количество статей
2668
Обзоры

Место Физиотенза в долгосрочной и экстренной терапии пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом

Попова И.В., ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», г. Самара
Павлова Т.В. (д.м.н.), ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», г. Самара
Дупляков Д.В. (д.м.н.), ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», г. Самара, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», г. Самара
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Кардиология и Ангиология" № 1 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В статье обсуждается вопрос выбора оптимального препарата для лечения пациентов с метаболическим синдромом (МС) и артериальной гипертензией (АГ). 

Доказано, что для долгосрочной комбинированной терапии АГ у пациентов с МС, а также для оказания неотложной помощи/самопомощи пациентам с выраженным и умеренным повышением артериального давления на фоне высокой симпатоадреналовой активности может быть рекомендован Физиотенз. 

Установлено благоприятное влияние моксонидина на показатели МС – снижение массы тела и уменьшение окружности талии.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: метаболический синдром, артериальная гипертензия, эндокринология, кардиология, ангиология
В статье обсуждается вопрос выбора оптимального препарата для лечения пациентов с метаболическим синдромом (МС) и артериальной гипертензией (АГ). 

Доказано, что для долгосрочной комбинированной терапии АГ у пациентов с МС, а также для оказания неотложной помощи/самопомощи пациентам с выраженным и умеренным повышением артериального давления на фоне высокой симпатоадреналовой активности может быть рекомендован Физиотенз. 

Установлено благоприятное влияние моксонидина на показатели МС – снижение массы тела и уменьшение окружности талии.
Артериальная гипертония (АГ) занимает одно из лидирующих мест в структуре общей заболеваемости и смертности населения. К настоящему времени установлено, что высокое артериальное давление (АД) часто сочетается с ожирением, резистентностью к инсулину и дислипидемией. Кластеризация этих нарушений послужила основой для разработки концепции метаболического синдрома (МС), для которого характерен высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета. По мнению ВОЗ, «мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространенность метаболического синдрома в два раза превышает распространенность сахарного диабета, и в ближайшие 25 лет ожидается, что количество людей с метаболическим синдромом возрастет на 50%» [1].

Около 50% населения России и других стран Европы имеют избыточную массу тела (МТ), 30% – ожирение. Последнее определяется как обменно-алиментарное хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани и прогрессирующее при естественном течении [2]. Избыточная МТ/ожирение формируют комплекс вторичных факторов риска ССЗ, увеличивают риск развития АГ в 3 раза, ишемической болезни сердца (ИБС) – в 2 раза. По данным исследования ARIC (the Atherosclerosis Risk in Communities Study), АГ в наибольшей степени повышает риск ССЗ при наличии других компонентов метаболического синдрома [3]. Согласно рекомендациям ВНОК (2009), выделяют следующие критерии диагностики МС:
  • центральный (висцеральный или абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 
  • 94 см у мужчин; 
  • повышение уровня триглицеридов ≥ 150 мг/дл (1,7 ммоль/л); 
  • снижение уровня ЛПВП < 1 ммоль/л 
  • (мужчины), < 1,2 ммоль/л (женщины); 
  • артериальная гипертензия (АД ≥ 130/85 мм рт. ст. или нормальное АД, контролируемое гипотензивными препаратами); 
  • повышение уровня глюкозы плазмы ≥ 100 мг/дл. 
Наличие у пациента основного критерия – центрального ожирения – и двух любых дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС, сердечно-сосудистый риск при этом всегда оценивается как высокий или очень высокий [4]. Снижение повышенного АД у пациентов с МС – ключевой компонент в уменьшении суммарного сердечно-сосудистого риска. По данным исследования UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), жесткий контроль АД (менее 150/85 мм рт. ст.) приводил к достоверному снижению частоты фатального и нефатального инсульта на 44%,
а также к недостоверному снижению частоты инфаркта миокарда на 21% [5].

Наличие у пациентов с АГ сопутствующего МС ассоциируется с большей частотой неадекватного контроля давления [6]. По данным исследования Global Cardiometabolic Risk Profile in Patients with hypertension disease (GOOD), контроль АД отмечался лишь у 33% пациентов [7]. Одной из возможных причин неадекватного контроля АД может являться использование нескольких препаратов, что приводит к потенцированию их побочных эффектов и снижению приверженности лечению [8]. При выборе наиболее оптимальной фармакотерапии пациенту с МС и АГ необходимо учитывать, в первую очередь, патофизиологические особенности возникновения и прогрессирования АГ в конкретной клинической ситуации. Одним из объяснений зависимости между высоким АД и другими сопутствующими компонентами МС является то, что все эти компоненты в определенной степени связаны с гиперактивностью симпатической нервной системы (СНС) [8].

Гиперактивность СНС может быть ответом на психологический стресс и гиперкалорийную диету, что часто встречается в индустриально развитых странах. Повышенная активность СНС может вызывать повышение уровня глюкозы крови, нарушение чувствительности к инсулину, стимуляцию глюконеогенеза в печени, высвобождение свободных жирных кислот из адипоцитов, снижение кровотока в скелетных мышцах, подавление секреции инсулина. Гиперактивность СНС в сочетании со сниженной парасимпатической активностью приводит к состоянию ранней, или гиперкинетической, гипертонии, которая протекает с высокими значениями частоты сердечных сокращений (ЧСС). Тахикардия, в свою очередь, связана с высоким сердечно-сосудистым риском и смертностью. Эта серия связей создает еще один путь, по которому повышенная симпатическая активность может увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений.

Другой важный компонент, ответственный за развитие АГ у пациентов с МС, – снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемия. Увеличение объемов адипоцитов и инфильтрация жировой ткани макрофагами приводят к высвобождению провоспалительных цитокинов и способствуют развитию резистентности к инсулину. Инсулинорезистентность является основным посредником проявлений МС [9]. Абдоминальное ожирение (АО) играет основную роль в развитии метаболических нарушений у данной категории пациентов. В настоящее время известно более 50 различных цитокинов (адипокинов), участвующих в развитии таких патологических процессов, как резистентность тканей к инсулину, дисфункция эндотелия, атеросклероз, хроническое воспаление [10]. Наиболее изученный гормон жировой ткани, участвующий в регуляции пищевого поведения и энергообмена, – лептин. АО характеризуется повышенной концентрацией лептина в крови и нарушением обратной связи между гиперлептинемией и повышенным аппетитом – лептинорезистентностью. Лептин участвует в регуляции тонуса СНС и АД [11]. Среди всего арсенала лекарственных препаратов, применяющихся в настоящее время в лечении пациентов с МС и АГ, следует отдавать предпочтение препаратам, обладающим следующими характеристиками:
  • эффективность; 
  • метаболическая нейтральность (не оказывающие негативного влияния на уровень холестерина плазмы и глюкозы); 
  • способность повышать чувствительность периферических тканей к действию инсулина; 
  • хорошая переносимость. 
Таким образом, выбор препарата для стартовой и долгосрочной комбинированной терапии АГ у пациентов с МС представляет собой актуальную клиническую
задачу. Учитывая вышеперечисленные критерии, селективный агонист имидазолиновых рецепторов – моксонидин (Физиотенз, Abbott Products), воздействующий на ростральные вентролатеральные ядра головного мозга, – занимает важное место в лечении пациентов с избыточной массой тела и АГ, причем назначение этого препарата патофизиологически оправдано. Моксонидин угнетает сосудодвигательный центр, снижает симпатические влияния на сердце и сосуды, общее периферическое сосудистое сопротивление и АД. Известно, что моксонидин наряду с антигипертензивным действием может приводить к повышению чувствительности периферических тканей к действию инсулина, улучшать показатели липидного обмена, снижать уровень лептина сыворотки крови [12, 13, 14].

В работе A.F. Sanjuliani и соавт. (2006) представлены результаты рандомизированного, параллельного открытого исследования, в котором сравнивались эффекты моксонидина и антагониста кальция амлодипина у 40 лиц с ожирением в возрасте 27–63 лет [15] (АД в положении сидя в диапазоне 140–180/90–120 мм рт. ст., ИМТ > 30 кг/м). Пациенты были рандомизированы на две группы. Больные первой группы получали моксонидин 0,2–0,4 мг/сут, второй – амлодипин 10 мг/сут в течение 24 недель. Оба препарата в одинаковой степени снижали АД. При этом только терапия моксонидином приводила к снижению уровней адреналина (-22,5%, р < 0,005) и норадреналина (-20,4%, р < 0,01) в плазме крови, к снижению уровней инсулина в плазме (-45,6%, р < 0,05) и лептина в плазме (-16,9%, р < 0,05) по сравнению с уровнем до лечения. Авторы пришли к заключению, что моксонидин уменьшает активность симпатической нервной системы, улучшает резистентность тканей к инсулину и снижает плазменные уровни лептина.

В исследовании CAMUS приняли участие 772 врача (врачи общей практики, терапевты, эндокринологи), которыми были обследованы 4005 пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, избыточной массой тела/ожирением и/или МС. Средний рост составил 170 см, масса тела 86 кг (ИМТ = 30,5 кг/м2). После первого визита пациенты в течение 8 недель получали моксонидин. После 8 недель лечения у пациентов было зарегистрировано снижение массы тела в среднем на 1,4 кг, при этом наиболее выраженное снижение было отмечено у больных с ожирением – до 4 кг [16].

Новое многоцентровое международное исследование MERSY подтвердило высокую эффективность и безопасность моксонидина при назначении пациентам с АГ и МС. Комбинированную терапию на момент включения получали 60% пациентов. Основная причина включения пациентов в исследование – неэффективность имеющейся терапии (86% случаев). Результатом исследования стало достоверное снижение АД до целевых показателей к третьему визиту. Дополнительно был установлен благоприятный эффект лечения моксонидином в снижении веса (уменьшение в среднем на 3,6 кг и окружности талии на 3,4 см) [17]. Таким образом, моксонидин может применяться в составе долгосрочной комбинированной терапии АГ у пациентов с МС.

Какова роль моксонидина (Физиотенза) в экстренной терапии повышенного АД у пациентов с МС? В большинстве стран к неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления, относят гипертонические кризы (ГК). Считают, что ГК развиваются примерно у 1% пациентов с артериальной гипертензией [18, 19]. Следует подчеркнуть, что понятие «гипертонический криз» не вполне четко очерчено клинически и не включено в Международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10) [20]. Российские национальные рекомендации содержат следующее определение ГК: «Гипертонический криз – это остро возникшее выраженное повышение артериального давления, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней» [21]. Аналогичное определение содержат руководства по артериальной гипертензии США (JNC VII, 2003) [22].

Несмотря на появление эффективных антигипертензивных средств, частота ГК имеет тенденцию к увеличению. По данным Национального центра статистики в области здравоохранения (NCHS), в США частота экстренной госпитализации, связанной с критическими состояниями при артериальной гипертензии, с 1983 по 1990 г. возросла с 23 000 до 73 000 в год, то есть более чем в 3 раза. В Российской Федерации за три года число вызовов скорой медицинской помощи по поводу ГК увеличилось в 1,5 раза и составило до 20% всех выездов [23]. При неотложных состояниях, связанных с острым повышением артериального давления, особенно важную роль играет выбор правильного тактического решения. Оказывая неотложную помощь при острой АГ, следует решить две основные задачи:
  • снизить артериальное давление не только эффективно, но и безопасно; 
  • предупредить или устранить осложнения, связанные с острым повышением артериального давления. 
Основное правило оказания неотложной помощи больным с артериальной гипертензией заключается в плавном снижении АД, так как в большинстве случаев быстрое и значительное снижение артериального давления более опасно, чем его повышение. Для того чтобы неотложная медицинская помощь при остром повышении артериального давления была не только эффективной, но и безопасной, необходима оценка тяжести и остроты клинической ситуации в целом. Неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни, встречаются в 6,7% случаев, без угрозы для жизни –
в 93,3% наблюдений [24].

По данным исследования В.В. Руксина, у пациентов среднего возраста не угрожающие жизни ГК наиболее часто протекают с высокой симпатоадреналовой активностью (ЧСС более 85 уд/мин). Подход к выбору таблетированного антигипертензивного препарата в случае оказания неотложной помощи пациенту с АГ должен быть дифференцированным и определяться конкретной клинической ситуацией: уровнем симпатоадреналовой активности и АД. Так, препараты клонидин и моксонидин (Физиотенз, Abbott Products) эффективны у пациентов при умеренном и выраженном повышении АД, сопровождающемся высокой симпатоадреналовой активностью [24].

В связи с меньшим количеством нежелательных явлений моксонидина по сравнению с клонидином [25, 26] и отсутствием первого препарата в списке учетных/контролируемых лекарственных средств моксонидин может быть рекомендован для неотложного оказания помощи/самопомощи пациентам с выраженным и умеренным повышением АД на фоне высокой симпатоадреналовой активности. Моксонидин оказывает благоприятные метаболические эффекты у больных с МС, в связи с чем его применение является предпочтительным у данной группы пациентов.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: метаболический синдром, артериальная гипертензия, эндокринология, кардиология, ангиология

1. WHO Global InfoBase // www.infobase.who.int.
2. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 10. Приложение 2. С. 1–64.
3. Golden S.H., Folsom A.R., Coresh J., Sharrett A.R., Szklo M., Brancati F. Risk factor groupings related to insulin resistance and their synergistic effects on subclinical atherosclerosis: the atherosclerosis risk in communities study // Diabetes. 2002. Vol. 51. № 10. P. 3069–3076.
4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7. Приложение 2.
5. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group // BMJ. 1998. Vol. 317. № 7160. P. 703–713.
6. Тэйлор А.А., Бакрис Г.Л. Роль вазодилатирующих бета-блокаторов в лечении пациентов с гипертензией и кардиометаболическим синдромом // Российский кардиологический журнал. 2011. № 4. С. 109–113.
7. Kjeldsen S.E., Naditch-Brule L., Perlini S., Zidek W., Farsang C. Increased prevalence of metabolic syndrome in uncontrolled hypertension across Europe: the Global Cardiometabolic Risk Profile in Patients with hypertension disease survey // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. № 10. P. 2064–2070.
8. Rahn K.H., Barenbrock M., Hausberg M. The sympathetic nervous system in the pathogenesis of hypertension // J. Hypertens. 1999. Vol. 17. № 3. P. 11–14.
9. Sowers I.R. Insulin resistence and hypertension // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2004. Vol. 286. № 5. P. 1597–1062.
10. Морозова Т.Е., Андрущишина Т.Б., Ошорова С.Д. Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом – возможности зофеноприла // Российский кардиологический журнал. 2011. № 4. С. 63–68.
11. Чубенко Е.А., Беляева О.Д., Баженова Е.А., Каронова Т.Л., Козленок А.В., Нифонтов С.Е., Большакова О.О., Беркович О.А., Баранова Е.И. Плейотропные эффекты моксонидина // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2010. № 5. С. 293–296.
12. Haenni A., Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin-resistant hypertensives // J. Hypertens. Suppl. 1999. Vol. 17. № 3. P. S29–S35.
13. Sanjuliani A.F., Francischetti E.A., Genelhu de Abreu V., Ueleres Braga J. Effects of moxonidine on the sympathetic nervous system, blood pressure, plasma rennin activity, plasma aldosterone, leptin, and metabolic profile in obese hypertensive patients // J. Clin. Basic. Cardiol. 2004. Vol. 7. № 1–4. P. 19–25.
14. Haenni A., Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin-resistant hypertensives // J. Hypertens. Suppl. 1999. Vol. 17. № 3. P. S29–S35.
15. Sanjuliani A.F., de Abreu V.G., Francischetti E.A. Selective imidazoline agonist moxonidine in obese hypertensive patients // Int. J. Clin. Pract. 2006. Vol. 60. № 5. P. 621–629.
16. Sharma A.M., Wagner T., Marsalek P. Moxonidine in the treatment of overweight and obese patients with the metabolic syndrome: a postmarketing surveillance study // J. Hum. Hypertens. 2004. Vol. 18. № 9. P. 669–675.
17. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Ратова Л.Г. Место агонистов имидазолиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии. Результаты исследования MERSY в России // Системные гипертензии. 2009. № 3. С. 22–24.
18. McRae R.P. Jr., Liebson P.R. Hypertensive crisis // Med. Clin. North Am. 1986. Vol. 70. № 4. P. 749–767.
19. Vidt D.G. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies // Am. Heart J. 1986. Vol. 111. № 1. P. 220–225.
20. Руксин В.В., Гришин О.В., Соколов Ю.В., Алексеев А.М. Особенности неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, и дифференцированный подход к оказанию СМП // Скорая медицинская помощь. 2009. № 2. С. 11–21.
21. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии // Consilium Medicum. 2001. T. 3. № 1. С. 3–54.
22. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L. Jr., Jones D.W., Materson B.J., Oparil S., Wright J.T. Jr., Roccella E.J.; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report // JAMA. 2003. Vol. 289. № 19. P. 2560–2572.
23. Слепушенко И.А. Совершенствование организации скорой медицинской помощи в Российской Федерации // Скорая медицинская помощь. 2007. № 3. С. 3–6.
24. Руксин В.В., Гришин О.В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни // Кардиология. 2011. № 2. С. 45–51.
25. Farsang C. Moxonidine – a clinical profile of application // J. Clin. Basic Cardiol. 2001. Vol. 4. № 3. P. 197–200.
26. Plänitz V. Crossover comparison of moxonidine and clonidine in mild to moderate hypertension // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1984. Vol. 27. № 2. P. 147–152.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео