Опыт применения урологических средств реабилитации “Molimed for men” при недержании мочи у мужчин

Введение

Недержание мочи влияет на многие аспекты жизни больных вне зависимости от возраста и пола. Согласно эпидемиологическим данным, более 200 млн человек в мире страдают этим недугом [1]. По данным C. Hampel и соавт., симптомы недержания мочи отметили от 1,6 до 24% мужчин [2]. Исследования, проведенные в отдельных странах, показали, что в Португалии недержанием мочи страдают 7,6% мужчин; в Испании частота недержания мочи в группе мужчин 45–64 лет составила 2,8%, в возрастной группе 65–74 года – 10,2%, старше 75 лет – 22,7%; в Бразилии недержание мочи было выявлено у 11,8% опрошенных мужчин [3, 4, 5]. Такой разброс значений связан с отсутствием стандартизированного определения клинически значимого недержания мочи у мужчин и с разнообразием методик выявления этого состояния. Высокая распространенность определяет и значительные экономические затраты, включая диагностику, лечение недержания мочи и дальнейшую реабилитацию. Например, в 2001 г. прямые затраты на недержание мочи в США составили 16,3 млрд долларов, из которых почти четверть была потрачена на пациентов-мужчин.

Несмотря на однотипность клинических проявлений, имеются существенные различия в этиологии и клиническом течении недержания мочи у женщин и мужчин. У женщин, как это очевидно из многочисленных эпидемиологических данных, недержание мочи встречается чаще и во многом связано с последствиями родов, изменениями гормонального статуса, нарушением анатомических взаимоотношений органов малого таза, то есть акушерско-гинекологическими аспектами. Распределение по типам, алгоритмы диагностики и выбора метода коррекции недержания мочи у женщин детально разработаны и опубликованы в виде рекомендаций, схем и таблиц [2].

В свою очередь, у мужчин эта проблема изучена в меньшей степени. Как правило, у мужчин недержание мочи носит вторичный характер и развивается на фоне неврологического заболевания, травмы позвоночника и спинного мозга, вследствие оперативных вмешательств на органах таза, то есть ведущими являются нейрогенные и ятрогенные факторы возникновения недержания.

Среди причин недержания отдельно следует выделить проведение радикальной простатэктомии. По данным различных авторов, недержание мочи после этого оперативного вмешательства развивается у 5–65% мужчин. В нашей стране успешно работают скрининговые программы рака предстательной железы, многие ведомства и госкорпорации ведут диспансерное наблюдение, что позволяет своевременно выявлять рак предстательной железы. Это также способствует прогрессивному росту количества выполняемых оперативных вмешательств. Российская статистика отражает в основном данные по отдельным клиникам, но с уверенностью можно говорить об увеличении количества радикальных простатэктомий в абсолютных цифрах, что соответственно обусловливает рост числа пациентов с недержанием мочи. В настоящее время, когда в Российской Федерации только начал формироваться единый онкологический регистр, говорить об общих цифрах по недержанию мочи после радикальной простатэктомии пока рано, но в целом рост обращаемости заметен. Большая нагрузка ложится на центры, которые оснащены современным уродинамическим оборудованием и проводят прецизионную диагностику недержания мочи у мужчин, разрабатывают схемы лечения, выполняют оперативные вмешательства и также занимаются реабилитацией. По данным НИИ урологии Минздрава России, в среднем число обратившихся пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии составляет 10 чел/мес [6].

Еще одной причиной вторичного недержания мочи являются заболевания нервной системы: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и многие другие. Так, болезнь Паркинсона сопровождается нейрогенным недержанием мочи в 37,9–70% случаев, а болезнь Альцгеймера – почти в 50%. Развитие недержания мочи у данных категорий пациентов связано с прогрессированием основного заболевания, а лечение основано на максимально возможной консервативной коррекции и выборе метода реабилитации. В настоящее время большое внимание уделяется развитию программ реабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, при участии не только неврологов, но и урологов. Своевременная диагностика нарушений мочеиспускания, их коррекция и подбор средств реабилитации играют огромную роль в эффективности восстановительного лечения [7].

Лечение недержания мочи в первую очередь зависит от механизма возникновения – если речь идет о недержании мочи нейрогенной природы, то чаще всего проводят консервативную терапию. Назначается лечение, направленное на подавление активности детрузора (М-холинолитики в стандартных и высоких дозах, электростимуляция, нейромодуляция), при отсутствии эффекта от консервативной терапии – введение ботулинического токсина типа А в стенку мочевого пузыря.

При стрессовом недержании мочи, которое возникает у мужчин чаще всего вследствие оперативного вмешательства на предстательной железе, на первом этапе применяют консервативные методы лечения. Проводят поведенческую терапию, подразумевающую нормализацию питьевого режима, отказ от алкоголя и кофеинсодержащих продуктов, регулярное заполнение дневников мочеиспускания в течение длительного времени. Параллельно проводится нормализация функции кишечника. Обязательным элементом консервативного лечения недержания мочи является выполнение упражнений для мышц тазового дна как самостоятельно, так и с помощью специальной аппаратуры при проведении лечения методом биологической обратной связи с электростимуляцией. Упражнения могут выполняться как амбулаторно, так и на дому.

Из лекарственных средств пациентам с недержанием мочи назначаются селективные антагонисты мускариновых рецепторов (холиноблокаторы); трициклические антидепрессанты ввиду их двойного действия (блокирование обратного захвата серотонина оказывает воздействие на тонус сфинктера мочевого пузыря наряду с холинолитическим влиянием на детрузор). Применение альфа-адреноблокаторов для лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии в настоящее время неоправданно, поскольку излишнее расслабление шейки мочевого пузыря отрицательно сказывается на функции удержания.

Популярным методом оперативного лечения недержания мочи у мужчин является имплантация искусственного сфинктера или синтетической петли (слинга). Абсолютным показанием к установке искусственного сфинктера является тотальное недержание мочи. Метод является сложным, дорогостоящим и часто недолговременным. Таким образом, в настоящее время акцент при выборе метода оперативного лечения сместился в сторону более простых, но достаточно эффективных «слинговых» операций [8].

Реальная клиническая практика показывает, что путь пациента от момента возникновения проблемы до ее решения обычно очень долог. Это связано как со стеснением и нежеланием обратиться к врачу самого пациента, так и с особенностями течения заболевания и аспектами лечения: необходимость первичной коррекции неврологических нарушений, сложности в подборе препарата и режима дозирования, невозможность назначения некоторых лекарственных средств, наличие противопоказаний к физиолечению, выжидание определенных сроков после предшествовавшего оперативного лечения. В этот временной промежуток, который для некоторых пациентов растягивается на месяцы и даже годы, например при тяжелых неврологических заболеваниях, пациент остро нуждается в использовании эффективного и удобного гигиенического средства реабилитации, применение которого может обеспечить высокое качество жизни. К таким гигиеническим средствам относятся урологические прокладки, подгузники для взрослых, впитывающие трусы и пеленки. Но зачастую больные, страдающие недержанием мочи и чувствующие настоятельную необходимость в гигиенической защите, выбирают, а иногда конструируют способы защиты самостоятельно. Например, мужчины применяют женские прокладки, салфетки, клеенчатые прокладки, пеленки, а иногда и различные пластмассовые накопители, бутылки, резиновые баллоны и т.п. Такие «устройства» крайне неудобны и непрактичны.

Вопрос о гигиенических средствах, применяемых пациентом, должен быть поставлен врачом на первой же консультации. Чаще всего специалист может обратить внимание на то, чем пользуется пациент, попросив его раздеться для осмотра. Если определить средство индивидуальной защиты не удалось, необходимо мягко и неакцентированно об этом спросить. Важно довести до сведения пациента, что обеспечение правильного гигиенического ухода является одной из составляющих эффективной реабилитации, а конечной целью лечения является ликвидация или снижение симптомов недержания и, как следствие, отсутствие необходимости использования средств защиты или снижение потребности в них. Рекомендовать использование гигиенических средств в качестве дополнения к основному лечению уместно в случаях, когда планируется длительная терапия и не ожидается быстрого клинического эффекта. Рекомендацией первого порядка такое назначение будет на этапе, когда возможности лечения в основном исчерпаны и возникает необходимость постоянного применения гигиенических средств.

К гигиенической продукции, применяемой при недержании, предъявляется ряд требований:

• способность впитывать и удерживать мочу в течение нескольких часов; 
• возможность сохранения сухости поверхности, чтобы не вызывать раздражения кожи; 
• анатомическое соответствие; 
• незаметность под одеждой; 
• удобство в ношении, комфортность; 
• препятствие росту бактерий и распространению неприятного запаха. 

Долгие годы средства для гигиенического ухода за больными с недержанием традиционно предназначались для гериатрического контингента. Такие средства использовались при тяжелых формах недержания мочи. Незаслуженно оставались без внимания лица молодого, среднего и старшего возраста с легкими и средними степенями недержания мочи. В этой связи еще одним необходимым требованием стало наличие ассортимента прокладок/вкладышей различных размеров/величин.

Выбор типа гигиенического средства строго индивидуален и зависит от необходимого размера и впитывающей способности. Дневники мочеиспусканий и «тест с прокладкой» могут помочь в определении степени недержания и выборе того или иного вида продукции. При подборе средства учитывается и характер активности пациента. Возможно использование различных видов средств в зависимости от времени суток, вида деятельности, нахождения дома или в публичном месте, длительности необходимой защиты.

В НИИ урологии уже давно осуществляется консультация по индивидуальному подбору средств реабилитации при недержании мочи. Нами проводится оценка качества жизни пациентов, динамики их состояния, впечатления от применения тех или иных средств гигиенической реабилитации. Одним из изучаемых нами гигиенических средств являются урологические вкладыши “Molimed for men”, специально разработанные для больных с недержанием мочи легкой степени тяжести. Вкладыши V-образной формы дерматологически протестированы, предотвращают появление возможных раздражений кожи. Вкладыши имеют трехслойную впитывающую подушку, которая обеспечивает максимальную защиту от протекания мочи, подходят для дневного и ночного применения, незаметны под одеждой, имеют широкую клеящую полоску, которая надежно фиксирует вкладыш к белью. Верхний проводящий слой на основе закрученной целлюлозы оказывает антибактериальный эффект и поддерживает благоприятный для кожи pH 5,5. Высокая впитывающая способность обусловлена действием суперабсорбента HighDry SAP, который превращает жидкость в гель и действует как магнит, прочно удерживая жидкость и запах внутри. Выпускаются следующие виды вкладышей “Molimed for men”: «Протект» и «Актив» различной формы и впитываемости. Важным свойством является возможность сохранения кожи сухой в положении сидя и лежа, даже при большом количестве жидкости в прокладке. Сначала под нашим наблюдением находились пациенты, которые использовали урологические вкладыши “Molimed for men” в течение 1–2 месяцев, в настоящий момент сформировалась группа пациентов, которые применяют данное средство реабилитации более длительное время (до 1 года).


Цель исследования

1. Выяснить степень осведомленности мужчин о гигиенических средствах, помогающих решать проблему недержания мочи. 
2. Выяснить степень удовлетворенности применением специальных вкладышей “Molimed for men”. 
3. Провести сравнительный анализ применения вкладышей “Molimed for men” и обычных гигиенических средств, применяемых пациентом. 

Опрос и анкетирование были проведены дважды: на этапе вступления в исследование, то есть после применения рутинных гигиенических средств, и после использования специальных урологических вкладышей “Molimed for men”.


Материалы и методы

В группу наблюдения включены 90 мужчин, страдающих недержанием мочи после оперативных вмешательств по поводу заболеваний предстательной железы, обратившихся к нам в период с мая 2012 по май 2013 г. Для участия в исследовании пациенты были разделены на три равные (n = 30) группы в зависимости от тяжести недержания мочи на основании 1-часового «теста с прокладкой»: первая группа – пациенты с недержанием мочи легкой степени, вторая группа – средней степени, третья группа – тяжелой степени (но не более 70 мл в час по данным «теста с прокладкой»). До включения в исследование пациенты страдали недержанием мочи не менее 6 месяцев. По различным причинам в ближайший период оперативного лечения у пациентов не планировалось, 41 пациент из групп 1 и 2 получали медикаментозную терапию по поводу недержания с незначительным или умеренным эффектом.

До исследования все пациенты пользовались «неурологическими» прокладками. С момента вступления в исследование всем пациентам в качестве гигиенических средств защиты были предложены специальные вкладыши “Molimed for men”. Все пациенты дали согласие на участие в исследовании.

Опрос на этапе включения в исследование показал, что в первой группе практически все пациенты в течение длительного времени пользовались гигиеническими средствами защиты, о которых они узнали от лечащего врача (89%), медицинской сестры (8%), знакомых (3%). Во второй группе только 16% пациентов использовали гигиенические средства, остальные 84% узнали о наличии специальных прокладок только на приеме у врача. В третьей группе 100% мужчин пользовались «неурологическими» прокладками.


Результаты

Из опрошенных мужчин о проблеме говорили или обращались за советом чаще всего к урологу (n = 47), терапевту (n = 20), реже – к знакомому врачу (n = 9), медицинской сестре (n = 7), другу/подруге (n = 7).

После применения обычных гигиенических прокладок до использования специальной продукции “Molimed for men” чувство психологического дискомфорта из-за проблем, связанных с контролем мочеиспускания, испытывали большинство опрошенных. Они отмечали раздражение (n = 50), внутреннее напряжение (n = 31), снижение чувства уверенности в себе (n = 42), общее беспокойство (n = 23), страх (n = 8). Кроме того, пациенты проявляли беспокойство в связи с тем, как окружающие относятся к их проблеме. Это привело к стеснению перед родственниками (n = 52) и снижению потребности в общении (n = 40). Пациентами отмечены ситуации, когда неконтролируемые «потери» мочи ставили их в неловкое положение перед окружающими.

Среди неудобств при применения гигиенической продукции, использованной пациентом до исследования, мужчины отмечали:

• дискомфорт от потребности частого использования (n = 47); 
• неприятный запах (n = 40); 
• постоянное ощущение наличия прокладки (n = 29); 
• высокая стоимость (n = 24); 
• мешают заниматься физкультурой (n = 20); 
• промокает белье (n = 16); 
• слишком большие (n = 8); 
• слишком маленькие (n = 2). 

Таким образом, снижение качества жизни различной выраженности, связанное с недержанием мочи, отметили все мужчины, принявшие участие в исследовании.

После использования продукции “Molimed for men” в жизни мужчин произошли позитивные изменения. Они стали себя чувствовать увереннее (n = 81), спокойнее (n = 68) и свободнее (n = 67), им стало удобнее заниматься спортом (n = 19). 16 пациентов стали использовать меньше прокладок. Кроме того, мужчины отметили, что вкладыши “Molimed for men” надежные (n = 80), удобные (n = 68), не вызывают раздражения кожи (n = 79), не пропускают запах (n = 76), сохраняют белье сухим (n = 19).

Таким образом, более 90% пациентов почувствовали снижение уровня физического и психологического напряжения. 78% посчитали, что уровень их активности во время использования продукции повысился. Тем не менее 47% пациентов отметили, что использование специальных урологических прокладок для них экономически затратно, но только 2 пациента решили отказаться от их дальнейшего использования по этой причине.


Обсуждение результатов

Проведенное исследование продемонстировало очевидные преимущества специальных урологических вкладышей для мужчин по сравнению с обычными гигиеническими средствами защиты. Эти преимущества условно могут быть разделены на три группы: технические (удобство размера и формы, лучшая впитываемость, отсутствие промокание белья и т.п.), эмоциональные (большая уверенность, снижение беспокойства, страха и т.п.) и социальные (повышение активности). По всем этим показателям отмечены существенные улучшения. Линейка размеров на данный момент позволяет индивидуально подобрать гигиеническое средство.

Проблемой остается информированность пациентов о наличии специальных урологических вкладышей для мужчин. В супермаркетах и аптеках отсутствует указание на наличие как женских, так и мужских прокладок, распространено мнение, что для мужчин существует «либо памперс, либо ничего». Остается насущным и вопрос стоимости гигиенических средств, так как – это стало очевидным в данном исследовании – цена является немаловажным фактором для большинства мужчин.

Следует также отметить, что прокладки имеют практическую ценность не только для пациентов, но и для практикующих врачей. В настоящее время для определения степени недержания мочи в мире активно применяются различные «тесты с прокладками», которые являются важным этапом в диагностическом алгоритме.


Заключение

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало существенные преимущества специальных урологических вкладышей “Molimed for men” по сравнению с другими гигиеническими средствами в отношении улучшения психоэмоционального состояния, социальной активности и качества жизни пациентов с недержанием мочи. Стоит отметить также незаменимость прокладок в медицинском и научном отношении – с их помощью проводятся диагностические тесты, необходимые для установления диагноза и определения степени тяжести недержания мочи. Своевременный индивидуальный подбор гигиенического средства как обязательного элемента лечебного стандарта повысит не только эмоциональное восприятие пациентом самого восстановительного процесса, но и поможет сосредоточиться на аспектах лечения, требующих активного участия пациента.