количество статей
2668
Практика

Опыт применения препарата Дексалгин® при лечении острых скелетно-мышечных болевых синдромов

Подчуфарова Е.В. (к.м.н.)
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, кафедра нервных болезней лечебного факультета
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Неврология и Психиатрия" №2 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В статье рассмотрены принципы диагностики и лечения острых болей в спине, которые лидируют по частоте обращаемости за медицинской помощью среди острых скелетно-мышечных болевых синдромов. 

При необходимости медикаментозной терапии препаратами выбора становятся НПВП с высокой анальгетической активностью, коротким периодом полувыведения, обладающие низкой частотой побочных явлений и быстрым наступлением обезболивающего эффекта. 

Таким препаратом является декскетопрофен (Дексалгин®), эффективность которого при остром болевом синдроме доказана в клинических исследованиях.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: терапия боли, боль в спине, скелетно-мышечный болевой синдром, неврология
В статье рассмотрены принципы диагностики и лечения острых болей в спине, которые лидируют по частоте обращаемости за медицинской помощью среди острых скелетно-мышечных болевых синдромов. 

При необходимости медикаментозной терапии препаратами выбора становятся НПВП с высокой анальгетической активностью, коротким периодом полувыведения, обладающие низкой частотой побочных явлений и быстрым наступлением обезболивающего эффекта. 

Таким препаратом является декскетопрофен (Дексалгин®), эффективность которого при остром болевом синдроме доказана в клинических исследованиях.

Среди скелетно-мышечных болевых синдромов лидирующими по частоте обращаемости за медицинской помощью являются острые боли в спине. Показано, что из всех пациентов, предъявляющих жалобы на «боль в спине», боль в «верхней части» спины изолированно отмечается лишь у 15% [1]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в городской поликлинике г. Москвы, из 1300 первичных пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, 24,9% жаловались на боль в пояснично-крестцовой области [2]. Следует отметить, что эпидемиология боли в пояснично-крестцовой области изучена значительно лучше, чем боли в шейном или грудном отделах позвоночника [3].

При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечные причины выявляются приблизительно у 85% пациентов. Предположительно, микротравматизация и растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного движения» являются причинами боли у подавляющего большинства пациентов (> 70% случаев). «Дискогенная» боль и боль, связанная с дисфункцией дугоотростчатых суставов, отмечается у 10% пациентов. Компрессионная радикулопатия отмечается в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза – в 3% случаев. Компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом, обнаруживаются у 4%, а спондилолистез – у 2% пациентов. Кроме этого, причиной боли в спине может быть травматическое поражение позвоночника, которое иногда приводит к переломам позвонков и разрывам дисков, но чаще – к растяжению капсулы суставов и связок позвоночного столба.

Основными потенциально опасными вертеброгенными причинами, которые отмечаются у 1% пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу боли в спине, являются первичные и метастатические опухоли позвоночника (0,7% случаев), воспалительные (спондилоартриты) и инфекционные (туберкулез, дисцит) его поражения (0,3 и 0,01% случаев соответственно). Воспалительные спондилоартриты (анкилозирующий спондилит – болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивные артриты и др.) нередко сопровождаются энтезитами – воспалением в местах прикрепления сухожилий или связок к кости [4].

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), острая боль длится менее 3 месяцев, что соответствует периоду заживления тканей после повреждения. Эта боль, как правило, хорошо локализована и является необходимым биологическим приспособительным сигналом о начинающемся или произошедшем повреждении. Хроническая боль сохраняется длительный период времени (более 3 месяцев), часто даже после устранения причины, первоначально ее вызвавшей. Необходимо отметить, что острая, подострая и хроническая боль в спине – это состояния, которые отличаются подходами к диагностике и лечению, а также прогнозом на выздоровление и восстановление трудоспособности. 

В отличие от хронической боли в спине, острая боль в пояснично-крестцовой области является доброкачественным и самоограничивающимся состоянием. Однако точный источник боли в спине выявляется с частотой около 15% без применения инвазивных диагностических вмешательств (например, блокад дугоотростчатых суставов с местным анестетиком). Трудность точного определения источника скелетно-мышечной боли была проиллюстрирована рядом исследований, показавших, что болевая импульсация от различных висцеральных структур, межпозвоночного диска, фасеточных суставов может имитировать отраженную боль и гипералгезию, сходную с таковой при миофасциальном болевом синдроме и описанную в ранних работах по экспериментальному раздражению мышц [5]. 

Однако основной задачей лечения острой скелетно-мышечной боли является купирование болевого синдрома (с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), простых анальгетиков, миорелаксантов) и сохранение повседневной активности. Следовательно, направление пациента с острой болью в пояснично-крестцовой области для обследования узким специалистом (неврологом, травматологом, мануальным терапевтом и др.) и проведение диагностических блокад в каждом случае для выявления точного источника не являются оправданными. Диагностический поиск в случаях острой боли в спине целесообразно проводить между:

  • потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения (компрессия конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов);
  • компрессионной радикулопатией;
  • доброкачественной скелетно-мышечной болью [6].

Последнюю в современных клинических рекомендациях нередко обозначают как «неспецифическую», подчеркивая одновременно и трудность установления источника болевой импульсации, и в то же время относительную нецелесообразность его точного выявления, так как это не оказывает принципиального влияния на успешность лечения [7]. Как правило, во многих зарубежных странах ведением пациентов с острой «неспецифической» болью в спине успешно занимаются врачи общей практики [8, 9]. В подавляющем числе случаев пациенты с острой болью в спине не нуждаются в проведении дополнительных инструментальных исследований. Однако наличие выраженных неврологических и соматических расстройств может потребовать срочного параклинического обследования. Так, слабость в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»), тазовые нарушения указывают на наличие компрессии корешков конского хвоста и требуют незамедлительного проведения магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) позвоночника с последующим рассмотрением совместно с нейрохирургом вопроса о необходимости срочного оперативного вмешательства.

Иногда требуется проведение дополнительных методов обследования уже при первом обращении пациента, например, если отсутствует связь боли с движением, боль сохраняется в ночное время, в анамнезе имеются злокачественное новообразование, ВИЧ-инфекция, применение иммунодепрессантов, внутривенных инфузий, беспричинное снижение веса, лихорадка и ночной гипергидроз, а также если возраст больного младше 20 и старше 50 лет. Во всех перечисленных случаях с целью исключения, в первую очередь, инфекционного и опухолевого поражения позвоночника необходима рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях, исследование общего анализа крови и мочи, а при подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс и поражение корешков конского хвоста – дополнительное проведение КТ или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При необходимости уточнения состояния костных структур (при подозрении на онкологическое заболевание) в ряде случаев после проведения рентгенографии показана сцинтиграфия. При подозрении на злокачественное новообразование предстательной железы необходимо определить уровень простатспецифического антигена. При наличии травмы в недавнем анамнезе (падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия и т.п.), а также при длительном применении кортикостероидов и возрасте пациентов старше 55 лет необходимо провести рентгенографию позвоночника, а при недостаточной ее информативности и сохранении боли свыше 10 дней – сцинтиграфию или КТ позвоночника.

Показания для костной денситометрии имеются у всех женщин в возрасте старше 65 лет, у женщин в постменопаузальном периоде моложе 65 лет при наличии факторов риска, у мужчин старше 70 лет, у взрослых с переломами костей при минимальной травме, при заболеваниях или состояниях, приводящих к снижению минеральной плотности костной ткани, приеме препаратов, снижающих костную массу. Всем пациентам с острым болевым синдромом длительностью свыше 1 месяца, а также всем больным с хроническими болями в спине показано проведение рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекциях с целью исключения опухолевого поражения позвоночника. При наличии клинических симптомов компрессии корешков или спинного мозга и в других диагностически сомнительных случаях показано проведение МРТ соответствующего отдела позвоночника для уточнения состояния структур позвоночного канала и определения дальнейшей тактики ведения пациента. При болях в поясничном отделе позвоночника и конечностях особое значение имеют методы визуализации, целесообразность применения которых определяется длительностью болевого синдрома, анамнестическими особенностями и наличием изменений в неврологическом и соматическом статусе пациентов [10–13].

Кроме хорошо изученных острых болей в пояснично-крестцовой области, необходимо выделять и дифференцировать причины болей в мышцах в других анатомических областях. Так, интенсивная и, особенно, необычная для любой мышцы нагрузка может являться причиной развития в ней боли. Известно, что определенный характер труда приводит к повышению частоты болей в спине, связанных с перегрузкой тех или иных мышечных групп. Например, операторы швейных машин чаще страдают от болей в шейном отделе позвоночника и плечевом поясе. Мышечная боль может ощущаться локально в отдельных частях пораженной мышцы; распространяться на всю мышцу и ощущаться в областях, расположенных на расстоянии от пораженной мышцы (отраженная боль). Типично мышечная боль описывается пациентами как «ноющая», «сжимающая», «тянущая», «сверлящая», «разлитая». Паттерны боли, отраженной от мышц, детально описаны J.G. Travell и D.G. Simons и наиболее стабильно воспроизводятся при исследовании мышц плечевого пояса [14]. Наиболее выражена миогенная боль при нагрузке на пораженную мышцу. Она также может возобновляться при нагрузке на мышцу после ее отдыха, например, после сна. Часто это сопровождается ощущением «скованности» в мышце и необходимостью «разогреть» и «разработать» ее для уменьшения болезненности и зажатости при движении.

В отличие от суставной миогенная боль, как правило, возобновляется или усиливается при возрастании нагрузки на мышцу. Показано, что большая болезненность отмечается в так называемых «статических» (тонических) мышцах, находящихся в состоянии длительного напряжения для поддержания определенного положения тела, то есть несущих позную нагрузку. Примером такой «статической» мышцы является надостная мышца. В отличие от «статических» мышц, «фазические» мышцы «включаются» только при необходимости выполнения движения. Примером «фазической» мышцы является четырехглавая мышца бедра, которая задействуется только при динамической нагрузке. Даже у здорового человека с высокой частотой выявляется болезненность и уплотнения при пальпации «статических» мышц [15], что следует учитывать при обследовании больных.

Боль в мышцах может быть локальной и распространенной. Часто встречающимся состоянием, для которого характерна локальная боль в мышце, сопровождающаяся формированием отраженной боли, является миофасциальный болевой синдром (МФБС). МФБС – обычно хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничным признаком МФБС является триггерная зона (ТЗ). ТЗ – участок локального продольного уплотнения, расположенный по направлению мышечных волокон, при раздражении которого (пальпаторном, уколом, перкуссией) вызывается местная болезненность и иррадиации боли. Размер ТЗ составляет от 2 до 5 мм. Хотя при МФБС неврологической симптоматики, свидетельствующей о поражении нервной системы, как правило, не выявляется, пациенты могут жаловаться на ощущение «онемения», «ползание мурашек», покалывание в зоне иррадиации боли. Для каждой ТЗ характерна своя строго определенная область отраженной боли и парестезий. Еще в 1938 г. ученым J. Kellgren были картированы зоны отраженной боли от большинства мышц путем введения в них здоровым добровольцам гипертонического солевого раствора. Детальное описание ТЗ в различных группах мышц дано в работах J.G. Travell и D.G. Simons (1989, 1992) [16]. Наиболее часто ТЗ выявляются в мышцах головы, шеи, надплечий и в поясничной области.

К формированию распространенной боли в мышцах приводят системные заболевания соединительной ткани, полимиозит, фибромиалгия. Боль в мышцах может отмечаться и при соматических заболеваниях. В таблице 1 приведены лабораторные методы обследования, необходимые для исключения соматического заболевания в качестве причины боли в мышцах [5]. Очень часто крайне затруднительно отличить боль, источником которой является сустав, от боли, обусловленной повреждением мышц или их сухожилий, связанных с суставом. Например, воспалительные изменения, затрагивающие сустав, часто распространяются и на прилежащие к нему мягкие ткани, включая мышцы. Распространенные болевые синдромы выявляются у 20–25% пациентов, страдающих ревматоидным артритом или системной красной волчанкой. Альгогенные вещества, такие как брадикинин, серотонин, простагландины, выделяющиеся при воспалении суставов, играют важную роль в формировании мышечной боли. Патология сустава может вызывать перегрузку мышц, которая приводит к формированию локальной мышечной боли. Например, травма медиальных отделов коленного сустава, нередко отмечающаяся у пациентов с остеоартрозом коленного сустава, вызывает боль в сухожилиях мышц, формирующих «гусиную лапку»: портняжной, тонкой и полусухожильной.

Межпозвоночные (дугоотростчатые, фасеточные) суставы являются потенциальными источниками боли в шее, грудном отделе и пояснично-крестцовой области (чаще – в шейной и поясничной областях), надплечьях и ногах. Кроме этого, «отраженная» от дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника боль может ощущаться в голове (цервикогенная головная боль). Существует большое число причин, приводящих к поражению суставов позвоночника. Боль в межпозвоночных суставах может быть связана с их острым и хроническим инфекционным поражением (например, туберкулезным спондилитом), системными воспалительными артритами (ревматоидным артритом, спондилоартритами), метаболическими расстройствами (подагрой и псевдоподагрой). Потенциальными причинами боли в спине являются подвывихи, разрывы капсулы и хряща суставов, их микропереломы, однако роль указанных изменений остается неизвестной. Наиболее частой причиной боли в спине, связанной с поражением дугоотростчатых суставов, принято считать дистрофические изменения (спондилоартроз, или «фасеточный» синдром).

В подавляющем большинстве случаев поражение дугоотростчатых суставов – результат многолетней повторяющейся травматизации, связанной с неоптимальным объемом движений в суставах и повышением нагрузки на них вследствие дегенерации межпозвоночных дисков. В отдельных случаях поражение дугоотростчатых суставов может развиваться остро, например, в случаях хлыстовой травмы шеи, при спортивных травмах, когда отмечается травматизация сустава вследствие гиперфлексии, избыточной ротации или тракционного механизма воздействия. По-видимому, гиперэкстензионный механизм редко является причиной травматического поражения дугоотростчатых суставов. Частота поражения дугоотростчатых суставов у пациентов с хронической посттравматической болью в шейном отделе позвоночника составляет 60%. Однако травма в дебюте боли в шейном отделе позвоночника отмечается менее чем в 13% случаев [5].

Стандартом диагностики фасеточного синдрома являются положительные результаты блокады медиальной ветви задней первичной ветви спинномозгового нерва местным анестетиком или его внутрисуставного введения под контролем КТ [17–19]. Исчезновение боли в течение нескольких минут после проведения диагностической блокады считается достаточным для связи боли в спине с патологией дугоотростчатых суставов. Показано, что диагностические блокады без соответствующего рентгенологического контроля приводят к ложноположительным результатам в 25–41% случаев [20–23]. Лечение острых скелетно-мышечных болевых синдромов, учитывая, что их развитие связано с прямой активацией болевых рецепторов, включает в качестве препаратов первого выбора НПВП, уменьшающие синтез альгогенных соединений, в частности, продуктов каскада метаболизма арахидоновой кислоты – лейкотриенов и простагландинов, которые стимулируют и повышают возбудимость ноцицепторов.

НПВП наиболее эффективны для лечения обострений скелетно-мышечных болевых синдромов и болей, связанных с заболеваниями суставов [24]. Еще в 1971 г. было показано, что на фоне применения НПВП снижается синтез провоспалительных простагландинов [25]. Ингибирование активности циклооксигеназы (ЦОГ) рассматривается в качестве основного, но не единственного механизма действия НПВП. В последние десятилетия в экспериментах на животных показано, что определенный вклад в развитие анальгетического эффекта на фоне применения НПВП вносит и снижение синтеза простагландинов в центральной нервной системе (ЦНС) [26, 27]. Пока наличие такого эффекта у человека не может быть подтверждено в клинических исследованиях. Таким образом, ЦНС остается потенциальной мишенью для реализации анальгетического эффекта НПВП, который, по-видимому, зависит от способности отдельных препаратов преодолевать гематоэнцефалический барьер. Тем не менее основные мишени, на которые действуют НПВП, расположены на периферии.

В настоящее время насчитывается около 50 лекарственных средств, относящихся к группе НПВС. Они составляют несколько гетерогенных по химической структуре классов веществ. За небольшим исключением, НПВП являются производными слабых кислот и несколько различаются по силе анальгетического, антипиретического и противовоспалительного действия [28]. Особое внимание для лечения острых болевых синдромов привлекают НПВП с высокой анальгетической активностью, коротким периодом полувыведения, обладающие низкой частотой побочных явлений и быстрым наступлением анальгетического эффекта. С этой точки зрения заслуживает внимания препарат Дексалгин®, который содержит только правовращающий энантиомер кетопрофена.

Энантиомерами (оптическими изомерами) являются пары оптических веществ – антиподов, характеризующихся противоположными по знаку и одинаковыми по величине вращениями плоскости поляризации света при идентичности всех других физических и химических свойств (за исключением реакций с другими оптически активными веществами и физических свойств в оптически активной среде). Как и многие другие молекулы, представители группы арилпропионовых кислот, к которым относится кетопрофен, содержат асимметрический атом углерода, а вещества, связанные с ним, могут формировать две различные конфигурации одной молекулы (энантиомеры). Биологически активные макромолекулы (ферменты, гормоны, рецепторы) по своей природе являются одиночными энантиомерами, и их взаимодействия с другими молекулами являются стереоселективными. Поэтому в смеси двух энантиомеров в составе кетопрофена только один – правовращающий (декскетопрофен) – обладает высокой способностью к связыванию с мишенями в организме человека. В частности, анальгетическая активность кетопрофена связана только со свойствами его правовращающего энантиомера. Препарат Дексалгин®, состоящий из трометамоловой соли декскетопрофена, позволяет исключить воздействие на пациента терапевтически неактивного и потенциально более опасного в отношении поражения желудочно-кишечного тракта левовращающего изомера [29, 30]. Трометамоловая соль обеспечивает более быструю абсорбцию препарата в желудочно-кишечном тракте с более быстрым достижением пика дозы по сравнению с кетопрофеном [31].

У пациентов с травматическим поражением нижних конечностей скорость наступления терапевтического эффекта на фоне приема 25 мг декскетопрофена была выше, чем при приеме 50 мг диклофенака натрия [32]. На классической модели острого болевого синдрома – боли, связанной с удалением зуба, – Дексалгин® в дозе 25 мг показал более выраженное и быстрее наступающее снижение интенсивности боли по сравнению с 575 мг метамизола и 600 мг ибупрофена. 25 мг декскетопрофена оказались равно эффективны 50 мг кетопрофена [28]. При острых скелетно-мышечных болевых синдромах эффективность препарата Дексалгин®, назначаемого перорально (75 мг/сут), была выше, чем при применении трамадола (150 мг/сут), по показателям уменьшения боли при движении, боли в ночное время и количеству принимаемого дополнительного анальгетика (парацетамола). Переносимость препарата была также лучше по сравнению с трамадолом [33].

Открытое сравнительное исследование эффективности препарата Дексалгин® (75 мг/сут) и диклофенака натрия (100 мг/сут) у пациентов с острой болью в спине скелетно-мышечного происхождения показало, что на фоне применения декскетопрофена отмечается достоверное более быстрое, по сравнению с диклофенаком натрия, наступление анальгетического эффекта. Достоверное (p < 0,05) снижение интенсивности боли в группе, получавшей декскетопрофен, отмечалось уже через 30 минут после приема первой дозы препарата, в то время как в группе, получавшей диклофенак натрия, – только к 45-й минуте наблюдения (рис. 1). К концу 1-го дня лечения 10% пациентов, получавших Дексалгин®, отмечали полное, 40% – значительное, 30% – некоторое и 20% – незначительное облегчение от боли. К концу лечения в основной группе пациентов полное облегчение от боли отмечалось в 30% случаев, значительное – в 45%, некоторое – в 20%, и лишь в 5% случаев отмечался незначительный регресс болевого синдрома. Достоверное (p < 0,05) уменьшение ограничения повседневной активности у пациентов, получавших Дексалгин®, отмечалось уже к 3-му дню лечения. Так, на 2-й день терапии повседневную активность из-за боли в спине ограничивали 55% пациентов, на 3-й день лечения – 25%, а на 4-й и 5-й дни – только 5% пациентов [34].

При высокой интенсивности болевого синдрома и необходимости быстрого достижения обезболивания требуется иногда парентеральное применение НПВП. При скелетно-мышечных болевых синдромах это может быть в случае острой боли, связанной с травматизацией мышцы или сустава, отличающейся высокой интенсивностью, необходимости подготовки пациента к проведению диагностических процедур, визуализации и т.п. Исследование, проведенное с участием 370 пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области умеренной и высокой интенсивности, по сравнению анальгетической активности 50 мг декскетопрофена и 75 мг диклофенака натрия, назначаемых внутримышечно 2 раза в сутки, показало их одинаковую эффективность в отношении снижения интенсивности боли и ограничения повседневной двигательной активности пациентов [28, 35].

При остром послеоперационном болевом синдроме показана сопоставимая эффективность 50 мг декскетопрофена в/м и 100 мг кетопрофена в/м [36]. По данным другого исследования, Дексалгин® в дозе 50 мг в/м оказался несколько более эффективным при остром послеоперационном болевом синдроме, чем 75 мг диклофенака натрия в/м [37]. В специально проведенных исследованиях не было выявлено аккумуляции декскетопрофена у пожилых пациентов как после однократного, так и после повторного его назначения. Однако следует учитывать замедленное выведение препарата из-за сниженной функции почек у этой категории больных и назначать уменьшенные дозы препарата [38]. Таким образом, при острых скелетно-мышечных болевых синдромах легкой и умеренной интенсивности Дексалгин® может применяться в пероральной форме в дозе 75 мг в 3 приема в течение 5 дней. При необходимости быстрого купирования болевого синдрома умеренной и высокой интенсивности целесообразно парентеральное назначение препарата Дексалгин® в дозе 100–150 мг/сут в виде 2–3 внутримышечных инъекций в течение 1–2 дней с переходом на пероральный прием препарата в дозе 75 мг/сут в течение последующих 3–4 дней.

Кроме НПВП, при острой скелетно-мышечной боли в спине эффективны миорелаксанты при достоверном отсутствии преимуществ какого-либо отдельного препарата. Согласно современным клиническим рекомендациям, миорелаксанты целесообразно назначать коротким курсом в виде монотерапии или в комплексе с парацетамолом и НПВП при недостаточной эффективности последних [39]. Что касается нелекарственных методов лечения острой скелетно-мышечной боли в спине, можно выделить несколько показаний к их использованию. Мануальную терапию можно рекомендовать пациентам, не вернувшимся к нормальному уровню повседневной активности после проведенного курса медикаментозной терапии. Работающим пациентам с подострой болью в спине и ограничением активности более 4–8 недель могут помочь мультидисциплинарные программы лечения. Обычно они включают образовательную программу («школа боли в спине»), лечебную физическую культуру, по возможности, изменение условий труда, поведенческую психотерапию.

Таким образом, в подавляющем числе случаев острая боль в спине является доброкачественным состоянием, и большинство пациентов не нуждаются в проведении дополнительных инструментальных обследований. Оптимальным считается активный подход к лечению. При необходимости медикаментозной терапии препаратами выбора являются НПВП. Пациентам, у которых не отмечается улучшение состояния в течение 4 недель лечения, необходим повторный скрининг на маркеры «потенциально опасных» заболеваний позвоночника, а также определение признаков психосоциального неблагополучия и коррекция терапии с учетом выявленных нарушений. В лечении боли в спине можно использовать также методы немедикаментозной терапии.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: терапия боли, боль в спине, скелетно-мышечный болевой синдром, неврология

1. Deyo R., Tsui-Wu Y. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States // Spine. 1987. Vol. 12. № 3. P. 264–268.
2. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение I // Научно-практическая ревматология. 2007. № 2. C. 14–18.
3. Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. Новосибирcк, 2002. 221 с.
4. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain // Am. Fam. Physician. 2007. Vol. 75. № 8. P. 1181–1188.
5. Bliddal H., Curatolo M. Clinical manifestations of muscle and joint pain // Fundamentals of musculosceletal pain / T. Graven-Nielsen, L. Arendt-Nielsen, S. Mense, eds. Seattle: IASP Press, 2008. P. 327–345.
6. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики / под ред. Ш.Ф. Эрдеса. М.: КомплектСервис, 2008. 70 с.
7. Van Tulder M., Becker А., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Chap- ter 3 // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15. Suppl. 2. P. 169–191.
8. Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain: National Institute for Health and Clinical Excellence guideline // London: Nice, 2009. URL: www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88NICEGuideline.pdf.
9. Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier, 2004. 480 p.
10. Боль: руководство для врачей и студентов / под ред. Н.Н. Яхно. М.: МедПресс, 2009. 302 с.
11. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с.
12. Chou R., Qaseem A., Owens D.K. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American college of physicians // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 154. № 3. P. 181–189.
13. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American college of physicians and the American pain society // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 147. № 7. P. 478–491.
14. Тревел Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли / пер. с англ. М.: Медицина, 1989. Т. 1–2.
15. Croft P., Schollum J., Silman A. Population study of tender point counts and pain as evidence of fibromyalgia // BMJ. 1994. Vol. 309. № 6956. P. 696–699.
16. Travell J.G., Simons D.G., Simons L. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Vol. 2. The lower extremities. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 1992. 628 p.
17. Dreyer S.J., Dreyfuss P.H. Low back pain and the zygapophysial (facet) joints // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1996. Vol. 77. № 3. P. 290–300.
18. Dreyfuss P.H., Dreyer S.J. Lumbar zygapophysial (facet) joint injections // Spine. 2003. Vol. 3. Suppl. 3. P. 50S–59S.
19. Sowa G. Facet-mediated pain // Dis. Mon. 2005. Vol. 51. P. 18–33.
20. Manchikanti L., Pampati V., Fellows B., Bakhit C.E. Prevalence of lumbar facet joint pain in chronic low back pain // Pain Physician. 1999. Vol. 2. № 3. P. 59–64.
21. Manchikanti L., Pampati V., Fellows B., Bakhit C.E. The diagnostic validity and therapeutic value of lumbar facet joint nerve blocks with or without adjuvant agents // Curr. Rev. Pain. 2000. Vol. 4. № 5. P. 337–344.
22. Schwarzer A.C., Aprill C.N., Derby R. et al. The false-positive rate of uncontrolled diagnostic blocks of the lumbar zygapophysial joints // Pain. 1994. Vol. 58. № 2. P. 195–200.
23. Schwarzer A.C., Wang S.C., Bogduk N. et al. Prevalence and clinical features of lumbar zygapophysial joint pain: a study in an Australian po- pulation with chronic low back pain // Ann. Rheum. Dis. 1995. Vol. 54. № 2. P. 100–106.
24. Wall P., Melzack R. Textbook of pain, 4th ed. Churchill Livingstone, 1999. P. 1143–1153.
25. Vane J.R. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs // Nat. New Biol. 1971. Vol. 231. № 25. P. 232–235.
26. Attal N., Kayser V., Eschalier A. et al. Behavioural and electrophysiological evidence for an analgesic effect of a non-steroidal anti-inflammatory agent, sodium diclofenac // Pain. 1988. Vol. 35. № 3. P. 341–348.
27. Lopez-Munoz F.J., Ventura R., Díaz I. et al. Antinociceptive effects of S(+)-ketoprofen and other analgesic drugs in a rat model of pain induced by uric acid // J. Clin. Pharmacol. 1998. Vol. 38. Suppl. 12. P. 11S–21S.
28. Dexketoprofen trometamol: product monograph / prepared by International Division Berlin-Chemie Menarini. 2008. 103 p.
29. De la Lastra C.A., Nieto A., Motilva V. et al. Intestinal toxicity of ketoprofen trometamol vs its enantiomers in rat. Role of oxidative stress // Inflamm. Res. 2000. Vol. 49. № 11. P. 627–632.
30. Jamali F., Brocks D.R. Clinical pharmacokinetics of ketoprofen and its enantiomers // Clin. Pharmacokinet. 1990. Vol. 19. № 3. P. 197–217.
31. Barbanoj M.J., Antonijoan R.M., Gich I. Clinical pharmacokinetics of dexketoprofen // Clin. Pharmacokinet. 2001. Vol. 940. № 4. P. 245–262.
32. Leman P., Kapadia Y., Herington J. Randomised controlled trial of the onset of analgesic efficacy of dexketoprofen and diclofenac in lower limb injury // Emerg. Med. J. 2003. Vol. 20. № 6. P. 511–513.
33. Metscher B., Kubler U., Jahnel-Kracht H. Dexketoprofen-trometamol and tramadol in acute lumbago // Fortschr. Med. Orig. 2000. Vol. 118. № 4. P. 147–151.
34. Подчуфарова Е.В. Дексалгин в лечении острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации // Боль. 2005. № 2. С. 41–44.
35. Capriati A., Mas M., Bertolotti M. et al. Dexketoprofen trometamol i.m. injection in acute low back pain // 10th World Congress on Pain, IASP, San Diego, 2002. P. 108–112.
36. Zippel H., Wagenitz A. Comparison of the efficacy and safety of intravenously administered dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the management of pain after orthopaedic surgery: a multicentre, double-blind, randomised, parallel-group clinical trial // Clin. Drug. Invest. 2006. Vol. 26. № 9. P. 517–528.
37. Miralles F., Zapata A., Mas A. et al. Morphine-sparing effect of dexketoprofen trometamol in the treatment of postoperative pain after major abdominal surgery // 10th World Congress on Pain. San Diego, 2002. P. 952.
38. Vallés J., Artigas R. Single and repeated dose pharmacokinetics of dexketoprofen trometamol in young and elderly subjects // Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. 2006. Vol. 28. Suppl. A. P. 13–19.
39. Schmidt C., Raspe H., Pfingsten M. et al. Back pain in the German adult population: prevalence, severity, and sociodemographic correlates in a multiregional survey // Spine. 2007. Vol. 37. № 18. P. 2005–2011.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео