количество статей
2676
Исследования

Клинические аспекты местной терапии послеродового эндометрита

О.Ф. Подолян
М.В. Царегородцева
Л.В. Седая
Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна
Московский областной перинатальный центр
Адрес для переписки: Марина Владимировна Царегородцева, leart@mail.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и гинекология" Спецвыпуск (38) | 2014
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
В статье приведены результаты комплексного лечения пациенток с послеродовым эндометритом. Отмечается, что особая роль принадлежит локальным методам воздействия на послеродовую матку. При легкой форме послеродового эндометрита использовали низкочастотный ультразвук – аппарат ФОТЕК серии АК100, что позволило снизить частоту хирургической санации полости матки и сократить сроки госпитализации. При средней и тяжелой степени послеродового эндометрита применяли гистероскопию, вакуум-аспирацию, дренирование полости матки, аспирационно-промывное дренирование. Результаты исследования показали высокую эффективность данных методов лечения при дифференцированном подходе к их применению.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: послеродовой эндометрит, низкочастотный ультразвук, гистероскопия, вакуум-аспирация, дренирование
В статье приведены результаты комплексного лечения пациенток с послеродовым эндометритом. Отмечается, что особая роль принадлежит локальным методам воздействия на послеродовую матку. При легкой форме послеродового эндометрита использовали низкочастотный ультразвук – аппарат ФОТЕК серии АК100, что позволило снизить частоту хирургической санации полости матки и сократить сроки госпитализации. При средней и тяжелой степени послеродового эндометрита применяли гистероскопию, вакуум-аспирацию, дренирование полости матки, аспирационно-промывное дренирование. Результаты исследования показали высокую эффективность данных методов лечения при дифференцированном подходе к их применению.
Таблица 1. Этиологическая структура условно-патогенной микрофлоры в обследуемых клинических группах
Таблица 1. Этиологическая структура условно-патогенной микрофлоры в обследуемых клинических группах
Таблица 2. Интерлейкиновый статус в обследуемых клинических группах
Таблица 2. Интерлейкиновый статус в обследуемых клинических группах

Введение

Послеродовые инфекционные заболевания представляют актуальную проблему в современном клиническом акушерстве, поскольку занимают одно из ведущих мест в структуре материнской заболеваемости и смертности [1, 2].

Наиболее распространенной формой послеродовой инфекции является эндометрит – 40–50% от всех послеродовых инфекционных заболеваний. Заболеваемость эндометритом при неосложненных родах колеблется от 3 до 8%, при патологических родах достигает 20–40%, у женщин с высоким инфекционным риском – 55% [3, 4]. Поздняя диагностика и нерациональная терапия у пациенток с послеродовым эндометритом могут привести к развитию генерализованных форм послеродовой инфекции – перитонита и сепсиса [5, 6]. Ранняя выписка из стационара и отсутствие реабилитационного периода после перенесенного послеродового эндометрита нередко становятся причинами развития хронических воспалительных заболеваний половой сферы, приводящих к нарушениям репродуктивного здоровья женщины [7, 8].

Послеродовой эндометрит на протяжении многих десятилетий остается наиболее распространенной патологией, которая требует не только стационарного лечения, но и проведения комплекса лечебно-диагностических, а впоследствии и реабилитационных мероприятий, направленных на ликвидацию септического очага и профилактику послеродовой инфекции [3, 6, 9].

Проведенный анализ неудачной традиционной антибактериальной терапии послеродового эндометрита обусловливает необходимость дальнейшей разработки локальных методов лечения [2, 10].

Из местных методов лечения наиболее распространенным считается гистероскопия с промыванием полости матки антисептическими растворами (физиологический раствор + диоксидин), с вакуум-аспирацией ее содержимого, дренирование и последующее промывание полости матки антисептическими растворами в течение первых двух суток до получения прозрачного диализата, нормализации температуры пациентки. Это обеспечивает механическое удаление фибрина, инфицированных, некротизированных тканей из полости матки.

Альтернативный способ лечения эндометрита – санация полости матки антисептиком, «озвученным» ультразвуком низкой частоты. Процедура заключается во введении в полость матки ультразвукового инструмента с внутренним ирригационным каналом малого диаметра в защитном кожухе. Через наконечник подается «озвученный» (кавитированный) лекарственный раствор. Параметры воздействия: частота ультразвуковых колебаний – 25 кГц, расход лекарственного раствора – 100–150 мл/мин, экспозиция – три – пять минут. Устройство – аппарат ФОТЕК серии АК100 (производитель ООО «ФОТЕК») содержит ультразвуковой генератор, инфузионную систему для подачи лекарственного раствора, акустический узел (волновод-инструмент с внутренним ирригационным каналом малого диаметра и защитный кожух специальной формы с дренажными отверстиями). Аппарат позволяет локально воздействовать на эндометрий и миометрий «озвученным» раствором антисептика, распыляя его в полости матки и эффективно воздействуя на микробный агент и биологическую ткань. Защитный кожух специальной формы с дренажными отверстиями обеспечивает эффективный отток жидкости из полости матки во время процедуры, предотвращая повышение внутриматочного давления и попадание раствора в маточные трубы [10].

Цель исследования

Определение показаний к применению гистероскопии, вакуум-аспирации, дренирования полости матки, аспирационно-промывного дренирования и низкочастотного ультразвука у пациенток с послеродовым эндометритом.

Материал и методы исследования

Исследование проведено на базе гинекологического и послеродового отделений Московского областного перинатального центра.

Оборудование: гистероскоп Karl Storz, аппарат для вакуум-аспирации, аппарат для проведения аспирационно-промывного дренирования полости матки и ультразвуковой аппарат ФОТЕК серии АК100. Антисептический раствор: физиологический раствор 0,9% 400,0 + диоксидин 5,0.

Нами обследовано и пролечено 45 пациенток: 25 пациенток с легкой формой послеродового эндометрита (первая группа), 20 – со средней и тяжелой формой (вторая группа).

Из 45 пациенток 27 первородящие, 18 – рожавшие повторно. У 39 пациенток имел место высокий инфекционный риск (обострение хронических воспалительных заболеваний во время беременности и родов, швы на шейке матки, акушерский пессарий, хорионамнионит в родах, патологическая кровопотеря в родах, оперативное родоразрешение).

Диагностика послеродового эндометрита основывалась на жалобах пациенток, клинико-лабораторных данных, данных ультразвукового исследования (УЗИ), скорости инволюции матки, определении уровня интерлейкинов (ИЛ) 1, 6, 4 и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа).

У пациенток с легкой формой послеродового эндометрита заболевание диагностировано на третьи – пятые сутки после родов на основании жалоб (невыраженная боль в нижних отделах живота, гипертермия до 37,5 °С), повышения уровня лейкоцитов до 11,3 ± 1,1 × 10⁹/л, С-реактивного белка (CРБ) до 74,2 ± 4,6 г/л, снижения гемоглобина крови до 93,4 ± 4,9 г/л, повышения уровней ИЛ-1 (368,8 ± 10,1 пкг/мл), ИЛ-6 (78,6 ± 6,1 пкг/мл) и ФНО-альфа (196,88 ± 8,3 пкг/мл) на третьи сутки, по данным УЗИ – признаки субинволюции матки, лохиометры.

Средняя степень тяжести и тяжелая форма послеродового эндометрита диагностированы на вторые-третьи сутки (у пациенток с хорионамнионитом в родах, после кесарева сечения у беременных с высоким инфекционным риском) или на девятые – тринадцатые сутки после выписки из стационара в связи с несвоевременным обращением. Женщины предъявляли жалобы на боль в нижних отделах живота разной степени интенсивности, гипертермию до 38–39 °С, патологический характер лохий. Лабораторные данные в этой группе: повышение уровня лейкоцитов крови до 18,6 ± 3,4 × 10⁹/л, скорости оседания эритроцитов до 40–60 мм/ч, СРБ до 151 ± 6,5 г/л, снижение гемоглобина до 86,7 ± 7,1 г/л, резкое повышение уровня ИЛ-1 (937 ± 19,1 пкг/мл), ИЛ-6 (198 ± 3,8 пкг/мл), ФНО-альфа (1020 ± 10,1 пкг/мл). По данным УЗИ: увеличение длины, ширины и переднезаднего размера матки, расширение полости матки до 14–25 мм, наличие патологических включений, гиперэхогенные включения в области швов на матке. При микробиологическом исследовании лохий выявлены Escherichia coli – 10 (> 10 КОЕ/мл), Enterococcus faecalis – 10 (> 10 КОЕ/мл), Staphylococcus haemolyticus – 5 (> 10 КОЕ/мл) (табл. 1).

Комплексная терапия включала антибактериальную, инфузионную, противовоспалительную, иммунокорригирующую, утеротоническую, антианемическую. Кроме того, в первой группе применялись от трех до пяти процедур санации матки антисептиком (раствор диоксидина 5,0, разведенный в 0,9%-ном физиологическом растворе 400,0), «озвученным» ультразвуком низкой частоты с помощью аппарата ФОТЕК серии АК100.

Эффективность применения указанных методов оценивали по уменьшению клинических проявлений послеродового эндометрита, снижению уровня лейкоцитов, СРБ, ИЛ, ультразвуковому контролю изменения размеров матки и объема ее полости, изменениям микробиологического состава лохий.

Результаты и их обсуждение

В первой клинической группе отмечалось купирование боли. Нормализация температуры, изменение характера лохий имели место на третьи сутки после лечения у 92% пациенток. Нормализация уровня лейкоцитов, СРБ, уровня ИЛ-1 (168,8 ± 15,1 пкг/мл), ИЛ-6 (48,6 ± 6,1 пкг/мл) и ФНО-альфа (146,88 ± 5,3 пкг/мл) наблюдалась на пятые-шестые сутки от начала лечения. После третьей процедуры, согласно результатам УЗИ, размеры матки – 10 ± 1,5 недели, полость матки сомкнута, без патологических включений.

Во второй группе пациенток из-за наличия патологических включений в полости матки, тяжести состояния проводились гистероскопия, хирургическая санация и дренирование полости матки с последующим аспирационно-промывным дренированием в течение одних-двух суток до получения прозрачного диализата. Снижение температуры, уменьшение боли наблюдались на вторые-третьи сутки после операции, нормализация характера лохий – на третьи – пятые сутки, уровень лейкоцитов, СРБ, ИЛ-1 (311,8 ± 9,1 пкг/мл), ИЛ-6 (48,6 ± 5,1 пкг/мл) и ФНО-альфа (166,88 ± 8,3 пкг/мл) (р < 0,05) нормализовались на пятые – девятые сутки в зависимости от исходной тяжести состояния пациенток. По данным УЗИ, к седьмым суткам размеры матки – 9 ± 1,1 недели, полость матки без патологических включений.

Выводы

Темпы выздоровления женщин с послеродовым эндометритом зависят от скорости и эффективности эвакуации содержимого полости матки, а также возможности локального воздействия лекарственных средств на эндометрий.

В комплексном лечении послеродового эндометрита средней и тяжелой степени целесообразно проводить гистероскопию, хирургическую санацию полости матки, ее дренирование, аспирационно-промывное дренирование, гистероскопический контроль полости матки, ее последующее непрерывное промывание антисептиком до получения прозрачного диализата.

Таким образом, использование низкочастотного ультразвука в лечении послеродового эндометрита легкой формы позволило снизить частоту хирургической санации полости матки и сократить сроки госпитализации пациенток. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: послеродовой эндометрит, низкочастотный ультразвук, гистероскопия, вакуум-аспирация, дренирование

1. Гуртовой Б.Л. Основные принципы антибактериаль- ной профилактики и терапии инфекционных ослож- нений кесарева сечения // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. С. 60–61.
2. Кулаков В.И. Актуальные проблемы антимикробной те- рапии и профилактики инфекций в акушерстве, гине- кологии и неонатологии // Акушерство и гинекология. 2004. № 1. С. 3–6.
3. Савельева Г.М., Серов В.Н. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. М., 2009.
4. Стрижаков А.Н. Физиология и патология послеродо- вого периода. М.: Династия, 2004.
5. Куперт М.А., Солодун П.В. Эндометрит после родов (группы риска, особенности клиники и диагностики) // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. № 4. С. 42–46.
6. Серов В.Н., Горин В.С. Диагностика и лечение послеро- дового эндометрита // Акушерство и гинекология. 2001. № 6. С. 10–13.
7. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А. Цитокины, суб- популяции лимфоцитов и фагоцитарная активность лейкоцитов при послеродовых эндометритах у пациен- ток молодого возраста // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012. № 3. Ч. 1. С. 71–73.
8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Опе- ративная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2010.
9. Тирская Ю.И., Баринов С.В., Долгих Т.И. и др. Профи- лактика развития послеродового эндометрита у ро- дильниц группы инфекционного риска // Акушерство и гинекология. 2013. № 3. С. 75–79.
10. Обоскалова Т.А., Глухов Е.Ю. Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов с использова- нием лекарственных растворов, кавитированных низ- кочастотным ультразвуком. Практическое руковод- ство. Екатеринбург, 2012.

Clinical aspects of local treatment of postpartum endometritis

O.F. Podolyan1, M.V. Tsaregorodtseva1, 2, L.V. Sedaya1, 2

1 Federal medical and biophysical center named after A.I. Burnazyan

2 Moscow district perinatal center

Contact person: Marina Vladimirovna Tsaregorodtseva, leart@mail.ru

Here, the results of administering a combination therapy of postpartum endometriosis are described. It is noted that an important role belongs to local intervention methods on postpartum uterus. In case of mild postpartum endometriosis patients were treated by applying a low-frequency ultrasound generated by unit FOTEK series AK100 that let to reduce incidence of performing debridement of the uterus and shorten length of hospitalization. Women with moderate-to-severe postpartum endometriosis underwent hysteroscopy, vacuum aspiration, drainage of uterine cavity, and aspiration-flushing drainage. Study results demonstrated that such therapeutic methods were highly effective based on using a differential approach for their application.

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео