количество статей
2727
Исследования

Нейрометаболическая терапия в клинической практике

Комаров А.Н. (к.м.н.),‚ ГОУ ВПО «МГТУ “МАМИ”», кафедра физического воспитания и спорта; ОАО «Реабилитационный центр для инвалидов “Преодоление”»;
Силина Е.В. (д.м.н.), ОАО «Реабилитационный центр для инвалидов “Преодоление”»; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, кафедра патологии человека
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Неврология и Психиатрия" №4 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В статье обобщены результаты двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, продемонстрировавших высокую эффективность препарата Актовегин при различных заболеваниях, в том числе при сахарном диабете, диабетической полиневро- и энцефалопатии, диабетической стопе, инсульте, когнитивных нарушениях различной выраженности, при черепно-мозговой травме. 

Авторы обращают внимание на необходимость применения фармакологически эффективных препаратов, таких как Актовегин, в оптимальных дозировках.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нейрометаболическая терапия, кровообращение, инсульт, инфаркт миокарда, заболевания кровеносных сосудов, неврология
В статье обобщены результаты двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, продемонстрировавших высокую эффективность препарата Актовегин при различных заболеваниях, в том числе при сахарном диабете, диабетической полиневро- и энцефалопатии, диабетической стопе, инсульте, когнитивных нарушениях различной выраженности, при черепно-мозговой травме. 

Авторы обращают внимание на необходимость применения фармакологически эффективных препаратов, таких как Актовегин, в оптимальных дозировках.
Таблица. Клинические исследования препарата Актовегин (часть 1)
Таблица. Клинические исследования препарата Актовегин (часть 1)
Таблица. Клинические исследования препарата Актовегин (часть 2)
Таблица. Клинические исследования препарата Актовегин (часть 2)
Таблица. Клинические исследования препарата Актовегин (часть 3)
Таблица. Клинические исследования препарата Актовегин (часть 3)
Таблица. Клинические исследования препарата Актовегин (часть 4)
Таблица. Клинические исследования препарата Актовегин (часть 4)

Важнейшей медико-социальной проблемой современного мира является увеличение смертности и инвалидизации, прежде всего от таких болезней системы кровообращения, как инсульт или инфаркт миокарда. По данным Федеральной службы государственной статистики [1], в Российской Федерации ежегодно от болезней системы кровообращения умирают более 1 млн человек (1 151 900 чел. в 2010 г., 1 076 458 чел. в 2011 г.), в том числе от цереброваскулярных заболеваний (568 182 чел. в 2011 г.) и ишемической болезни сердца (332 804 чел. в 2011 г.). Кроме того, в последние годы регистрируется катастрофический рост заболеваемости сахарным диабетом с его осложнениями в виде микро- и макроангиопатий с поражением сосудов мозга (инсульт, хроническая ишемия мозга), сердца (ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда), нижних конечностей (перемежающаяся хромота, диабетическая стопа).

Другой проблемой современного общества стал рост инвалидизации вследствие не только сердечно-сосудистых катастроф, но и травматизма. Сегодня в нашей стране более 100 тыс. инвалидов трудоспособного возраста с травматическими повреждениями спинного мозга, функциональное восстановление которых затруднено ввиду наличия как анатомического дефекта, так и выраженного дефицита реабилитационных центров, оказывающих качественную специализированную медицинскую помощь. Причем ежегодно численность лиц, впервые признанных инвалидами по причине последствий травм и других внешних воздействий, увеличивается на 50 тыс. человек [1]. Прогрессирующий рост числа пациентов с различными неврологическими заболеваниями приводит к постоянно увеличивающимся расходам бюджета на лечение и реабилитацию и обусловливает необходимость в разработке и внедрении рациональных программ лекарственной терапии, эффективной адекватной нейроцитопротекции, направленной на все звенья патогенеза повреждения нервной системы, прежде всего ишемического каскада, сопряженного с глобальной проблемой организма – энергодефицитом.

Арсенал популярных препаратов для коррекции ишемии и гипоксии, являющихся главными патофизиологическими факторами, повреждающими вещество головного и спинного мозга, включает десятки лекарственных средств-нейроцитопротекторов и непрерывно расширяется. Единого универсального механизма действия ни у одного из этих препаратов не существует, поскольку нейроцитопротекция – это собирательное понятие, включающее коррекцию клеточной энергии, улучшение кровоснабжения, усиление функциональной активности нейронов и глиальных клеток, нормализацию медиаторного дисбаланса, нарушенного в условиях ишемии, гипоксии, энергодефицита [2]. К сожалению, наличие широкого ассортимента препаратов, которые могут воздействовать на различные звенья патогенеза, не всегда гарантирует успех терапии.

Одна из причин сложившейся ситуации заключается в том, что очень часто препараты используются неправильно (не соблюдаются показания и противопоказания к их назначению, применяются неадекватные дозировки), вследствие негативных лекарственных взаимодействий возникают нежелательные явления. Между тем повысить эффективность каждого из лекарственных препаратов с цитопротективным действием можно путем их рационального применения, то есть учитывая их фармакокинетику и фармакодинамику. Очень важным аспектом повышения эффективности является применение фармакологически эффективных препаратов в оптимальных дозировках [2, 3]. Назначение препарата в дозе, которая в 5–10 раз меньше использованной в исследованиях, служащих доказательной базой для их клинического применения, встречается в клинике очень часто.

Так, например, в неврологической, терапевтической, кардиологической, хирургической и даже акушерской практике широко используются энергетические субстраты промежуточного обмена веществ, входящие в состав антиоксидантных энергокорректоров на основе янтарной кислоты (Цитофлавин, Мексидол) и препарата антигипоксического действия Актовегина. К сожалению, регулярно приходится сталкиваться с низкодозной терапией, особенно это касается препарата с полувековой историей – Актовегина. В этой связи следует подробно остановиться на данном препарате, осветив его механизм действия, а также результаты некоторых проведенных клинических исследований, подкрепив их собственными результатами лечения наиболее тяжелых пациентов с травматической болезнью спинного мозга.

Препарат Актовегин зарекомендовал себя как неселективный антигипоксант, обладающий и системным, и специфическим нейропротекторным действием. Изготовление препарата из гемодиализата крови телят указывает на его природную сущность. В состав Актовегина входят субстраты, участвующие в энергетическом обмене (аланин, пролин, орнитин и др.), нейромедиаторы и предшественники их синтеза, относящиеся преимущественно к трофотропной группе (холин, аспартат, таурин, глицин), пуриновые и пиримидиновые основания (аденозин, уридин), неорганические комплексы микроэлементов (магния, фосфора и др.), оказывающие эффект аллостерического ингибирования NMDA-рецепторов (рецепторы N-метил-D-аспартата), а также компоненты ферментных комплексов. Действие Актовегина обусловлено наличием фосфоолигосахаридов, улучшающих перенос глюкозы внутрь клетки и ее утилизацию в циклах как анаэробного, так и аэробного гликолиза с увеличением выработки аденозинтрифосфата в 19 раз [2, 4, 5]. Актовегин обладает антиоксидантным, антигипоксическим, нейропротекторным, энергокорригирующим и эндотелиопротекторным эффектами, что послужило основанием для широкого клинического применения Актовегина и его комбинаций с другими нейроцитопротекторами как в России, так и в странах СНГ, в Китае и Южной Корее.

Клиническая эффективность Актовегина доказана результатами двойных слепых плацебоконтролируемых и рядом открытых исследований лечения больных различного профиля (табл.). Проведенные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность препарата Актовегин при различных заболеваниях, в том числе при сахарном диабете, диабетической полиневро- и энцефалопатии, диабетической стопе, инсульте, когнитивных нарушениях различной выраженности, при черепно-мозговой травме. Результаты исследований объясняют эффективность комбинированной нейроцитопротекции при применении в составе комплексной стандартной терапии Актовегина и цитиколина, влияющих на различные звенья патогенеза. Следует обратить внимание на дозы, использованные в различных клинических испытаниях. Ни в одном из исследований вследствие сомнительной эффективности не была использована доза препарата 5 мл/сут. В то же время в практической деятельности подобное формальное присутствие препарата в листах назначений – обычное явление, что, к сожалению, не позволяет достигать желаемого результата лечения.

В специализированном реабилитационном центре европейского уровня «Преодоление», созданном в 2007 г. для инвалидов с тяжелыми ограничениями в передвижении и самообслуживании, накоплен большой опыт реализации индивидуальных реабилитационных программ у наиболее сложных пациентов, ставших инвалидами вследствие повреждения спинного мозга и детского церебрального паралича. Взаимодействие высококвалифицированных специалистов (неврологи, реабилитологи, урологи, травматологи, ортопеды, психологи, психотерапевты, терапевты, кардиологи, хирурги, врачи лечебной физкультуры и функциональной диагностики), оснащение высокотехнологичным оборудованием и современными лекарственными средствами, с грамотным рациональным их применением, основанным на научных результатах, позволяет оказывать высокоспециализированную реабилитационную помощь пациентам со спинальной травмой, ДЦП и лицам, перенесшим церебральный и спинальный инсульт. В нашем центре активно применяются энергокорригирующие антиоксиданты, в том числе Актовегин, эффективность которых подтверждает каждый участник мультидисциплинарной бригады. Результатом реабилитационной работы с пациентами, перенесшими травмы шейного и грудного отделов спинного мозга, стало увеличение двигательной активности больных, улучшение качества жизни и социальной адаптации. Только за первое полугодие 2012 г. 9 пациентов встали на ноги к концу стационарного периода реабилитации.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нейрометаболическая терапия, кровообращение, инсульт, инфаркт миокарда, заболевания кровеносных сосудов, неврология

1. Естественное движение населения Российской Федерации за 2011 г. / Федеральная служба государственной статистики // www.gks.ru/bgd/regl/b11_106/Main.htm.
2. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В. Критические состояния в клинической практике. М.: Медицинская книга, 2011. 752 с.
3. Афанасьев В.В., Лукьянова И.Ю., Крензелок Э., Ерышев С.А. Побочные эффекты лекарственных веществ, возникающие при их взаимодействии. Часть 2. Правила фармакодинамики // Скорая медицинская помощь. 2004. № 1. С. 8–17.
4. Румянцева С.А., Афанасьев В.В., Силина Е.В. Патофизиология комплексной цитопротекции при ишемии мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. № 3. С. 64–68.
5. Buchmayer F., Pleiner J., Elmlinger. M.W. et al. Actovegin: a biological drug for more than 5 decades // Wien. Med. Wochenschr. 2011. Vol. 161. № 3–4. Р. 80–88.
6. Jansen W., Beck E. Treatment of diabetic polyneuropathy. A controlled double blind study // Med. Welt. 1987. Vol. 38. P. 838–841.
7. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B. et al. Treatment of symptomatic polyneuropathy with Actovegin in type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2009. Vol. 32. № 8. P. 1479–1484.
8. Гурьева И.В., Бегма И.В., Кузина И.В. и др. Патогенетическое лечение Актовегином нейроишемического болевого синдрома нижних конечностей при сахарном диабете // РМЖ. 2009. № 10. С. 670–672.
9. Аметов А.С., Моргоева Ф.Э., Строков И.А. Диабетическая энцефалопатия и полиневропатия: терапевтические возможности Актовегина // РМЖ. 2005. № 6. С. 302–304.
10. Кротовский Г.С., Зудин А.Н., Учкин И.Г. и др. Медикаментозное лечение хронической ишемии нижних конечностей // РМЖ. 2010. № 17. С. 1046–1050.
11. Аникин А.И., Ступин В.А., Горюнов С.В. и др. Комплексное хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими поражениями на фоне синдрома диабетической стопы // РМЖ. 2010. № 17. С. 1055–1059.
12. Кривихин В.Т., Кривихин Д.В., Амбросимова О.С. и др. Комплексная терапия синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом 2 типа с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей // Фарматека. 2011. № 10. С. 70–74.
13. Наумов А.В., Данчинова А.А., Молоков В.А., Скорикова Ю.С. Нейропротективная терапия: начало отсчета – догоспитальный этап // www.cito03.ru/jurnal/nt/nt_2008/nt-2008aa17aa.pdf.
14. Дроздова Е.А. Применение Актовегина и цераксона для коррекции когнитивных нарушений при легкой черепно-мозговой травме // Фарматека. 2011. № 14. С. 52–56.
15. Ступин В.А., Силуянов С.В., Смирнова Г.О. и др. Особенности консервативной терапии пациентов с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Фарматека. 2011. № 2. С. 58–63.
16. Saletu B., Grünberger J., Linzmayer L. et al. EEG brain mapping and psychometry in age-associated memory impairment after acute and 2-week infusion with the impairment after acute and 2-week infusion with the hemoderivative Actovegin: double-blind, placebo-controlled trials // Neuropsychobiology. 1990–1991. Vol. 24. № 3. P. 135–148.
17. Jansen W., Brueckner G.W. Treatment of chronic cerebrovascular diseases with Actovegin forte // Therapiewoche. 1982. Vol. 41. P. 3–12.
18. Herrmann W.M., Bohn-Olszewsky W.J., Kuntz G. Infusionstherapie mit Actovegin bei Patienten mit ptimar degenerativer Demenz vom Alzheimer Typ und Multiinfarkt-Demenz // Z. Geriatrie. 1992. Vol. 5. P. 46–55.
19. Oswald W.D., Steger W., Oswald B. et al. Increase of fluid cognitive components as an aspect in evaluation drug efficacy. A double-controlled study with Actovegin // Zeitschrift Gerontopsychol. Psichiatr. 1991. Vol. 4. № 4. P. 209–220.
20. Румянцева С.А., Федин А.И. Неврологические расстройства при синдроме полиорганной недостаточности. М.: РКИ Соверо пресс, 2002. 252 с.
21. Стаховская Л.В., Ефремова Н.М., Шамалов Н.А. и др. Исследование безопасности и эффективности комбинированной терапии цитиколином и Актовегином больных в остром периоде ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. № 9. С. 13–17.
22. Афанасьев В.В., Румянцева С.А., Кузьмина Ю.В., Силина Е.В. Рациональная фармакокоррекция поражений мозга при острой и хронической ишемии // Consilium Medicum. 2010. № 9. С. 35–38.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?