Хелинорм – актуальные возможности в профилактике и терапии инфекции Helicobacter pylori. 43-я научная сессия ЦНИИГ «От традиций к инновациям». Сателлитный симпозиум компании Stada

Профессор М. Лея

Профессор, д.м.н. М.А. Ливзан

Профессор, д.м.н. Д.С. Бордин

Helicobacter pylori и микробиота: что мы знаем

По мнению члена Европейской группы по изучению Helicabacter pylori и микробиоты (Corresponding Fellow, European Helicobacter and Microbiota Study Group – EHMSG), профессора медицинского факультета Латвийского университета Марциса ЛЕЯ (Marcis LEJA), H. pylori – один из самых обсуждаемых среди гастроэнтерологов микроорганизмов, отношение к которому до сих пор неоднозначное. Тем не менее высказывание профессора Дэвида Грэхема о том, что хороший хеликобактер только мертвый хеликобактер, вполне обоснованно¹.

Необходимость проведения эрадикационной терапии инфекции H. pylori нашла отражение в Киотском консенсусе и Маастрихтском соглашении V. В них впервые постулировано, что гастрит, ассоциированный с H. pylori, – инфекционное заболевание и самостоятельная нозологическая единица^{2, 3}.

Поскольку эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка, пациентам, инфицированным H. pylori, следует предлагать эрадикационную терапию, но только в отсутствие противопоказаний.

Тем не менее в Маастрихтском консенсусе V приведен ряд исследований, в которых показано, что H. pylori может представлять основной, но не единственный микробный триггер заболеваний желудка и другие микроорганизмы могут сыграть существенную роль в развитии осложнений, связанных с гастритом, ассоциированным с H. pylori⁴.

Как известно, микрофлора желудка представляет собой хорошо адаптированное нише-специфическое сообщество, представленное различными бактериями (Actinobacteria, Bacteroidetes, Firmicutes)⁵. Эрадикационная терапия H. pylori на основе антибактериальных средств может способствовать селекции антибиотикорезистентных штаммов нормальной микробиоты.

Изменения в структуре желудочной микрофлоры также зависят от наличия H. pylori⁶. Результаты ряда экспериментальных исследований на модели животных и с участием людей (L.E. Wroblewski и R.M. Peek) четко продемонстрировали разницу в микробном пейзаже желудка у H. pylori-положительных и H. pylori-отрицательных пациентов⁷.

Таким образом, и присутствие H. pylori, и эрадикационная терапия способны отрицательно повлиять на нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта и привести к краткосрочным и долгосрочным клиническим последствиям.

Снижение эффективности схем эрадикации H. pylori, а также побочные эффекты на фоне лечения вызывают озабоченность специалистов и требуют усовершенствования терапии. В Маастрихтском консенсусе IV сообщалось о многообещающем эффекте ряда пробиотиков в снижении частоты побочных эффектов, однако рекомендации по применению таких пробиотиков отсутствовали.

В Маастрихтском консенсусе V появилась более обнадеживающая информация. Так, некоторые пробиотики эффективны в снижении частоты побочных эффектов, связанных с эрадикационной терапией H. pylori. Специфические штаммы подбираются с учетом доказанной клинической эффективности. В Маастрихтском консенсусе V также указано, что применение некоторых пробиотиков позволяет повысить эффективность эрадикации H. pylori.

Как использовать антагонизм пробиотиков и Helicobacter pylori на пользу больного

По данным заведующей кафедрой факультетской терапии Омского государственного медицинского университета, д.м.н., профессора Марии Анатольевны ЛИВЗАН, Россия относится к странам с высокой распространенностью H. pylori – около 90%⁸. Инфицированность H. pylori чревата каскадом неблагоприятных реакций, которые впоследствии приводят к хронической воспалительной инфильтрации.

Клинически значимыми исходами инфекции H. pylori являются язвенная болезнь, атрофический гастрит и рак желудка.

Безусловно, только инфицирования H. pylori для развития заболевания недостаточно. Необходимо учитывать различную патогенность штаммов популяции H. pylori, факторы внешней среды, ответ организма-хозяина. Именно от взаимодействия H. pylori с факторами внешней среды и реакции макроорганизма зависят особенности формирования воспаления слизистой оболочки желудка, определяющие весь спектр заболеваний, ассоциированных с H. pylori.

Существенную роль играет топография гастрита. Внимание специалистов должно быть направлено прежде всего на тех пациентов, у которых воспалительный процесс локализуется преимущественно в теле желудка, в связи с высокой вероятностью формирования атрофического гастрита с кишечной метаплазией и рака желудка.

В целях повышения эффективности эрадикации микроорганизма и предупреждения нежелательных явлений при выборе эрадикационной терапии следует учитывать все ее плюсы и минусы. К сожалению, ряд проблем связан с использованием антибактериальной терапии. Это прежде всего рост резистентности H. pylori к антибиотикам и аллергических реакций к ним. Кроме того, рассматривать вопрос эрадикационной терапии H. рylori как бактерии, колонизирующей слизистую оболочку желудка, в отрыве от всего микробного пейзажа пищеварительного тракта некорректно.

На сегодняшний день имеется солидная доказательная база в отношении различных штаммов лактобактерий, использование которых позволяет профилактировать колонизацию H. pylori, а при ее наличии контролировать количество микробных тел на поверхности слизистой оболочки желудка⁹. В одном из положений Маастрихтского консенсуса сказано, что Lactobacillus reuteri в виде адъювантной терапии уменьшает число побочных эффектов и тем самым повышает эффективность и способствует реализации полного курса эрадикационной терапии¹⁰.

Метаанализ 13 рандомизированных клинических исследований (РКИ) 2016 г. с участием 2306 пациентов подтвердил, что применение пробиотика в качестве адъювантной терапии статистически достоверно повышает эффективность эрадикации.

В начале 2017 г. в журнале Европейской ассоциации гастроэнтерологов был опубликован систематический обзор с метаанализом 19 РКИ, в которых участвовали 2730 пациентов. Результаты продемонстрировали статистически значимое повышение эффективности эрадикации и снижение частоты побочных эффектов на фоне приема пробиотиков. Метаанализ 30 РКИ показал, что добавление пробиотиков повышает эффективность эрадикации на 12,2%, снижая риск развития антибиотикоассоциированных побочных эффектов в виде диареи, тошноты, боли в эпигастральной области.

Пробиотические штаммы Lactobacillus стимулируют иммунный ответ в отношении патогенных бактерий, а ряд пробиотических штаммов демонстрирует антагонизм к такому условному патогену, как H. рylori. В Маастрихтском консенсусе V говорится, что пробиотики угнетают H. pylori за счет нескольких механизмов, включая колонизационную резистентность и выработку веществ, препятствующих колонизации H. pylori. Был проведен ряд метаанализов РКИ, посвященных оценке роли пробиотиков в повышении эффективности эрадикационной терапии H. pylori. Эффективность доказана лишь в отношении определенных штаммов L. reuteri, бифидобактерий и Saccharomyces boulardii.

Добавление L. reuteri к стандартной терапии H. pylori-инфицированным пациентам позволяет снизить уровень колонизации H. pylori. Через восемь недель после лечения отмечается достоверное (р < 0,001) снижение уровня воспаления в виде уменьшения выраженности инфильтрации слизистой оболочки желудка лимфоцитами и плазматическими клетками¹¹. Продемонстрировано также значимое снижение симптомов диспепсии на фоне использования пробиотических штаммов L. reuteri.

Профессор М.А. Ливзан уточнила, что специально подобранный штамм лактобацилл L. reuteri DSMZ17648 характеризуется способностью специфично связываться с H. рylori и образовывать коагрегаты. Это позволяет снижать подвижность H. рylori и способность к адгезии к слизистой оболочке желудка.

Таким образом, пробиотики способствуют профилактике заболеваний, ассоциированных с H. рylori, и в качестве терапии сопровождения повышают эффективность и безопасность эрадикационной терапии. Пробиотические штаммы L. reuteri уменьшают частоту и выраженность побочных эффектов и повышают эффективность эрадикации H. рylori за счет прямого антагонистического влияния на бактерию.

Применение пробиотических бактерий Lactobacillus reuteri DSMZ17648 у инфицированных Helicobacter pylori: настоящее и будущее

По словам заведующего отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научного центра, главного внештатного гастроэнтеролога Департамента здравоохранения  г. Москвы, д.м.н., профессора Дмитрия Станиславовича БОРДИНА, H. pylori – одна из наиболее частых инфекций человека, длительное персистирование которой в желудке способно приводить к развитию ряда заболеваний – хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка. Описана зависимость между степенью воспаления и уровнем колонизации желудка H. рylori¹². Этим объясняется широкий спектр последствий инфицирования.

Безусловно, эрадикация H. pylori устраняет воспаление, а раннее лечение предотвращает прогрессирование предраковых изменений.

Вместе с тем эксперты признают, что широкое использование антибиотиков в эрадикационных схемах сопряжено со значительными проблемами. Среди них снижение эффективности лечения, обусловленное формированием резистентности H. рylori к антибиотикам, применяемым как в схемах антихеликобактерной терапии, так и на популяционном уровне. В Киотском консенсусе отмечена обеспокоенность по поводу негативного влияния эрадикационной терапии на здоровье человека. Речь, в частности, идет о росте аллергических заболеваний, ожирения, нарушении состава кишечной микробиоты.

Кроме того, значительное увеличение потребления антибиотиков в условиях массовой эрадикации H. рylori неминуемо приведет к росту резистентности иной опасной микрофлоры, несущей угрозу человеку¹³. Именно поэтому использование пробиотиков рассматривается как альтернатива либо дополнение к эрадикационной терапии или превентивная стратегия³. Проводятся исследования пробиотических культур различного происхождения. Изучаются механизмы влияния разных штаммов бактерий на H. pylori.

Среди пробиотиков наиболее перспективным считается L. reuteri, характеризующийся антихеликобактерной активностью. Последнее время изучается эффективность L. reuteri при H. рylori-ассоциированных заболеваниях, причем как в виде монотерапии, так и в качестве дополнительного компонента схем эрадикационной терапии. Анализируется способность L. reuteri снижать степень обсеменения H. рylori, уменьшать выраженность воспаления слизистой оболочки желудка, повышать эффективность и предотвращать нежелательные явления антихеликобактерной терапии, в том числе антибиотикоассоциированную диарею¹³.

Дмитрий Станиславович поделился опытом применения L. reuteri DSMZ 17648.

Доказана уникальная способность L. reuteri DSMZ 17648 специфично связываться с клетками H. рylori, образуя коагрегаты, которые выводятся из организма естественным путем, в результате чего снижается уровень колонизации H. рylori в желудке.

На базе Центрального НИИ гастроэнтерологии было проведено исследование эффективности и безопасности 28-дневного приема инактивированных клеток пробиотических бактерий L. reuteri DSMZ17648 (Хелинорм) у пациентов, инфицированных H. pylori и не имевших абсолютных показаний к эрадикационной терапии¹⁴.

Больные получали монотерапию Хелинормом 200 мг в течение четырех недель: первая группа (n = 30) – по одной капсуле в день, вторая группа (n = 30) – по две капсулы в день. Уровень обсемененности H. pylori с помощью ¹³С-уреазного дыхательного теста оценивали до начала приема пробиотических бактерий L. reuteri DSMZ17648 (Хелинорм), через две и через четыре недели после начала терапии. Снижение уровня обсемененности H. pylori через 28 дней лечения наблюдалось у 51,9% больных первой группы и у 70,4% – второй. При этом при двукратном приеме отмечалось достоверное снижение среднего показателя обсемененности H. pylori (12,2 ± 7,3%, после лечения 7,9 ± 6,6%; p = 0,02).

Оценка морфологической динамики степени гастрита по системе OLGA через 28 дней лечения Хелинормом показала снижение степени гастрита: в первой группе – в 25% случаев, во второй – в 28%. Данные корреляционного анализа продемонстрировали наличие корреляционной связи средней силы как между степенью обсемененности H. pylori и степенью гастрита, так и между степенью обсемененности H. pylori и стадией гастрита. Это позволяет говорить о том, что снижение уровня обсемененности H. pylori на фоне применения Хелинорма благоприятно влияет на выраженность воспаления и потенциально способствует замедлению прогрессирования гастрита.

Опубликованные плацебоконтролируемые исследования эффективности разных штаммов L. reuteri в качестве дополнения к схемам эрадикации выявили повышение ее эффективности, снижение частоты и выраженности нежелательных явлений, более значимое уменьшение воспаления и более выраженную позитивную динамику клинических проявлений. В настоящее время продолжается изучение возможности использования монотерапии инактивированных клеток L. reuteri DSMZ17648 (Хелинорм) у больных в отсутствие строгих показаний к эрадикации, а также в целях массовой профилактики. Перспективным представляется использование L. reuteri DSMZ17648 в качестве дополнения к эрадикационным схемам.

Заключение

Благодаря уникальным особенностям инактивированных бактерий пробиотического штамма Lactobacillus reuteri DSMZ17648 Хелинорм используют в виде монотерапии инфекции H. рylori у пациентов без абсолютных показаний к эрадикации, а также в целях оптимизации схем эрадикационной терапии. Добавление L. reuteri к стандартной эрадикационной терапии на 10–20% повышает эффективность эрадикации H. рylori и снижает частоту и выраженность побочных эффектов.