количество статей
2692
Практика

Остеопороз у женщин: профилактика и лечение

Ледина А.В. (к.м.н.),
Прилепская В.Н. (д.м.н., проф.)
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и Гинекология" №4 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В статье отражены факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза, среди которых одним из наиболее значимых является дефицит кальция, определяющего жесткость и механическую прочность скелета. Своевременная диагностика и лечение, включающее назначение препаратов кальция, магния, витаминов, способствуют снижению риска возникновения остеопороза и его осложнений.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гинекологическая эндокринология, остеопороз, эндокринология, гинекология
В статье отражены факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза, среди которых одним из наиболее значимых является дефицит кальция, определяющего жесткость и механическую прочность скелета. Своевременная диагностика и лечение, включающее назначение препаратов кальция, магния, витаминов, способствуют снижению риска возникновения остеопороза и его осложнений.

Остеопороз (ОП) – это многофакторное, прогрессирующее нарушение формирования скелета, характеризующееся уменьшением костной массы, изменением микроархитектоники кости и приводящее к повышению риска переломов [1]. Внимание к проблеме остеопороза вызвано высокой распространенностью среди населения как самого заболевания, так и его последствий – переломов конечностей и позвоночника, которые могут приводить к временной или стойкой нетрудоспособности, ограничению подвижности пациента, снижению качества жизни [2, 3].

Развитие ОП у взрослого человека обусловлено возникновением дисбаланса между основными факторами, поддерживающими нормальное состояние костной ткани. Первым из них является пиковая костная масса, или максимальное количество костной ткани, которого человек может достичь в своей жизни. Как правило, костная масса является наиболее высокой в возрасте 17–30 лет, когда доминируют процессы костеобразования. Вторым фактором является скорость потери костной массы, а также нарушение процессов ее обновления, или ремоделирования. При нормальном функционировании организма ежегодно заменяется около 4–10% общего объема костной массы и до 25% трабекулярной костной ткани [4, 5]. Соотношение между резорбцией костной ткани и формированием новой регулируется ионами кальция, магния, цинка, фосфора, метаболитами витамина D, кальцитонином, паратиреоидным гормоном, простагландинами, цитокинами и другими факторами [6].

Важнейшим минеральным компонентом костной ткани, определяющим жесткость и механическую прочность скелета, является кальций, точнее соли кальция, которые связаны с белками органического матрикса, состоящего из коллагеновых волокон и других белков, синтезируемых остеобластами, или белков, поступающих из крови [7, 8]. Механизмы положительного влияния кальция на костную ткань многообразны. Кальций снижает скорость костного ремоделирования, способствует пролиферации и дифференцировке остеобластов, участвует в образовании и секреции инсулиноподобного фактора роста, запускает каскад процессов костного моделирования, вовлекая в него кальцитриол и ростовые факторы, оптимизирует костный метаболизм [9, 10]. В человеческом организме находится около 1000 г кальция, из них около 99% содержится в скелете в форме гидроксиапатита, а 0,5–1% – во внеклеточной жидкости и мягких тканях.

Для усвоения кальция необходим магний, который является одним из 12 основных структурных химических элементов организма и незаменимым элементом триады «кальций – магний – фосфор», регулирующим костный обмен. Магний усваивается легче, чем кальций, и способствует проникновению последнего внутрь клетки, а также удержанию и сохранению кальция в костной ткани. При недостатке магния возможно накопление кальция не в костях, а его отложение в суставах, в желчном пузыре, почках в виде кальций-оксалатных камней. В клетках содержится около 40% от общего количества магния, 60% его находится в костной ткани. Ежедневная потребность в магнии у женщин составляет 320 мг [11].

Обмен кальция также тесно взаимосвязан с обменом фосфора, и вместе с кальцием соединения фосфора составляют основу твердого вещества кости [11, 12]. В организме взрослого человека содержится около 670 г фосфора (1% массы тела), который необходим для образования костей и клеточного энергетического обмена, при этом около 90% фосфора, подобно кальцию, находится в скелете. В костях фосфор в основном представлен труднорастворимым фосфатом кальция (2/3) и растворимыми соединениями (1/3). Во многом аналогично кальцию, при недостаточном поступлении фосфора с пищей организм начинает расходовать фосфор костей скелета, в результате чего кости теряют свою прочность и упругость. Чрезмерное же потребление фосфора вызывает нарушения обмена кальция, приводит к выводу кальция из костной ткани. Фосфор активизирует всасывание ионов кальция в кишечнике. Суточная потребность в фосфоре у взрослых составляет 1600 мг в сутки, у детей – 1500–1800 мг в сутки [13].

Необходимыми для формирования костной ткани, связок и хрящей являются цинк и кремний, недостаточное поступление этих микроэлементов в организм может приводить к остеопорозу. Цинк совместно с витамином D способствует минерализации костной ткани посредством стимуляции синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в костных клетках [14, 15].

С минеральным обменом костной ткани тесно связан обмен витамина D, который существует в двух активных формах: эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Основная функция витамина D заключается в увеличении поступления кальция и фосфора в организм из кишечника и уменьшении потери этих веществ с мочой через почки. Витамин D запускает процесс синтеза белков, что, в свою очередь, способствует росту скелета, минерализации костей и зубов и укреплению мышц [11, 16, 17]. Он оказывает выраженное стимулирующее действие на иммунную систему, что определяет сопротивляемость организма по отношению к различным патологическим агентам.

Дефицит витамина D во время беременности может стать причиной врожденного рахита у новорожденных, рахита в младенческом возрасте, особенно если ребенок находится исключительно на грудном вскармливании. Прием витамина D во время беременности с профилактической целью приводит к повышению концентрации кальция в сыворотке новорожденных, увеличению их веса и роста на первом году жизни [15, 18, 19]. Потребность в витамине D составляет: в возрасте 19–50 лет – 200 МЕ, 51–70 лет – 400 МЕ, 71 года и старше – 600 МЕ [20, 21].

Характер и интенсивность костного ремоделирования также в значительной степени зависят от состояния гормонального баланса в организме, в том числе от уровня половых стероидов [22]. После овариоэктомии, при аменорее, при различных нарушениях полового развития дефицит эстрогенов приводит у молодых девушек к нарушению созревания скелета, а у женщин – к потере костной массы. Это особенно важно в периоде климактерия [23, 24], когда на фоне возрастных изменений, связанных со снижением продукции стероидных гормонов, в организме преобладают инволюционные процессы, а в костной ткани – процесс резорбции.

Изучение вопроса о влиянии гормональной контрацепции на состояние костной ткани показало, что при применении медроксипрогестерона ацетата наблюдается тенденция к снижению костной массы вследствие гипоэстрогении [25, 26], в то время как комбинированные оральные контрацептивы оказывают положительное влияние на минеральную плотность костей [27].

Кальциевый гомеостаз в течение беременности – сложный процесс, который характеризуется отрицательным балансом костного метаболизма: увеличением уровня маркеров костной резорбции и снижением минеральной плотности костной ткани [28]. Статистически значимое увеличение уровня маркеров костной резорбции отмечается уже в ранние сроки гестации и достигает максимума к 38-й неделе [29, 30]. Высокая потребность в кальции в период беременности связана с формированием костной системы плода, которому ежедневно необходимо около 240 мг кальция. С учетом потерь микроэлемента организмом женщины ежедневное поступление кальция должно составлять как минимум 940 мг. У беременных абсорбция кальция, его выделение с мочой приблизительно в два раза выше, чем у небеременных женщин, и в значительной мере зависит от возраста, числа родов, эндокринного статуса, особенностей питания, обмена веществ, наличия соматических заболеваний и других факторов [31–33]. Клинически значимая потеря костной массы встречается редко, но у многих женщин дефицит кальция может проявляться в виде парестезий, судорог, болей в костях, изменения походки в поздние сроки беременности, нарушения строения костной ткани зубов и др. Риск развития ОП повышается, если течение беременности осложнилось повышением артериального давления и преэклампсией [34], что связано с развивающимся при этой патологии нарушением кальций-фосфорного обмена и обмена витамина D. Эти нарушения могут оказывать влияние на соответствующие виды обмена у плода и приводить к рождению детей с признаками гипокальциемии, гипофосфатемии, недостаточной минерализации костной ткани, склонности к рахиту или проявляться в период новорожденности [35, 36].

Период лактации характеризуется значительным ростом потребности в кальции и высоким риском потери костной ткани и развития ОП [33]. Длительность костного ответа зависит от длительности лактации, индивидуальных особенностей организма; костный ответ продолжается приблизительно 3–6 месяцев и прекращается после завершения периода грудного вскармливания. Средняя суточная потребность в кальции при беременности и лактации составляет 1200–1500 мг.

Во время беременности или лактации развитие ОП может быть обусловлено приемом медикаментов, а также некоторыми заболеваниями, патологическими состояниями, особенностями диеты и отсутствием адекватных физических нагрузок.

Результаты наблюдений за лабораторными животными, а также результаты обследований больных людей доказали, что ОП может развиться при длительном лечении гепарином [37–40], при этом достоверное снижение минеральной плотности костной ткани наблюдается у 30% пациентов, получающих гепарин более 1 месяца [41]. В исследованиях у животных было показано, что нефракционированный гепарин вызывает дозозависимую потерю массы решетчатой кости вследствие снижения скорости формирования и увеличения резорбтивной активности костной ткани. При этом препарат длительное время задерживается в костной ткани, то есть гепарин-ассоциированный ОП не является быстрообратимым состоянием [42].

В настоящее время для лечения и профилактики тромбозов у беременных, эмболии у женщин с искусственными сердечными клапанами, а также для предотвращения потери плода рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин. При его применении риск развития ОП ниже, чем при назначении обычного гепарина [43]; низкомолекулярный гепарин не проникает через плаценту и не оказывает отрицательного воздействия на развитие плода и новорожденного [44]. Тем не менее длительное применение и нефракционированного, и низкомолекулярного гепаринов повышает риск развития остеопении и ОП у женщин, принимающих эти препараты.

Повышенный риск ОП выявлен также у беременных, принимающих кортикостероиды, которые могут назначаться с целью подготовки и пролонгирования беременности. При наличии аутоиммунных нарушений, особенно системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома и/или антифосфолипидных антител, патогенетически обоснованным является назначение стероидов, нестероидных противовоспалительных средств, побочным эффектом терапии которыми является потеря костной ткани. При этом развитие остеопении и ОП возникает даже при применении глюкокортикоидов в низких дозах [45–47]. Наибольшая потеря костной ткани происходит в первые шесть месяцев лечения [48, 49]. В связи с этим женщинам, принимающим гепарин, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства в период подготовки и с конца I – начала II триместра беременности, а также при физиологически протекающей беременности должен быть рекомендован прием кальция и витамина D для профилактики и лечения ОП.

У мужчин и у женщин после 50 лет ежегодная потеря костной ткани составляет 0,5–1%. У женщин в любом возрасте, особенно на фоне дефицита эстрогенов, потеря костной ткани происходит преимущественно в трабекулярной кости, которая находится главным образом в телах позвонков, пяточных костях и метафизах длинных костей [50–52].

Индивидуальные модели потери костной массы могут варьировать, однако, как правило, скорость потери увеличивается в течение 5–10 лет после менопаузы. В течение первых лет менопаузы у женщин скорость потери трабекулярной кости возрастает до 3–5%, а кортикальной кости – до 1–3%. При этом общие потери могут составлять 15% пиковой массы кости, а в последующие годы достигать 30–40% [23, 53, 54]. Во время менопаузы происходит не только интенсивная потеря костной массы, но и изменение внутренней архитектоники кости с истончением остеоидных структур, перфорацией трабекулярных пластинок, увеличением деструкции горизонтальных связей, обусловливающей снижение качества кости, – все это приводит к развитию системного остеопороза [55, 56]. Переломы встречаются в любом возрасте, однако максимальное их количество приходится на возраст от 45 до 64 лет [35]. По данным статистики, в возрасте 50 лет и старше частота переломов у женщин значительно выше, чем у мужчин. При этом 78% переломов происходит в результате минимальной травмы или падения [57, 58].

Хотя доминирующим патогенетическим механизмом формирования остеопороза у женщин является изменение гормонального баланса, в развитии заболевания играют роль и другие факторы: генетическая предрасположенность, характер питания, физическая активность, наличие хронических болезней, неправильное формирование костной массы в детском и подростковом возрасте, а у женщин еще и метаболические изменения во время беременности, в период лактации и в постменопаузе [59]. Однако даже при достаточном питании и активном образе жизни, но недостаточном поступлении кальция и других микро- и макроэлементов может сформироваться низкая масса кости, не зависящая от уровня эстрогенов. Впоследствии это может увеличивать риск возникновения постменопаузального остеопороза и переломов [60].

Основными физиологическими источниками поступления кальция в организм являются пищевые продукты. Больше всего кальция содержится в молоке, кисломолочных продуктах (твороге, йогурте), а также сырах, особенно твердых сортов. Высокое содержание кальция отмечается в рыбе, яйцах. Однако избыточное потребление белков вызывает ацидоз и может провоцировать повышенное высвобождение фосфора и кальция из костей и приводить к ОП [61, 62]. Кофеин, избыток жиров, алкоголь, фосфаты и оксалаты также снижают биодоступность кальция.

Источником кальция также является питьевая вода, с которой в организм поступает около 10–30% необходимого кальция [13]. Из пищевых продуктов высокое содержание кальция обнаружено в капусте брокколи, орехах, семенах, плодах съедобных растений, в сое, моркови, яблоках, морской капусте, но больше всего кальция в сельдерее, миндале и кунжуте, содержащих в 100 г продукта 240, 254 и 1150 мг кальция соответственно.

Дефицит магния встречается значительно чаще, чем принято думать. Это связано с его пониженным содержанием в рафинированных продуктах питания. Продуктами с высоким содержанием магния являются миндаль, соевая мука, жареные фисташки, фасоль, какао, грецкие и другие орехи, семечки подсолнечника и т.д. Однако современные технологии выращивания, в том числе применение минеральных удобрений, а также глубокая переработка растений (сахарной свеклы, злаковых, масличных культур), термическая обработка продуктов выводят более 80% магния и остальных микро- и макроэлементов, что приводит к дефициту магния, который в популяции детей встречается в 16–42% случаев. Для полноценного всасывания кальция рекомендуется обеспечивать соотношение кальций:магний – 2:1, именно в такой концентрации элементы не вступают в антагонистические отношения.

К продуктам, содержащим фосфор, относятся: бобовые, кукуруза, дрожжи, сыр, отруби, молоко и молочные продукты, сухофрукты, чеснок, орехи, семена тыквы и подсолнечника, грибы, яичный желток, некоторые виды рыбы и икра, субпродукты, мясо, домашняя птица. Богатыми источниками фосфора являются: сыр, мясо, рыба, творог, фасоль, овсяная и гречневая крупы, хлеб из муки грубого помола. Важным является то, что для полноценного усвоения элементов из пищи оптимальным является соотношение между фосфором и кальцием, равное 1:1–1:1,5. Например, эти вещества в оптимальном соотношении содержатся в жирном сыре и фундуке, в приемлемых соотношениях – в свекле, моркови, капусте. Продукты, в которых соотношение содержания кальция и фосфора является наименее правильным, – это пшено, свинина, картофель, томаты, яблоки.

Витамин D в организме человека образуется под влиянием ультрафиолетовых лучей солнца или кварцевой лампы. Содержащийся главным образом в продуктах животного происхождения кальциферол поступает в организм человека с пищей. Наивысшее содержание кальциферола отмечается в рыбьем жире – 125 мкг%; печени трески – 100 мкг%; говяжьей печени – 2,5 мкг%; яйцах – 2,2 мкг%; сливочном масле – 1,3–1,5 мкг%. В растениях содержится провитамин D, который превращается в витамин D также в результате воздействия ультрафиолета.

Для профилактики и лечения остеопороза широко применяется медикаментозное лечение, основной целью которого является замедление скорости потери кальция костями и повышение минеральной плотности кости, что способствует снижению риска переломов костей. Выбор лечения пациента зависит от пола, варианта остеопороза (постменопаузальный, сенильный, вторичный), его тяжести, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Могут применяться бисфосфонаты (алендронат (Фосамакс), ибандронат (Бонвива), ризедронат (Актонель), золедроновая кислота (Резорба)) – эти препараты замедляют скорость разрушения кости и могут приводить к повышению плотности костной ткани. Для лечения остеопороза у женщин возможно назначение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифен), препаратов кальцитонина (препараты, зарегистрированные за рубежом, Кальцимар (Calcimar) и Миакальцин (Miacalcin)), которые оказывают регуляторное действие на уровень кальция в организме и укрепляют костную ткань [63]. Паратиреоидный гормон (терипаратид) применяется для лечения остеопороза и в популяции мужчин и женщин старшей возрастной группы с высоким риском переломов [64]. Заместительная гормональная терапия (эстрогены), проводимая с целью лечения тяжелых проявлений климактерического синдрома, оказывает положительное влияние на костную массу и способствует увеличению минеральной плотности костной ткани на 5–10% через 1–3 года лечения. Для лечения остеопороза у мужчин могут назначаться препараты мужских гормонов [65, 66].

Пациентам, принимающим препараты для лечения остеопороза, а также пациентам групп высокого риска развития остеопороза (беременным, пациентам, получающим гепарины, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства и другие препараты) ежедневно следует употреблять кальций, магний, витамин D и другие необходимые для поддержания костной ткани микро- и макроэлементы [67–69]. В первую очередь это препараты кальция, в состав которых введен витамин D (Кальций-Д3 Никомед, Натекаль Д3, Альфа Д3-Тева, Витрум Остеомаг и др.), которые способствуют лучшему всасыванию кальция из кишечника, благодаря чему количество кальция в крови резко увеличивается. Более высокая концентрация кальция в крови препятствует его обратному выведению из костной ткани в кровь и, соответственно, способствует его накоплению в костях. Учитывая повышение костной резорбции в первой половине ночи, кальций рекомендуется принимать дробно малыми дозами во время еды и перед сном.

Инновационным препаратом 3-го поколения для профилактики и лечения дефицита кальция, остеопороза, коррекции нарушений метаболизма кальция во время беременности и кормления грудью, в период реконвалесценции, для ускорения заживления переломов костей, при других состояниях является Остеокеа. Остеокеа имеет две формы выпуска: таблетки и раствор. Одна таблетка Остеокеа содержит 400 мг кальция (кальция карбонат), 150 мг магния (магния гидроксид), 5 мг цинка (цинка сульфат) и 2,5 мкг витамина D (холекальциферол). Схема приема – 1 таблетка 2 раза в день во время или сразу после еды, не разжевывая. В 10 мл Остеокеа раствор содержится 300 мг кальция (кальция карбонат), 150 мг магния (магния гидроксид), 6 мг цинка (цинка сульфат) и 3,8 мкг витамина D3 (холекальциферол). Остеокеа раствор назначают взрослым и детям старше 6 лет по 1–2 чайной ложке (5 мл) 2–3 раза в день во время еды.

Препарат Остеокеа содержит кальций в виде кальция карбоната, который является оптимальным источником кальция, так как в нем содержится больше элементарного кальция, чем в других соединениях [69]. Для эффективного усвоения кальций в препарате дополнен магнием, цинком, витамином D. Прием двух таблеток Остеокеа обеспечивает суточную потребность в минералах, обладает высокой терапевтической и профилактической эффективностью, способствует поддержанию кальций-магний-цинкового запаса, снижая риск развития остеопороза и переломов костей.

Кроме медикаментозного лечения, в любом возрасте профилактике остеопороза способствуют регулярные занятия спортом, здоровый образ жизни, сбалансированное питание, богатое белками, витаминами и минералами. Соблюдение всех рекомендаций позволит пациентам достичь хорошего результата лечения, избежать серьезных осложнений остеопороза и сохранить активность на длительное время.

NB

Остеокеа раствор

Остеокеа раствор – единственный на российском рынке кальциевый препарат последнего поколения в готовой жидкой форме, его можно рекомендовать детям с 6 лет и взрослым, испытывающим трудности при глотании таблеток. Комбинированная формула кальция, магния, цинка и витамина D обеспечивает высокую терапевтическую эффективность для профилактики остеопороза, строит запас «кальций–магний–цинк» в оптимальном соотношении. Магний снижает потери кальция с мочой, нивелирует его побочные действия, цинк улучшает абсорбцию кальция, стимулирует синтез ДНК, ускоряя костную минерализацию, витамин D3 обеспечивает полную и быструю абсорбцию кальция из тонкого кишечника. Состав препарата исключает риск нарушения работы кишечника, поддерживает максимум костной массы, снижает риск костных потерь, увеличивает плотность скелета.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гинекологическая эндокринология, остеопороз, эндокринология, гинекология

1. Lirani-Galvão A.P., Lazaretti-Castro M. Physical approach for prevention and treatment of osteoporosis // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2010. Vol. 54. № 2. P. 171–178.
2. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза // Consilium medicum. 2000. Т. 2. № 6. C. 240–244.
3. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 3. C. 2–6.
4. Huiskes R., Ruimerman R., van Lenthe G.H., Janssen J.D. Effects of mechanical forces on maintenance and adaptation of form in trabecular bone // Nature. 2000. Vol. 8. № 405. P. 704–706.
5. Manolagas S.C. Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis // Endocr. Rev. 2000. Vol. 21. № 2. P. 115–137.
6. Matsumoto T., Kuriwaka-Kido R., Kondo T. et al. Regulation of osteoblast differentiation by interleukin-11 via AP-1 and Smad signaling // Endocr. J. 2012. Vol. 59. № 2. P. 91–101.
7. Martin R.M., Correa P.H. Bone quality and osteoporosis therapy // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2010. Vol. 54. № 2. P. 186–199.
8. Rizzoli R., Boonen S., Brandi M.L. et al. The role of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis // Bone. 2008. Vol. 42. № 2. P. 246–249.
9. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Кальций и кость: профилактика и коррекция нарушений минерализации костной ткани // Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 6. C. 29–31.
10. Hwang S.Y., Putney J.W. Jr. Calcium signaling in osteoclasts // Biochim. Biophys. Acta. 2011. Vol. 1813. № 5. P. 979–983.
11. Nieves J.W. Osteoporosis: the role of micronutrients // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 81. № 5. P. 1232S–1239S.
12. Fenton T.R., Lyon A.W., Eliasziw M. et al. Phosphate decreases urine calcium and increases calcium balance: a meta-analysis of the osteoporosis acid-ash diet hypothesis // Nutr. J. 2009. Vol. 15. № 8. P. 41.
13. Смоляр В.И. Рациональное питание // К.: Наукова думка, 1991. 368 с.
14. Farrell V.A., Harris M., Lohman T.G. et al. Comparison between dietary assessment methods for determining associations between nutrient intakes and bone mineral density in postmenopausal women // J. Am. Diet. Assoc. 2009. Vol. 109. № 5. P. 899–904.
15. Prentice A. Micronutrients and the bone mineral content of the mother, fetus and newborn // J. Nutr. 2003. Vol. 133. № 5. Suppl. 2. P. 1693S–1699S.
16. Cranney A., Horsley T., O'Donnell S. et al. Effectiveness and safety of vitamin D in relation to bone health // Evid. Rep. Technol. Assess. (Full Rep.). 2007. Vol. 158. P. 1–235.
17. Gallagher J.C., Rapuri P.B., Smith L.M. An age-related decrease in creatinine clearance is associated with an increase in number of falls in untreated women but not in women receiving calcitriol treatment // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. № 1. P. 51–58.
18. Delvin Е.Е. Salle B.L., Glorieux F.H. et al. Vitamin D supplementation during pregnancy: effect on neonatal calcium homeostasis // J. Pediatr. 1986. Vol. 109. № 2. P. 328–334.
19. Specker B., Ho M.L., Oestreich A. et al. Prospective study оf vitamin D supplementation and rickets in China // J. Pediatr. 1992. Vol. 120. № 5. P. 733–739.
20. Зоткин Е.Г., Мазуров В.И. Роль кальция и витамина Д в глобальной профилактике остеопороза и остеопоротических переломов // РМЖ. 2004. Т. 12. № 7. C. 476–479.
21. Van den Bergh J.P., Bours S.P., van Geel T.A., Geusens P.P. Optimal use of vitamin D when treating osteoporosis // Curr. Osteoporos. Rep. 2011. Vol. 9. № 1. P. 36–42.
22. Clarke B.L., Khosla S. Female reproductive system and bone // Arch. Biochem. Biophys. 2010. Vol. 503. № 1. P. 118–128.
23. Прилепская В.Н., Ледина А.В., Малышева О.И., Дрожжина К.А. Постменопаузальный остеопороз, контрацепция и заместительная гормонотерапия // Consilium medicum. 2000. Т. 2. № 6. С. 257–260.
24. Suzuki Y., Whiting S.J., Davison K.S. et al. Total calcium intake is associated with cortical bone mineral density in a cohort of postmenopausal women not taking estrogen // J. Nutr. Health Aging. 2003. Vol. 7. № 5. P. 296–299.
25. Lo S.S., Fan S.Y. Bone loss associated with long-term use of depot medroxyprogesterone acetate // Hong Kong Med. J. 2005. Vol. 11. № 6. P. 491–495.
26. Schrager S., Paddock E., Dalby J., Knudsen L. Contraception in Wisconsin: a review // WMJ. 2010. Vol. 109. № 6. P. 326–331.
27. Berenson A.B., Radecki C.M., Grady J.J. et al. A prospective, controlled study of the effects of hormonal contraception on bone mineral density // Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 98. № 4. P. 576–582.
28. Black A.J., Topping J., Durham B. et al. A detailed assessment of alterations in bone turnover, calcium homeostasis, and bone density in normal pregnancy // J. Bone Miner. Res. 2000. Vol. 15. № 3. P. 557–563.
29. Janakiraman V., Ettinger A., Mercado-Garcia A. et al. Calcium supplements and bone resorption in pregnancy: а randomized crossover trial // Аm. J. Prev. Меd. 2003. Vol. 24. № 3. P. 260–264.
30. More С., Bhattoa H.P., Bettembuk P., Balogh A. The effects оf pregnancy and lactation on hormonal status and biochemical markers of bone turnover // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. Vol. 106. № 2. P. 209–213.
31. Kalkwarf H.J., Specker B.L. Bone mineral changes during pregnancy and lactation // Endocrine. 2002. Vol. 17. № 1. P. 49–53.
32. Kovacs С.S., Kronenberg Н.М. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, puerperium, and lactation // Endocr. Rev. 1997. № 18. P. 832–872.
33. Prentice А. Calcium in pregnancy and lactation // Ann. Rev. Nutr. 2000. № 20. P. 249–272.
34. Roberts J.M., Balk J.L., Bodnar L.M. Nutrient involvement in preeclampsia // J. Nutr. 2003. Vol. 133. № 5. Suppl. 2. P. 1684–1692.
35. Cooper C., Harvey N., Cole Z. et al. Developmental origins of osteoporosis: the role of maternal nutrition // Adv. Exp. Med. Biol. 2009. Vol. 646. P. 31–39.
36. Cooper C., Harvey N., Javaid K. et al. Growth and bone development // Nestle Nutr. Workshop Ser. Pediatr. Program. 2008. Vol. 61. P. 53–68.
37. Ginsberg J.S., Kowalchuk G., Hirsh J. et al. Heparin effect on bone density // Thromb. Haemost. 1990. Vol. 64. № 2. P. 286–289.
38. Javier R.M., Sibilia J., Durckel J., Kuntz J.L. Drug-induced osteopathies // J. Radiol. 1999. Vol. 80. № 7. P. 709–713.
39. Ruiz-Irastorza G., Khamashta M.A., Nelson-Piercy C., Hughes G.R. Lupus pregnancy: is heparin а risk factor for osteoporosis? // Lupus. 2001. Vol. 10. № 9. P. 597–600.
40. Ruiz-Irastorza G., Khamashta M.A., Hughes G.R. Heparin and osteoporosis during pregnancy: 2002 update // Lupus. 2002. Vol. 11. № 10. P. 680–682.
41. Douketis J.D., Ginsberg J.S., Burrows R.F. et al. The effects of long-term heparin therapy during pregnancy on bone density. A prospective matched cohort study // Thromb. Haemost. 1996. Vol. 75. № 2. P. 254–257.
42. Shaughnessy S.G., Hirsh J., Bhandari M. et al. Histomorphometric evaluation of heparin-induced bone loss after discontinuation оf heparin treatment in rats // Вlооd. 1999. Vol. 93. № 4. P. 1231–1236.
43. Le Templier G., Rodger М.А. Heparin-induced osteoporosis and pregnancy // Сurr. Opin. Рulm. Меd. 2008. Vol. 14. № 5. P. 403–407.
44. Deruelle Р., Coulon С. The use of low-molecular-weight heparins in pregnancy: how safe are they? // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 19. № 6. P. 573–577.
45. Bultink I.E., Vis M., van der Horst-Bruinsma I.E., Lems W.F. Inflammatory rheumatic disorders and bone // Curr. Rheumatol. Rep. 2012. Vol. 14. № 3. P. 224–230.
46. Pereira R.M., Carvalho J.F., Paula A.P. et al. Guidelines for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis // Rev. Bras. Reumatol. 2012. Vol. 52. № 4. P. 580–593.
47. Rizzoli R., Adachi J.D., Cooper C. et al. Management of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis // Calcif. Tissue Int. 2012. Aug 10. [Epub ahead of print].
48. De Nijs R.N. Glucocorticoid-induced osteoporosis: а review on pathophysiology and treatment options // Minerva Меd. 2008. Vol. 99. № 1. P. 23–43.
49. Sadat-Ali M., Alelq A.H., Alshafei B.A. Osteoporosis prophylaxis in patients receiving chronic glucocorticoid therapy // Ann. Saudi Меd. 2009. Vol. 29. № 3. P. 215–218.
50. De Bakker P.M., Manske S.L., Ebacher V. et al. During sideways falls proximal femur fractures initiate in the superolateral cortex: evidence from high-speed video of simulated fractures // J. Biomech. 2009. Vol. 42. № 12. P. 1917–1925.
51. Hernandez C.J., Beaupré G.S., Carter D.R. A theoretical analysis of the relative influences of peak BMD, age-related bone loss and menopause on the development of osteoporosis // Osteoporos. Int. 2003. Vol. 14. № 10. P. 843–847.
52. Khosla S., Melton L.J. 3rd, Achenbach S.J. et al. Hormonal and biochemical determinants of trabecular microstructure at the ultradistal radius in women and men // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 91. № 3. P. 885–891.
53. Garriguet D. Bone health: osteoporosis, calcium and vitamin D // Health Rep. 2011. Vol. 22. № 3. P. 7–14.
54. Siris E.S., Miller P.D., Barrett-Connor E. et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women // JAMA. 2001. Vol. 286. № 22. P. 2815–2822.
55. Сметник В.П. Постменопаузальный остеопороз // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 8. С. 4–11.
56. Clarke B.L., Khosla S. Physiology of bone loss // Radiol. Clin. North Am. 2010. Vol. 48. № 3. P. 483–495.
57. Cawthon P.M. Gender differences in osteoporosis and fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. 2011. Vol. 469. № 7. P. 1900–1905.
58. Melton L.J. 3rd, Christen D., Riggs B.L. et al. Assessing forearm fracture risk in postmenopausal women // Osteoporos. Int. 2010. Vol. 21. № 7. P. 1161–1169.
59. Underwood B.A., Deckelbaum R.J., Akabas S.R. Women and micronutrients: addressing the gap throughout the life cycle // Am. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 81. P. 1187S.
60. Bone fractures after menopause / ESHRE Capri Workshop Group // Hum. Reprod. Update. 2010. Vol. 16. № 6. P. 761–773.
61. Peters B.S., Martini L.A. Nutritional aspects of the prevention and treatment of osteoporosis // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2010. Vol. 54. № 2. P. 179–185.
62. Stransky М., Rysava L. Nutrition as prevention and treatment оf osteoporosis // Physiol. Res. 2009. № 58. Suppl. 1. P. 7–11.
63. Khajuria D.K., Razdan R., Mahapatra D.R. Drugs for the management of osteoporosis: a review // Rev. Bras. Reumatol. 2011. Vol. 51. № 4. P. 365–371, 379–382.
64. Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R. et al. Effect of parathyroid hormone (1–34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. № 19. P. 1434–1441.
65. Лесняк О.М. Лекарственные препараты для лечения остеопороза // Consilium Medicum. 2005. Т. 3. № 2. C. 112–118.
66. Akesson K. New approaches to pharmacological treatment of osteoporosis // Bull. World Health Organ. 2003. Vol. 81. № 9. P. 657–664.
67. Daly R.M. Independent and combined effects of exercise and vitamin D on muscle morphology, function and falls in the elderly // Nutrients. 2010. Vol. 2. № 9. P. 1005–1017.
68. Morris H.A. Osteoporosis prevention: a worthy and achievable strategy // Nutrients. 2010. Vol. 2. № 10. P. 1073–1074.
69. Heaney R.P., Recker R.R., Watson P., Lappe J.M. Phosphate and carbonate salts of calcium support robust bone building in osteoporosis // Am. J. Clin. Nutr. 2010. Vol. 92. № 1. P. 101–105.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео