Постменопаузальный остеопороз: качество жизни пациенток после переломов

Таблица 1. Динамика индекса EQ-5D у пациенток в зависимости от локализации остеопоротических переломов (M ± SD)

Таблица 2. Динамика КЖ пациенток после остеопоротических переломов различной локализации по доменам опросника EQ-5D (M ± SD)

Качество жизни (КЖ) – интегральная характеристика физического, психологического, социального и эмоционального состояния пациента, оцениваемая исходя из его субъективного восприятия. Практически во всех отраслях медицины КЖ рассматривается как отражение воздействия патологического процесса на человека. Динамика данного показателя свидетельствует об эффективности лечения.

Остеопороз (ОП), как и многие другие хронические заболевания, снижает КЖ пациентов. Ситуация усугубляется после малотравматичных переломов.

Степень снижения КЖ зависит не только от времени, прошедшего с момента перелома, но и от его локализации. Установлено, что максимальное снижение показателя происходит после переломов проксимального отдела бедра [1–4]. Необходимо отметить, что и темп восстановления КЖ при различных локализациях остеопоротического перелома различен. Медленнее всего восстановление происходит после переломов проксимального отдела бедра и позвоночника.

Результаты шведского исследования KOFOR, в котором оценивалось КЖ пациентов после остеопоротических переломов трех локализаций: позвоночника, предплечья и проксимального отдела бедра, продемонстрировали резкое его снижение после перелома любой локализации. При этом восстановление изучаемого показателя до уровня, предшествующего перелому, через 12 месяцев отмечено только у пациентов с переломом предплечья. Медленнее всего этот процесс происходил у больных, перенесших перелом позвоночника [3, 5].

Российские исследования также подтверждают значительное снижение КЖ после остеопоротических переломов. О.М. Лесняк и соавт. анализировали влияние на КЖ переломов проксимального отдела бедра и острого инфаркта миокарда. Через три года наблюдения показатели «физическое функционирование» и «общее здоровье» по опроснику SF-36 (Short Form – 36) в обеих группах оставались низкими. Однако пациенты после остеопоротических переломов имели худшие показатели жизнеспособности и психического здоровья по сравнению с пациентами, перенесшими инфаркт миокарда (р < 0,05) [6]. Л.В. Меньшикова и Ю.О. Варавко изучали КЖ пациентов с остеопоротическими переломами позвоночника. Для оценки его динамики использовали опросник EQ-5D (European Quality Life Questionnaire). Авторы сделали вывод: для восстановления КЖ пациентов требуется не менее года; уровень КЖ после перелома ниже, чем до перелома [7].

Целью данного исследования стала оценка динамики КЖ в течение трех лет у пациенток в период постменопаузы, перенесших остеопоротические переломы пяти основных локализаций.

Материал и методы

В исследование включено 196 пациенток, средний возраст – 65,8 ± 9,1 года. Все участницы перенесли остеопоротические переломы следующих локализаций: проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, шейки плечевой кости, позвоночника и лодыжки. Для объективной оценки КЖ пациенток основной группы до перелома была сформирована группа контроля. В нее вошли 60 женщин без ОП и малотравматичных переломов в анамнезе, средний возраст – 65,4 ± 9,2 года. Различия по возрасту и количеству сопутствующих заболеваний между группами были недостоверными. Включенные в исследование дали информированное согласие на участие в исследовании и обработку их персональных данных.

Оценка КЖ проводилась по опроснику EQ-5D. Статистическая обработка данных – с использованием пакета программ для статистического анализа Statistica for Windows (версия 10.0).

Результаты и их обсуждение

Сравнение среднего показателя КЖ в основной группе до перелома, оцениваемого ретроспективно, и КЖ в контрольной группе не выявило достоверных различий. Это позволило сделать вывод об адекватной ретроспективной оценке пациентками своего состояния до перелома и возможности использования этих данных в сравнительном анализе.

Динамика КЖ в основной группе представлена в табл. 1.

КЖ на момент включения в исследование (оценивалось в течение двух недель после перелома) у пациенток с остеопоротическими переломами любой локализации было статистически достоверно ниже, чем до перелома (p < 0,001). У больных, перенесших переломы проксимального отдела бедра, шейки плечевой кости и позвоночника, достоверно более низкие показатели КЖ сохранялись через 12, 24 и 36 месяцев. Однако в двух последних случаях различия были незначимыми.

При переломе лодыжки и дистального отдела предплечья КЖ восстановилось быстрее: уже к 12-му месяцу достоверных различий в значениях показателя до перелома и после не выявлено.

Опросник EQ-5D состоит из пяти доменов. Интегральный показатель КЖ складывается из оценки каждого домена. В связи с этим было интересно проанализировать, какая из составляющих КЖ восстанавливается наиболее долго (табл. 2).

Так, после перелома проксимального отдела бедра домен «подвижность» был снижен до 24-го месяца, а «уход за собой» – до 36-го. При переломе дистального отдела предплечья домен «повседневная деятельность» стал соответствовать исходному уровню только к 24-му месяцу. У пациенток с переломом лодыжки домены «повседневная деятельность» и «боль/дискомфорт» достигли исходных значений только к 24-му месяцу. В случае перелома шейки плечевой кости достоверные различия с исходным уровнем по домену «уход за собой» сохранялись до 24-го месяца. У пациенток с переломами позвоночника достоверные различия по доменам «боль/дискомфорт» и «тревога/депрессия» сохранялись до 24-го и 36-го месяца.

Длительное снижение КЖ отмечалось при остеопоротических переломах проксимального отдела бедра, шейки плечевой кости и позвоночника – в течение 24 месяцев. Более быстрое восстановление КЖ зафиксировано при переломах дистального отдела предплечья и лодыжки – к 12-му месяцу. При этом при всех локализациях переломов выделялись домены, восстановление которых происходило медленнее, чем интегрального показателя КЖ.

Полученные нами результаты коррелировали с результатами некоторых зарубежных исследований [8–10].

Так, работа M.L. Bianchi и соавт. показала, что через 12 месяцев КЖ пациентов после перелома проксимального отдела бедра не восстановилось до исходного уровня [8]. H.P. Dimai и соавт. отметили, что у пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедра и шейки плечевой кости, через год наблюдения КЖ сохранялось на более низком уровне по сравнению с уровнем до перелома [9]. M. Tamulaitiene и соавт. зафиксировали снижение КЖ через 24 месяца не только после перелома позвоночника, но и после перелома дистального отдела предплечья [10].

Способы воздействия на КЖ пациентов с остеопоротическими переломами ограниченны. По мнению некоторых исследователей, его улучшению способствует своевременное и адекватное лечение после переломов, в первую очередь хирургическое, позволяющее быстро восстановить подвижность пациентов [6, 11, 12]. Однако проведенное нами исследование показало, что хирургическое лечение достоверно улучшало КЖ только пациенток с переломами проксимального отдела бедра: средний индекс EQ-5D через 12 месяцев после перелома составил 0,57 ± 0,25 у прооперированных и 0,23 ± 0,33 у не­прооперированных (р = 0,005). При другой локализации остеопоротических переломов различий между указанными группами не обнаружено.

На КЖ пациентов большое влияние оказывают повторные переломы. В ряде клинических исследований установлено, что улучшению КЖ пациентов, перенесших малотравматичные переломы, способствует противоостеопоротическая терапия [13, 14].

Нами выявлено, что большинство пациенток, у которых происходили новые переломы, не получали терапии по поводу ОП. В то же время среди пациенток, получавших патогенетическое лечение (бисфосфонаты, стронция ранелат, кальцитонин, альфакальцидол), переломы происходили почти в семь раз реже. Наиболее часто пациентам назначались бисфосфонаты (в 83% случаев), что связано с удобным режимом применения – один раз в неделю и реже. Установлено, что сокращение частоты приема препарата увеличивает приверженность больных терапии.

Среди бисфосфонатов единственный препарат – ибандронат может применяться как перорально (150 мг один раз в месяц), так и парентерально (3 мг один раз в три месяца). Рандомизированные клинические исследования, продолжавшиеся пять лет, показали практически одинаковый прирост минеральной плотности кости (МПК) при использовании двух форм ибандроната – на 8,4 и 8,1% соответственно в поясничном отделе позвоночника, на 3,5 и 2,8% в общем показателе бедра. Небольшое увеличение МПК наблюдалось в проксимальных отделах бедра – шейке и большом вертеле [15, 16].

Метаанализ объединенных данных исследований MOBILE и DIVA показал достоверное снижение риска всех видов переломов на фоне пятилетней терапии двумя формами ибандроната (по сравнению с плацебо). Эффект был зафиксирован уже через год лечения и сохранялся в течение всего периода наблюдения [17].

В основных рандомизированных клинических исследованиях эффективности ибандроната указывается на девять атипичных переломов: шесть произошли в группе плацебо (n = 1924), три – в группе ибандроната (n = 6830). Причина переломов – травматическое воздействие. При этом пятилетний анализ приема ибандроната в режиме 150 мг один раз в месяц (n = 1279) или 3 мг один раз в три месяца (n = 469) не выявил случаев атипичных переломов [15, 16].

Исследование по изучению приверженности больных ОП терапии показало, что 65% пациентов выбирают более редкий прием препаратов. Предпочтений в отношении способа их введения не выявлено: 47% выбрали парентеральный, 53% – пероральный. При этом через три года количество больных, получавших бисфосфонаты внутривенно, снизилось в три раза. Треть больных перешла на пероральный прием препаратов [18]. Это, возможно, связано с острофазовыми реакциями на фоне внутривенного введения бисфосфонатов, которые наблюдаются у 33–68% больных после первой инъекции [19].

Преимуществом наличия двух форм ибандроната является возможность переходить с одной на другую без снижения эффективности терапии.

Вывод

Остеопоротические переломы независимо от их локализации длительно снижают КЖ пациентов. Хирургическое лечение после всех переломов, за исключением перелома проксимального отдела бедра, не ускоряет восстановление КЖ. Поэтому необходимо проводить профилактику новых переломов как немедикаментозными, так и медикаментозными способами. Включение в схемы лечения патогенетических препаратов обязательно.