количество статей
2668
Медицинский форум

Основные направления в терапии хронических дерматозов

"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Дерматовенерология и косметология" №1 | 2013
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Вопросы этиологии, патогенеза и рационального лечения хронических дерматозов не теряют своей актуальности ввиду широкой распространенности во всех возрастных группах, а также высокой вероятности развития вторичных инфекционных осложнений. Назначение топических глюкокортикостероидов остается обязательной и важнейшей составляющей комплексного лечения больных дерматозами. Наиболее эффективные и безопасные схемы подобной патогенетической терапии рассматривались на симпозиуме, который состоялся при поддержке компании «Гленмарк» в рамках ХХХ Рахмановских чтений.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дерматоз
Вопросы этиологии, патогенеза и рационального лечения хронических дерматозов не теряют своей актуальности ввиду широкой распространенности во всех возрастных группах, а также высокой вероятности развития вторичных инфекционных осложнений. Назначение топических глюкокортикостероидов остается обязательной и важнейшей составляющей комплексного лечения больных дерматозами. Наиболее эффективные и безопасные схемы подобной патогенетической терапии рассматривались на симпозиуме, который состоялся при поддержке компании «Гленмарк» в рамках ХХХ Рахмановских чтений.
Профессор Е.В. Матушевская
Профессор Е.В. Матушевская
Рис. 1. Эффективный топический ГКС в лечении аллергических и воспалительных заболеваний кожи
Рис. 1. Эффективный топический ГКС в лечении аллергических и воспалительных заболеваний кожи
Рис. 2. Сравнительная эффективность мометазона фуроата и комбинации мометазона фуроата и салициловой кислоты в терапии псориаза
Рис. 2. Сравнительная эффективность мометазона фуроата и комбинации мометазона фуроата и салициловой кислоты в терапии псориаза
Рис. 3. Оценка пациентами эффективности и переносимости лечения препаратом Кандидерм
Рис. 3. Оценка пациентами эффективности и переносимости лечения препаратом Кандидерм
К.м.н. Т.А. Белоусова
К.м.н. Т.А. Белоусова
Рис. 4. Оценка эффективности топической антибактериальной терапии
Рис. 4. Оценка эффективности топической антибактериальной терапии
Рис. 5. Число больных микробной экземой с верифицированным золотистым стафилококком в очагах поражения кожи
Рис. 5. Число больных микробной экземой с верифицированным золотистым стафилококком в очагах поражения кожи
Рис. 6. Число больных микробной экземой, имеющих ассоциацию золотистого стафилококка на коже
Рис. 6. Число больных микробной экземой, имеющих ассоциацию золотистого стафилококка на коже
К.м.н. О.Б. Тамразова
К.м.н. О.Б. Тамразова
Как отметила д.м.н., профессор Елена Владимировна МАТУШЕВСКАЯ (ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»), одними из самых востребованных препаратов в современной дерматовенерологии на протяжении уже многих лет остаются топические глюкокортикостероиды (ГКС). Европейские клинические рекомендации называют топические ГКС препаратами первой линии в лечении атопического дерматита (European Task Force on Atopic Dermatitis Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis, 2005), а также псориаза (Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriаtic arthritis FADV 2011). Востребованность топических ГКС обусловлена быстротой развития эффекта и выраженным противовоспалительным, иммуносупрессивным, антипролиферативным и сосудосуживающим действием.

Профессор Е.В. Матушевская напомнила несколько важных правил, которыми следует руководствоваться при назначении топических ГКС:

  • лечение детей следует начинать с ГКС слабой или средней степени активности;
  • при лечении взрослых лучше использовать ГКС средней и высокой активности;
  • при хронических воспалительных дерматозах топические ГКС рекомендовано применять в интермиттирующем поддерживающем режиме;
  • не использовать фторсодержащие ГКС у детей первых лет жизни;
  • не применять фторированные ГКС на область лица, шеи и естественных складок;
  • при наличии проявлений вторичной инфекции использовать топические комбинированные ГКС, содержащие антибактериальные и противогрибковые средства.

Кроме того, топические ГКС следует наносить в небольшом количестве, равном 1 дюйму (2,3 см), на поверхность, эквивалентную поверхности двух ладоней (0,5 г / 300 см2), 1–2 раза в день в соответствии со степенью выраженности симптомов, а также отменять препараты постепенно, уменьшая частоту применения и/или дозу.

Более подробно профессор Е.В. Матушевская остановилась на характеристике галогенизированных ГКС, отметив, что включение в молекулу галогенов – фтора или хлора – позволило усилить противовоспалительную активность препаратов. Клобетазол – галогенизированный ГКС – по потенциальной активности относится к IV, самому сильному, классу ГКС и отличается самым высоким противовоспалительным эффектом. Молекула клобетазола обладает сосудосуживающей активностью, в 1800 раз большей, чем у гидрокортизона, что коррелирует с ростом клинической эффективности1.

Эффективность клобетазола для лечения атопического дерматита (n = 377) и псориаза (n = 497) в разных возрастных группах была подтверждена в ходе рандомизированных плацебоконтролируемых исследований. На основании полученных данных короткий курс клобетазола был признан безопасным и эффективным для пациентов старше 12 лет2.

В США и западных странах клобетазол является одним из самых распространенных препаратов в терапии псориаза. В сравнительном исследовании по оценке антиангиогенной активности и эффективности применения клобетазола и кортикостероидных кремов в терапии прогрессирующей стадии псориаза было установлено, что клобетазол приводит к более выраженному ингибированию ангиогенеза, большему снижению величины индекса распространенности и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) и удлинению периода ремиссии3.

На отечественном фармацевтическом рынке клобетазол представлен кремом для наружного применения Пауэркорт (0,05%). «Это сильный и эффективный фторированный глюкокортикостероид, который следует применять в течение 5–10 дней до устранения остроты процесса», – уточнила профессор Е.В. Матушевская.

Среди хлорированных ГКС наиболее эффективными и безопасными считаются мометазона фуроат и беклометазона дипропионат.

Мометазона фуроат – мощный ингибитор синтеза цитокинов: уже в первых исследованиях мометазон показал самую высокую подавляющую активность в отношении интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некроза опухоли по сравнению с другими препаратами. Доказано, что мометазона фуроат в отличие от других топических ГКС (алклометазон и метилпреднизолон) характеризуется минимальной системной абсорбцией, а также высокой системной безопасностью, сопоставимой с безопасностью гидрокортизона4.

В зарубежных клинических испытаниях была определена высокая эффективность мометазона фуроата в лечении аллергических и воспалительных заболеваний кожи (рис. 15). Эффективность и безопасность мометазона фуроата при лечении атопического дерматита и псориаза у детей и взрослых были также подтверждены в отечественных работах6. Профессор Е.В. Матушевская отметила, что преимуществами использования препарата Момат (мометазона фуроат 0,1%) является возможность нанесения крема или мази 1 р/сут и возможность применения на чувствительных участках кожи. Кроме того, крем Момат можно назначать детям с рождения, а мазь – с двухлетнего возраста.

Определенные сложности могут возникнуть при лечении заболеваний, которые сопровождаются выраженными гиперкератическими проявлениями, препятствующими проникновению препарата в кожу. В таких случаях с успехом применяются препараты, содержащие топические стероиды в сочетании с кератолитическими средствами. Примером подобного комбинированного средства служит препарат двойного действия Момат-С, в состав которого входят мометазона фуроат 0,1% и салициловая кислота 2%. Сочетание свойств мометазона (противовоспалительное, антипролиферативное, противоаллергическое, противозудное, сосудосуживающее, противоотечное) и салициловой кислоты (кератолитическое, антисептическое) обусловливает двойной эффект препарата Момат-С при лечении псориаза с гиперкератическими проявлениями (рис. 2).

Течение аллергических дерматозов часто осложняется грибковой и бактериальной флорой. Именно поэтому в российских клинических рекомендациях для наружной терапии осложненных дерматозов показано назначение комбинированных кортикостероидных препаратов. Один из возможных вариантов – сочетание топических ГКС с антимикотическими и/или антибактериальными препаратами. Примером успешной тройной комбинации служит крем Кандидерм, в состав которого входят клотримазол 1%, беклометазона дипропионат 0,025% и гентамицин 0,1%. С помощью Кандидерма можно воздействовать на все звенья патогенеза осложненных дерматозов. «При этом комбинированная форма позволяет сократить системную лекарственную нагрузку на организм», – подчеркнула профессор Е.В. Матушевская.

Терапия кремом Кандидерм характеризуется не только высокой эффективностью, но и высокой приверженностью пациентов к данному методу лечения, что было подтверждено результатами открытого сравнительного исследования по оценке эффективности и безопасности применения топических комбинированных препаратов в терапии атопического дерматита. Результаты дерматоскопии подтвердили высокую эффективность Кандидерма в отношении таких симптомов атопического дерматита, как зуд и шелушение. Кроме того, большинство пациентов предпочли Кандидерм другим препаратам (рис. 3)7.

В заключение профессор Е.В. Матушевская предложила использовать следующие схемы терапии дерматозов:

1) топические ГКС 1–2 раза в день от 5 до 14 дней + смягчающие средства ежедневно:

  • течение заболевания с осложнениями – Кандидерм, Момат-С;
  • течение заболевания без ослож-
    нений – Пауэркорт, Момат,
    Момат-С;

2) топические ГКС 1–2 раза в день 2 дня подряд в неделю:

  • интермиттирующая схема в течение 6 месяцев – Момат.

«Во всех случаях противовоспалительное лечение необходимо проводить до полного исчезновения всех симптомов дерматоза, в том числе зуда. Наружная противовоспалительная терапия должна быть начата немедленно, при малейшем обострении», – подчеркнула профессор Е.В. Матушевская. Надо использовать схемы терапии, позволяющие контролировать течение дерматоза. Это современные интермиттирующие схемы8, 9. Подобная тактика позволяет повысить эффективность, сократить продолжительность лечения, удлинить периоды ремиссии, уменьшить число обострений, а также улучшить состояние кожи и прогноз заболевания в целом. После наступления ремиссии необходимо проводить профилактику обострений, то есть ухаживать за кожей и предупреждать воздействие факторов, ставших причиной заболевания.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дерматоз

1. Wilson L. The clinical assessment of topical corticosteroid activity // Br. J. Dermatol. 1976. Vol. 94. Supрl. 12. P. 33–42.
2. Kimball A.B., Gold M.H., Zib B. et al. Clobetasol propionate emulsion formulation foam 0.05%: review of phase II open-label and phase III randomized controlled trials in steroid-responsive dermatoses in adults and adolescents // J. Am. Acad. Dermatol. 2008. Vol. 59. № 3. P. 448–454.
3. Мурашкин Н.Н., Глузмин М.И., Бакулев А.Л. и др. Патогенетическое обоснование подходов к наружной терапии псориаза в прогрессирующей стадии // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2011. № 2. С. 25–30.
4. Katz H.I., Prawer S.E., Watson M.J. et al. Mometasone furoate ointment 0.1% vs. hydrocortisone ointment 1.0% in psoriasis. Atrophogenic potential // Int. J. Dermatol. 1989. Vol. 28. № 5. P. 342–344.
5. Hoybay A., Moller S.B., De Сunha Bang F. et al. Continuous and intermittent treatment of atopic dermatitis in adults with mometasone furoate vs. hydrocortisone 17-butirate // Cur. Ther. Res. 1991. Vol. 50. P. 62–72.
6. Потекаев Н.Н., Жукова О.В., Лукашева Н.Н. и др. Неинвазивные методы диагностики в оценке эффективности наружной терапии хронических воспалительных дерматозов // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 2. С. 35–40.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео