количество статей
2716
Исследования

Помповая инсулинотерапия у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1

Е.Е. Петряйкина
О.В. Духарева
И.Г. Рыбкина
Е.А. Пронина
Т.Д. Михайлова
И.В. Гаряева
Э.Т. Манджиева
И.Э. Волков
Н.М. Гренкова
Морозовская детская городская клиническая больница
Эндокринологический диспансер
РГМУ
Республиканская детская клиническая больница Росздрава, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Эндокринология" №5 | 2008
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Сахарный диабет (СД) – это синдром хронической гипергликемии, связанный с дефицитом или недостаточностью действия инсулина. Заболеваемость сахарным диабетом типа 1 (СД типа 1) драматически увеличивается во всем мире, растет заболеваемость детей и подростков. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 1 типа, инсулин, гипергликемия, Акку-Чек
Сахарный диабет (СД) – это синдром хронической гипергликемии, связанный с дефицитом или недостаточностью действия инсулина. Заболеваемость сахарным диабетом типа 1 (СД типа 1) драматически увеличивается во всем мире, растет заболеваемость детей и подростков. 
Рисунок 1. Заболеваемость СД типа 1 в Москве у детей и подростков  (количество пациентов с впервые выявленным СД типа 1 на 100 тыс.  населения каждой возрастной группы)
Рисунок 1. Заболеваемость СД типа 1 в Москве у детей и подростков (количество пациентов с впервые выявленным СД типа 1 на 100 тыс. населения каждой возрастной группы)
Таблица 1. Целевые показатели гликемического контроля
Таблица 1. Целевые показатели гликемического контроля
Рисунок 2. Пример устройства современной инсулиновой помпы «Акку-Чек Спирит»
Рисунок 2. Пример устройства современной инсулиновой помпы «Акку-Чек Спирит»
Таблица 2. Сравнение двух форм современной инсулиновой терапии
Таблица 2. Сравнение двух форм современной инсулиновой терапии
Рисунок 3. Улучшение уровня НвА1с во всех возрастных группах  за время проведения исследования (р < 0,05)
Рисунок 3. Улучшение уровня НвА1с во всех возрастных группах за время проведения исследования (р < 0,05)
Рисунок 4. Динамика средних доз инсулина на 1 кг массы тела во всех возрастных группах за время проведения исследования (р < 0,05)
Рисунок 4. Динамика средних доз инсулина на 1 кг массы тела во всех возрастных группах за время проведения исследования (р < 0,05)
Рисунок 5. Среднее снижение уровня НвА1с  во время исследования (р < 0,25)
Рисунок 5. Среднее снижение уровня НвА1с во время исследования (р < 0,25)
Рисунок 6. Снижение уровня среднесуточной дозы инсулина на 1 кг массы тела в различных возрастных группах во время исследования
Рисунок 6. Снижение уровня среднесуточной дозы инсулина на 1 кг массы тела в различных возрастных группах во время исследования

Эта медико-социальная проблема актуальна для московского региона с 11-миллионным населением (рисунок 1).

Клиническое исследование DCCT (1) показало, что поддержание оптимального уровня глюкозы в значительной степени снижает риск развития осложнений. Риск возникновения ретинопатии снижается на 76%; прогрессирование ретинопатии замедляется на 54%; случаи микроальбуминурии снижаются на 39%; риск развития нейропатии уменьшается на 60%. Таким образом, задача достижения и поддержания целевых значений гликемии при СД типа 1 – основная профилактика инвалидизации и смертности при этом заболевании, реально делающая сахарный диабет образом жизни, а не хроническим страданием.

Необходимость постоянного улучшения и снижения инвазивности обследования и лечения при СД типа 1 у детей продемонстрирована в одном из лучших определений этого заболевания в томе «Эндокринология» вышедшей у нас в 1987 году многотомной американской «Педиатрии» под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Воган: «Сахарный диабет  – это наиболее частое эндокринно-обменное заболевание детей и подростков, заметно влияющее на их физическое и психоэмоциональное развитие. Ребенок с инсулинозависимым диабетом сталкивается с тяжким бременем, связанным с необходимостью ежедневного введения инсулина, проведения исследований энергетического обмена, постоянного и тщательного контроля за питанием».

Клинико-метаболические критерии компенсации СД типа 1 у детей и подростков приняты на Всемирном Конгрессе по лечению сахарного диабета у детей и подростков (ISPAD) в Берлине в 2007 г. и представлены в таблице 1 (2). Эти цели заявлены в Международном Консенсусе, но для каждого ребенка эндокринологом совместно с пациентом и членами его семьи должны быть разработаны индивидуальные целевые значения в зависимости от степени его настоящей компенсации, как можно более приближенные к указанным в Консенсусе, но реально достижимые, позволяющие не допустить тяжелых гипогликемических состояний и снизить частоту среднетяжелых гипогликемий.

Общеизвестно, что «золотым стандартом» в метаболической оценке компенсации СД является гликированный гемоглобин (НвА1с), и цель лечения СД типа 1 – это его уровень до 7,5%. Но несмотря на все усилия, предпринимаемые клиницистами, фармакологами, пациентами и членами их семей, лишь треть детей и подростков, страдающих СД типа 1, достигают целевых значений этого показателя. Во всем мире признана наиболее физиологичной, наиболее распространена интенсифицированная инсулинотерапия – раздельное применение инсулина для поддержания нормального базального уровня гликемии и коррекции прандиального. С помощью инсулинов базального действия осуществляется поддержание нормального уровня глюкозы между приемами пищи и торможение глюконеогенеза в печени. С помощью инсулинов болюсного действия осуществляется нормализация уровня глюкозы после приема пищи и коррекция повышения уровня глюкозы в крови. Интенсифицированная инсулинотерапия эффективна, способна контролировать эпизоды гипо- и гипергликемий, в значительной степени снижает риск ранних и поздних осложнений СД, помогает пациенту решать задачи самостоятельно, независимо от врача, дает относительную свободу в питании и режиме физических нагрузок, что повышает качество жизни больного. Эта терапия сегодня такой же стандарт лечения, как НвА1с – оценки компенсации при СД типа 1.

Тем не менее неудовлетворительные данные компенсации СД у большинства пациентов свидетельствуют о недостатках этого вида лечения. Среди проблем, которые имеют пациенты на интенсифицированной инсулинотерапии, следует отметить дефицит инсулина в утренние часы – «феномен утренней зари»; избыток инсулина после вечерней инъекции, в период высокой чувствительности к инсулину; депонирование инсулина и риск развития острых гипогликемий; большое количество инъекций, резко увеличивающих инвазивность лечения СД; введение базального инсулина не совпадает с физиологическим ритмом секреции; риск развития передозировки (инсулинорезистентности); прибавка в весе. То есть, несмотря на свои преимущества, этот вид инъекционной инсулинотерапии не решает всех поставленных перед ней задач (физиологичность, безопасность, удобство). Более того, широкое внедрение данной терапии в практику принесло новые проблемы (депонирование инсулина, инсулинорезистентность и др.). Многие пациенты из-за ее трудоемкости и инвазивности, не достигая быстрого видимого результата, отказываются от нее или выполняют требования инсулинотерапии нерегулярно, ухудшая компенсацию заболевания. Трудно компенсируемые дети, подростки и члены их семей с низкой комплаентностью, в том числе из-за разочарованности в возможностях инъекционной интенсифицированной инсулинотерапии, крайне лабильным течением заболевания, склонностью к гипогликемиям, острому кетозу и кетоацидозу, инфекционным заболеваниям, – самый тяжелый контингент при амбулаторном наблюдении педиатром-эндокринологом, группа риска по раннему развитию осложнений СД типа 1, ранней инвалидизации и смертности.

В настоящее время доказано (3), что помповая инсулинотерапия безопасна и эффективна у детей и подростков практически всех возрастных групп, страдающих СД типа 1. Проведение самоконтроля заболевания ребенком на помповой инсулинотерапии и дополнительное внимание, в том числе своевременное вмешательство со стороны родителей, к ребенку с помповой инсулинотерапией, может привести к улучшению показателей НвА1с на фоне использования инсулиновой помпы (3).

Инсулиновая помпа – это электронное устройство, обеспечивающее круглосуточное подкожное введение ультракороткого / короткого инсулина малыми дозами по базисно-болюсному принципу. Это позволяет максимально точно имитировать секрецию здоровой поджелудочной железы и поддерживать нормальный уровень глюкозы. Внешний вид современной инсулиновой помпы представлен на рисунке 2 – помпа «Акку-Чек Спирит», которую характеризует:

  • простое управление с помощью четырех тактильных кнопок;

  • индивидуальное меню;

  • дисплей, с возможностью поворота на 180°.

Опции введения инсулина:

  • четыре варианта болюсного введения – стандартный, в режиме «прокрутки», пролонгированный;

  • инсулин подается каждые три минуты;

  • возможность программировать сразу 5 базальных профилей;

  • минимальная базальная доза – 0,1 ИЕ в час;

  • временное повышение и понижение подачи инсулина с шагом 10% (диапазон 0-250%).

В таблице 2 представлено сравнение двух самых современных вариантов инсулинотерапии: болюс-базисной (интенсифицированной) и помповой.

Таким образом, помповая инсулинотерапия – наиболее физиологичный и наименее инвазивный метод инсулинотерапии, наиболее отвечающий отношению к диабету как к образу жизни. Но тем не менее в практике детского и подросткового эндокринолога этот метод инсулинотерапии используется недостаточно широко. Существует много причин этой ситуации. Одна из них – мнение, широко распространенное среди врачей, что помповая инсулинотерапия может быть рекомендована только хорошо обученным детям и подросткам с СД типа 1, которые качественно осуществляют самоконтроль заболевания. Совершенно справедливо, что эти пациенты тоже могут использовать помповую инсулинотерапию как наиболее физиологичную и наименее инвазивную на современном этапе, но практически все они и на интенсифицированной инсулинотерапии с помощью шприц-ручек и современных аналогов инсулина имеют хороший контроль заболевания.

Назначение помповой инсулинотерапии со всеми ее преимуществами – это трудный, но единственно возможный путь для врача ребенка или подростка, страдающего СД типа 1, с плохим гликемическим контролем независимо от возраста пациента и стажа заболевания. Современный дизайн и уникальные возможности инсулиновой помпы мотивируют детей старшего возраста к правильному лечению и облегчают жизнь маленьким пациентам.

Целью исследования является оценка эффективности длительного применения помповой инсулинотерапии в популяции детей и подростков, страдающих СД типа 1, с плохим контролем заболевания до начала помповой инсулинотерапии.

Дизайн исследования

Авторы проанализировали ретроспективно данные 105 детей с СД типа 1 до и в течение 18 месяцев после постановки инсулиновой помпы по динамическому мониторингу НвА1с и дозировок суточной дозы инсулина на 1 кг массы тела.

Характеристика пациентов. Возраст от 2 до 17 лет (средний возраст 13,8 ± 1,7 лет), 68 мальчиков (65%), 37 девочек (35%). Средняя длительность СД типа 1 составляла 5,3 ± 3,1 год. Распределение возрастных групп детей и подростков в исследовании: дошкольники – 16 детей (15,2%) в возрасте от 2 до 6 лет (средний возраст в группе 4,3 ± 2,1 год), 43 ребенка (41%) – школьники от 7 до 14 лет (средний возраст в группе – 10,5 ± 2,9 лет), 46 подростков (43,8%) от 15 до 17 лет (средний возраст в группе – 16,4 ± 0,8 лет).

Материалы и методика исследования. В исследовании использовались инсулиновые помпы «Accu-Check Spirit» (Roche) с инсулиновыми аналогами короткого действия Новорапид (Novo Nordisk) – 55 пациентов (52,4%) и Humalog (Elly Lilly) – 50 пациентов (47,6%). Уровень НвА1с и средняя суточная доза инсулина на 1 кг массы тела определялась на визитах пациентов к врачу каждые 3 месяца.

Результаты и их обсуждение

Во время проведения исследования у детей и подростков возникало много проблем технического и медицинского характера, но не было ни одного пациента или членов семьи пациента, включенного в исследование, переведенного на помповую инсулинотерапию, который пожелал бы прервать помповое введение инсулина и перейти на шприц-ручки с интенсифицированной схемой инсулинотерапии. Кроме того, следует отметить, что за все время проведения исследования ни один пациент не был госпитализирован по поводу декомпенсации СД типа 1 (тяжелой гипогликемии или диабетического кетоацидоза (ДКА)), в то время как до начала помповой терапии средняя частота госпитализаций у детей и подростков, включенных в исследование, составляла 3,3 ± 2,5 в год.

Динамика достоверного снижения за время исследования уровня НвА1с во всех возрастных группах представлена на рисунке 3.

Динамика достоверного снижения средних доз инсулина на 1 кг веса / сутки во всех возрастных группах за время исследования продемонстрирована на рисунке 4.

Среднее снижение уровня НвА1с и средних доз инсулина в каждой возрастной группе за время проведения исследования показано на рисунках 5 и 6.

Из представленных данных видно, что при помповой инсулинотерапии у детей с изначально плохим контролем СД типа 1 (более 8% во всех возрастных группах) за время длительного наблюдения независимо от возраста улучшается контроль заболевания, достоверно снижается уровень НвА1с (менее 8% во всех возрастных группах) при практическом исчезновении тяжелых гипогликемий и эпизодов ДКА с необходимостью госпитализаций (рисунки 3, 5). При этом достигается снижение среднесуточной потребности в инсулине, особенно в подростковой группе (рисунки 4, 6). Сравнительный анализ клинико-метаболических параметров компенсации СД типа 1 у пациентов в начале и в конце исследования дают нам убедительные факты об эффективности помповой инсулинотерапии у детей и подростков с плохим контролем заболевания. В настоящее время данное исследование продолжено с целью достижения всеми пациентами целевых показателей гликемического контроля при СД типа 1.

В комментариях к полученным данным следует указать, что активное участие семьи, которое происходит при инициации помповой инсулинотерапии у детей и подростков, меняет их поведение, с улучшением вследствие этого самоконтроля заболевания. Известно, что мониторирование уровня глюкозы более 4 раз в сутки и активное участие родителей ассоциировано с низким уровнем НвА1с (3). Личное поведение не только в способе введения инсулина оказывается наиболее важным и требует обсуждения при выборе метода введения инсулина у детей и подростков, страдающих СД типа 1. Преимущество данного исследования в том, что данные были собраны в популяции детей и подростков в широком возрастном диапазоне и различной длительностью СД типа 1, но с примерно одинаковым течением и компенсацией заболевания. Полученные в исследовании данные говорят о том, что применение помповой инсулинотерапии изменяет поведение детей и подростков с плохим контролем СД типа 1, что приводит к улучшению клинико-метаболической компенсации заболевания.

Заключение

Назначение помповой инсулинотерапии улучшает показатели гликемического контроля (НвА1с) у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД типа 1 в течение длительного периода наблюдения.

Назначение помповой инсулинотерапии снижает среднесуточную дозу инсулина на 1 кг массы тела у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД типа 1 в течение длительного периода наблюдения.

Помповая инсулинотерапия – эффективный способ улучшения клинико-метаболической компенсации СД типа 1 у детей и подростков с плохим контролем заболевания.

Помповая инсулинотерапия может быть рекомендована детям и подросткам с плохим контролем СД типа 1 независимо от возраста пациента и длительности заболевания.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 1 типа, инсулин, гипергликемия, Акку-Чек

1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr. 1994 Aug; 125(2); 177-88.
2. Assessment and monitoring of glycemic control. ISPAD Consensus Guidelines 2007, Marian Rewers, Catherine Pihoker, Kim Donaghue, Ragnar Hanas, Peter Swift, Georgeanna J. Klingensmith, Pediatric Diabetes, 2007; 8, 25-29.
3. Safety and Effectiveness of Insulin Pump Therapy in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2003; 26: 1142-1146.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?