Согласно европейским данным частота встречаемости тяжелого сепсиса среди пациентов ОРИТ колеблется от 2,26 до 18%, а септического шока – от 3 до 4% (1).
В 15-20% наблюдений развитие сепсиса происходит при интраабдоминальной инфекции (панкреонекроз, перитонит, интраабдоминальные абсцессы и забрюшинные флегмоны) (2, 3).
Общая летальность при тяжелом сепсисе составляет 30-70%, а при септическом шоке и полиорганной недостаточности достигает 90%, причем за несколько лет этот показатель практически не изменился (1). По другим данным летальность при этом заболевании не имеет существенной тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий, варьируя от 20 до 50%, а при присоединении септического шока и ПОН – возрастает до 70-80% и выше (4).
Сепсис продолжает оставаться одной из ведущих причин летальности в медицине критических состояний, несмотря на современные открытия, касающиеся патогенеза этого заболевания и пересмотры принципов его лечения.
Занимая 10 место среди причин летальных исходов в США, сепсис является второй по частоте причиной летальности в некардиологических ОРИТ (5, 6). Зафиксировано, что каждый год в США регистрируется от 300 до 500 тыс. верифицированных случаев сепсиса, причем число летальных исходов в различных группах больных колеблется от 30 до 90% (7).
Комплексная интенсивная терапия тяжелого сепсиса с острым повреждением легких (с учетом полноценной хирургической санации очагов инфекции) обязательно включает несколько компонентов:
Важную роль занимают и другие аспекты интенсивной терапии: аналгетическая и противовоспалительная, профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта, профилактика тромбозов и эмболий, нутритивная поддержка, витамины, анаболики.
Наиболее сложной является задача патогенетического воздействия на элементы септической системной воспалительной реакции (ССВР). Определение сепсиса как неконтролируемой персистирующей системной воспалительной реакции, связанной со значительным повышением в крови концентрации агрессивных медиаторов септического каскада, привело к изменению концепции терапевтического подхода, который помимо средств и методов антимикробного воздействия и поддерживающей терапии включает модуляцию воспалительного ответа посредством нейтрализации или ослабления эффекта септических медиаторов (8, 9, 10).
Однако попытки ингибирования провоспалительных цитокинов и нейтрализации эндотоксина показали разочаровывающие результаты (8, 10). Выяснилось, что взаимоотношения между отдельными звеньями септического каскада являются исключительно сложными, а попытки воздействия на единственное звено в цепи септического каскада оказались неэффективными или вредными.
В силу этих причин результаты применения антиэндотоксиновой и антимедиаторной терапии, а также коррекция иммунного статуса посредством применения цитокинов не показали преимуществ перед традиционными, общепринятыми методами лечения сепсиса (11).
Поддержание детоксикационной функции печени у реанимационных больных после операций и травм имеет важное значение, предупреждая развитие печеночной недостаточности, и определяет их выживаемость. Этиопатогенез поражения печени у больных в критическом состоянии состоит из многих компонентов – декомпенсированное состояние, сама операционная травма, нарушение нормальной функции органов и систем. Развиваются диффузные и/или очаговые поражения печени. Полипрагмазия у больных реанимационных отделений также не исключает возможность токсического лекарственного поражения печени. Парентеральное питание при нарушенных функциях многих органов также представляет значительную нагрузку на печень и может вызывать метаболические сдвиги и нарушить функции печени. У больных с острыми нарушениями гомеостаза, в том числе при тяжелом сепсисе, наличие хронических заболеваний печени рассматривают как независимый фактор риска развития полиорганной недостаточности (12).
Существуют шесть групп основных причин, определяющих развитие, течение и клиническую картину печеночной недостаточности:
В США ежегодно регистрируется от 1600 до 2000 случаев тяжелой печеночной недостаточности, летальность превышает 40%, при использовании консервативной медикаментозной терапии выживаемость составляет 42% (13), при развитии септических осложнений у больных с заболеваниями печени летальность достигает 88% (14).
Из препаратов целенаправленного действия для сопроводительной терапии заслуживает внимание гепатопротектор Гептрал (адеметионин, соль SD4) (15).
S-аденозилметионин (адеметионин) – активный серосодержащий метаболит метионина, природный антиоксидант и антидепрессант, образующийся в печени в количестве до 8 г/сут. и присутствующий во всех тканях и жидкостях организма, а более всего – в местах образования и потребления, то есть, в печени и мозге (16). Он образуется из метионина и АТФ. В образовании и функционировании адеметионина участвуют ферменты S-аденозил-метионин-синтетаза и метионинаденозил-трансфераза. Адеметионин участвует, по крайней мере, в 3 типах биохимических реакций – трансметилировании, трансульфурировании и аминопропилировании.
Трансметилирование – важный этап синтеза фосфолипидов (в первую очередь, фосфатидилхолина), обеспечивает восстановление структуры и свойств клеточных мембран. В реакциях трансметилирования адеметионин также принимает участие в синтезе белков, гормонов, нуклеиновых кислот, нейромедиаторов. Нарушение процесса транссульфурирования в результате нехватки адеметионина приводит, в первую очередь, к дефициту глутатиона, важнейшего клеточного антиоксиданта, а также таурина. Глутатион, являясь небелковым тиолом, обладает полифункциональными свойствами, играет важную роль во многих внутриклеточных процессах, включая синтез белка, регуляцию и экспрессию генов клеточного цикла, восстановление гидроперекисей в процессах перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также, взаимодействуя с глутатион-S-трансферазой, играет значительную роль в детоксикации ксенобиотиков (16, 17).
В случае наличия печеночной недостаточности в сочетании с внутрипеченочным холестазом дефицит глутатиона приводит к неконтролируемой продукции активных форм кислорода, активации ПОЛ, ведущих к гибели гепатоцитов и холангиоцитов путем некроза и апоптоза и усиления холестаза.
Таурин осуществляет конъюгацию желчных кислот, увеличивая растворимость, что способствует их выведению из гепатоцита. Процесс сульфатирования желчных кислот способствует их элиминации почками, облегчает прохождение через мембрану (18, 19).
Реакция аминопропилирования имеет отношение к процессам пролиферации гепатоцитов и регенерации печени. В этих реакциях аминопропильная группа переносится на полиамины типа путресцина, спермина и спермидина, которые занимают существенное место в формировании структур рибосом.
Кроме того, S-аденозилметионин уменьшает продукцию фактора некроза опухолей – альфа (TNF-α), стимулированную бактериальным липополисахаридом, а также усиливает синтез физиологического антагониста TNF-α интерлейкина-10 (17, 19).
Цель исследования
Изучить эффективность и безопасность Гептрала (адеметионин, соль SD4) в комплексном лечении пациентов с тяжелым сепсисом в сочетании с острыми и хроническими заболеваниями печени, оценить влияние на летальность и длительность интенсивной терапии в отделении реанимации.
Материалы и методы
Проведен анализ историй болезни 47 больных с острыми и хроническими заболеваниями печени (33 мужчин, 14 женщин), которым проводилась интенсивная терапия тяжелого сепсиса.
Средний возраст больных составил 57,8 ± 8,3 лет.
Степень тяжести состояния по шкале APACHE-ΙΙ составила от 18 до 25 баллов (в среднем 21,5 ± 3,5), по шкале SAPS – от 14 до 25 баллов (в среднем 19,5 ± 5,5). Больные со степенью тяжести состояния свыше 25 баллов или в состоянии септического шока анализу не подвергались.
Диагноз сепсис подтверждался, помимо клинико-лабораторных признаков, положительным значением иммунохроматографического прокальцитонин-теста (РСТ > 10 нг/мл).
Причиной сепсиса, чаще всего, являлась интраабдоминальная инфекция, вызванная грамотрицательной микрофлорой.
Умер 21 больной (летальность составила – 44,7%).
Обследуемые больные были разделены на две группы.
Первая группа (контрольная) составила 23 человека. Больным проводилась комплексная интенсивная терапия тяжелого сепсиса.
Средний возраст больных составил 55,7 ± 9,7 лет. Летальность в I группе составила 52,2%. Средняя длительность лечения выживших больных в отделении реанимации – 15 ± 5,5 суток.
Вторая группа составила 24 больных. Кроме комплекса проводимой основной интенсивной терапии, которая была одинаковой в обеих группах, пациентам вводился внутривенно Гептрал (адеметионин, соль SD4) в дозе 800 мг в сутки в течение 7 дней.
В зависимости от причин развития сепсиса больные 2 групп распределились следующим образом (таблица 1).
Средний возраст больных II группы составил 54,6 ± 7,5 лет. Летальность во II группе составила 37,6%. Длительность лечения выживших больных в отделении реанимации – 11,5 ± 4,4 суток.
Всем больным проводилось суточное мониторирование показателей гемодинамики, газообмена, лабораторных (клинических и биохимических).
Результаты и обсуждение
При проведении лечения с включением в комплекс интенсивной терапии препарата Гептрал (адеметионин, соль SD4) в дозе 800 мг в сутки внутривенно у пациентов основной (II группы), по сравнению с контролем (I группа) на седьмые сутки произошло снижение уровня сывороточного билирубина в 1,35 раза, снижение уровня печеночных трансаминаз практически в 2 раза. Концентрация сывороточного альбумина, С-реактивного белка и щелочной фосфатазы достоверно не изменились.
Балльный коэффициент тяжести состояния по шкале SAPS снизился в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой.
Во II (опытной) группе пациентов, которым в комплексе интенсивной терапии сепсиса проводилась терапия препаратом Гептрал летальность снизилась в 1,4 раза и составила 37,6% (в контрольной группе летальность была 54,3%).
Длительность лечения выживших больных в отделении реанимации уменьшилась с 15 суток в I группе до 11,5 – во II группе.
Выводы
Комплексная интенсивная терапия больных с тяжелым сепсисом в сочетании с острыми и хроническими заболеваниями печени, включающая своевременную хирургическую санацию очагов инфекции, рациональную антибактериальную терапию, экстракорпоральную детоксикацию и иммунозаместительную терапию при включении в схему лечению препарата Гептрал в дозе 800 мг/сут в/в течение 7 дней:
Применение Гептрала (адеметионина) при правильных показаниях, в достаточной дозировке и в верно выбранный момент времени может спасти жизнь пациента и сокращает сроки лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Уважаемый посетитель uMEDp!
Уведомляем Вас о том, что здесь содержится информация, предназначенная исключительно для специалистов здравоохранения.
Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, администрация не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с портала без предварительной консультации с врачом.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом или студентом медицинского вуза.