количество статей
2692
Медицинский форум

Новые горизонты в терапии артериальной гипертензии. Российский национальный конгресс кардиологов – 2014

Сателлитный симпозиум компании Takeda
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Кардиология и ангиология" №4 (51) | 2014
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии

В ходе симпозиума (Казань, 24 сентября 2014 г.), организованного при поддержке компании «Такеда», российские и зарубежные специалисты в области кардиологии обсудили вопросы, связанные с лечением больных артериальной гипертензией и применением блокаторов рецепторов ангиотензина II. Спикеры представили доказательную базу нового препарата азилсартана медоксомила (Эдарби®) для лечения больных артериальной гипертензией, характеризующегося мощным антигипертензивным эффектом.


  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Эдарби, эссенциальная гипертензия

В ходе симпозиума (Казань, 24 сентября 2014 г.), организованного при поддержке компании «Такеда», российские и зарубежные специалисты в области кардиологии обсудили вопросы, связанные с лечением больных артериальной гипертензией и применением блокаторов рецепторов ангиотензина II. Спикеры представили доказательную базу нового препарата азилсартана медоксомила (Эдарби®) для лечения больных артериальной гипертензией, характеризующегося мощным антигипертензивным эффектом.


Профессор Ю.А. Карпов
Профессор Ю.А. Карпов
Профессор Ж.Д. Кобалава
Профессор Ж.Д. Кобалава
Профессор П. Мередит
Профессор П. Мередит
Профессор С.В. Недогода
Профессор С.В. Недогода

Как выбрать оптимальную терапию артериальной гипертензии

Первый заместитель генерального директора Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России, д.м.н., профессор Юрий Александрович КАРПОВ посвятил свой доклад выбору оптимальной терапии у больных артериальной гипертензией (АГ). Он подчеркнул, что измерение уровня артериального давления (АД) остается основным диагностическим методом обследования пациентов с АГ. Особое значение придается самоконтролю за уровнем АД в домашних условиях.

Перечень препаратов, предназначенных для антигипертензивной терапии, достаточно широк. К препаратам первой линии относятся диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). В случае, когда препараты основного класса малоэффективны или имеют существенные ограничения к применению, используют альфа-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов, прямые ингибиторы ренина, препараты центрального действия, прямые вазодилататоры и др.

Перед назначением терапии оценивают факторы, влияющие на ее прогноз. Особое внимание уделяют уровню АД, коррекции сопутствующих факторов риска, профилактике имеющихся поражений органов-мишеней, наличию клинических состояний, ассоциированных с АГ. Однако не только уровень АД является фактором, определяющим тяжесть и прогноз АГ. Определенную роль играет оценка общего сердечно-сосудистого риска. Для этого разработана европейская система стратификации SCORE, предусматривающая несколько градаций риска – низкий, средний, высокий и очень высокий. С помощью модели SCORE оценивается риск сердечно-сосудистой смерти в течение десяти лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца, органных поражений и ассоциированных заболеваний.

Один из важных моментов терапии АГ – снижение повышенного АД и достижение целевого уровня АД.

В рекомендациях Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению АГ, разработанных в 2010 г., установлен целевой уровень АД для всех категорий больных – 130–139/80–89 мм рт. ст. В более жестком контроле АД нуждаются больные пожилого возраста, пациенты с сопутствующими заболеваниями и поражением органов-мишеней. Так, при сочетании АГ с поражением почек рекомендуемый уровень целевого АД – менее 130/80 мм рт. ст. Отметим, что у пожилых больных трудно достичь снижения АД менее 140/90 мм рт. ст. Если пациент с АГ старше 80 лет, дееспособен и ведет обычный образ жизни, рекомендуется снижение АД менее 150 мм рт. ст. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу безопасного снижения АД до 110–115/70–75 мм рт. ст.1

В рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension – ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) 2013 г. предусмотрено, что у больных моложе 80 лет с систолическим АД (САД) более 160 мм рт. ст. необходимо снижать АД до 140–150 мм рт. ст. При сохранении физической активности можно рассматривать более значительное снижение АД – менее 140 мм рт. ст. У пациентов старше 80 лет с исходным АД более 160 мм рт. ст., находящихся в удовлетворительном физическом и ментальном состоянии, целесообразно снижать САД до 150–140 мм рт. ст.

Практически во всех случаях нужно поддерживать диастолическое АД (ДАД) на уровне менее 90 мм рт. ст. Исключение составляют больные сахарным диабетом (СД). У них этот показатель должен быть менее 85 мм рт. ст.2

Профессор Ю.А. Карпов отметил, что важным аспектом, связанным с началом лечения АГ, является соблюдение пациентом определенного регламента. Речь идет о повышении физической активности, контроле массы тела (индекс массы тела (ИМТ) до 25 кг/м2), отказе от курения. При выборе антигипертензивных препаратов необходимо в первую очередь оценить их эффективность и преимущества в определенной клинической ситуации, а также вероятность развития побочных эффектов.

В рекомендациях ESH/ESC 2013 г. диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и БРА названы в качестве препаратов для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии (монотерапии либо комбинированной терапии).

При очень высоком исходном АД или высоком сердечно-сосудистом риске антигипертензивную терапию целесообразно начинать с комбинации двух препаратов.

При гипертрофии миокарда левого желудочка, как правило, применяют ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, БРА, при бессимптомном атеросклерозе – антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, при микроальбуминурии и нарушении функции почек – ингибиторы АПФ и БРА. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, раннее назначение бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, БРА снижает риск смерти. При стабильной стенокардии используют антагонисты кальция и бета-блокаторы, при сердечной недостаточности – диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА, при аневризме аорты – бета-блокаторы. Как известно, мерцательная аритмия существенно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Ингибиторы АПФ и БРА снижают риск развития аритмии у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и сердечной недостаточностью. Постоянная форма мерцательной аритмии предполагает назначение бета-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция, позволяющих контролировать не только уровень АД, но и частоту сердечных сокращений.

По мнению докладчика, несмотря на имеющиеся рекомендации, многие больные АГ не достигают контроля АД. Поэтому в каждом конкретном случае схема лечения (монотерапия или комбинированная терапия) должна быть сугубо индивидуальной. Во внимание принимается тяжесть состояния больного и риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Монотерапия показана при относительно невысоком риске, комбинированная – при высоком. Преимущество монотерапии состоит в возможности оценить эффективность и переносимость одного препарата. Она может быть успешной у больных АГ при правильном выборе лекарственного средства в начале терапии. Начинать лечение с комбинированной терапии целесообразно при высоком риске или более высоком исходном уровне АД. Преимущества стартовой комбинированной терапии заключаются в более быстром ответе пациентов и более высокой вероятности достижения целевого значения АД.

Комбинированная терапия АГ предполагает сочетанное применение различных классов антигипертензивных препаратов. В терапии пациентов с АГ пожилого и старческого возраста предпочтение отдается диуретикам и антагонистам кальция, улучшающим прогноз лечения. Женщинам репродуктивного возраста, страдающим АГ, не рекомендуется назначать блокаторы РААС. При беременности предпочтение отдается бета-блокаторам и дигидропиридиновым антагонистам кальция.

Препаратами выбора у больных АГ и СД являются БРА или ингибиторы АПФ в силу их доказанного наилучшего ренопротективного эффекта. У пациентов с метаболическим синдромом предпочтительно использовать антигипертензивные препараты, улучшающие чувствительность к инсулину, поскольку метаболический синдром считается состоянием предиабета. При нарушениях мозгового кровообращения и в постинсультный период антигипертензивная терапия показана при очень высоких значениях АД. Для профилактики инсульта приемлемы любые схемы антигипертензивной терапии, обеспечивающие эффективное снижение АД.

В заключение профессор Ю.А. Карпов отметил, что появление новых эффективных антигипертензивных препаратов на отечественном фармацевтическом рынке открывает широкие перспективы в лечении больных АГ.

Сартаны в лечении АГ: история применения и клинический опыт

Заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета и кафедрой кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов (РУДН), д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней Московского государственного университета, заместитель руководителя Центра по изучению новых лекарственных и диагностических препаратов РУДН Жанна Давидовна КОБАЛАВА рассказала о применении у больных АГ антигипертензивных препаратов класса БРА (сартанов).

Сартаны – самый молодой класс блокаторов РААС. В 1995 г. был синтезирован первый БРА – лозартан. Сегодня класс сартанов представляют лозартан, валсартан, кандесартан, телмисартан, эпросартан, ирбесартан, олмесартана медоксомил, азилсартана медоксомил. Каждому препарату присущи свои фармакокинетические (биодоступность, распределение, период полувыведения, метаболизм системой цитохрома Р450) и фармакодинамические (взаимодействие с ангиотензиновыми рецепторами, сродство, диссоциация, обратимость и конкурентность их связывания) особенности.

Кроме того, представители класса сартанов обладают дополнительными свойствами, такими как агонизм к PPAR-гамма рецепторам, урикозурический эффект и способность блокировать симпатическую нервную систему.

Профессор Ж.Д. Кобалава подчеркнула, что на сегодняшний день фундаментом антигипертензивной терапии для оптимальной защиты сердечно-сосудистой системы признана блокада РААС. При повышении активности РААС ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию, увеличение секреции альдостерона и активности симпатической нервной системы, развитие эндотелиальной дисфункции, гипертрофии, ремоделирование артериальных сосудов и миокарда, что способствует прогрессированию АГ и повреждению органов-мишеней. БРА регулируют работу РААС, блокируя активацию рецепторов ангиотензина II подтипа АТ1, что сопровождается вазодилатацией, уменьшением секреции вазопрессина, выработки и секреции альдостерона. Сартаны не только обеспечивают стабильный и длительный контроль АД у больных АГ, но и эффективны для нейрогуморальной блокады.

Сартаны представляют уникальный класс антигипертензивных препаратов, преимуществами которых являются хорошая переносимость и отсутствие дозозависимых нежелательных лекарственных реакций. Кроме того, они характеризуются органопротективными свойствами, способствуют кардио-, нефро- и нейропротекции, улучшению гликемического контроля.

Выводы о терапевтической эффективности и безопасности сартанов основаны на результатах клинических исследований у пациентов с сердечно-сосудистым риском, органными поражениями и сопутствующими заболеваниями.

Докладчик привела данные нескольких клинических исследований, подтверждающие широкие возможности cартанов.

Результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования LIFE, продолжавшегося около пяти лет, впервые продемонстрировали эффективное воздействие сартанов (лозартан) на конечные точки при АГ. В исследовании с участием 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с АГ и гипертрофией миокарда левого желудочка изучали гипотензивные и органопротективные свойства лозартана и атенолола. Как известно, гипертрофия миокарда считается предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании показано, что лозартан значительно эффективнее атенолола в отношении регресса гипертрофии миокарда левого желудочка и первичной профилактики инсультов3.

В ходе многоцентрового рандомизированного плацебоконтролируемого исследования TROPHY получены данные об эффективности блокатора БРА у пациентов с предгипертонией. В течение первых двух лет пациенты принимали либо препарат класса сартанов (кандесартан), либо плацебо. Следующие два года все больные получали только плацебо. Как показали результаты, даже после отмены кандесартана в течение двух лет частота развития АГ у больных оставалась ниже, чем в отсутствие предшествующей активной гипотензивной терапии исследуемым препаратом4.

Сартаны возглавляют список антигипертензивных препаратов, характеризующихся наиболее выраженной способностью предупреждать развитие сахарного диабета.

Результаты метаанализа 22 крупных исследований, в ходе которых изучали эффективность разных антигипертензивных препаратов, показали, что наименьший риск развития СД у больных АГ связан с применением сартанов. Эти препараты на 43% снижают риск развития СД по сравнению с диуретиками5.

Раннее и эффективное лечение АГ предупреждает формирование и прогрессирование почечной дисфункции. В ряде исследований продемонстрировано, что БРА обладают выраженным нефропротективным эффектом.

В масштабном рандомизированном контролируемом исследовании ROADMAP (2011 г.) изучали эффективность терапии олмесартаном с целью предупреждения развития микроальбуминурии у больных СД 2-го типа. Результаты исследования показали ренопротекторный эффект у больных с СД с уменьшением риска развития микроальбуминурии6.

Нефропротективная эффективность лозартана доказана в исследовании RENAAL (2001 г.) с участием больных СД и нефропатией.

Целью следующих клинических исследований было выявление нефропротективных эффектов ирбесартана у больных с СД и АГ на ранней (IRMA-2) и поздней (IDNT) стадиях диабетической нефропатии. В исследовании IDNT показано, что ирбесартан благоприятно влияет на функцию почек при выраженной нефропатии, уменьшает риск прогрессирования поражения почек или смерти. Согласно результатам исследования IRMA-2 ирбесартан уменьшает микроальбуминурию уже на ранних стадиях нефропатии7.

Cартаны эффективны в профилактике цереброваскулярных событий. Данные многочисленных исследований подтвердили способность препаратов класса сартанов при длительном применении снижать риск развития инсульта, улучшать когнитивную функцию. Так, в исследовании с участием 1968 больных АГ было проанализировано влияние антигипертензивных препаратов на развитие и тяжесть инсульта. У пациентов на фоне терапии БРА в начале развития инсульта отмечались более низкие показатели плохого исхода по сравнению с больными, не получавшими терапию. У пациентов с инсультом с предшествующим лечением сартанами значительно снижалась тяжесть инсульта8.

Профессор Ж.Д. Кобалава подчеркнула, что в истории применения сартанов у больных АГ имели место периоды, когда звучали обвинения, связанные с риском развития онкологических заболеваний. Однако результаты клинических исследований подтвердили необоснованность таких обвинений. Использование сартанов в антигипертензивной терапии способствует эффективному снижению показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, инсульта, инфаркта миокарда. БРА отличаются от ингибиторов АПФ лучшей переносимостью, поскольку не вызывают кашель, редко приводят к ангионевротическому отеку.

В рекомендациях Американского общества гипертензии (American Society of Hypertension) и Международного общества по изучению гипертензии (International Society of Hypertension) 2014 г. БРА (сартаны) отнесены к антигипертензивным препаратам первого ряда, которые в силу лучшей переносимости подходят для длительного лечения. В США и Европе последние годы частота применения сартанов увеличилась в два раза. В нашей стране частота использования сартанов возросла в десять раз. Эти препараты занимают достойное место среди антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ9.

Азилсартан: основные характеристики и данные клинических исследований

Профессор Питер МЕРЕДИТ (отделение медицинских исследований и сердечно-сосудистой патологии кафедры медицины и терапии Университета Глазго, Шотландия, Великобритания) представил данные о применении нового препарата класса сартанов – азилсартана медоксомила, его основных характеристиках и преимуществах. Он отметил значимость корреляции между частотой инсульта и осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) и возрастом пациентов и снижением АД. Анализ результатов крупных исследований показал, что даже незначительное снижение САД у больных АГ приводит к существенному уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений10.

В исследовании VALUE изучали влияние раннего контроля АД на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что терапия валсартаном в течение шести месяцев способствовала снижению количества госпитализаций в связи с развитием сердечной недостаточности, летальных и нелетальных инсультов, других осложнений.

По мнению докладчика, современные рекомендации по лечению АГ имеют ряд недостатков. Во-первых, во всех рекомендациях выдвинуты предположения, что польза терапии, доказанная в ходе клинических исследований, – это класс-зависимый эффект. Во-вторых, в рекомендациях не признается существование фундаментальных фармакологических различий между препаратами одного класса, в частности, по эффективности и продолжительности действия. Препараты класса БРА в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями демонстрируют выраженный гипотензивный эффект и органопротективное действие. Они заняли прочные позиции в лечении не только АГ, хронической сердечной недостаточности, но и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, диабетической нефропатии, метаболического синдрома, СД.

Поскольку сартаны различаются по своей структуре, они имеют разные фармакокинетические характеристики – биодоступность, объем распределения, период полудиссоциации, конечный период полувыведения, выведения (печень, почки). Так, ирбесартан (60–80%) и азилсартана медоксомил (60%) обладают самой высокой биодоступностью. Различия во времени полувыведения препаратов влияют на контроль АД в течение суток. Период полувыведения азилсартана медоксомила в среднем 11 часов.

По характеру взаимодействия с рецептором ангиотензина II различают конкурентные и неконкурентные БРА. Конкурентные БРА (лозартан и эпросартан) при повышении уровня ангиотензина II могут вытесняться из мест связывания с АТ-рецептором, а неконкурентные (валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, олмесартан) связываются с ними необратимо. Валсартан и ирбесартан являются частично конкурентными. Различия между конкурентными и неконкурентными антагонистами зависят от длительности связывания с рецептором11.

В экспериментальных исследованиях сравнивали эффективность нового препарата БРА азилсартана медоксомила с таковой других препаратов этой группы. Так, азилсартана медоксомил демонстрировал более выраженное и длительное антигипертензивное действие по сравнению с олмесартаном.

Выраженный гипотензивный эффект азилсартана медоксомила можно объяснить более мощным ингибирующим действием на ангиотензин II. Поскольку азилсартана медоксомил отличается высокой силой ингибирования специфического связывания ангиотензина II с АТ1-рецепторами, а также является медленно диссоциирующим БРА, блокирующие эффекты азилсартана медоксомила продолжаются даже после полного вымывания действующего вещества. В то же время после вымывания других БРА (включая олмесартан, телмисартан, валсартан и ирбесартан) эти эффекты значительно ослабевают12.

В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании сравнивали азилсартана медоксомил в разных суточных дозах (40 и 80 мг) с валсартаном в максимальной рекомендованной дозе. В исследовании принимали участие 984 пациента старше 18 лет с первичной АГ. Первичной конечной точкой было изменение 24-часового САД по данным суточного мониторирования АД (СМАД) через 24 недели. Показано, что терапия азилсартана медоксомилом в течение 24 недель в дозах 40 или 80 мг один раз в сутки снижает клиническое САД в большей степени, чем валсартан 320 мг13.

Таким образом, азилсартана медоксомил способен снижать АД значительно эффективнее других БРА и предотвращать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом многоцентровом исследовании оценивали антигипертензивную эффективность и безопасность азилсартана медоксомила по сравнению с таковыми олмесартана у 1275 пациентов с первичной АГ. Первичной конечной точкой исследования считались изменения 24-часового САД через шесть недель. По данным СМАД, отмечено более значимое снижение САД в течение шести недель у больных АГ на фоне терапии азилсартана медоксомилом14.

В рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании фазы III участвовал 1291 пациент с АГ. Азилсартана медоксомил (40 или 80 мг один раз в сутки) сравнивали с плацебо и максимальными дозами олмесартана (40 мг один раз в сутки) и валсартана (320 мг один раз в сутки). После шести недель терапии азилсартана медоксомил в дозе 80 мг демонстрировал значительно более высокую эффективность в снижении АД, чем валсартан и олмесартан15.

Профессор П. Мередит обратил внимание на еще один важный момент – безопасность. Число нежелательных явлений на фоне приема азилсартана медоксомила не превышает таковое других сартанов и сопоставимо с плацебо.

В ряде экспериментальных исследований изучали потенциальные плейотропные эффекты азилсартана медоксомила. В экспериментальных исследованиях у животных показано, что азилсартана медоксомил способен снижать гиперинсулинемию, уровень глюкозы крови независимо от ограничения потребления пищи, изменений массы тела и активации PPAR16.

Завершая выступление, профессор П. Мередит подчеркнул, что снижение АД имеет первостепенное значение у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. БРА, применяемые у таких пациентов, не только позволяют контролировать АД, но и оказывают нефропротективное, кардиопротективное, антипротеинурическое действие. Азилсартана медоксомил (Эдарби®, «Такеда») – представитель группы БРА – обеспечивает оптимальный и продолжительный контроль АД. Подобный эффект отмечается и в комбинации с хлорталидоном.

Все ли сартаны одинаковы: оптимальные ситуации для назначения препарата азилсартана медоксомила

Выбору терапии сартанами в различных клинических ситуациях было посвящено выступление проректора по лечебной работе, д.м.н., профессора, заведующего кафедрой терапии и семейной медицины факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета Сергея Владимировича НЕДОГОДЫ. Он отметил, что в настоящее время имеет место эволюция факторов риска развития сердечно-сосудистых событий. Если в 1950–1960-е гг. такими факторами были курение, АГ, гиперхолестеринемия, то сегодня это метаболический синдром, абдоминальное ожирение и СД 2-го типа.

Высокая активность симпатической нервной системы стимулирует высвобождение в почках ренина, вызывает активацию РААС и приводит к повышению АД. Повышенная активность РААС – важнейший фактор патогенеза АГ и атеросклероза. В работе РААС участвуют практически все органы и ткани. Органами, генерирующими ангиотензин II, являются сердце, почки, мозг, надпочечники, а тканями – миоциты, нейроны, эндотелий, макрофаги, жировая ткань.

Докладчик отметил, что жировая ткань – мощный эндокринный орган, который по производимой продукции вполне сопоставим с гипоталамо-гипофизарной системой. Жировая ткань способна синтезировать и секретировать в кровоток различные биологически активные соединения пептидной и непептидной природы и является важным источником синтеза всех компонентов РААС. Активация РААС жировой ткани оказывает локальное действие на адипоциты, регулирует их рост и дифференцировку, развитие субклинического воспаления, усиление инсулинорезистентности и вызывает активацию окислительного стресса в жировой ткани.

Следовательно, повышенная гиперактивность РААС жировой ткани – один из механизмов развития висцерального ожирения, инсулинорезистентности и метаболического синдрома.

Сдерживание активности РААС способствует подавлению сосудистого воспаления.

Ангиотензин II имеет многочисленные проатерогенные механизмы, которые вызывают воспаление, эндотелиальную дисфункцию, тромбоз, адгезию, пролиферативный фиброз. Ангиотензин II-индуцированное сосудистое воспаление опосредовано окислительным стрессом и не зависит от уровня АД. Предотвратить сосудистое воспаление можно с помощью БРА. Это один из основных классов антигипертензивных препаратов в лечении АГ у пациентов с метаболическим синдромом.

Европейские рекомендации 2013 г. по лечению АГ (ESH/ESC) гласят: «...поскольку метаболический синдром часто расценивается как предиабетическое состояние, предпочтение отдается блокаторам РААС и антагонистам кальция. Они потенциально могут улучшать или по крайней мере не ухудшать чувствительность к инсулину, в то время как бета-блокаторы (за исключением бета-блокаторов с вазодилатирующими свойствами) и диуретики должны рассматриваться как дополнительные препараты, использовать которые предпочтительно в низких дозах»17.

В исследовании с участием женщин в постменопаузе показано, что висцеральная жировая ткань участвует в активации циркулирующей и тканевой РААС путем синтеза адипоцитами ангиотензиногена. Последний под воздействием локально продуцируемого ренина и АПФ трансформируется в ангиотензин II, который в свою очередь индуцирует повышение концентрации лептина в крови. Как следствие – прогрессирование инсулинорезистентности и почечной дисфункции18.

Результаты исследований продемонстрировали, что подавление гиперактивации РААС приводит к нормализации или повышению уровня адипонектина, ключевого защитного гормона при ожирении.

Чувствительность к инсулину, ИМТ, уровень липопротеинов высокой плотности – независимые факторы, влияющие на концентрацию адипонектина19.

Поскольку при метаболическом синдроме, ожирении, инсулинорезистентности происходит не только повышение активности РААС, но и гиперактивация симпатической нервной системы, необходимы лекарственные препараты, эффективно блокирующие обе системы. Такими свойствами обладают препараты класса сартанов. Среди них особое место занимает азилсартана медоксомил. В первую очередь его отличает высокая липофильность, обусловливающая более высокую концентрацию в ткани и соответственно более выраженную способность блокировать гиперактивацию РААС.

Профессор С.В. Недогода обратил внимание на ключевой момент терапии АГ – контроль АД. В исследованиях с участием пациентов с АГ показано, что азилсартана медоксомил более эффективно снижает САД и ДАД по сравнению с другими представителями класса сартанов. Он обеспечивает надежный контроль АД в пределах нормы в течение суток.

В сравнительном исследовании с участием пациентов с АГ 1–2-й степени изучали эффективность азилсартана медоксомила и рамиприла.

Участники исследования были рандомизированы на три группы.

Пациенты первой группы получали азилсартана медоксомил в дозе 20 мг/сут, которую увеличивали до 40 мг/сут.

Во второй группе стартовая доза азилсартана медоксомила составляла 40 мг/сут (с последующим увеличением до 80 мг/сут).

Пациенты третьей группы принимали рамиприл (начальная доза 2,5 мг/сут с последующим титрованием дозы до 10 мг/сут). Азилсартана медоксомил в дозировках как 40, так и 80 мг/сут был эффективнее рамиприла в дозе 10 мг/сут. Результаты клинического исследования показали, что по данным амбулаторного и суточного мониторирования АД азилсартана медоксомил снижает АД эффективнее по сравнению с ингибитором АПФ рамиприлом20.

Антигипертензивный эффект азилсартана медоксомила может усиливаться в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

В клиническом исследовании с участием 1714 больных АГ сравнивали эффективность и безопасность азилсартана медоксомила 20, 40 или 80 мг в сочетании с тиазидным диуретиком хлорталидоном 12,5 и 25 мг с плацебо. Применение комбинированной терапии (азилсартана медоксомил (Эдарби®, компания «Такеда») и хлорталидон) способствовало более эффективному снижению САД, в том числе при амбулаторном измерении АД21.

Целью еще одного рандомизированного контролируемого двойного слепого исследования продолжительностью шесть недель с участием 566 пациентов с АГ было изучение влияния на АД комбинированной терапии азилсартана медоксомилом 40 и 80 мг и амлодипином 5 мг. По сравнению с монотерапией амлодипином комбинированная терапия с добавлением азилсартана медоксомила 40 мг/сут показала более эффективное снижение АД22.

В заключение профессор С.В. Недогода отметил, что азилсартана медоксомил эффективен в достижении целевых уровней АД у больных АГ, в том числе с избыточным весом и инсулинорезистентностью.

Заключение

Новый препарат для лечения АГ Эдарби® (азилсартана медоксомил) относится к классу БРА. Азилсартана медоксомил является пролекарством. После приема внутрь он превращается в фармакологически активный метаболит азилсартан.

Эдарби® показан для лечения эссенциальной гипертензии у взрослых. Препарат обеспечивает быстрое снижение АД, сохраняющееся в течение 24 часов.

Результаты клинических исследований показали, что азилсартана медоксомил снижает АД эффективнее, чем другие БРА (валсартан и олмесартан), а также ингибитор АПФ рамиприл.

Препарат Эдарби® выпускается в форме таблеток в дозах 40 и 80 мг. Он предназначен для перорального применения, таблетки можно принимать независимо от приема пищи.

Рекомендуемая начальная доза – 40 мг один раз в сутки. Если этой дозы недостаточно для контроля АД, ее можно увеличить до максимальной рекомендуемой дозы 80 мг один раз в сутки.

Устойчивый антигипертензивный эффект достигается в течение двух недель терапии, максимальный эффект – через четыре недели.

Если во время монотерапии препаратом Эдарби® не удается достичь адекватного контроля уровня АД, дополнительного снижения АД можно достичь за счет комбинации с другими антигипертензивными средствами, в том числе диуретиком хлорталидоном.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Эдарби, эссенциальная гипертензия

1. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5–26.
2. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31. № 7. P. 1281–357.
3. Wachtell K., Lehto M., Gerdts E. et al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fi brillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 45. № 5. P. 712–719.
4. Julius S., Nesbitt S.D., Egan B.M. et al. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. № 16. P. 1685–1697.
5. Elliott W.J., Meyer P.M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis // Lancet. 2007. Vol. 369. № 9557. P. 201–207.
6. Grassi G. Th e ROADMAP trial: olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes // Expert. Opin. Pharmacother. 2011. Vol. 12. № 15. P. 2421–2424.
7. Weekers L., Krzesinski J.M. Clinical study of the month. Nephroprotective role of angiotensin II receptor antagonists in type 2 diabetes: results of the IDNT and RENAAL trials // Rev. Med. Liege. 2001. Vol. 56. № 10. P. 723–726.
8. Fuentes B., Fernández-Domínguez J., Ortega-Casarrubios M.A. et al. Treatment with angiotensin receptor blockers before stroke could exert a favourable eff ect in acute cerebral infarction // J. Hypertens. 2010. Vol. 28. № 3. P. 575–581.
9. Weber M.A., Schiffrin E.L., White W.B. et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension // J. Hypertens. 2014. Vol. 32. № 1. P. 3–15.
10. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. et al. for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Diabetes, the cardiovascular risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial // Diabetes Care. 1993. Vol. 16. P. 434–443.
11. Van Liefde I., Vauquelin G. Sartan-AT1 receptor interactions: in vitro evidence for insurmountable antagonism and inverse agonism // Mol. Cell. Endocrinol. 2009. Vol. 302. № 2. P. 237–243.
12. Ojima M., Igata H., Tanaka M. et al. In vitro antagonistic properties of a new angiotensin type 1 receptor blocker, azilsartan, in receptor binding and function studies // J. Pharmacol. Exp. Th er. 2011. Vol. 336. № 3. P. 801–808.
13. Sica D., White W.B., Weber M.A. et al. Comparison of the novel angiotensin II receptor blocker azilsartan medoxomil vs valsartan by ambulatory blood pressure monitoring // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2011. Vol. 13. № 7. P. 467–472.
14. Bakris G.L., Sica D., Weber M. et al. Th e comparative eff ects of azilsartan medoxomil and olmesartan on ambulatory and clinic blood pressure // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2011. Vol. 13. № 2. P. 81–88.
15. White W.B., Weber M.A., Sica D. et al. Eff ects of the angiotensin receptor blocker azilsartan medoxomil versus olmesartan and valsartan on ambulatory and clinic blood pressure in patients with stages 1 and 2 hypertension // Hypertension. 2011. Vol. 57. № 3. P. 413–420.
16. Zhao M., Li Y., Wang J. et al. Azilsartan treatment improves insulin sensitivity in obese spontaneously hypertensive Koletsky rats // Diabetes Obes. Metab. 2011. Vol. 13. № 12. P. 1123–1129.
17. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 1011–1053.
18. Engeli S., Negrel R., Sharma A.M. Pathophysiology of the adipose tissue renin-angiotensin system // Hypertension. 2000. Vol. 35. № 6. P. 1270–1276.
19. Fukui T., Rahman M., Hayashi K. et al. Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan (CASE-J) trial of cardiovascular events in high-risk hypertensive patients: rationale, design, and methods // Hypertens. Res. 2003. Vol. 26. № 12. P. 979–990.
20. Bönner G., Bakris G.L., Sica D. et al. Antihypertensive efficacy of the angiotensin receptor blocker azilsartan medoxomil compared with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril // J. Hum. Hypertens. 2013. Vol. 27. № 8. P. 479–486.
21. Sica D., Bakris G.L., White W.B., Weber M.A. et al. Blood pressure-lowering efficacy of the fixed-dose combination of azilsartan medoxomil and chlorthalidone: a factorial study // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2012. Vol. 14. № 5. P. 284–292.
22. Weber M.A., White W.B., Sica D. et al. Effects of combining azilsartan medoxomil with amlodipine in patients with stage 2 hypertension // Blood Press. Monit. 2014. Vol. 19. № 2. P. 90–97.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео