количество статей
2668
Исследования

Неосложненные инфекции нижних мочевых путей у взрослых – обзор обновленных клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов

К.Л. Локшин
Клинический госпиталь «Лапино»
Адрес для переписки: Константин Леонидович Локшин, k_lokshin@hotmail.com
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Урология и Нефрология" №4 (35) | 2015
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Представлен обзор клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов 2015 г., посвященных лечению острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей у взрослых. Подробно рассмотрены и прокомментированы такие вопросы, как дифференциальный диагноз, лабораторная диагностика, критерии выбора антибактериального препарата, наблюдение после лечения. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции мочевыводящих путей, нарушения почек, цистит, фторхинолоны
Представлен обзор клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов 2015 г., посвященных лечению острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей у взрослых. Подробно рассмотрены и прокомментированы такие вопросы, как дифференциальный диагноз, лабораторная диагностика, критерии выбора антибактериального препарата, наблюдение после лечения. 

Таблица. Рекомендованные схемы терапии при остром неосложненном цистите у женщин
Таблица. Рекомендованные схемы терапии при остром неосложненном цистите у женщин

Введение

Первая версия клинических рекомендаций по урогенитальным инфекциям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) была опубликована в 2001 г. [1], а первое обновление выполнено в 2006 г. В 2010 г. Европейская ассоциация урологов совместно с Международным консультативным советом по урологическим болезням (International Consultations on Urological Diseases) подготовили фундаментальную монографию «Урогенитальные инфекции» [2], которая легла в основу современных клинических рекомендаций. Данная монография находится в свободном доступе на сайте www.icud.info (здесь и далее примечания автора даны курсивом). В 2011–2013 г. отдельные главы рекомендаций (касающиеся инфекции мочевых путей (ИМП), сепсиса, бактериального простатита и антибиотикопрофилактики) подверглись правке, была представлена новая классификация ИМП.

В 2015 г. рекомендации были структурированы в соответствии с обновленной классификацией ИМП. В отдельную главу была выделена бессимптомная бактериурия. Это было сделано для того, чтобы подчеркнуть важность ограничения антибактериальной терапии при бессимптомной колонизации мочевых путей комменсалами. Комменсал – организм, живущий в тесной взаимосвязи с другим организмом и не приносящий ему ни вреда, ни пользы. В главе «Цистит и пиелонефрит у взрослых» впервые были указаны медицинские факторы риска. В целом текст обновленных рекомендаций был существенно сокращен и переформатирован согласно единому шаблону современных «Неонкологических клинических рекомендаций».

В данном обзоре будут рассмотрены только клинические рекомендации по неосложненным циститам у взрослых.

Острые неосложненные инфекции мочевых путей у взрослых включают в себя спорадические или рецидивирующие эпизоды острого цистита или пиелонефрита у здоровых в остальном лиц. ИМП обычно диагностируются у пациенток, не имеющих структурных или функциональных нарушений мочевыводящего тракта и почек, а также сопутствующих интеркуррентных заболеваний, способных оказывать негативное влияние на исход воспалительного процесса [3, 4]. Неосложненные ИМП крайне редко встречаются у мужчин [5].

Эпидемиология, этиология и патофизиология

Приблизительно 50% женщин за свою жизнь имеют хотя бы один эпизод ИМП. По статистике, к 24-летнему возрасту каждая третья женщина как минимум единожды переносит ИМП [6].

Известен ряд важных предрасполагающих факторов развития ИМП у женщин [5, 7, 8]. У женщин репродуктивного возраста это половой акт, использование спермицидов, новый половой партнер, ИМП в анамнезе у матери, ИМП в детском возрасте. У пожилых женщин/женщин в постменопаузе к факторам риска относят наличие ИМП до наступления менопаузы, недержание мочи, атрофический вагинит в связи с эстрогенной недостаточностью, цистоцеле, наличие остаточной мочи, «несекретирующий» статус по антигенам группы крови (АВО), катетеризацию в анамнезе и ухудшение общего состояния у пожилых пациенток в домах престарелых.

По данным R. Funfstuck и соавт., ИМП (цистит или пиелонефрит) часто встречается при сахарном диабете – данное заболевание признано независимым фактором риска [9].

Оценить роль почечной недостаточности в эпидемиологии ИМП достаточно сложно в связи с широким спектром причин, которые могут к ней приводить [10].

Не вполне определена роль иммуносупрессивных состояний в развитии мочевых инфекций [11]. Так, установлено, что у мужчин с синдромом приобретенного иммунодефицита имеется обратная зависимость между количеством CD4 и частотой бактериурии, особенно при CD4 менее 200 кл/мл [12]. При этом приблизительно у 40% таких пациентов бактериурия протекает бессимптомно, а ее лечение не оказывает положительного влияния на исход заболевания [13].

Спектр возбудителей при остром неосложненном цистите и остром неосложненном пиелонефрите не различается. В подавляющем большинстве случаев (70–95%) выявляется кишечная палочка, в 5–10% случаев – Staphylococcus saprophyticus. Реже обнаруживаются такие представители семейства Enterobacteriacaeae (кишечные грамотрицательные бактерии), как Proteus и Klebsiella [14].

Диагностика

Клинический диагноз острого неосложненного цистита с большой вероятностью может быть установлен на основании клинических симптомов (болезненное, учащенное мочеиспускание, императивные позывы) при отсутствии выделений из влагалища и факторов риска осложненных ИМП [4, 15]. Для исключения как анатомических осложняющих факторов, так и патологических выделений из влагалища необходимо провести физикальное обследование, включая осмотр на гинекологическом кресле.

У пожилых больных расстройства мочеиспускания зачастую обусловлены не ИМП, а другими урогенитальными заболеваниями [8].

У пациентов с компенсированным сахарным диабетом при отсутствии прочих заболеваний спорадический и даже рецидивирующий цистит может быть отнесен к неосложненной ИМП. Однако у пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом, могут развиваться нейрогенные нарушения мочеиспускания, которые требуют признания мочевой инфекции осложненной [9].

У пациентов с умеренной почечной недостаточностью при отсутствии прочих заболеваний, включая структурные или функциональные нарушения мочевых путей или почек, спорадический и рецидивирующий цистит также может расцениваться как неосложненный ввиду низкой вероятности неблагоприятных исходов.

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать симптоматические ИМП и бессимптомную бактериурию, которая должна квалифицироваться не как инфекционное заболевание, а скорее как колонизация комменсалами. Бессимптомная бактериурия не требует лечения или скрининга, за исключением клинических ситуаций, при которых она может являться неблагоприятным фактором риска. Фактически скрининг и лечение в связи с бессимптомной бактериурией целесообразны только у беременных и перед оперативными вмешательствами на мочевых путях.

Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи, в отличие от микроскопии осадка, может быть альтернативой культуральному исследованию в диагностике острого неосложненного цистита.

Тест-полоски с высокой точностью позволяют выявить лейкоцитурию (положительный тест на лейкоцитарную эстеразу) и заподозрить бактериурию (при положительном нитритном тесте). Однако нитритный тест дает положительный результат только в присутствии патогенов, продуцирующих уреазу, прочие микроорганизмы могут остаться невыявленными.

Проведение культурального исследования (посева) мочи показано в следующих ситуациях:

  • подозрение на острый пиелонефрит;

  • сохранение или рецидив симптомов заболевания на протяжении двух-четырех недель после проведенного лечения;

  • наличие у женщины нетипичной симптоматики [16, 17];

  • беременность;

  • подозрение на ИМП у мужчин.

Микробиологическим критерием диагностики острого неосложненного цистита у женщины является концентрация уропатогенов ≥ 103 КОЕ/мл [18].

Ограничение показаний для использования посевов при остром неосложненном цистите представляется неоправданным, поскольку, во-первых, лишает врача возможности скорректировать эмпирически назначенную терапию в случае нечувствительности микроорганизма, во-вторых, не позволяет впоследствии проводить текущий анализ состава и профиля резистентности возбудителей.

При атипичных симптомах как острого неосложненного цистита, так и острого неосложненного пиелонефрита, а также при неэффективности адекватной антибиотикотерапии показано обязательное расширенное обследование.

Для исключения соответствующих осложняющих факторов у мужчин следует выполнить урологическое обследование, включая пальцевое ректальное исследование.

Лечение

При остром неосложненном цистите рекомендована антибиотикотерапия, которая подтвердила свою эффективность в отношении клинического выздоровления в сравнении с плацебо [19]. Выбор антибиотика определяется следующими факторами:

  • спектр чувствительности уропатогенов;

  • эффективность препарата по данным клинических исследований;

  • переносимость антимикробного препарата и вероятные нежелательные явления;

  • возможность негативных экологических эффектов;

  • стоимость;

  • доступность.

В соответствии с этими прин­ципами и известным профилем чувствительности амбулаторных уропатогенов в Европе препаратами выбора в большинстве стран являются фосфомицина трометамол 3 г однократно, пивмециллинам по 400 мг три раза в сутки в течение трех дней и макрокристаллический нитрофурантоин по 100 мг два раза в сутки в течение пяти дней (таблица) [20–22]. Данные схемы лечения рекомендованы для женщин, но не для мужчин. Большинство штаммов кишечной палочки, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС+), по-прежнему чувствительны к фосфомицину.

В Испании был отмечен рост резистентности к фосфомицину БЛРС-продуцирующей кишечной палочки [23]. Следует подчеркнуть, что в данном исследовании более 60% устойчивых к фосфомицину штаммов были выделены у больных из домов престарелых. Следовательно, резистентные штаммы в подавляющем большинстве случаев являлись госпитальными возбудителями осложненных мочевых инфекций, и результаты исследования не могут быть напрямую экстраполированы на пациенток с острыми неосложненными циститами. В целом в сравнении с цефалоспоринами и фторхинолонами формирование устойчивости уропатогенов к фосфомицину происходит гораздо медленнее и с минимальным коллатеральным ущербом, что стало одним из ключевых факторов при рекомендации его применения в качестве препарата первой линии для лечения острых циститов.

В России из названных препаратов выбора доступен только фосфомицина трометамол, чувствительность к которому возбудителей неосложненных ИМП (как БЛРС-, так и БЛРС+) остается на высоком уровне и составляет, по данным исследования ДАРМИС, более 95% [24]. Пивмециллинам и макрокристаллический нитрофурантоин в нашей стране не зарегистрированы. Микрокристаллический нитрофурантоин, продающийся в России, имеет низкую биодоступность – большая часть принятого препарата остается в желудочно-кишечном тракте.

К альтернативным антибактериальным препаратам относятся триметоприм/сульфометоксазол и фторхинолоны. Ко-тримоксазол (160/800 мг два раза в сутки в течение трех дней) или триметоприм (200 мг два раза в сутки в течение пяти дней) могут рассматриваться в качестве препаратов выбора при уровне резистентности кишечной палочки, не превышающем 20% [24, 25]. В России ко-тримоксазол не может быть рекомендован для эмпирической терапии, поскольку распространенность резистентной к нему кишечной палочки составляет 21,6% [26].

Несмотря на сохраняющуюся высокую чувствительность к фторхинолонам в ряде стран, препараты этой группы не рассматриваются в качестве препаратов первой линии в связи с риском сопутствующего экологического ущерба и соответственно селекции резистентных штаммов.

Чувствительность возбудителей неосложненных ИМП к фторхинолонам в России, по данным различных исследований, достаточно высока и составляет от 84,8 до 98,3% [26, 27]. Одним из важных факторов в формировании резистентности к фторхинолонам является применение субингибирующих концентраций препаратов, что, к сожалению, может иметь место при использовании препаратов-дженериков низкого качества. Контроль качества препаратов-дженериков в нашей стране по-прежнему является актуальной проблемой. Поэтому следует помнить, что предлагаемые клиническими рекомендациями дозировки для лечения циститов применимы в первую очередь к оригинальным препаратам. Кроме того, при выборе фторхинолонов для лечения ИМП предпочтение следует отдавать препаратам, способным накапливаться в тканях. По всей видимости, именно по этой причине из схем лечения острого неосложненного цистита в клинических рекомендациях 2015 г. исчез норфлоксацин, имеющий низкий индекс тканевой пенетрации. Способность накапливаться в тканях может иметь значение с точки зрения предотвращения рецидивов острого цистита. Установлено, что уропатогены могут проникать внутрь слизистой мочевого пузыря, в отличие от фосфомицина, пивмециллинама и нитрофурантоина, рекомендуемых в качестве препаратов выбора при остром неосложненном цистите. Применение фторхинолонов представляется нам предпочтительным при циститах с признаками деструкции тканей (например, при геморрагическом цистите), а также при начале лечения не в первые дни развития воспалительного процесса, когда вероятность внедрения возбудителей в уротелий повышается.

Аминопенициллины больше не рассматриваются в качестве препаратов для эмпирической терапии в связи с повсеместно высоким уровнем резистентности к ним кишечной палочки. Ингибиторозащищенные аминопенициллины (аминопенициллин/сульбактам или аминопенициллин/клавуланат) и цефалоспорины могут использоваться у отдельных категорий пациенток, но при этом они уступают (к примеру, фторхинолонам) по эффективности при лечении короткими курсами, и их применение сопряжено с коллатеральным экологическим ущербом (то есть с высоким риском быстрого роста резистентности уропатогенов к препаратам этих и других групп) [28, 29]. Аналогично рекомендуемым для лечения ИМП фторхинолонам цефалоспорины также обладают способностью проникать в ткани, что может иметь значение при определении показаний к терапии препаратами этой группы.

Короткие курсы антибактериальной терапии применимы при остром цистите у беременных [30]. При беременности допустимо использование пенициллинов, цефалоспоринов, фосфомицина, нитрофурантоина (кроме случаев дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), триметоприма (кроме первого триместра) и сульфаниламидов (кроме третьего триместра).

У мужчин при цистите предпочтение следует отдавать ко-тримоксазолу или фторхинолонам, курс лечения – семь дней (с контролем результатов бактериального посева).

При почечной недостаточности препарат выбирается с учетом сниженного уровня почечной экскреции. Однако большинство антибиотиков имеют широкое терапевтическое окно и не требуют корректировки дозы до тех пор, пока скорость клубочковой фильтрации не опустилась ниже 20 мл/мин. Исключение составляют антибиотики с известной нефротоксичностью, в частности амино­гликозиды. Нефротоксичностью обладает комбинация петлевых диуретиков с цефалоспоринами. Нитрофурантоин и тетрациклины (кроме доксициклина) при почечной недостаточности противопоказаны.

Дополнительно к антибиотикотерапии с целью быстрого купирования выраженности симптомов при остром цистите целесообразно рекомендовать обильное (два – два с половиной литра в сутки) питье и при наличии боли назначать анальгетики (ибупрофен, диклофенак, парацетамол, феназопиридин).

Наблюдение после лечения

У пациенток с полностью разрешившимися симптомами цистита рутинно выполнять общий анализ и посев мочи после лечения не требуется [31]. Исключение составляют беременные, которые прошли курс антибактериальной терапии по поводу бессимптомной бактериурии.

У пациенток с неразрешившимися к концу лечения симптомами и при рецидиве симптомов в пределах двух недель после окончания лечения выполнение посева мочи с антибиотико­граммой является обязательным. В подобных случаях можно предположить устойчивость возбудителя к исходно назначенному антибактериальному препарату. Целесообразно проведение лечения препаратом другой группы в течение семи дней.

По нашему мнению, исходное выполнение посева мочи (при первичном обращении пациентки) позволяет в случае рецидива симптомов и/или резистентности возбудителя назначать второй курс лечения своевременно и уже с учетом установленной чувствительности микроорганизма.

Заключение

Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов на сегодняшний день являются самым авторитетным руководством для практикующих врачей. Требования к доказательной базе, на основании которой формируются эти рекомендации, с каждым годом растут. Вероятно, поэтому рекомендации по урогенитальным инфекциям в редакции 2015 г. уменьшились по объему и не содержат ряд положений, присутствовавших в версии 2014 г. Нам представляется чрезвычайно важным, чтобы российские урологи владели самой актуальной информацией, касающейся диагностики и лечения урологических заболеваний, поэтому мы планируем продолжить публикации обзоров этих клинических рекомендаций.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции мочевыводящих путей, нарушения почек, цистит, фторхинолоны

1. Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C. et al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections // Eur. Urol. 2001. Vol. 40. № 5. P. 576–588.
2. Urogenital Infections / ed. by K.G. Naber, A.J. Scaeffer, C.F. Heyns. European Association of Urology, 2010.
3. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection // Infect. Dis. Clin. North Am. 1997. Vol. 11. № 3. P. 551–581.
4. Wagenlehner F.M., Hoyme U., Kaase M. et al. Uncomplicated urinary tract infections // Dtsch. Arztebl. Int. 2011. Vol. 108. № 24. P. 415–423.
5. Hooton T.M. Prevention of recurrent urogenital tract infections in adult women // Urogenital Infections / ed. by K.G. Naber, A.J. Scaeffer, C.F. Heyns. European Association of Urology, 2010. P. 236–239.
6. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Dis. Mon. 2003. Vol. 49. № 2. P. 53–70.
7. Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria in the elderly // Infect. Dis. Clin. North Am. 1997. Vol. 11. № 3. P. 647–662.
8. Foxman B., Somsel P., Tallman P. et al. Urinary tract infection among women aged 40 to 65: behavioral and sexual risk factors // J. Clin. Epidemiol. 2001. Vol. 54. № 7. P. 710–718.
9. Fünfstück R., Nicolle L.E., Hanefeld M., Naber K.G. Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus // Clin. Nephrol. 2012. Vol. 77. № 1. P. 40–48.
10. Fünfstück R., Ott U., Naber K.G. The interaction of urinary tract infection and renal insufficiency // Int. J. Antimicrob. Agents. 2006. Vol. 28. Suppl. 1. P. S72–77.
11. Tolkoff-Rubin N.E., Rubin R.H. Urinary tract infection in the immunocompromised host. Lessons from kidney transplantation and the AIDS epidemic // Infect. Dis. Clin. North Am. 1997. Vol. 11. № 3. P. 707–717.
12. Van Dooyeweert D.A., Schneider M.E., Borleffs J.C. et al. Bacteriuria in male patients infected with human immunodeficiency virus type 1 // Urinary tract infections / ed. by T. Bergan. Basel: Karger, 1997. P. 37–45.
13. Nicolle L.E. Urinary tract infections in special populations: diabetes, renal transplant, HIV infection, and spinal cord injury // Infect. Dis. Clin. North Am. 2014. Vol. 28. № 1. P. 91–104.
14. Naber K.G., Schito G., Botto H. et al. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy // Eur. Urol. 2008. Vol. 54. № 5. P. 1164–1175.
15. Stamm W.E., Hooton T.M. Management of urinary tract infections in adults // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. № 18. P. 1328–1334.
16. Fihn S.D. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. № 3. P. 259–266.
17. Foxman B., Brown P. Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs // Infect. Dis. Clin. North Am. 2003. Vol. 17. № 2. P. 227–241.
18. Kunin C. Urinary tract infections: detection, prevention and management. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
19. Falagas M.E., Kotsantis I.K., Vouloumanou E.K., Rafailidis P.I. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Infect. 2009. Vol. 58. № 2. P. 91–102.
20. Gupta K., Hooton T.M., Roberts P.L., Stamm W.E. Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women // Arch. Intern. Med. 2007. Vol. 167. № 20. P. 2207–2212.
21. Lecomte F., Allaert F.A. Single-dose treatment of cystitis with fosfomycin trometamol (Monuril): analysis of 15 comparative trials on 2,048 patients // Giorn. It. Ost. Gin. 1997. Vol. 19. P. 399–404.
22. Nicolle L.E. Pivmecillinam in the treatment of urinary tract infections // J. Antimicrob. Chemother. 2000. Vol. 46. Suppl. A. P. 35–39.
23. Oteo J., Bautista V., Lara N. et al. Parallel increase in community use of fosfomycin and resistance to fosfomycin in extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli // J. Antimicrob. Chemother. 2010. Vol. 65. № 11. P. 2459–2463.
24. Gupta K., Stamm W.E. Outcomes associated with trimethoprim/sulphamethoxazole (TMP/SMX) therapy in TMP/SMX resistant community-acquired UTI // Int. J. Antimicrob. Agents. 2002. Vol. 19. № 6. P. 554–556.
25. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R. et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA) // Clin. Infect. Dis. 1999. Vol. 29. № 4. P. 745–758.
26. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В. и др. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. № 14. С. 280–302.
27. Локшин К.Л., Геворкян А.Р., Евдокимов М.Е. и др. Анализ эффективности стандартной антибиотикотерапии и риска рецидивирования острых неосложненных циститов у женщин детородного возраста. Открытое рандомизированное сравнительное исследование // Consilium Medicum. 2012. Т. 14. № 4. С. 51–56.
28. Hooton T.M., Roberts P.L., Stapleton A.E. Cefpodoxime vs ciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicated cystitis: a randomized trial // JAMA. 2012. Vol. 307. № 6. P. 583–589.
29. Hooton T.M., Scholes D., Gupta K. et al. Amoxicillin-clavulanate vs ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial // JAMA. 2005. Vol. 293. № 8. P. 949–955.
30. Vazquez J.C., Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Vol. 3. CD002256.
31. Nicolle L.E. Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults // Clin. Infect. Dis. 2005. Vol. 40. № 5. P. 643–654.
Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Adults – a Review of Renewed Clinical Recommendations of the European Association of Urology

K.L. Lokshin

Clinical hospital ‘Lapino’

Contact person: Konstantin Leonidovich Lokshin, k_lokshin@hotmail.com

A review of clinical recommendations of the European Association of Urology released in 2015, which were dedicated to treatment of acute uncomplicated lower urinary tract infection in adults is presented in the current paper. A differential diagnosis, laboratory diagnostics, criteria for choosing antibacterial drugs as well as follow-up are thoroughly discussed and commented by the author. 

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео