количество статей
2696
Обзоры

Поясничная боль – проблемы диагностики и повышения эффективности терапии

Камчатнов П.Р. (д.м.н., проф.),
Трубецкая Е.А.,
Умарова Х.Я.
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра неврологии и нейрохирургии
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Неврология и Психиатрия" №1 | 2013
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Боль в области поясницы – исключительно распространенный синдром, ассоциированный со значительными материальными затратами, высокой частотой рецидивов, риском формирования хронической боли. При ведении пациента с поясничной болью необходимо исключить потенциальные причины вторичного характера болевого синдрома, включая травмы, новообразования, локальные инфекционные поражения, соматические заболевания. 

Хорошим обезболивающим эффектом обладают нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики, применение которых в ряде случаев сопряжено с развитием нежелательных явлений. Одновременное с ними применение препарата Мильгамма – комплекса нейротропных витаминов группы В – обеспечивает повышение противоболевого эффекта, снижение потребности в применении противоболевых препаратов, сокращение сроков лечения и увеличение продолжительности ремиссии.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: поясничная боль, поясница, диагностика боли, терапия боли, неврология
Боль в области поясницы – исключительно распространенный синдром, ассоциированный со значительными материальными затратами, высокой частотой рецидивов, риском формирования хронической боли. При ведении пациента с поясничной болью необходимо исключить потенциальные причины вторичного характера болевого синдрома, включая травмы, новообразования, локальные инфекционные поражения, соматические заболевания. 

Хорошим обезболивающим эффектом обладают нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики, применение которых в ряде случаев сопряжено с развитием нежелательных явлений. Одновременное с ними применение препарата Мильгамма – комплекса нейротропных витаминов группы В – обеспечивает повышение противоболевого эффекта, снижение потребности в применении противоболевых препаратов, сокращение сроков лечения и увеличение продолжительности ремиссии.

На сегодняшний день болевые синдромы, обусловленные дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника, широко распространены в популяции. Чаще всего боль локализована в нижней части спины (в пояснице), что позволяет рассматривать данный синдром как поясничную боль. Показано, что до 80% всего взрослого населения переносили различной степени выраженности эпизоды поясничной боли, при этом на протяжении 1 года рецидив боли имел место у 2/3 пациентов, у 30% из них он носил умеренный, а у 15% – выраженный характер [1].

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что наряду с острыми респираторными инфекциями поясничная боль является наиболее частой причиной временной утраты трудоспособности. Ведение больных с суставно-мышечной патологией, в частности с поясничной болью, характеризуется значительными материальными затратами как на стационарную, так и на амбулаторную помощь [2]. Следует также отметить, что дегенеративные поражения суставов, в том числе суставов позвоночника, тесно ассоциированы с целым рядом разнообразных соматических заболеваний, что повышает расходы на проводимое лечение, причем, как свидетельствуют результаты фармакоэкономических исследований, объемы этих затрат постоянно возрастают [3]. Анализируя распространенность поясничной боли в популяции и связанные с ними материальные затраты, следует учитывать, что значительное число таких больных по ряду причин не обращаются за медицинской помощью. Они пытаются самостоятельно купировать болевой синдром, прибегают к немедицинской помощи, следуют советам родственников и близких, что искажает реальные затраты на лечение такого контингента больных в популяции [4].

Зачастую поясничная боль приобретает хронический характер, что существенно затрудняет проведение лечебных мероприятий, требует дополнительных материальных затрат на проведение лечения, иногда приводит к стойкой утрате трудоспособности. Вероятность развития болевого синдрома, длительность течения и степень его выраженности в значительной степени определяются эмоциональным состоянием больного, в частности, наличием тревожных, депрессивных нарушений, рядом психосоциальных факторов [5]. Некоторые индивидуальные особенности личности пациента – повышенная тревожность, избыточное чувство ответственности, элементы перфекционизма и др. – играют важную роль в формировании, становлении и поддержании болевого скелетно-мышечного синдрома, в частности поясничной боли [6]. Своевременное распознание этих личностных особенностей, определение их роли в развитии болевого синдрома позволяют выбрать правильную тактику лечения пациента, сократить сроки терапии, снизить вероятность хронизации боли.

Высокая частота поражения поясничного отдела позвоночника обусловлена особенностями его биомеханики – значительным объемом движений, осуществляемых в различных плоскостях, значительными физическими нагрузками, приходящимися на позвонки и диски указанной области. Кроме того, помимо непосредственно дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках и межпозвонковых дисках (остеоартроз, спондилез, остеохондроз и их сочетание), формируют поясничную боль также структурно-функциональные изменения сухожильно-связочного аппарата с постепенно развивающейся гипертрофией связок, стойкий мышечный спазм, сопровождающийся выраженными нарушениями биомеханики позвоночника, изменениями осанки и вторичными изменениями опорно-двигательного аппарата. Предрасполагающими к возникновению поясничной боли факторами считаются характер и интенсивность физических нагрузок индивидуума, их регулярность, особенности строения позвоночника (в частности, наличие аномалий развития позвонков и межпозвонковых дисков), инволюционные изменения, со временем развивающиеся в костной и хрящевой тканях [7].

В настоящее время в значительной степени пересмотрены взгляды на роль в развитии поясничной боли остеохондроза позвоночника, длительное время считавшегося основной причиной болевого синдрома [8]. Считается, что сама по себе перестройка хрящевой ткани межпозвонковых дисков и связочного аппарата не является причиной возникновения боли, а представляет собой, по сути, комплекс компенсаторных изменений в организме, развивающихся с течением времени. Вместе с тем серьезным осложнением такого процесса является выпячивание пульпозного ядра межпозвонкового диска вследствие разрыва волокон окружающего его фиброзного кольца. Далеко не всегда грыжа межпозвонкового диска является причиной возникновения болевого синдрома [9]. Нередко выпячивания даже крупных размеров могут протекать асимптомно. Вместе с тем в ряде случаев имеет место компрессия грыжей спинального корешка, вероятность которой возрастает при крупных размерах грыжи, ее расположении вблизи корешка, других анатомических особенностях, способствующих развитию диск-радикулярного конфликта. Сдавление межпозвонковой грыжей спинального корешка или кровоснабжающих его сосудов (vasa vasorum) может привести к серьезным последствиям в виде нарушения трофики нервного ствола – дискогенной радикулопатии.

Наиболее характерным клиническим проявлением поясничной боли является локальный болевой синдром в области, ограниченной реберными дугами и ягодичными складками. В подавляющем большинстве случаев имеется четкая зависимость между возникновением боли, ее интенсивностью и характером и интенсивностью физической нагрузки. Как правило, болевые ощущения возникают в определенном положении туловища, нарастают при движении (сгибание, ротация), повышенной нагрузке (поднимание и перенос тяжестей), длительном пребывании в неудобном положении. Вместе с тем у большинства пациентов с поясничной болью имеется положение или положения, в которых интенсивность боли уменьшается или боль прекращается полностью.

Наличие корешкового (радикулярного) синдрома характеризуется иррадиацией боли в зону иннервации соответствующих нервных структур. Такого рода боль носит характер нейропатической – болевые ощущения возникают на удалении, вне связи с раздражением ноцицепторов, при этом боль характеризуется своеобразной окраской, носит простреливающий, жгучий, тянущий характер, сопровождается парестезиями, дизестезией, аллодинией в соответствующей области [10]. В формировании корешкового синдрома у пациентов с поясничной болью важную роль играют структурные изменения чувствительного корешка, обусловленные его компрессией грыжей межпозвонкового диска. Нервный ствол подвергается дегенеративным изменениям, выраженность которых при отсутствии адекватной терапии может нарастать в условиях продолжающейся компрессии. Необходимо отметить, что ведение пациента с нейропатическим болевым синдромом требует специфических терапевтических подходов, отличающихся от таковых при купировании боли ноцицептивной.

Главное в диагностике поясничной боли – тщательный сбор анамнеза и изучение клинической картины заболевания. Необходимо иметь в виду, что имеющийся болевой синдром может носить вторичный характер и возникать в результате травматического поражения позвонков, дисков и связочного аппарата, первичных или метастатических поражений позвонков или мозговых оболочек, инфекционных заболеваний (спондилит, эпидурит и пр.). Вероятность травматического поражения возрастает у пациентов с перенесенной в недалеком прошлом травмой спины, остеопорозом, развившимся в результате гормональной перестройки организма в период менопаузы или применения некоторых лекарственных препаратов, в частности кортикостероидов. Риск инфекционных поражений высок у больных с нарушенным иммунитетом (в частности со СПИДом), при проведении частых внутривенных введений лекарственных препаратов, у больных с хроническими инфекциями. Серьезную диагностическую проблему представляет собой исключение соматических заболеваний, способных симулировать поясничную боль, – заболеваний органов малого таза, почек, мочевыводящих путей.

Наиболее ценными и информативными диагностическими процедурами, позволяющими установить характер и объем поражения межпозвонковых дисков, самих позвонков, суставов позвоночника, являются магнитно-резонансная и компьютерная томографии. Рентгенография позвоночника, в особенности с проведением функциональных проб, способна предоставить ценную информацию о динамических особенностях состояния позвоночного столба, в частности, выявить спондилолистез – смещение позвонков относительно друг друга. К сожалению, ценность рентгенографического обследования невысока при выявлении грыж межпозвонковых дисков, определении их размеров и локализации, при небольших размерах локальных воспалительных поражений и новообразований позвоночника. Вместе с тем необходимо отметить, что частое проведение лучевой диагностики нецелесообразно. Показаниями к исследованию являются нарастающий характер болевого синдрома, его изменение с течением времени, наличие неврологического дефицита (корешковый синдром с симптомами нарушения функций нервных корешков), обоснованные подозрения на вторичный характер поясничной боли (онкологические заболевания в анамнезе, клинические или параклинические признаки остеопороза, воспалительного заболевания и пр.).

Основными задачами ведения больного с поясничной болью являются купирование болевого синдрома с целью улучшения способности больного к самообслуживанию, обеспечения возможности пациента переносить привычные профессиональные или повседневные нагрузки, в целом – повышение качества жизни и предупреждение хронизации боли. В этой связи следует рассматривать устранение боли не как самоцель, а представлять ее как возможность повышения качества жизни пациента. Лечение рассматриваемого контингента больных включает комплекс немедикаментозных мероприятий (физиотерапия, рефлексотерапия, мануальная терапия и пр.), а также назначение лекарственных препаратов, обладающих противоболевой активностью, устраняющих мышечный спазм, нормализующих обменные процессы в периферических нервах.

Для устранения поясничной боли традиционно используются анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Несомненными и доказанными достоинствами этих препаратов являются способность уменьшать продукцию в области поражения алгогенов – биологически активных веществ, стимулирующих и поддерживающих болевую импульсацию из области раздражения, угнетение процессов локального асептического воспаления, блокирование проведения болевых сигналов в вышележащие структуры нервной системы, в частности в задний рог спинного мозга. Эффективность НПВП и анальгетиков (и простых, и комбинированных) у пациентов с поясничной болью была неоднократно подтверждена как в ходе рандомизированных клинических многоцентровых исследований, так и в проведенных на их основе метаанализах [11]. Благодаря своей достаточной эффективности, препараты указанных групп широко применяются в лечении пациентов с поясничной болью, что отражено в целом ряде международных и региональных (национальных) рекомендаций [12]. Выбор конкретного препарата определяется его эффективностью, которая может варьировать у различных пациентов, индивидуальной переносимостью, характером и выраженностью возникающих вследствие лечения нежелательных побочных эффектов.

Вместе с тем, несмотря на высокую эффективность НПВП, необходимо иметь в виду, что их применение, в особенности систематическое, ассоциировано со значительным повышением риска возникновения целого ряда нежелательных побочных эффектов, в первую очередь гастроинтестинальных (язва желудка или двенадцатиперстной кишки), а также нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы (тромбозы, повышение системного артериального давления). Риск развития гастроинтестинальных осложнений увеличивается при наличии факторов риска – пожилой возраст, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, курение, необходимость одновременного применения других НПВП, препаратов ацетилсалициловой кислоты или кортикостероидов [13]. Вероятность тромботических осложнений возрастает при назначении, в первую очередь, селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 типа, в особенности при их длительном приеме, а также у пациентов, в недавнем прошлом перенесших эпизод острой коронарной ишемии [14].

Учитывая возможность развития осложнений в ходе проводимого лечения, требуется осторожность при назначении препаратов данной группы у пациентов с поясничной болью. Больного необходимо информировать о том, что сроки лечения должны ограничиваться периодом устранения болевого синдрома, профилактическое назначение или чрезмерно длительное применение НПВП нецелесообразно. Не следует превышать суточные терапевтические дозы, эффективность и безопасность которых была подтверждена в результате клинических исследований. Нет убедительных подтверждений эффективности одновременного назначения нескольких препаратов из группы НПВП. Больного следует также предупредить о том, что, вне зависимости от формы введения препарата (энтерально, парентерально, ректально), риск развития нежелательных побочных эффектов сохраняется. Реальным способом снижения риска гастроинтестинальных осложнений является одновременное с НПВП применение гастропротекторов, в частности ингибиторов протонной помпы, назначение которых снижает риск развития язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, при сохранении эффективности проводимой противоболевой терапии.

Для повышения эффективности терапии и повышения безопасности применения НПВП предлагаются различные режимы комбинированной терапии. Так, при лечении пациентов с болевыми синдромами, обусловленными дегенеративными поражениями позвоночника, в частности с поясничной болью, традиционно широко применяются препараты витаминов группы В. В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований было убедительно доказано, что тиамин, пиридоксин, а также цианокобаламин способствуют нормализации нарушенного обмена веществ в нервной ткани, стимулируют восстановительные процессы при ее повреждении, обеспечивают нормализацию проведения нервного импульса [15]. Указанные свойства имеют особенное значение при наличии структурных поражений нервной ткани, которые наблюдаются при дискогенной радикулопатии. Было также подтверждено, что комбинация данных препаратов оказывает собственный противоболевой эффект.

Получены данные о том, что в условиях экспериментального хронического болевого синдрома обезболивающий эффект цианокобаламина сопоставим с таковым у ряда препаратов, применяемых с целью устранения болевого синдрома различного генеза. Наличие собственного противоболевого действия витаминов группы В обеспечивает потенцирование ими противоболевого эффекта ряда лекарственных средств, в частности НПВП. Такие результаты были получены в ходе ряда клинических исследований, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины [16, 17]. Был подтвержден факт снижения потребности в приеме НПВП или дополнительном приеме анальгетиков. В последующих клинических исследованиях было показано, что одновременное с НПВП назначение нейротропного витаминного комплекса Мильгамма позволяет купировать болевой синдром в более короткие сроки, чем при монотерапии противоболевыми препаратами [18]. Комбинированная терапия обеспечивает как снижение суточных доз препарата, так и сокращение длительности их приема. Важным является тот факт, что комбинированная терапия уменьшает риск развития повторных обострений поясничной боли и удлиняет сроки ремиссии [19].

Мильгамма – это лекарственный препарат, в состав которого входят все три нейротропных витамина группы В. Важным отличительным признаком данного лекарственного средства является специальная технология его приготовления, благодаря которой достигается стабильность ингредиентов в растворе, а взаимоаннигилирующий эффект отсутствует. Длительный клинический опыт применения Мильгаммы у пациентов с заболеваниями периферической нервной системы продемонстрировал высокую эффективность препарата, которая в значительной степени обусловлена усилением репаративного потенциала периферической нервной системы, активизацией восстановительных процессов в ней, а также способностью уменьшать интенсивность болевого синдрома. Большинство исследователей, изучавших эффективность препарата, отмечают его хорошую переносимость. Особенность Мильгаммы композитум заключается в том, что вместо водорастворимого тиамина (витамин В1) в состав препарата входит бенфотиамин, который является производным тиамина, обладает всеми его нейротропными свойствами, однако вследствие липофильности молекулы и устойчивости к тиаминазе – ферменту, разрушающему тиамин в просвете кишечника, – легко усваивается и проникает в ткани при пероральном приеме.

В острой стадии заболевания целесообразно назначать Мильгамму по 2 мл внутримышечно ежедневно 1 р/сут на протяжении 10 дней. В последующем для стабилизации метаболизма в поврежденном нервном корешке рекомендуется прием Мильгаммы композитум по 1 драже 3 р/сут в течение 2–3 недель. Показаниями для пролонгированного курса лечения являются хронический характер болевого синдрома, наличие клинических признаков сдавления спинального корешка. Учитывая тот факт, что препарат не накапливается в организме, курс лечения может быть продлен столь долго, как этого требует состояние больного. Приведенные данные позволяют считать обоснованным применение препарата Мильгамма в комплексной терапии пациентов с поясничной болью.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: поясничная боль, поясница, диагностика боли, терапия боли, неврология

1. Hall H., McIntosh G. Low back pain (acute) // Clin. Evid. (Online). 2008. Vol. 2008. P. 1102–1108.
2. Le T.K., Kim T., Montejano L.B. et al. Health care costs in US patients with and without a diagnosis of osteoarthritis // J. Pain Res. 2012. Vol. 5. P. 23–30.
3. Lawrence R.C., Felson D.T., Helmick C.G. et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 58. № 1. P. 26–35.
4. Chiu T.T., Leung A.S., Lam P. Neck pain in Hong Kong: a telephone survey on consequences and health service utilization // Spine. (Phila Pa 1976). 2010. Vol. 35. № 21. P. E1088-95.
5. Данилов А.Б., Курганова Ю.М. Офисный синдром // РМЖ. Неврология. 2012. № 8. P. 1902–1908.
6. Montero-Marin J., Garcia–Campayo J., Fajo–Pascual M. et al. Sociodemographic and occupational risk factors associated with the development of different burnout types: the cross–sectional university of Zaragoza study // BMC Psychiatry. 2011. Vol. 11. P. 49–56.
7. Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В. Боль в спине. Казань: Казанский полиграфкомбинат, 2010. 272 с.
8. Никифоров А.С., Авакян Г.Н., Мендель О.И. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. М.: Медпрактика, 2011. 256 с.
9. Крылов В.В., Гринь А.А. О грыжах межпозвонковых дисков и результатах лечения больных с этой патологией // Consilium medicum. 2009. Т. 11. № 9. С. 5–10.
10. Яхно Н.Н. Боль: руководство для студентов и врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 312 с.
11. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 147. № 7. P. 478–491.
12. Dagenais S., Caro J., Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally // Spine J. 2008. Vol. 8. № 1. P. 8–20.
13. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М.: М-Сити, 1996. 345 c.
14. Caldwell B., Aldington S., Weatherall M. et al. Risk of cardiovascular events and celecoxib: a systematic review and meta-analysis // J. R. Soc. Med. 2006. Vol. 99. № 3. P. 132–140.
15. Stabler S.P. Vitamin B12 Deficiency // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 368. № 2. P. 149–160.
16. Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study // Curr. Med. Res. Opin. 2009. Vol. 25. № 11. P. 2589–2599.
17. Chiu C.K., Low T.H., Tey Y.S. et al. The efficacy and safety of intramuscular injections of methylcobalamin in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomised controlled trial // Singapore Med. J. 2011. Vol. 52. № 12. P. 868–873.
18. Батышева Т.Т., Отческая О.В., Камчатнов П.Р. и др. Результаты изучения эффективности применения комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов и витаминов группы В у пациентов с острой болью в нижней части спины // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011. № 8. С. 67–71.
19. Левин О.С., Мосейкин И.А. Комплекс витаминов группы B (Мильгамма) в лечении дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. № 10. С. 30–36.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?