Новые возможности биологической терапии воспалительных заболеваний кишечника. 22 объединенная Российская гастроэнтерологическая неделя

В терапии воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) применяются производные 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры. Однако почти в трети случаев наблюдается стероидорезистентное или стероидозависимое течение ВЗК¹, развивается резистентность не только к гормонам, но и к иммуносупрессивным препаратам. Применение биологических препаратов (ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) альфа) позволяет значительно увеличить долю пациентов, достигающих стабильной ремиссии. При этом остается ряд нерешенных проблем. Прежде всего речь идет об эффективности биологической терапии. Примерно у 20–40% пациентов исходно не удается добиться снижения активности заболевания на фоне применения ингибиторов ФНО-альфа, а также ежегодно наблюдается утрата эффективности терапии^2–5. Через два года лечения первым ингибитором ФНО-альфа более чем у 60% пациентов с язвенным колитом (ЯК) и 50% пациентов с болезнью Крона (БК) эффективность биологической терапии снижается. Ограниченная эффективность второго и третьего ингибитора ФНО-альфа и переключение в рамках одного класса препаратов могут приводить к длительной иммуносупрессии без существенных преимуществ⁶. Еще одна проблема связана с безопасностью терапии пациентов с ВЗК. Системный иммуносупрессивный эффект ингибиторов ФНО-альфа ассоциирован с повышением риска развития серьезных и оппортунистических инфекций^7–13. Не исключена реактивация гепатита B, туберкулеза, аутоиммунных реакций, иммуногенности, демиелинизирующих нарушений, гепатотоксичности¹⁴.

Таким образом, ВЗК является значимой медицинской проблемой, последствия которой сопряжены с существенными социально-экономическими затратами.

В 2016 г. на отечественном фармацевтическом рынке был зарегистрирован первый биологический препарат для лечения ЯК и БК, селективно блокирующий воспаление в кишечнике, – Энтивио® (ведолизумаб). До этого момента выбор биологической терапии был ограничен в рамках одной группы препаратов – ингибиторов ФНО-альфа. Ведолизумаб является представителем нового класса – блокатор альфа-4-бета-7-интегрина, расширяющий терапевтические возможности при ВЗК и позволяющий существенно улучшить контроль над заболеванием и повысить качество жизни пациентов с ВЗК, в том числе в случае неэффективности другой биологической терапии.

Ведолизумаб представляет собой гуманизированные моноклональные антитела IgG1, которые связываются с альфа-4-бета-7-интегрином – белком клеточной мембраны, ответственным за миграцию лимфоцитов в слизистую оболочку кишечника. Таким образом, ведолизумаб препятствует миграции лимфоцитов и уменьшает воспалительный процесс в кишечнике при ЯК и БК¹⁵.

Адгезия лимфоцитов к эндотелию сосудов кишечника – ключевой этап в миграции клеток воспаления из сосудистого русла в стенку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и поддержании хронического воспаления при ВЗК.

Альфа-4-бета-7-интегрин является молекулой адгезии и экспрессирован на поверхности T-клеток, мигрирующих в ЖКТ при ВЗК.

MAdCAM-1 (молекула клеточной адгезии слизистой оболочки адрессин-1) экспрессируется главным образом на клетках эндотелия сосудов в кишечнике.

Взаимодействие альфа-4-бета-7-интегрина с MAdCAM-1 играет ведущую роль в миграции Т-лимфоцитов, вызывающих хронический воспалительный процесс при ВЗК^{4, 16}.

Препарат Энтивио® применяется у взрослых больных со среднетяжелым и тяжелым ЯК и БК с неадекватным ответом, неэффективностью лечения (снижением эффективности) либо непереносимостью одного или нескольких препаратов стандартной терапии, а также с неудовлетворительным ответом, утратой ответа или непереносимостью одного или нескольких ингибиторов ФНО-альфа.

Энтивио® выпускается в форме лиофилизата для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий. В одном флаконе содержится 300 мг ведолизумаба.

Схема лечения ведолизумабом (Энтивио®) одинакова для ЯК и БК. Препарат Энтивио® 300 мг вводится пациентам в виде внутривенной инфузии в течение 30 минут, затем в той же дозе через две недели и через шесть недель после первого введения. Далее каждые восемь недель. У больных БК с отсутствием клинического ответа на лечение терапевтический эффект может быть достигнут при введении препарата в дозе 300 мг на десятой неделе. Пациентам, у которых отмечается клинический ответ на лечение, после 14-й недели продолжают вводить препарат с интервалом восемь недель. У пациентов с ЯК и БК, у которых отмечается снижение клинического ответа на лечение, терапевтический эффект может быть достигнут при введении препарата Энтивио® 300 мг каждую четвертую неделю. Пациентам, у которых наблюдается клинический ответ, можно уменьшить дозу и/или отменить глюкокортикостероиды в соответствии со стандартами лечения.

К преимуществам схемы лечения ведолизумабом относятся отсутствие необходимости корректировать дозу препарата исходя из веса, единообразие лечения ЯК и БК, а также возможность повышения частоты введения препарата при снижении клинического ответа на лечение.

В настоящее время ведолизумаб (Энтивио®) включен в рекомендации по лечению ВЗК, в том числе в рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации по лечению ВЗК, алгоритм терапии пациентов с язвенным колитом Американской гастроэнтерологической ассоциации, рекомендации NICE по лечению ЯК и БК (National Institute for Health and Clinical Excellence – Национальный институт качества медицинской помощи, Великобритания), руководство ECCO (European Crohn^,s Colitis Organisation) – Европейский консенсус по лечению болезни Крона и руководство по терапии язвенного колита^17–19.

Результаты многочисленных клинических исследований с участием свыше 3000 пациентов продемонстрировали эффективность ведолизумаба при среднетяжелом и тяжелом ЯК и БК у взрослых пациентов с недостаточным ответом, потерей ответа либо непереносимостью стандартной терапии или ингибиторов ФНО-альфа в достижении и поддержании клинического ответа, ремиссии, заживления слизистой оболочки, достижении ремиссии без глюкокортикостероидов^20–22.

Самой масштабной стала программа рандомизированных многоцентровых плацебоконтролируемых исследований ведолизумаба – GEMINI, включавшая исследование GEMINI I по оценке эффективности и переносимости терапии ведолизумабом у пациентов с ЯК, GEMINI II и GEMINI III – у пациентов с БК, GEMINI LTS по оценке длительной поддерживающей терапии ведолизумабом у пациентов с ЯК и БК^20–22. Следует подчеркнуть, что исследование GEMINI проводилось в популяции пациентов с неэффективностью как стандартной терапии, так и ингибиторов ФНО-альфа (в том числе среди пациентов с отсутствием первичного ответа). Таким образом, в клинических исследованиях ведолизумаба изучалась популяция пациентов с более рефрактерным течением ВЗК по сравнению с пациентами из исследований эффективности различных ингибиторов ФНО-альфа.

Данные исследования GEMINI I продемонстрировали эффективность и благоприятный профиль безопасности ведолизумаба при терапии среднетяжелого и тяжелого ЯК. Важно, что до начала участия в исследовании у 41% пациентов из общей популяции ранее отмечалась неэффективность ингибиторов ФНО-альфа, причем почти у половины из них первично отсутствовал ответ (недостаточный ответ) на лечение ингибиторами ФНО-альфа. На шестой неделе в группе пациентов, получавших ведолизумаб (когорта 1, n = 225), у 47% был получен клинический ответ (р < 0,001 по сравнению с плацебо), у 41% зафиксировано заживление слизистой оболочки (р = 0,001 по сравнению с плацебо), у 17% отмечалась клиническая ремиссия (р = 0,001 по сравнению с плацебо). На 52-й неделе в группе пациентов, получавших поддерживающую терапию препаратом ведолизумаб каждые восемь недель, у 42% наблюдалась клиническая ремиссия (р < 0,001 по сравнению с плацебо), у 52% – заживление слизистой оболочки (р < 0,001 по сравнению с плацебо). Каждому третьему больному со стероидозависимостью удалось достичь бесстероидной клинической ремиссии ЯК на фоне терапии ведолизумабом. При анализе подгрупп показано, что среди пациентов, не получавших ранее ингибиторы ФНО-альфа, клинической ремиссии к 52-й неделе достигли 46% больных при терапии ведолизумабом (в сравнении с 19% пациентов в группе плацебо)²³. Среди пациентов с предшествующей неудачей терапии ингибиторами ФНО-альфа клинической ремиссии к 52-й неделе достигли 37% пациентов при терапии ведолизумабом (в сравнении с 5% в группе плацебо)²⁰.

Результаты исследования GEMINI II продемонстрировали эффективность и благоприятный профиль безопасности ведолизумаба при среднетяжелой и тяжелой БК²¹. До начала участия в исследовании в общей популяции пациентов у 58% ранее отмечалась неэффективность ингибиторов ФНО-альфа, причем у половины из них первично отсутствовал ответ (недостаточный ответ) на ингибиторы ФНО-альфа. К 52-й неделе в группе пациентов, получавших поддерживающую терапию препаратом ведолизумаб каждые восемь недель, у 39% наблюдалась клиническая ремиссия (р < 0,001 по сравнению с плацебо), у 32% пациентов со стероидозависимостью – бесстероидная ремиссия (р = 0,02 по сравнению с плацебо). При анализе подгрупп показано, что среди пациентов с БК, не получавших ранее ингибиторы ФНО-альфа, клинической ремиссии к 52-й неделе достигли 52% больных при терапии ведолизумабом (в сравнении с 27% пациентов в группе плацебо)^{21, 24}. Среди пациентов с предшествующей неудачей терапии ингибиторами ФНО-альфа клинической ремиссии к 52-й неделе достигли 28% пациентов при терапии ведолизумабом (в сравнении с 13% в группе плацебо)^{21, 24}.

Особое значение для практикующих гастроэнтерологов представляют результаты применения ведолизумаба в реальной клинической практике. Так, D.C. Baumgart и соавт. оценивали эффективность ведолизумаба в индукционной терапии при ВЗК в клинической практике Германии²⁵. В исследование были включены 212 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ЯК и БК, причем только 5,2% пациентов с БК и 24,3% с ЯК не получали ранее ингибиторы ФНО-альфа.

К 14-й неделе клинической ремиссии достигли 23,7% пациентов с БК и 21,5% с ЯК, клинического ответа – 60,8 и 57,4% соответственно.

Авторы исследования определили несколько предикторов достижения клинической ремиссии к 14-й неделе терапии ведолизумабом:

1) при болезни Крона:

• отсутствие внекишечных проявлений заболевания (р = 0,019);
• отсутствие предыдущей терапии ингибитором ФНО-альфа (р = 0,011);
• отсутствие госпитализаций за последние 12 месяцев (р = 0,015);
• низкий индекс активности – HBI score (р = 0,02);

2) при язвенном колите:

• активное курение в настоящем или прошлом (р = 0,044/0,028);
• отсутствие предыдущей терапии ингибитором ФНО-альфа (р = 0,028).

Огромный интерес представляет профиль безопасности ведолизумаба при ЯК и БК. Нежелательными реакциями, отмеченными более чем у 10% пациентов с ВЗК, получавших ведолизумаб, были назофарингит, артралгия, головная боль²⁶. Был проведен анализ безопасности терапии 2830 пролеченных ведолизумабом пациентов (4811 пациенто-лет экспозиции ведолизумаба)²⁷. Частота всех нежелательных и серьезных нежелательных явлений с поправкой на экспозицию на фоне терапии ведолизумабом была ниже, чем при применении плацебо. Более длительное воздействие ведолизумаба не увеличивало частоту нежелательных явлений. Отмечалась низкая частота инфузионных реакций (4% случаев) и иммуногенности (4%)²⁶.

***

Таким образом, наличие системного иммуносупрессивного действия и недостаточная эффективность стандартной терапии и ингибиторов ФНО-альфа свидетельствуют об объективной потребности в эффективном и хорошо переносимом биологическом препарате для лечения ЯК и БК. Такую возможность предоставляет ведолизумаб – первый биологический препарат с селективным воздействием на ЖКТ.

Как показали результаты рандомизированных исследований и реальной клинической практики, применение ведолизумаба (Энтивио®) позволяет достичь индукции клинического ответа и длительной ремиссии, а также снижает и элиминирует потребность в глюкокортикостероидах у пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК и БК.

Ведолизумаб (Энтивио®) может применяться в качестве эффективной и хорошо переносимой биологической терапии при неэффективности или непереносимости стандартной терапии и терапии ингибиторами ФНО-альфа.

Ведолизумаб (Энтивио®) селективно блокирует воспаление в кишечнике и обеспечивает при ВЗК:

• длительную ремиссию у каждого второго пациента, не получавшего ранее ингибиторы ФНО-альфа;
• длительную ремиссию у каждого третьего пациента с неэффективностью предшествовавшей терапии ингибиторами ФНО-альфа;
• благоприятный профиль безопасности, отсутствие системной иммуносупрессии и низкую иммуногенность, что способствует длительному применению препарата в поддерживающей терапии.