Марк Гельфонд: «Фотодинамическая терапия способна не только улучшить качество жизни больных, но и увеличить ее продолжительность»

Марк Гельфонд

Помимо двух достаточно хорошо изученных и широко используемых в клинической практике направлений применения лазеров – низкоинтенсивного стимулирующего лазерного излучения и высокоэнергетического повреждающего излучения, быстрыми темпами развивается третье направление – фотодинамическая терапия опухолей (ФДТ). Интерес к ней обусловлен тем, что опухоли разрушается при облучении ее низкоинтенсивным лазерным излучением, исключающим опасность неконтролируемого термического повреждения стенки органа. Фотодинамическая терапия – это часть фотохимиотерапии, при которой, помимо света и препарата, необходим кислород.

Механизмы цитотоксичного действия ФДТ можно представить следующим образом. Введенные в организм молекулы фотосенсибилизатора избирательно фиксируются на мембранах опухолевых клеток и митохондриях. Причем максимальная концентрация препарата в тканях достигается через 24–72 часа. При облучении фотосенсибилизированной опухолевой ткани лазерным излучением происходит переход нетоксичного триплетного кислорода в синглентный кислород, обладающий выраженным цитотоксичным действием, что приводит к разрушению клеточных мембран опухолевых клеток. Синглентный кислород, несмотря на короткое время жизни, успевает полностью разрушить опухолевые клетки. При этом цитотоксический эффект зависит от концентрации фотосенсибилизатора, глубины проникновения света в ткани опухоли.

Как давно применяется этот метод терапии для лечения злокачественных новообразований?

Прошло немало времени, прежде чем появились первые положительные результаты терапии малых форм злокачественных новообразований. До конца девятнадцатого века фототерапия все еще находилась на стадии становления. Первые научные исследования в области медицинского применения света были сделаны в Копенгагене датским физиком Н.-Р. Финсеном. Самым важным его открытием стала возможность применения солнечного света или света от угольной электрической дуги для лечения туберкулезной волчанки. Это открытие получило широкое признание. 

А фотодинамическая терапия – часть фотохимиотерапии, при которой, помимо света и препарата, также необходим кислород. В этом случае применяемый лекарственный препарат – фотосенсибилизатор – представляет собой вещество, которое при возбуждении его светом способствует образованию активного кислорода. Последний очень быстро вступает в реакции, например, с компонентами клеточных мембран, вызывает повреждение и гибель клеток. Синтез и испытания первого фотосенсибилизатора – производного гематопорфирина (HpD) был осуществлен в 1950 году. С этого и началась новейшая история фотодинамической терапии. Кстати, термин «фотодинамическая терапия» был впервые введен американским онкологом Т. Догерти. Энтузиазм Т. Догерти стимулировал экспериментальные и клинические исследования в этой области в разных странах. 

Тем не менее, потребовалось еще много усилий, прежде чем было получено официальное разрешение на клиническое использование ФДТ. Вслед за обширными клиническими исследованиями, проведенными Т. Догерти и его соавторами, последовал шквал сообщений из различных клинических лабораторий об использовании производных гематопорфирина и его коммерческих вариантов, в частности Фотофрина, при лечении злокачественных новообразований. Сообщалось в основном о положительных результатах терапии минимального рака органов желудочно-кишечного тракта, трахеобронхиального дерева, кожи, женских гениталий и поверхностного рака мочевого пузыря. Фотодинамическая терапия стала признанным методом лечения ранних форм злокачественных новообразований.

Марк Львович, можно назвать препараты HpD и его аналоги «идеальными фотосенсибилизаторами»?

Скорее их можно отнести к препаратам «первого поколения», поскольку, начиная с 80-х годов прошлого века, шла работа по созданию новых фотосенсибилизаторов. Безусловно, у препарата HpD и его аналогов есть определенные преимущества: простота изготовления из широко доступных веществ; бесспорная эффективность в качестве фотосенсибилизатора при ФДТ; безусловно, HpD важен и исторически, поскольку этот препарат был первым, получившим официальное одобрение для применения в ФДТ и остается единственным официально разрешенным в США.

Однако этим преимуществам может быть противопоставлен целый ряд недостатков: HpD представляет собой очень сложную смесь, состав которой трудно воспроизвести; фотодинамическая активность HpD весьма умеренна; препарат недостаточно избирательно накапливается в опухолевой ткани, а фотосенсибилизация нормальной кожи продолжается в течение нескольких недель; HpD хуже, чем в других областях спектра, поглощает в красном диапазоне (примерно при 630 нм). Вместе с тем известно, что именно в этой части спектра лазерное излучение глубже проникает в ткани.

Какими же свойствами должен обладать хороший противоопухолевый фотосенсибилизатор?

Их всего пять. Во-первых, сенсибилизатор не должен быть токсичным для нормальных клеток человеческого организма без действия света. Во-вторых, требуется, чтобы свойства препарата обеспечивали высокую избирательность накопления в опухоли по сравнению с нормальной тканью, и быстрое выведение препарата после сеанса терапии для уменьшения общей фототоксичности. В-третьих, сенсибилизатор должен иметь неизменный состав и, желательно, состоять из одного вещества. В-четвертых, желательно, чтобы сенсибилизатор имел высокий квантовый выход и обеспечивал достаточный перенос энергии для образования активного (синглетного) кислорода. И в-пятых, препарат должен иметь выраженное поглощение в красной части видимого спектра, поскольку именно такой свет лучше всего проникает в ткани.

Научный мир сосредоточил усилия на поиске оптимального фотосенсибилизатора для ФДТ. Проводятся такие работы и у нас в стране. В последние время внимание онкологов привлекают фотосенсибилизаторы «второго поколения» из класса хлоринов, которые получаются двумя путями – из хлорофилла растений и химическим синтезом. В ходе лабораторных исследований был получен препарат Фотодитазин, который в наиболее полной мере отвечает перечисленным ранее требованиям к «идеальному фотосенсибилизатору».

Если ранее считалось, что фотодинамическая терапия предназначена только для лечения ранних форм злокачественных новообразований, то в последнее время появляется все больше публикаций об эффективности Фотодитазина при лечении местно распространенного рака путем комбинирования ФДТ с такими рутинными методами, как лучевая терапия и химиотерапия. Особенно велико значение ФДТ в тех случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно из-за преклонного возраста пациента или наличия тяжелой сопутствующей патологии. Перспективным направлением является сочетание фотодинамической терапии с вакцинотерапией злокачественных новообразований. Таким образом, число онкологических больных, которым уже сегодня может быть оказана реальная и эффективная помощь, значительно возрастет. Фотодинамическая терапия способна не только улучшить качество жизни пациентов, но и увеличить ее продолжительность. И в этом, несомненно, заключается гуманитарная составляющая фотодинамической терапии рака.