Перспективные направления современной антибиотикотерапии при остром бактериальном риносинусите: выбор оптимального препарата

Совершенствование тактики лечения пациентов с острыми бактериальными риносинуситами (ОБР) является актуальной и полностью не решенной проблемой в связи с широкой распространенностью и неуклонным ростом числа случаев данной патологии, сложностью получения адекватного материала для установления этиологии заболевания, растущей резистентностью возбудителей и многими другими факторами [1, 2]. Чаще всего бактериальный синусит развивается у здорового человека на фоне респираторной вирусной инфекции, и лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Так, у 0,5–2% больных с острым синуситом развивается бактериальный воспалительный процесс, что во многом обусловлено неспецифической резистентностью макроорганизма к инфекции. Дополнительными факторами, способствующими росту распространенности воспалительных заболеваний околоносовых пазух, являются серьезные экологические проблемы, в частности, возросшая загрязненность и загазованность воздушной среды, увеличение количества вдыхаемых аллергенов, снижение резервных возможностей верхних дыхательных путей, возросшая резистентность микрофлоры в результате нерационального применения антибиотиков [3]. Способствуют поддержанию воспалительного процесса аномалии и особенности строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта [1].

Ведущее место в комплексе лечебных мероприятий при ОБР занимает антибиотикотерапия. Отметим, что эффективность антибактериальной терапии в значительной степени определяет исход ОБР. Однако проблема выбора антибиотика и пути его введения представляет сложную задачу, несмотря на богатый выбор препаратов, которыми располагает современная медицина. Основным принципом выбора антибиотиков в каждом клиническом случае является определение активности воспаления, степени тяжести болезни, морфологии и свойств возбудителей инфекции и их чувствительности к антибиотикам с учетом побочных действий препаратов, возраста пациента и его аллергологического анамнеза. Учитывая сложности этиологической диагностики ОБР в ежедневной практике отоларинголога, в большинстве случаев антибактериальная терапия назначается эмпирически – на основании предполагаемой структуры возбудителей и данных относительно уровней региональной или локальной антибиотикорезистентности, доказанной в контролируемых клинических исследованиях.

Среди возбудителей ОБР лидирующие позиции продолжают занимать S. pneumoniae и H. influenzae. Реже встречаются M. catarrhalis, S. pyogenes, S. аureus и атипичные возбудители [1, 4–6]. Большой научный интерес представляет увеличение числа резистентных штаммов основных возбудителей ОБР. Так, рост резистентности S. pneumoniae к различным классам антибиотиков отмечается во многих странах мира, при этом данные устойчивости значительно варьируются. В исследовании PROTEKT US (Prospective Resistant Organism Tracking and Epidemiology for Ketolide Telithromycin) устойчивость S. pneumoniae к пенициллину составила в среднем 36,2% с колебаниями от 3,9% в Нидерландах до 81% в Южной Корее. Чувствительность S. pneumoniae к цефалоспоринам 2–3-го поколений в целом не отличалась от таковой к пенициллину. Высокую активность в отношении S. pneumoniae in vitro сохраняли амоксициллин и его комбинации с клавулановой кислотой [7]. По данным исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II, проведенных в России, уровень резистентности S. pneumoniae к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату в среднем оказался низким – 0,1% и 0% соответственно (1999–2003 гг.), 0,3% для обоих антибактериальных препаратов (2004–2005 гг.) [8, 9]. По данным ПеГАС-III (2006–2007 гг.), низкий уровень устойчивости пневмококка в России к аминопенициллинам (0,4%), а также их фармакокинетические особенности позволяют им оставаться препаратами первого ряда в терапии нетяжелых инфекций [10].

Параллельно отмечается рост резистентности пневмококков к макролидным антибиотикам. По данным того же исследования PROTEKT US, в целом устойчивость пневмококков к макролидам составляет около 30% с колебаниями от < 5% в скандинавских странах до высоких цифр (> 60%) на юге Европы и Азии. При этом резистентность пневмококков к макролидным антибиотикам в большинстве стран оказалась выше, чем к пенициллину. Основным механизмом резистентности H. influenzae к бета-лактамным антибиотикам является продукция бета-лактамаз, чем и обусловлена высокая активность амоксициллина/клавуланата в отношении данного микроорганизма. По данным исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II, резистентность H. influenzae к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату в России сохраняется на низком уровне – 0% (1999–2000 гг.) и 0,8% (2004–2005 гг.) [8, 11]. Таким образом, в амбулаторных условиях выбор стартового препарата при ОБР осуществляется эмпирически с учетом вероятной или ранее установленной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к данному антибиотику.

При отсутствии положительной динамики заболевания в течение двух суток рекомендуется решить вопрос о смене антибиотика. В качестве антибиотиков первого выбора при ОБР рекомендуется применение аминопенициллинов [12, 13], в частности амоксициллина, рекомендованного для применения в амбулаторных условиях при неосложненном течении ОБР [3, 7, 13]. При отсутствии результатов лечения в течение первых 2–3 суток или в случаях предшествующей антибиотикотерапии в течение последних 3 месяцев препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат в форме Солютаб. Альтернативными стартовыми антибиотиками являются пероральные цефалоспорины 2–3-го поколений. В остальных случаях выбор антибиотика проводится между макролидами и фторхинолонами.

Неадекватная антибиотикотерапия (неправильный подбор лекарственного средства, преждевременное прекращение приема в результате побочных явлений и др.) может способствовать развитию резистентности возбудителей и снижению эффективности антибиотикотерапии. В связи с этим не прекращаются поиски новых антибиотиков и исследования, направленные на усовершенствование их фармакокинетических и фармакодинамических свойств. В настоящее время существует инновационная технология Солютаб, позволившая создать диспергируемые таблетки амоксициллина. Таблетка формируется из объединенных в гранулы молекул действующего вещества и наполнителя, при попадании в воду она распадается на гранулы. Такая структура создает условия для защиты гранул от влияния кислой среды желудка и обеспечивает высвобождение действующего вещества при воздействии бикарбонатов в кишечнике, то есть в зоне максимального всасывания антибиотика. Все это способствует более высокой биодоступности Флемоксина Солютаб® по сравнению с таблетированными формами обычного амоксициллина, абсорбция которых весьма вариабельна. Установлено, что Флемоксин Солютаб® сохраняет основные фармакокинетические свойства независимо от способа приема (проглатывание, предварительное растворение в воде). При этом наблюдается предсказуемая абсорбция действующего вещества в кишечнике. Сравнительное изучение биодоступности амоксициллина в зависимости от лекарственной формы показало более высокую абсорбцию из препарата Флемоксин Солютаб® (93%) по сравнению с амоксициллином в капсулах (70%). Флемоксин Солютаб® практически не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника в связи с низкой остаточной концентрацией препарата в желудочно-кишечном тракте. Аналогичная технология была использована при изготовлении комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты – Флемоклава Солютаб [14–16].


Материалы и методы исследования

Нами было проведено исследование, целью которого явилась оптимизация антибиотикотерапии у больных ОБР. Под наблюдением находилось 83 пациента (49 женщин, 34 мужчины) в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 34,5 ± 6,2 года) с диагнозом ОБР, подтвержденным клинико-анамнестическими данными и результатами лабораторно-инструментальных методов исследования. Всем пациентам в течение 7–10 дней до начала исследования проводилась антибиотикотерапия, которая по тем или иным причинам была прекращена или оказалась неэффективной. В исследование не включались пациенты с аллергическими реакциями на бета-лактамные антибиотики в анамнезе, а также нуждающиеся в одновременном назначении других системных антимикробных препаратов, с тяжелым течением заболевания и/или другими факторами, определяющими целесообразность парентерального введения антимикробных препаратов и госпитализации по любому поводу в предшествующие 14 дней. Диагноз заболевания устанавливался на основании типичных клинических симптомов и данных рентгенографии.

Учитывая анамнестические данные, для продолжения антибиотикотерапии были выбраны аминозащищенные пенициллины. В зависимости от тактики лечения больные были рандомизированы на 2 группы (табл. 1). В основной группе схема лечения предусматривала назначение амоксициллина/клавуланата в форме Солютаб 500/125 мг 3 раза/сут. В группе сравнения назначался амоксициллин/клавуланат в традиционной форме в той же дозировке. Помимо антибактериальных препаратов в схему комплексного лечения в обеих группах входили по показаниям топические деконгестанты, интраназальные глюкокортикостероиды, секретолитики, антигистаминные препараты. Метод пункции верхнечелюстных пазух в настоящем исследовании не использовался. Длительность наблюдения составила 7 дней. Эффективность проводимого лечения оценивалась на 3-и, 5-е и 7-е сутки и определялась по степени уменьшения субъективных и объективных симптомов ОБР по 3-балльной системе до и после лечения. Выделяли следующие параметры оценки:

• отсутствие результата лечения: сохранение субъективных и объективных признаков ОБР после лечения;
• улучшение: существенное уменьшение субъективных и/или объективных признаков ОБР после лечения;
• выздоровление: полное исчезновение субъективных и объективных симптомов ОБР после лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно полученным результатам, в основной группе выраженность субъективных ощущений пациентов, а также объективные симптомы, представленные в баллах, достоверно уменьшались к 3-м суткам терапии, положительная динамика клинических проявлений наблюдалась к 5-м суткам и стабильно сохранялась к 7-му дню лечения (табл. 2, 3). У пациентов группы сравнения динамика клинических данных была аналогичной, что позволило достичь сравнимой итоговой эффективности лечения в обеих группах (р > 0,05) (рис. 1). Обращала на себя внимание хорошая переносимость антибиотика: лишь у 1 больного основной группы из 38 отмечено развитие выраженной крапивницы, которая стала причиной отмены препарата. В то же время в контрольной группе почти у половины больных (49%) отмечались побочные эффекты: у 2 пациентов – аналогичные случаи крапивницы, а у 12 – диспептические расстройства (диарея), которые в половине случаев (у 6 пациентов) потребовали отмены терапии. Данные обстоятельства выразились в достоверно меньшей комплаентности (приверженности лечению) в группе сравнения по сравнению с основной группой, которая составила 75% против 96% соответственно (р = 0,025).


Выводы

1. ОБР является важной медико-социальной проблемой; в лечении заболевания предпочтение отдается современным антибактериальным средствам.
2. К основным преимуществам амоксициллина/клавуланата в форме Солютаб следует отнести стабильно высокую биодоступность амоксициллина и минимальную вариабельность всасывания клавулановой кислоты, предсказуемую фармакокинетику, независимо от способа приема.
3. Результаты проведенного исследования подтверждают высокую эффективность и безопасность Флемоклава Солютаб при лечении больных ОБР, выражающуюся в достижении большей комплаентности за счет меньшего числа побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с другими ингибиторозащищенными пенициллинами.