидизации занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения. Актуальность проблемы ВЗК обусловлена трудностями ранней диагностики, отсутствием специфического лечения, рецидивирующим течением, развитием угрожающих жизни осложнений. Результаты масштабных эпидемиологических исследований свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости данной патологией, в том числе в России. В рамках 100-й Весенней сессии Национальной школы гастроэнтерологии, гепатологии Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) «Гастроэнтерология: достижения, спорные вопросы, противоречия» (Москва, 5 марта 2017 г.) под председательством президента РГА, академика РАН, лауреата премии Правительства РФ в области науки и техники, директора Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко, главного внештатного гастроэнтеролога Минздрава России, профессора Владимира Трофимовича ИВАШКИНА состоялась научно-практическая сессия, посвященная проблемам ВЗК. Ведущие специалисты в данной области поделились собственным опытом лечения и диагностики язвенного колита, проанализировав основные трудности, с которыми сталкиваются практические врачи, на примере клинических наблюдений за пациентами.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кишечник, гепатология, колит, болезнь Крона, панкреатит, месалазин, Мезавант
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона и язвенный колит, по тяжести течения, частоте осложнений и инвалидизации занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения. Актуальность проблемы ВЗК обусловлена трудностями ранней диагностики, отсутствием специфического лечения, рецидивирующим течением, развитием угрожающих жизни осложнений. Результаты масштабных эпидемиологических исследований свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости данной патологией, в том числе в России. В рамках 100-й Весенней сессии Национальной школы гастроэнтерологии, гепатологии Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) «Гастроэнтерология: достижения, спорные вопросы, противоречия» (Москва, 5 марта 2017 г.) под председательством президента РГА, академика РАН, лауреата премии Правительства РФ в области науки и техники, директора Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко, главного внештатного гастроэнтеролога Минздрава России, профессора Владимира Трофимовича ИВАШКИНА состоялась научно-практическая сессия, посвященная проблемам ВЗК. Ведущие специалисты в данной области поделились собственным опытом лечения и диагностики язвенного колита, проанализировав основные трудности, с которыми сталкиваются практические врачи, на примере клинических наблюдений за пациентами.
К.м.н. О.Б. Щукина
К.м.н. О.Б. Щукина
А.М. Харитидис
А.М. Харитидис
Профессор, д.м.н. О.С. Шифрин
Профессор, д.м.н. О.С. Шифрин

Важные практические вопросы, пока не нашедшие отражения в Клинических рекомендациях РГА по диагностике и лечению больных с ВЗК. Три клинических наблюдения

Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При ЯК поражается толстая кишка с обязательным вовлечением прямой кишки. При этом воспаление, как правило, ограничивается слизистой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер.

Научный руководитель Городского центра диагностики и лечения ВЗК на базе городской клинической больницы № 31 (Санкт-Петербург), к.м.н. Оксана Борисовна ЩУКИНА и специалист центра гастроэнтеролог Александра Михайловна ХАРИТИДИС (Городской центр диагностики и лечения ВЗК, городская клиническая больница № 31, Санкт-Петербург) затронули вопросы ведения пациентов с ЯК. Они рассмотрели наиболее распространенные истории больных ЯК, наблюдаемых в центре ВЗК.

Согласно рекомендациям РГА и Ассоциации колопроктологов России (АКР) по диагностике и лечению ЯК (2017 г.), лечебные мероприятия включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургические вмешательства, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации. Лечебные подходы определяются тяжестью обострения (атаки) ЯК, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, а также тяжестью течения заболевания, эффективностью и безопасностью предыдущей терапии, риском развития осложнений.

Клинические проявления ЯК варьируются от умеренных в период ремиссии до резко выраженных в период обострения. Тяжесть обострения заболевания (легкую, среднетяжелую и тяжелую) определяют по критериям Truelove – Witts. К основным клиническим симптомам обострения ЯК высокой степени активности относят кровавый стул свыше шести раз в сутки, частоту пульса более 90 уд/мин и/или температуру тела выше 37,8 °C, и/или уровень гемоглобина ниже 10,5 г/дл, и/или скорость оседания эритроцитов (СОЭ) более 30 мм/ч. Как правило, индекс активности ЯК (индекс Мейо), включающий клиническую и эндоскопическую оценку, применяют в клинических исследованиях. Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки позволяет определить эндоскопическую активность ЯК:

  • 0 – норма или неактивное заболевание;
  • 1 (минимальная активность) – гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, контактная ранимость отсутствует;
  • 2 (умеренная активность) – выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, наличие контактной ранимости, эрозий;
  • 3 (выраженная активность) – спонтанная ранимость, изъязвления.

Обострение высокой степени активности (тяжелая атака) ЯК диктует необходимость экстренной госпитализации для проведения интенсивной терапии, в том числе назначения внутривенных глюкокортикостероидов (ГКС).

Выбор терапии ЯК также определяется локализацией и протяженностью поражения, устанавливаемыми макроскопически согласно Монреальской классификации в ходе эндоскопического исследования. По распространенности поражения ЯК подразделяют на проктит (поражение ограничено прямой кишкой, его границей является ректосигмоидный угол), левосторонний колит (поражение ограничено левым изгибом ободочной кишки) и распространенный колит (поражение распространяется проксимальнее левого изгиба ободочной кишки), включая панколит. Приоритетным направлением лечения ЯК остается консервативная терапия, которая в последние годы кардинально изменилась благодаря появлению новых препаратов с инновационным способом доставки действующего вещества в пораженную область.

При выборе метода диагностики и лечения ЯК необходимо не только руководствоваться клиническими рекомендациями, которые базируются на доказательной медицине, но также учитывать индивидуальные особенности каждого больного.

Клинический случай 1. Пациентка Е., 41 год. Курила в течение двух лет. С 1999 г. не курит. Анамнез по ВЗК не отягощен. Дебют заболевания – в апреле 2012 г. Периодически пациентка замечала примесь крови в оформленном стуле. В августе 2013 г. жалобы на учащение жидкого стула до трех раз в сутки с примесью крови, ложные позывы. Повышение уровня кальпротектина до 1115 мкг/г. Показатели клинического анализа крови С-реактивного белка (СРБ) в пределах нормы. На основании результатов фиброколоноскопии (ФКС) уставлен диагноз: язвенный колит, проктит, легкое течение. Согласно рекомендациям, с целью индукции ремиссии был назначен препарат 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) месалазин (свечи) 1 г/сут. Через шесть недель достигнута клиническая ремиссия – стул оформленный, без крови и патологических примесей. Уровень кальпротектина снизился до 98 мкг/г. Назначена поддерживающая терапия – свечи месалазина 3 г в неделю.

Всем пациентам по достижении ремиссии рекомендовано поддерживающее лечение. Согласно Европейским рекомендациям, в настоящее время целью поддерживающей терапии ЯК является достижение не только длительной клинической, но и эндоскопической ремиссии без ГКС. Выбор стратегии поддерживающей терапии обусловлен локализацией заболевания, частотой обострений, неэффективностью предшествующей поддерживающей терапии, тяжестью последнего обострения и лечением, применявшимся для индукции ремиссии, а также безопасностью и профилактикой колоректального рака.

Препараты 5-АСК широко применяются на всех этапах терапии: при обострениях легкой и средней степени тяжести, для поддержания ремиссии, профилактики обострений у пациентов с ЯК. Препараты 5-AСК считаются терапией первой линии для поддержания ремиссии ЯК.

Согласно Европейским рекомендациям (ECCO), эффективная доза пероральных форм 5-АСК для поддержания ремиссии – 1,2 г/сут и более1. Для поддержания ремиссии ректальными формами 5-АСК (свечи, пена, клизмы) достаточно 3 г в неделю. При этом в ряде случаев требуются более высокие дозы 5-АСК.

В свою очередь эксперты РГА и АКР для поддерживающей терапии ЯК рекомендуют применение месалазина перорально 1,2–2,4 г/сут. Допустимым считается назначение сульфасалазина 2 г/сут и ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1–2 г три раза в неделю в течение не менее двух лет2.

Важным фактором, связанным с риском рецидива, является низкая приверженность пациента терапии. Решить эту проблему может максимальная информированность пациента о его болезни, а также оптимальный режим дозирования лекарственного средства. В связи с этим применение препаратов 5-АСК однократно в сутки является предпочтительным и увеличивает комплаентность пациента.

В рассмотренном клиническом случае пациентка соблюдала приверженность терапии. После пяти месяцев лечения у нее наблюдался учащенный стул с примесью крови. В ходе илео­колоноскопии было установлено левостороннее поражение легкой степени тяжести, но с прогрессирующим течением – увеличение протяженности поражения.

Язвенный колит – прогрессирующее заболевание. У части пациентов с течением времени отмечается увеличение протяженности поражения толстой кишки (проктит переходит в левосторонний колит, а левостороннее поражение прогрессирует в тотальное). Такое течение заболевания требует оптимизации терапии.

Больной было назначено комбинированное лечение ЯК. К ректальной форме 5-АСК месалазина 1 г/сут (свечи) были добавлены две таблетки Мезаванта (2,4 г/сут однократно утром). После четырех недель терапии достигнута клиническая ремиссия: нормализация кратности стула, отсутствие в нем примеси крови. В качестве поддерживающей терапии оставлен пероральный прием двух таблеток мультиматричной формы месалазина (MMX) – Мезавант 2,4 г/сут, на фоне которого в течение шести месяцев наблюдалась ремиссия заболевания.

В сентябре 2014 г. у пациентки вновь отмечался учащенный жидкий стул с примесью крови, концентрация кальпротектина увеличилась до 372 мкг/г. В целях индукции ремиссии к препарату Мезавант добавлена ректальная форма месалазина в свечах 1 г/сут. Через две недели достигнута клиническая ремиссия, концентрация кальпротектина снизилась до 82 мкг/г. С учетом предшествующего обострения было принято решение усилить поддерживающую терапию свечами месалазина 1,5 г в неделю. На фоне комбинированной терапии в течение полутора лет сохраняется клиническая ремиссия. Уровень кальпротектина – 5,3 мкг/г. Достигнута эндоскопическая и гистологическая ремиссия.

В ряде исследований показано преимущество комбинированной терапии (ректальных и пероральных форм) препаратами 5-АСК перед монотерапией пероральными формами 5-АСК. Согласно рекомендациям РГА и АКР, дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г два раза в неделю увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии.

На сегодняшний день доказано, что для поддержания ремиссии левостороннего и тотального ЯК легкой и средней степени тяжести в качестве монотерапии можно применять таблетки ММХ с доступностью 5-АСК в слизистой оболочке на всем протяжении толстой кишки, включая прямую (препарат Мезавант). В отсутствие ответа на монотерапию, при условии соблюдения приверженности лечению следует добавить ректальные формы месалазина, чтобы достичь клинического улучшения и избежать необоснованного назначения ГКС.

По мнению экспертов РГА и АКР, терапевтический ответ оценивается через две недели индукционной терапии, после чего она продолжается от шести до восьми недель. При достижении ремиссии заболевания следует переходить на поддерживающую терапию в течение не менее двух лет. Обратите внимание: переход на поддерживающую терапию возможен только при условии достижения как клинической, так и эндоскопической ремиссии.

Важными аспектами остаются контроль эндоскопической ремиссии ЯК, в ближайшей перспективе – контроль отсутствия микроскопических признаков воспаления, то есть гистологическая ремиссия.

В исследованиях показано, что наличие активного воспаления в материале биопсий служит предиктором клинического обострения в будущем. Между тем кратность контроля эндоскопической и гистологической ремиссии в настоящее время не установлена.

В качестве неинвазивного теста, наиболее тесно коррелирующего с эндоскопической картиной заживления слизистой оболочки и позволяющего оценить адекватность терапии, можно использовать определение уровня фекального кальпротектина. Однако на данный момент общепринятое значение концентрации кальпротектина, соответствующее клинически значимой эндоскопической и гистологической ремиссии ЯК, не установлено.

Клинический случай 2. Пациентка Н., 38 лет. Стаж курения – девять лет, бросила курить с наступлением беременности. Семейный анамнез по ВЗК отягощен: у дочери диагностирован ЯК. Очередной дебют заболевания на сроке беременности 13 недель: жидкий стул до десяти раз в сутки с примесью крови, ложные позывы. Весь период беременности пациентка наблюдалась у терапевта в женской консультации, неоднократно был исключен инфекционный генез диареи, принимала сорбенты, пробиотики – без эффекта. Плохо прибавляла в весе, сохранялась железодефицитная анемия средней степени тяжести. Скрининг ВЗК с помощью биомаркеров продемонстрировал pANCA – 1:40, ANCA IgА – 1:160. Состояние ухудшилось на третьи сутки после родов: температура 39,0 °C, снижение массы тела на 6 кг, боль в животе перед дефекацией, жидкий стул до десяти раз в сутки с примесью крови, частые ложные позывы с выделением крови.

Пациентка была госпитализирована в дежурный стационар. При проведении лабораторных исследований выявлены снижение уровня гемоглобина (91 г/л), тромбоцитоз (466 × 109/л), СОЭ 37 мм/ч, СРБ 126 г/л. Больной выполнена ректороманоскопия на протяжении 30 см: слизистая оболочка гиперемирована, изъязвлена, покрыта фибрином, контактно и спонтанно кровоточива. Диагноз: язвенный колит, без уточнения распространенности, тяжелая атака, высокая активность, впервые выявленный.

В стационаре терапия проводилась внутривенными ГКС (преднизолон) 180 мг/сут в течение трех дней с клиническим ответом и переводом на пероральный прием 40 мг/сут. Проводилась инфузионная терапия. Назначен пероральный месалазин 4,0 г/сут. На фоне лечения достигнут клинический ответ – нормализация температуры тела, частоты стула. При выписке сохранялся повышенный уровень СРБ 33,7 мг/л. Несмотря на это, пациентке было рекомендовано дальнейшее снижение дозы преднизолона, применение месалазина перорально 3 г/сут и свечи месалазина 3 г в неделю. После отмены преднизолона наблюдалось обострение, что было расценено как гормонозависимость. С жалобами на жидкий стул шесть раз в сутки с примесью крови, боль перед дефекацией пациентка вновь была госпитализирована. От проведения ФКС отказалась. Результаты лабораторных исследований показали, что у больной сохранялась анемия, СОЭ 28 мм/ч, СРБ 38,9 мг/л. Повторно назначен преднизолон внутрь в комбинации с 6-меркаптопурином (6-МП) 1,5 мг/кг. В течение шести месяцев пациентка принимала в качестве поддерживающей терапии 6-МП, месалазин в таблетках 3 г/сут и свечи месалазина 3 г в неделю. Из-за развития лекарственного панкреатита 6-МП был отменен. В дальнейшем наблюдалось хорошее самочувствие, но из-за постоянного дискомфорта в прямой кишке после введения свечей пациентка самостоятельно их отменила.

В 2012 г. в центре ВЗК больной в качестве альтернативы комбинированной терапии был назначен препарат Мезавант 2,4 г/сут. На фоне терапии у пациентки наблюдается клиническая ремиссия в течение пяти лет, стул оформленный, однократный, без крови. Уровень кальпротектина в пределах референсных значений. По данным ФКС с биопсией – эндоскопическая и гистологическая ремиссия.

Перевод пациентки на поддерживающую терапию месалазином на основе мультиматричной системы (Мезавант) способствовал эффективному купированию симптомов ЯК, достижению ремиссии и повышению приверженности терапии за счет уменьшения кратности приема (один раз в сутки). Препарат обеспечивает равномерное распределение месалазина на всем протяжении возможного очага поражения ЯК: от слепой кишки до прямой. Как следствие – высокая концентрация месалазина даже в дистальных отделах толстой кишки.

Итак, когда же применяют иммуносупрессоры при назначении системных ГКС больным ЯК? В российских рекомендациях и ECCO сказано, что больные ЯК со стероидозависимостью или потребностью во внутривенных ГКС должны получать иммуносупрессоры – тиопурины (азатиоприн/меркаптопурин). После индукции клинико-эндоскопической ремиссии пероральными системными ГКС (в комбинации с препаратами 5-АСК) поддерживающая терапия может осуществляться препаратами 5-АСК, если обострение ЯК возникло на фоне отсутствия поддерживающей терапии данными препаратами.

Клинический случай 3. Пациентка М., 33 года. Ранее курила в течение года, анамнез по ВЗК не отягощен. Дебют заболевания в 2009 г.: в течение трех месяцев жидкий стул до трех-четырех раз в сутки с примесью крови. Выполнена ФКС: от ануса и на протяжении 40 см слизистая оболочка отечна, гиперемирована, с множественными эрозиями. Диагноз: язвенный колит, левосторонний, впервые выявленный.

Пациентка обращалась в поликлинику по месту жительства за однократной консультацией. Ей был рекомендован курс лечения: месалазин 2 г/сут в таблетированной форме и свечи месалазина 1 г/сут в течение месяца. В период 2012–2015 гг. пациентка за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно применяла поддерживающую терапию месалазином в таблетках 1 г/сут без ректальных форм, добавляя ректальную форму и увеличивая дозу перорального месалазина до 2–3 г/сут при обнаружении в стуле примеси крови.

На фоне неадекватной поддерживающей терапии в январе 2015 г. обострение ЯК тяжелой степени: жидкий стул с кровью до 20 раз в сутки, субфебрильная температура тела, императивность позывов. Пациентка госпитализирована в дежурный стационар. Результаты лабораторных исследований: гемоглобин 99 мг/л, СОЭ 35 мм/ч. При проведении ФКС выявлен ЯК, распространенный, тяжелое течение, индекс Мейо  9. Назначен перорально преднизолон 40 мг/сут, месалазин 3 г/сут (таблетки) и свечи месалазина 1 г/сут. Уже к концу первой недели зафиксирована клиническая ремиссия: нормализация температуры тела, стула. Преднизолон отменен через 16 недель.

Пациентка наблюдается в центре ВЗК с момента индукции клинической ремиссии. Для поддержания ремиссии назначен препарат Мезавант в дозе 3,6 г/сут (три таблетки однократно утром). Пациентка привержена терапии. По данным ФКС с биопсией – эндоскопическая и гистологическая ремиссия ЯК. На сегодняшний день пациентка беременна, поэтому доза Мезаванта снижена до 2,4 г/сут. Противопоказания для применения у беременных Мезаванта отсутствуют, но следует соблюдать осторожность при определении доз.

Нередко рецидивы ВЗК возникают в результате отказа женщин от приема лекарственных средств при наступлении беременности. Сегодня доказаны эффективность и безопасность применения месалазина во время беременности у женщин с ВЗК в дозе, не превышающей 3 г/сут. При этом препараты используются как для лечения обострения ЯК у беременных, так и для поддерживающей терапии.

Согласно существующим европейским и отечественным рекомендациям по лечению ЯК, поддерживающая терапия показана всем больным ЯК, поскольку полное излечение возможно только после колопроктэктомии. Пациенты с ЯК должны получать поддерживающую терапию в течение всей жизни в качестве альтернативы хирургическому лечению.

В заключение докладчики еще раз подчеркнули необходимость оптимизации лечения ЯК с применением новых форм месалазина, созданных на основе мультиматричной технологии, с оптимальным режимом дозирования. Препарат Мезавант содержит месалазин ММХ, высвобождающий 5-АСК на всем протяжении толстой кишки. Максимальное содержание месалазина в одной таблетке (1,2 г 5-АСК) позволяет принимать минимальное количество таблеток один раз в сутки, что удобно для больного.

В исследовании приверженности терапии 5-АСК в реальной практике у 1681 пациента с ЯК легкой и средней степени тяжести наиболее удобным и комфортным препаратом для лечения признан Мезавант3.

Препараты месалазина и канцеропревенция у пациентов с длительным течением язвенного колита

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, заведующий отделением хронических заболеваний кишечника и поджелудочной железы Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, д.м.н. Олег Самуилович ШИФРИН посвятил свой доклад особенностям клинической картины и оптимальным методам лечения ЯК.

При составлении программы лечения больного ЯК необходимо оценивать прогноз заболевания и риск развития осложнений. Тяжесть заболевания в целом определяется наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности развитием гормональной зависимости и резистентности.

Больные ЯК характеризуются повышенным риском возникновения колоректального рака. Предрасполагающим фактором развития колоректального рака является прежде всего длительность анамнеза ЯК. Так, при 30-летнем «стаже» заболевания почти у каждого пятого больного (18%) ЯК возникает колоректальный рак. К факторам риска развития колоректального рака относятся также начало заболевания в детском и подростковом возрасте, протяженность поражения, наличие первичного склерозирующего холангита, семейный анамнез колоректального рака, непрерывно рецидивирующее течение ЯК, воспалительный полипоз. Колоректальный рак – основная причина смерти пациентов с осложнениями ЯК в настоящее время. В связи с этим следует комплексно оценивать риск развития этого серьезного жизнеугрожающего осложнения.

Адекватная поддерживающая терапия выступает как фактор, не только обеспечивающий более высокое качество жизни, но и уменьшающий вероятность развития колоректального рака у пациентов с ВЗК. Роль препаратов 5-АСК в аспекте канцеропревенции переоценить сложно. Подтверждение тому – результаты последних исследований.

В ряде исследований сравнивали частоту развития колоректального рака у пациентов, получавших месалазин, в том числе длительное время, и у пациентов, не принимавших его. Установлено, что частота шансов развития колоректального рака у лиц, получавших месалазин в течение 6–10 лет, уменьшается почти в два раза4, 5.

Данные метаанализов последних лет демонстрируют значимое снижение риска развития колоректального рака у больных ВЗК, получающих месалазин. Так, метаанализ девяти клинических исследований показал, что на фоне применения месалазина снижается риск возникновения колоректального рака и дисплазии6.

Исследователи проанализировали 1508 случаев колоректальной неоплазии и данные 20 193 пациентов, опубликованные в 1994–2012 гг. Оказалось, что использование 5-АСК было связано со снижением риска развития колоректальной неоплазии у пациентов с ЯК7.

Месалазин увеличивает апоптоз в культуре клеток колоректального рака, уменьшает клеточную пролиферацию. Препараты 5-АСК уменьшают активность воспалительного процесса при ВЗК, ингибируя синтез метаболитов арахидоновой кислоты, активность нейтрофильной липоксигеназы. Они также тормозят миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов. 5-АСК уменьшает выраженность окислительного стресса, который вызывает изменение ДНК и нарушает геном клеток.

Профессор О.С. Шифрин привел клинический пример.

В клинику обратилась пациентка М. 35 лет с жалобами на дефекацию до десяти раз в сутки, преимущественно в ночное время, выраженную гематохезию, снижение веса на 3 кг за последний месяц заболевания. Семейный анамнез отягощен: у отца пациентки в возрасте 48 лет диагностирован колоректальный рак, проведена своевременная хирургическая операция. Длительность заболевания пациентки превышает десять лет. Ранее ей был поставлен диагноз ЯК и назначен сульфасалазин в небольших дозах (1–1,5 г/сут). Из-за низкой комплаентности пациентка принимала препарат нерегулярно, поэтому два раза в год наступало невыраженное обострение заболевания. За два года до поступления в клинику была предпринята попытка проведения ФКС, но из-за плохой переносимости (тошнота, рвота, повышение уровня артериального давления) и недостаточной подготовки проведен неполный осмотр. Предварительный диагноз: ЯК, активность по Trutlove – Witts – 3, хроническое рецидивирующее течение. Проведены лабораторные методы исследования: умеренное снижение уровня гемоглобина, повышенная СОЭ (58 мм/ч) и уровень СРБ 5,08 мг/дл. Анализ кала: гематохезия. Анализ на токсины Clostridium difficile А и В – результат отрицательный. Ультразвуковое исследование (УЗИ) кишечника показало повреждение в поперечно-ободочном отделе, выявлен распространенный воспалительный процесс.

После подготовительных процедур пациентке проведена ФКС: слизистая оболочка выраженно изменена на всем протяжении. Диагноз: ЯК, активность по Truelove – Witts – 3, тотальная форма, хроническое рецидивирующее течение. Воспалительные полипы отсутствуют. Но с учетом длительного течения заболевания, выраженных воспалительных изменений, семейного анамнеза колоректального рака пациентка относится к группе высокого риска развития колоректального рака.

Согласно российским рекомендациям 2017 г., первая линия терапии в данном случае включает преднизолон внутривенно, который можно комбинировать с гидрокортизоном или месалазином в виде клизм. Пациентке назначили преднизолон 75 мг/сут внутривенно в сочетании с клизмами месалазина (2–4 г/сут). Зафиксирован положительный эффект. Спустя семь дней больной назначили перорально преднизолон 75 мг/сут и месалазин в таблетированной форме (Мезавант). На фоне проведения комбинированной терапии исчезла гематохезия, нормализовался стул, улучшились лабораторные показатели, уровень кальпротектина в норме. Из-за высокого риска развития колоректального рака через 12 недель после начала терапии Мезавантом для оценки состояния слизистой оболочки кишечника пациентке провели повторную ФКС. Исследование показало отсутствие выраженных воспалительных изменений. Пациентка получает поддерживающую терапию препаратом Мезавант в дозе 2,4 г/сут.

Таким образом, после достижения клинико-эндоскопической ремиссии больным ЯК следует назначать эффективную схему поддерживающей терапии для длительного поддержания ремиссии. Препаратом выбора для поддерживающей терапии пациентов с ЯК является мультиматричная форма месалазина ММХ Мезавант. Система доставки месалазина ММХ обеспечивает высокую концентрацию 5-АСК в слизистой оболочке толстой кишки. Устойчивая к среде желудка, полимерная оболочка разработана так, чтобы выделение месалазина начиналось только при достижении рН выше 6,8 в терминальных отделах подвздошной кишки. Гидрофильная матрица при взаимодействии с кишечным содержимым формирует вязкую гелеобразную массу, обеспечивающую равномерное распределение месалазина на всем протяжении толстой кишки. Кроме того, липофильная матрица обеспечивает адгезию месалазина к слизистой оболочке кишечника, поддерживая высокую концентрацию 5-АСК на всем протяжении толстой кишки, включая прямую.

Как показало изучение сравнительной стоимости поддерживающей терапии месалазином в течение месяца, экономическая выгода от применения Мезаванта превышает таковую от применения препаратов Пентаса и Салофальк.

Подводя итог, профессор О.С. Шифрин подчеркнул, что основными целями лечения ВЗК являются контроль над течением заболевания, достижение и поддержание ремиссии, профилактика осложнений и повышение качества жизни пациентов.

Заключение

Препарат Мезавант содержит 5-АСК месалазин, оказывающий местное противовоспалительное действие на эпителий кишечника. У пациентов с язвенным колитом в слизистой оболочке усиливается синтез метаболитов арахидоновой кислоты по циклооксигеназному и липоксигеназному путям. Месалазин проявляет биологическую активность при непосредственном контакте со слизистой оболочкой кишечника. Именно поэтому его терапевтическая активность связана с адекватной концентрацией в просвете толстой кишки. Уникальная лекарственная форма препарата Мезавант, изготовленная по специализированным фармакологическим технологиям, обеспечивает прицельную доставку месалазина к пораженному участку, поддерживая его высокую концентрацию на всем протяжении толстой кишки.

Препарат показан для индукции клинической и эндоскопической ремиссии у больных язвенным колитом легкой и средней степени тяжести, а также для поддержания ремиссии заболевания. Применение Мезаванта в рамках поддерживающей терапии язвенного колита способствует сохранению стабильной длительной клинико-эндоскопической ремиссии и повышению приверженности пациентов лечению.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кишечник, гепатология, колит, болезнь Крона, панкреатит, месалазин, Мезавант

1. Dignass A., Lindsay J.O., Sturm A. et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management // J. Crohns Colitis. 2012. Vol. 6. № 10. P. 991–1030.
2. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита // Колопроктология. 2017. № 1 (59). C. 6–30.
3. Lachaine J., Yen L., Beauchemin C., Hodgkins P. Medication adherence and persistence in the treatment of Canadian ulcerative colitis patients: analyses with the RAMQ database // BMC Gastroenterol. 2013. Vol. 13. ID23.
4. Beaugerie L., Sokol H., Seksik P. Noncolorectal malignancies in inflammatory bowel disease: more than meets the eye // Dig. Dis. 2009. Vol. 27. № 3. P. 375–381.
5. Beaugerie L., Pardi D.S. Patients with drug-induced microscopic colitis should not be included in controlled trials assessing the efficacy of anti-inflammatory drugs in microscopic colitis // Gastroenterology. 2009. Vol. 137. № 4. P. 1535–1536.
6. Velayos F.S., Terdiman J.P., Walsh J.M. Effect of 5-aminosalicylate use on colorectal cancer and dysplasia risk: a systematic review and metaanalysis of observational studies // Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 100. № 6. P. 1345–1353.
7. Zhao L.N., Li J.Y., Yu T. et al. 5-Aminosalicylates reduce the risk of colorectal neoplasia in patients with ulcerative colitis: an updated meta-analysis // PLoS One. 2014. Vol. 9. № 4. P. e94208.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео