Отказ врача от наблюдения за пациентом и его лечения. Требование пациента о замене лечащего врача

Лечебно-диагностический процесс непосредственно связан с межличностным общением пациента и работников медицинской организации. Общение между людьми всегда имеет множество нюансов и нередко затрудняется взаимным недопониманием, а иногда и неприятием. Что же говорить об общении с человеком, страдающим от болезни? В этой ситуации врач должен учитывать болезненное состояние пациента. Но и пациент в свою очередь обязан соблюдать нормы приличия и правила поведения в обществе. И даже при соблюдении обеими сторонами необходимых условий возникают ситуации, когда врач вынужден воздержаться от оказания пациенту медицинской помощи.

В 2012 г. сразу два немецких журнала сообщили о фактах отказа немецких врачей от лечения пациентов по идеологическим причинам. В первом случае врач-стоматолог отказался лечить 16-летнего подростка по имени Джихад, во втором врач отказался оперировать 36-летнего пациента, на плече которого была нацистская татуировка. В обоих случаях врачебные палаты обеих земель ФРГ поддержали врачей и подтвердили их право на отказ от лечения пациентов. Случается, что врач и пациент встречались ранее в обычной жизни, а порой и оказывались бывшими супругами. Регулирование правоотношений врача и пациента в подобных ситуациях имеет свои особенности.

И у врача, и у пациента в процессе оказания медицинской помощи может возникнуть желание прекратить взаимное общение. Очевидно, что имеются существенные юридические различия между реализацией права врача на отказ от ведения пациента и реализацией права пациента на смену лечащего врача. Юридические механизмы подобной реализации прав различны.

Прежде рассмотрим некоторые аспекты отказа врача от наблюдения за пациентом и его лечения. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в истории современной России закрепил право лечащего врача воздержаться от общения с пациентом. В соответствии с п. 3 ст. 70 
указанного закона лечащий врач по согласованию с должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Обстоятельства отказа

По сложившемуся отечественному правовому обычаю лечащий врач мог настаивать на переводе пациента под наблюдение коллеги, только если пациент нарушал режим лечения, игнорировал назначения врача, не соблюдал его рекомендации, а также если открыто оскорблял врача. Данные условия не были закреплены на законодательном уровне, но до сих пор медицинские работники рассматривают их в качестве обязательных условий для перевода пациента под наблюдение другого врача. Согласно российскому законодательству лечащий врач не обязан аргументировать свой отказ от ведения пациента. Достаточно просто сообщить о нежелании оказывать медицинскую помощь данному лицу.

Условия отказа

Единственным условием, препятствующим реализации права врача на отказ от наблюдения и лечения пациента, является непосредственная угроза жизни пациента и здоровью окружающих. Здесь следует отметить два ключевых момента.

Во-первых, угроза жизни пациента должна быть именно непосредственной, то есть должна прослеживаться прямая причинно-следственная связь между отказом врача в медицинской помощи и вероятным наступлением смерти пациента. Приведем два примера.

Гастроэнтеролог на амбулаторном приеме решил передать пациента с язвенной болезнью желудка вне фазы обострения на лечение своему коллеге, согласовал отказ с администрацией клиники и назначил пациенту дату следующего посещения другого врача. Пациент на повторный прием к новому лечащему врачу не пришел и больше в клинике не появлялся. Спустя два года пациент скончался от малигнизированной язвы желудка. В течение указанного периода больной мог продолжать обследование и лечение, но не стал заниматься этим. Значит, он несет полную ответственность за развитие осложнения. Прямая причинно-следственная связь между отказом лечащего врача от ведения пациента и смертью пациента отсутствует.

В приемное отделение больницы скорой медицинской помощи в экстренном порядке был доставлен пациент в состоянии алкогольного опьянения с клиникой желудочного кровотечения. Пациент грубил врачам, оскорблял их. Врач хирург-эндоскопист не имел возможности провести ФГДС, нагрубил пациенту и вернулся в отделение, не получив от пациента информированного отказа от вмешательства и не вызвав наряд полиции для проведения необходимых мероприятий под защитой сотрудников МВД. В итоге пациент скончался через два часа от острого кровотечения из расширенных вен пищевода. Налицо прямая причинно-следственная связь между отказом хирурга-эндоскописта от проведения нетрезвому пациенту ФГДС и наступлением смерти от острой хирургической патологии. На момент поступления пациента с острой патологией врач не имел права отказываться от наблюдения и лечения пациента. Он обязан был либо получить в установленном законом порядке информированный отказ пациента от проведения медицинского вмешательства, либо вызвать наряд полиции, который обеспечил бы ему безопасные условия для проведения ФГДС у пациента, пребывавшего в состоянии алкогольного опьянения.

Во-вторых, надо четко разделять угрозы на угрозу жизни пациента и на угрозу здоровью окружающих. То есть если отказ от ведения пациента не угрожает его жизни, но может сказаться на его здоровье, подобные действия врача допустимы. Но когда имеется угроза здоровью иных лиц, кроме пациента, отказ в медицинской помощи недопустим.

Документальное оформление отказа

В заявлении следует обозначить дату, с которой врач требует снять с него обязанность по наблюдению и лечению данного пациента, а также указать, что отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Порядок согласования отказа

Согласно п. 3 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ врач обязан согласовать отказ от ведения пациента с руководителем, заместителем руководителя медицинской организации, дежурным администратором медицинской организации или руководителем своего структурного подразделения. Реализовать право на отказ от пациента он может только после такого согласования. На практике врачу проще всего обратиться к заведующему отделением или дежурному администратору. Если рассмотрение данного вопроса окажется вне их компетенции, врачу порекомендуют обратиться к заместителю главного врача по лечебной работе или к главному врачу. В медицинской юридической практике известен случай, когда стоматолог направил пациента из своего кабинета на второй этаж поликлиники в кабинет главного врача со словами: «Сами пишите заявление, что я от Вас отказался». На лестничном пролете престарелого пациента настиг инфаркт миокарда, оказавшийся для него смертельным. В итоге врач оказался в щекотливом положении только из-за того, что нарушил порядок согласования отказа от наблюдения и лечения пациента.

На практике чаще пациенты требуют заменить лечащего врача. В этом случае администрация медицинской организации должна руководствоваться Порядком содействия выбору пациентом врача, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н. Следует отметить несколько ключевых моментов, связанных с требованием пациента о замене лечащего врача. Пациент в отличие от врача обязан указать причины своего решения в письменном обращении к администрации медицинской организации. При этом пациент не может требовать немедленной замены лечащего врача. Руководитель обязан в течение трех рабочих дней оповестить пациента любым доступным способом о врачах соответствующей специальности и предоставить ему выбор. Выбор нового лечащего врача осуществляется с учетом его согласия. При оказании специализированной медицинской помощи все процедуры по выбору лечащего врача реализует заведующий отделением.

Что предусмотрено законодательством

В законодательстве имеется небольшая несогласованность относительно специальностей врачей, которых вправе выбрать пациент. В статье 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ приведен исчерпывающий перечень таких врачебных специальностей. Это врач-терапевт, в том числе участковый, врач-педиатр, в том числе участковый, врач общей практики (семейный врач) и фельдшер. В то же время в ст. 70 данного закона сказано, что пациент выбирает лечащего врача с учетом его согласия, но врачебные специальности не указаны.

Было бы неправильно рассматривать правоотношения врача и пациента без учета реалий государственной российской медицины. Для реализации механизмов смены лечащего врача необходимо наличие в медицинской организации врача той же специальности. То есть должна быть минимальная возможность выбора специалиста. В условиях катастрофического кадрового дефицита в государственной и муниципальной системах здравоохранения это требование зачастую нереализуемо. Например, в одних городских поликлиниках вторая ставка гастроэнтеролога не занята, а в других такой должности нет вообще. В таких условиях руководитель медицинской организации сталкивается с препятствиями в реализации права врача на отказ от ведения пациента и права пациента на выбор другого лечащего врача.

Как же поступить, если от ведения пациента отказались все врачи-гастроэнтерологи поликлиники, города, региона, страны? По рекомендации профессора А.Н. Пищита, в подобных ситуациях можно руководствоваться принципом приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, закрепленным в ст. 6 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Это означает, что при отсутствии выбора руководитель медицинской организации волевым решением в соответствии с п. 1 ст. 70 названного закона назначает лечащего врача из числа имеющихся в медицинской организации специалистов без учета его согласия. Таким образом, право пациента на получение медицинской помощи ставится выше права врача на отказ от лечения пациента.

Заключение

Несмотря на изначальную конфликтность ситуаций, приводящих к отказу врача от ведения пациента или к выбору пациентом другого лечащего врача, законодатель предоставил инструмент для решения подобных споров в правовом поле. Разумеется, правовые нормы не могут учесть все особенности подобных ситуаций, но проще двигаться в определенном законом фарватере, соблюдая права пациента, но не позволяя ему злоупотреблять ими. Конечная цель диалога пациента и медицинской организации при смене лечащего врача – качественная медицинская помощь, на которую не повлияло межличностное общение участников лечебного процесса.

Таким образом, в действующем законодательстве закреплена формальная норма, регулирующая порядок отказа врача от лечения конкретного пациента без объяснения причин, описан порядок и существенные условия отказа. Конечно, отказ возможен только в ситуациях, не наносящих вред здоровью пациента. Существует и правоприменительная практика. Отказ от лечения пациента может быть сопряжен со сложностями процессуального характера, которые решаются на уровне администрации лечебного учреждения. Отказ от лечения пациента может вызвать неоднозначную реакцию у пациентов, однако все они знают свои права. Основным аргументом в защиту врачей может стать их правовая грамотность.