количество статей
2668
Практика

Холестероз желчного пузыря и атерогенная дислипидемия: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение

Звенигородская Л.А. (д.м.н., проф.),
Овсянникова О.Н. (к.м.н.),
Хомерики С.Г. (д.м.н., проф.)
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология" №2 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В статье изложены современные представления о механизмах патогенеза холестероза желчного пузыря (ХЖП), приводятся данные исследования, целями которого были выявление специфических морфологических признаков поражения печени у больных с ХЖП и оценка эффективности различных методов лечения. 

Установлено, что лечение больных препаратом Урсосан (урсодезоксихолевая кислота) приводит к достоверному снижению уровня общего холестерина и печеночных ферментов, ослаблению болей и дискомфорта в правом подреберье, уменьшению ощущения горечи во рту, тошноты. 

Урсосан является препаратом выбора в лечении ХЖП у больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и атерогенной дислипидемией. Препарат обладает уникальным гепатопротективным действием, восстанавливает структуру гепатоцитов, нормализует липидный обмен, незаменим при лечении холестатических заболеваний печени.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: желчный пузырь, заболевания желудочно-кишечного тракта, метаболический синдром, холестероз желчного пузыря, атерогенная дислипидемия, гастроэнтерология
В статье изложены современные представления о механизмах патогенеза холестероза желчного пузыря (ХЖП), приводятся данные исследования, целями которого были выявление специфических морфологических признаков поражения печени у больных с ХЖП и оценка эффективности различных методов лечения. 

Установлено, что лечение больных препаратом Урсосан (урсодезоксихолевая кислота) приводит к достоверному снижению уровня общего холестерина и печеночных ферментов, ослаблению болей и дискомфорта в правом подреберье, уменьшению ощущения горечи во рту, тошноты. 

Урсосан является препаратом выбора в лечении ХЖП у больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и атерогенной дислипидемией. Препарат обладает уникальным гепатопротективным действием, восстанавливает структуру гепатоцитов, нормализует липидный обмен, незаменим при лечении холестатических заболеваний печени.
Таблица 1. Факторы риска развития стеатогепатита (n = 150)
Таблица 1. Факторы риска развития стеатогепатита (n = 150)
Таблица 2. Изменения биохимических проб печени у пациентов с холестерозом желчного пузыря и стеатогепатитом (n = 77)
Таблица 2. Изменения биохимических проб печени у пациентов с холестерозом желчного пузыря и стеатогепатитом (n = 77)
Таблица 3. Изменения липидного спектра крови у больных с холестерозом желчного пузыря и стеатогепатитом (n = 77) * p < 0,05 вычислено по отношению
Таблица 3. Изменения липидного спектра крови у больных с холестерозом желчного пузыря и стеатогепатитом (n = 77) * p < 0,05 вычислено по отношению
Таблица 4. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (ЖП) у больных с холестерозом желчного пузыря и стеатогепатитом (n = 77)
Таблица 4. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (ЖП) у больных с холестерозом желчного пузыря и стеатогепатитом (n = 77)
Таблица 5. Формы холестероза желчного пузыря (ХЖП) у обследуемых пациентов (n = 77)
Таблица 5. Формы холестероза желчного пузыря (ХЖП) у обследуемых пациентов (n = 77)
Таблица 6. Динамика биохимических показателей плазмы крови после 3-месячного курса терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты (n = 30) * p
Таблица 6. Динамика биохимических показателей плазмы крови после 3-месячного курса терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты (n = 30) * p
Рис. 1. Стеатогепатит с портальной и внутридольковой лимфоцитарной инфильтрацией на фоне жировой дистрофии, окраска гематоксилином и эози
Рис. 1. Стеатогепатит с портальной и внутридольковой лимфоцитарной инфильтрацией на фоне жировой дистрофии, окраска гематоксилином и эози
Рис. 2. Гидропическая дистрофия гепатоцитов, двуядерные гепатоциты, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 2. Гидропическая дистрофия гепатоцитов, двуядерные гепатоциты, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 3. Лобулярный гепатит, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 3. Лобулярный гепатит, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 4. Фиброз портальных трактов, окраска по Ван Гизону, увеличение в 250 раз
Рис. 4. Фиброз портальных трактов, окраска по Ван Гизону, увеличение в 250 раз
Рис. 5. Перидуктулярный фиброз, пролиферация дуктул, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 5. Перидуктулярный фиброз, пролиферация дуктул, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 6. Пролиферация дуктул, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 6. Пролиферация дуктул, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 7. Пролиферация дуктул, отслойка эпителия, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 7. Пролиферация дуктул, отслойка эпителия, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 8. Пенистые клетки в подслизистом слое стенки желчного пузыря, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 8. Пенистые клетки в подслизистом слое стенки желчного пузыря, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 9. Стенка печеночной артерии с явлениями атеросклероза (скопление пенистых клеток в подслизистом слое), окраска гематоксилином и эозин
Рис. 9. Стенка печеночной артерии с явлениями атеросклероза (скопление пенистых клеток в подслизистом слое), окраска гематоксилином и эозин
Рис. 10. Холестериновый полип, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 10. Холестериновый полип, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 500 раз
Рис. 11. Пенистые клетки в строме папиллярной аденомы, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 300 раз
Рис. 11. Пенистые клетки в строме папиллярной аденомы, окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 300 раз

История изучения холестероза желчного пузыря (ХЖП) охватывает несколько десятилетий исследований зарубежных и отечественных ученых. Отложение липидов в стенке желчного пузыря (ЖП) впервые описано патоморфологами более 145 лет назад [1, 2]. Было предложено много терминов для обозначения этой патологии, что свидетельствует как о значительном интересе к этой проблеме, так и о разнообразии взглядов на симптоматику, патогенез и морфологию ХЖП, например, такие термины, как «землянично-ягодный желчный пузырь» [3], «крапчатый», «чешуйчатый» [4], «холестериновый полипоз» [5], «рыбье-чешуйчатый», «медовый», «малиновый», «липоидный желчный пузырь», «холестеатоз», «холестеролоз», «липоидоз», «ксантомный холецистит», «катаральный папилломатозный холецистит» [6, 7]. До настоящего времени сохранился термин «холестероз», предложенный в 1925 г. S.H. Mentzer [8].


Классификация и клинические проявления

Морфологические проявления холестероза наблюдаются в виде желтоватой сетки на слизистой оболочке, а также мелких полиповидных разрастаний за счет отложения липидов. В основу классификации ХЖП положены макроскопические изменения слизистой оболочки ЖП. Выделяют следующие формы ХЖП: очаговая сетчатая, диффузная сетчатая, смешанная сетчато-полипозная и полипозная [9–13]. Четкие критерии для постановки клинического диагноза «холестероз желчного пузыря» не определены. Многие авторы считают, что ХЖП дает о себе знать только при развитии холецистита, желчнокаменной болезни (ЖКБ) [9, 14]. Другие полагают, что ХЖП может проявляться самостоятельной симптоматикой в виде коликообразных болей в правом подреберье в течение длительного времени, диспепсических явлений [15, 16]. По данным Р.А. Иванченковой и соавт., основанным на наблюдении 180 больных с ХЖП, характерными клиническими признаками заболевания были астеноневротический синдром, диспепсический синдром, боль ноющего характера в эпигастрии или в правом подреберье. Были выделены 3 варианта клинического течения ХЖП: бессимптомный, неосложненный, осложненный [9].


Распространенность

Анализ литературы свидетельствует о широкой распространенности ХЖП: встречается во всех возрастных группах (от 13 до 94 лет), при этом наибольший процент заболеваемости приходится на лиц молодого и среднего возраста (20–40 лет) [17, 18]. По заключению У. Лейшнера, ХЖП выявляется у 5–45% оперированных больных [19]. По данным ряда авторов, частота встречаемости ХЖП колеблется от 4,6 до 40,1%; в 39% случаев ХЖП выявляется при холецистэктомии и в 46% случаев – при аутопсии [20–23]. Существуют разные мнения о частоте поражения ЖП холестерозом у мужчин и женщин: одни авторы утверждают, что ХЖП чаще встречается у женщин [6, 14, 24], другие полагают, что ХЖП одинаково часто выявляется как у женщин, так и у мужчин [9, 10, 19, 25–27]. Подобная разница в выводах, возможно, связана с отсутствием четких диагностических критериев ХЖП и улучшением диагностики с появлением методов высокого разрешения, в том числе эндоскопической ультрасонографии. По результатам последних исследований установлено, что среди пациентов с заболеваниями ЖП холестероз встречается в 40,3% случаев, причем чаще среди мужчин (44,3%), чем среди женщин (38,5%), в возрасте от 40 до 59 лет [28]. Представляют интерес приводимые в литературе сведения о наибольшей распространенности ХЖП в Чили, а наименьшей – в странах Средней Азии, что связывают с особенностями питания в этих регионах [29–31].


Патогенез

Среди причин развития ХЖП чаще всего выделяют нарушение метаболизма холестерина в организме и локальные изменения со стороны ЖП [8, 32, 33]. За последние десятилетия появилось много новых данных о механизмах регуляции обмена холестерина. В настоящее время гиперхолестеринемия уже не может рассматриваться в качестве основного критерия нарушения обмена липидов. Концепция формирования ХЖП вследствие гиперхолестеринемии не отражает современных представлений об основных патогенетических механизмах его развития. Нормальный уровень холестерина сыворотки крови не исключает возможности нарушений в системе его внутриклеточного транспорта, а именно в концентрации различных фракций липопротеидов (ЛП), количестве и соотношении аполипопротеинов сыворотки крови (транспорт холестерина в организме регулируется соединениями белковой природы – аполипопротеинами А и В) [9, 17, 34, 35]. 

Аполипопротеины А1 и А2 входят в состав плазменных антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). АпоВ-содержащие липиды выполняют функцию доноров или резервуара холестерина, транспортируемого из печени, где синтезируется основное его количество. АпоА-содержащие липопротеиды являются средством обратного транспорта холестерина в печень, причем не только из клеток, но и из апоВ-содержащих липопротеидов [36–39]. В формировании холестероза имеет значение также всасывательная способность стенки ЖП. Установлено, что помимо солей и воды в норме стенка ЖП абсорбирует определенное количество свободного холестерина желчи и его циклических предшественников (свободных жирных кислот) [36, 40]. Треть абсорбированного холестерина поступает в слизистую оболочку ЖП, две трети возвращается в желчь, таким образом, депонирования липидов в стенке желчного пузыря не происходит [39]. 

Ряд авторов считают, что существует предел насыщения желчи холестерином, после которого начинается развитие холестероза, если сохранена способность желчи солюбилизировать холестерин, или – при снижении этой способности – холелитиаза. Исходя из этой гипотезы, можно предположить, что солюбилизация холестерина желчи зависит от баланса между активностью пронуклеаторов и ингибиторов нуклеации, изучению которых в последнее время уделяется особенно пристальное внимание [17, 34, 36, 41–46]. Поскольку транспорт воды осуществляется через поверхность слизистой, концентрация различных составляющих желчи будет выше в слоях, прилежащих к слизистой оболочке, чем в просвете ЖП. Вследствие этого градиент концентрации липидов желчи способствует дальнейшему наслоению и преципитации, что объясняет отложение холестерина преимущественно на поверхности слизистой оболочки [44, 47, 48].

Холестерин поглощается клетками эпителия ЖП и эстерифицируется в эндоплазматическом ретикулуме. В дальнейшем эфиры связываются с аполипопротеинами, которые служат для транспортировки холестерина по лимфатическим сосудам в общий кровоток и печень [49]. При нарушении транспорта липидов из эндотелия в кровь (вследствие ингибирования или недостаточного синтеза аполипопротеинов) эпителиальные клетки накапливают холестерин в виде липидных капель, располагающихся преимущественно в подъядерной части цитоплазмы [40]. Далее эти липидные конгломераты выходят в межклеточное пространство, фагоцитируются макрофагами, которые трансформируются таким образом в пенистые клетки, подобно тому как это происходит в артериях при атеросклерозе. Есть мнение, что ХЖП является местным проявлением атеросклероза вследствие нарушения липидного обмена [50]. Макрофаги увеличиваются до такой степени, что не могут пройти через эндотелий лимфатических сосудов, блокируют лимфатические капилляры, что приводит к их деструкции. Этот механизм в значительной степени объясняет накопление пенистых клеток и эфиров холестерина в подслизистом слое по ходу лимфатических сосудов [51–53]. Таким образом, в патогенезе ХЖП можно выделить следующие звенья:

  • нарушение метаболизма холестерина;
  • уменьшение ХС ЛПВП, появление модифицированных ЛПВП;
  • снижение акцепции свободного холестерина с мембран периферических клеток;
  • изменение фосфолипидного состава поверхностного монослоя ЛП-частиц;
  • модификация апобелков (изменение соотношения АпоВ/АпоА1 – увеличение поступления холестерина в клетку);
  • усиление пассивного и активного (в составе везикул с модифицированным и немодифицированным апобелком) транспорта холестерина из перенасыщенной желчи в цитоплазму эпителиальной клетки слизистой желчного пузыря;
  • интенсивное поглощение липидов макрофагами в результате модификации их апобелкового компонента. Уровень АпоС3 – маркер метаболизма липопротеидов (ЛП), богатых триглицеридами. Апобелки Е3/3, Е4/4 ответственны за модификацию белков-переносчиков и их рецепторов, что приводит к перенасыщению липопротеидами макрофагов, превращая их в пенистые клетки [9];
  • трансформация макрофагов в пенистые клетки → накопление в слизистой ЖП → замедленное выведение холестерина из стенки ЖП;
  • нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖП.

До недавнего времени основным методом лечения ХЖП являлась холецистэктомия [7]. Попытки воздействия на липидный обмен с помощью гиполипидемических препаратов у больных с нарушением функции печени приводили к развитию гепатотоксических реакций. Хорошие результаты получены при применении препаратов урсодезоксихолевой кислоты [28]. Показаны также препараты, улучшающие моторику желчного пузыря. Поскольку основным органом, в котором осуществляется синтез холестерина и формируются основные нарушения метаболизма липидов, является печень, необходимо продолжать изучение механизмов развития ХЖП на уровне гепатоцита.


Цель, материалы и методы исследования

Целью исследования, проведенного в ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва), было выявление специфических морфологических признаков поражения печени у больных с ХЖП на фоне стеатогепатита. Обследовано 150 пациентов со стеатогепатитом в возрасте от 35 до 68 лет, из них 121 женщина (средний возраст 63,3 ± 4,7 лет) и 29 мужчин (средний возраст 59,2 ± 3,6 лет). Обследование включало сбор анамнеза, осмотр, лабораторные методы: биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, билирубин, аспартатаминотрансаминаза (АСТ), аланинаминотрансаминаза (АЛТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютаминтранспептидаза (ГГТП), глюкоза, тест на толерантность к глюкозе, липидный спектр крови (общий холестерин (ХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ)), анализ методом ПЦР на гепатит В, С, ТТ, G; инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с измерением сократительной функции желчного пузыря (СФЖП); морфологические исследования: гистологическое исследование печени и ЖП.

ХЖП диагностирован на основании данных УЗИ, критерием являлось сочетание двух и более признаков: увеличение плотности стенки ЖП, неоднородность стенки ЖП, утолщение стенки ЖП, повышение плотности пузырной желчи (билиарный сладж), снижение сократимости ЖП (менее 50%). При обследовании пациентов с нарушением обмена холестерина было отмечено, что у многих больных с атерогенной дислипидемией выявляется стеатогепатит. При обследовании больных (150 пациентов) с атерогенной дислипидемией и стеатогепатитом в 51,33% случаев был выявлен ХЖП. Высокий процент ХЖП у больных со стеатогепатитом является поводом для дальнейшего изучения проблемы с точки зрения взаимосвязи патологии печени, атерогенеза и ХЖП. Последовательность событий можно представить следующим образом: патология гепатоцита → атерогенная дислипидемия → стеатоз печени → ХЖП.

Следует отметить, что у больных с ХЖП наиболее часто встречается дислипидемия IIа и IIб типа, что соответствует типам атерогенной дислипидемии (по классификации Фредриксона). На основании анамнестических данных было установлено, что длительность заболевания (проявление клинических симптомов ХЖП) превышала в среднем 6 лет ± 2,1 года. Основные клинические симптомы у больных с ХЖП: боли, тяжесть в правом подреберье, диспепcические расстройства: горечь во рту, тошнота, снижение аппетита, метеоризм, нарушения стула (запоры, чередование поноса и запоров, диарея). Выявлены факторы риска: атерогенная дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, абдоминальное ожирение, наследственность, пол, возраст (табл. 1). В биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня трансаминаз, ЩФ, ГГТП и билирубина в среднем в 1,5–2 раза относительно нормы (табл. 2).

Нарушения в липидном спектре крови представлены в таблице 3. У всех пациентов выявлен атерогенный тип дислипидемии. Из нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖП преобладал гипомоторный тип дискинезии (табл. 4). По данным УЗИ выявлено преобладание очагово-сетчатой формы ХЖП (табл. 5). У всех пациентов было выявлено нарушение сократительной функции ЖП, коэффициент сокращения ЖП был снижен в среднем до 38%. При гистологическом исследовании печени выявлены следующие изменения: жировая инфильтрация – 90%, портальная и внутридольковая инфильтрация – 83,33% (рис. 1), гидропическая дистрофия, двуядерные гепатоциты – 43,33% (рис. 2), лобулярный гепатит – 76,66% (рис. 3), фиброз портальных трактов – 63,33% (рис. 4), перидуктулярный фиброз – 53,33% (рис. 5), пролиферация дуктул, отслойка эпителия дуктул – 33,33% (рис. 6, 7). Данные гистологического исследования желчного пузыря: выявлены пенистые клетки в слизистом и подслизистом слое (рис. 8), аналогичные изменения выявляются в стенке печеночной артерии (рис. 9). Обнаружены холестериновые полипы, деструкция эпителия (рис. 10). В одном из случаев впервые были обнаружены пенистые клетки в строме папиллярной аденомы (рис. 11).


Результаты и их обсуждение

Восьми пациентам была проведена лапароскопическая холецист-эктомия в связи с полипозной формой ХЖП и произведена интраоперационная биопсия печени с последующей гистологической верификацией полученных материалов. 22 пациентам проведена чрескожная пункционная биопсия печени под местной анестезией по стандартной методике одноразовым набором. 30 больным проводилась терапия препаратом урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, PRO.MED.CS) в стандартной дозировке 15 мкг/кг однократно в течение 3 месяцев с последующим контролем биохимического анализа крови и УЗИ желчного пузыря.

В результате лечения больных препаратом Урсосан улучшение самочувствия отметили 26 больных: ослабление болей и дискомфорта в правом подреберье, уменьшение ощущения горечи во рту, тошноты. У 2 пациентов препарат был отменен из-за появления болевых ощущений в правом подреберье, усиления болей в эпигастральной области и диареи. На основании анализа изменений биохимических показателей крови после 3-месячной терапии отмечено снижение уровня общего холестерина крови на 8,6% от исходных значений (в основном за счет уровня ХС ЛПНВ: уменьшение на 10,1%), достоверное снижение уровня печеночных ферментов (АСТ – на 33,7%; АЛТ – на 47%; уменьшение уровня ГГТП – на 30,5%), показатели общего билирубина и ЩФ оставались в пределах нормальных значений как до, так и после лечения, уровень ХС ЛПВП достоверно не изменялся (табл. 6).


Заключение

На основании полученных данных можно заключить, что ХЖП не может рассматриваться как самостоятельное заболевание. По-видимому, ХЖП следует рассматривать как цепь последовательных событий: нарушение липидного метаболизма на уровне гепатоцита, развитие стеатоза, стеатогепатита, фиброза, вовлечение в патологический процесс всех анатомо-морфологических структур печени, в том числе билиарного тракта (пролиферация дуктул и последующий перидуктулярный фиброз), ХЖП. ХЖП – патология, которая в первую очередь связана с нарушением липидного метаболизма в печени, изменением литогенных свойств желчи и нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖП.

«Золотым стандартом» лечения ХЖП является применение урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан). Препарат назначается в дозе 15 мг на 1 кг веса – 750–1000 мг/сут на протяжении 6–12 месяцев. По требованию применяются билиарные прокинетики, спазмолитики, ферменты. Урсосан является препаратом выбора в лечении ХЖП у больных с НАЖБП и атерогенной дислипидемией. Препарат обладает уникальным гепатопротективным действием, восстанавливает структуру гепатоцитов, нормализует липидный обмен, незаменим при лечении холестатических заболеваний печени.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: желчный пузырь, заболевания желудочно-кишечного тракта, метаболический синдром, холестероз желчного пузыря, атерогенная дислипидемия, гастроэнтерология

1. Bottcher A. Zur pathologischen anatomie der gallenblase // Virchows Arch. Pathol. Anat. 1857. Bd. 11. № 3. S. 278–281.
2. Virchow R. Uber das epithel der gallenblase und uber den einen intermediaren stoffwechsel des fettes // Virchows Arch. Pathol. Anat. Histologie. 1857. Bd. 11. S. 574–598.
3. Kopp J.G. Die erdbeergallenblase // Arch. Klin. Chir. 1928. Bd. 151. S. 411–429.
4. Bernhard F., Fenster E. Besteht die operative Behandlung der Stippchengallenblase zu Recht? Ein klinischer Beitrag an Hand von 443 Fallen, deren weiterer Verlauf durch Nachforschungen bzw. Nachuntersuchungen erfasst wurde // Dtsch. Ztschr. Chir. 1936. Bd. 247. № 3. S. 145–186.
5. Meiisel P. Cholesterolpolyposis // Fortschr. Rontgenstr. 1962. Bd. 96. № 5. S. 691–692.
6. Розанов Б.С., Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря. М.: Медицина, 1973.
7. Рылло А.Г. Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностика и лечение: Дисс. … канд. мед. наук. СПб., 1994. 214 c.
8. Mentzer S.H. A clinical and patologic study of cholecystitis and cholelithiasis // Surg. Gynecol. Obstet. 1926. Vol. 42. P. 782–786.
9. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Грачев С.В. Холестероз желчного пузыря: современный взгляд на патогенез, клинику, диагностику и лечение. М.: МИА, 2005. 200 c.
10. Пермяков Н.К., Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря. М.: Медицина, 1969. 102 c.
11. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. М.: МИА, 2011. 880 с.
12. Arnell O. Cholesterosis vezikae felleae // Acta Chir. Scand. 1941. Vol. 85. № 1/3. P. 511–539.
13. Grill W., Grober L., Wolf H.G. Die operation sindikation bie der Cholesterose // Munch. Мed. Wochenschr. 1972. Jg. 114. H. 18. S. 882–884.
14. Малиновский Н.Н., Федорова О.Д. Холестероз желчного пузыря // Хирургия. 1975. № 10. С. 40–45.
15. Helpap B., Huegel A. Cholesterosen und adenomiomatosen der gallenblase (cholezystosen) // Patology. 1988. Bd. 9. № 2. S. 70–78.
16. Salmekivi K. Cholesterolosis of the gallbladder, a clinical study based on 269 cholecystectomies // Acta Chir. Scand. 1964. Vol. 324. P. 1–93.
17. Минушкин О.Н., Прописнова Е.П. Холестероз желчного пузыря (обзор) // Кремл. медицина. 2000. № 1. С. 55–57.
18. Huegel A., Helpap B. Morphologische und klinische aspekte der cholezystosen // Chir. Praxis. 1988. Bd. 39. H. 1. S. 39–48.
19. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 264 с.
20. Соколов В.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М., 1987. С. 117–133.
21. Celoria G.C., Rodrigues Otero J.C., Proske S.A., Vallilengua C. Papillary hyperplasia and cholesterolosis of the gallbladder // Medicina, Buenos Aires. 1994. Vol. 54. № 1. P. 31–34.
22. Swobodnik W., Wechsler J.G., Kuhn K. et al. Pathologische Wandveranderungen der Gallenblase bei Steintragern und Gesunden // Ultrashall. 1988. Bd. 9. S. 111–115.
23. Zahor Z. Atherosclerosis in relation to cholelitiasis and cholesterolosis // Bull. Wld. Hlth. Org. 1976. Vol. 53. № 5–6. P. 531–537.
24. Мельник Л.А. Холестероз желчного пузыря у больных пожилого возраста // Хирургия. 1974. № 3. С. 53–57.
25. Arianoff A.A. Les cholecystoses // Arscia-Maloine, Bruxelles-Paris, 1966.
26. Gerolami A. Tumeurs benignes et formations pseudo-tumorales des voies biliares. In: Foie, pancreas, voies biliares / Ed. by J.P. Benhamou, H. Sarles. Pathologie Medicale 5, Flammarion medicine sciences. Paris, 1972. 166 p.
27. Strick W.O. Die cholesteatose der gallenblase // Dtsch. Med. Wschr. 1967. Bd. 92. H. 13. S. 15–52.
28. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря. Клинико-сонографическое исследование: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2004. 188 с.
29. Байбеков И.Т., Ворожейкин В.Т., Алтиев Б.К., Хорошаев В.А. О холестерозе желчного пузыря // Архив патологии. 1985. Т. 47. № 6. С. 44–46.
30. Измайлова Т.Ф. Холестероз желчного пузыря: клиника, диагностика, лечение: Дисc. … канд. мед. наук. М., 1997. 212 с.
31. Braghetto I., Antezana C., Hurtado C., Csendes A. Triglyceride and cholesterol content in bile, blood and gallbladder wall // Am. J. Surg. 1988. Vol. 156. № 1. P. 26–28.
32. Judd E.S., Mentzer S.H. Cholesterolosis of the gallbladder 1. A clinical study // Calif. West. Med. 1927. Vol. 17. P. 337–346.
33. Stewart M.J. Xanthoma and xanthosis // Brit. Med. J. 1924. № 2. 893 p.
34. Иванченкова Р.А., Измайлова Т.Ф., Метельская В.А. Холестероз желчного пузыря: клиника, диагностика, лечение // Клиническая медицина. 1997. Т. 75. № 5. С. 46–51.
35. Медведева И.Н., Долгов А.В., Никитина Ю.П. Изучение активности холестеролэстераз моноцитов крови человека при ишемической болезни сердца // Терапевтический архив. 1985. Т. 57. № 12. С. 50–52.
36. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Грачев С.В. Патогенез холестероза желчного пузыря: обзор // Клиническая медицина. 2002. Т. 80. № 2. С. 14–19.
37. Holzbach R.T. Metastability behavior of supersaturated bile // Hepato- logy. 1984. Vol. 4. P. 155–158.
38. Li W.H., Tanimura M., Luo C.C., Datta S., Chan L. The apolipoprotein multigene family: biosynthesis, structure, structure-function relationships, and evolution // J. Lipid. Res. 1988. Vol. 29. № 3. P. 245–271.
39. Luciano L. Morphological aspects of cholesterol storage in the human gallbladder // Prog. Clin. Biol. Res. 1989. Vol. 295. P. 269–275.
40. Koga A. Fine structure of the human gallbladder with cholesterosis with special reference to the mechanism of lipid accumulation // Br. J. Exp. Pathol. 1985. Vol. 66. № 5. P. 605–611.
41. Иванченкова Р.А., Измайлова Т.Ф. Оценка возможных критериев диагностики холестероза желчного пузыря // Новое в гастроэнтерологии: сборник статей. М., 1996. Т. 1. С. 122–123.
42. Иванченкова Р.А., Измайлова Т.Ф., Мелькина О.Е., Соколова М.Н. Липопротеиды сыворотки крови и желчи при холестерозе желчного пузыря // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол. 1994. № 4. С. 53–57.
43. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Озеpова И.Н., Пеpова Н.В., Гpачев С.В. Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчного пузыря // Клиническая медицина. 2000. Т. 78. № 4. С. 27–31.
44. Corradini S.G., Elisei W., Giovannelli L. et al. Impaired human gallbladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility in bile // Gastroenterol. 2000. Vol. 118. № 5. P. 912–920.
45. Jacyna M.R., Ross P.E., Bakar M.A. et al. Characteristics of cholesterol absorption by human gallbladder: relevance to cholesterolosis // J. Clin. Pathol. 1987. Vol. 40. № 5. P. 524–529.
46. Murray F.E., Smith B.F. Non-mucin proteins in the organic matrix of cholesterol gallstones // Gastroenterology. 1987. Vol. 92. № 2. P. 1758–1766.
47. Савельев В.С., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002. 192 с.
48. Roslin J.J., Robert L.C., DenBesten L. Altered gallbladder concentration of biliary lipids during early cholesterol gallstone formation // Dig. Dis. Sci. 1987. Vol. 32. № 6. P. 609–614.
49. Pattinson N.R. Apolipoprotein localization in the human bile duct and gallbladder // Patology. 1990. Vol. 22. P. 55–60.
50. Holzbach R., Marsch M., Tang P. Cholesterolosis: physical-chemical characteristic of human and diet-induced canine lesions // Exp. Mol. Pathol. 1977. Vol. 27. № 1. P. 324–338.
51. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М.: ВЕДИ, 2003. 128 с.
52. Brown M.S., Goldstein J.L. Lipoprotein metabolism in the macrophage: implications of cholesterol deposition in the atherosclerosis // Ann. Rev. Biochem. 1983. Vol. 52. P. 223–261.
53. Gallinger S., Taylor R.D., Harvey P.R. et al. Effect of mucous glycoprotein on nucleation time of human bile // Gastroenterology. 1985. Vol. 89. № 3. P. 648–658.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео