количество статей
2716
Медицинский форум

Преодоление трудностей в лечении возбуждения и делирия у пациентов в ОРИТ. XI Всероссийская научно-методическая конференция «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии»

Сателлитный симпозиум компании «Орион Фарма»
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Анестезиология и реаниматология». № 2 (36) | 2014
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Адекватная седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – одна из наиболее актуальных проблем современной анестезиологии и реаниматологии. Седация применяется для купирования психомоторного возбуждения, синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких, проведения инвазивных травмирующих и/или болезненных диагностических и лечебных манипуляций. Следствием неадекватного подхода к седации являются длительное пребывание в ОРИТ, посттравматическая депрессия, развитие психических расстройств. После оперативных вмешательств у пациентов часто развивается такое осложнение, как делирий. Это острое нарушение сознания, сопровождающееся потерей внимания, дезорганизацией мыслительных процессов и перцептуальными нарушениями и требующее своевременной адекватной седативной и антипсихотической терапии. В ходе симпозиума, организованного ООО «Орион Фарма», ведущие российские специалисты в области анестезиологии и реаниматологии рассмотрели новые эффективные методы седации больных в ОРИТ и лечения делирия.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Дексдор, обезболивающие лекарства, седативные препараты
Адекватная седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – одна из наиболее актуальных проблем современной анестезиологии и реаниматологии. Седация применяется для купирования психомоторного возбуждения, синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких, проведения инвазивных травмирующих и/или болезненных диагностических и лечебных манипуляций. Следствием неадекватного подхода к седации являются длительное пребывание в ОРИТ, посттравматическая депрессия, развитие психических расстройств. После оперативных вмешательств у пациентов часто развивается такое осложнение, как делирий. Это острое нарушение сознания, сопровождающееся потерей внимания, дезорганизацией мыслительных процессов и перцептуальными нарушениями и требующее своевременной адекватной седативной и антипсихотической терапии. В ходе симпозиума, организованного ООО «Орион Фарма», ведущие российские специалисты в области анестезиологии и реаниматологии рассмотрели новые эффективные методы седации больных в ОРИТ и лечения делирия.
Профессор А.А. Еременко
Профессор А.А. Еременко
Таблица 1. Шкала оценки возбуждения и седации Ричмонда
Таблица 1. Шкала оценки возбуждения и седации Ричмонда
Рисунок. Степень выраженности ретроградной амнезии при инфузии препаратов (результаты опроса через 24 часа)
Рисунок. Степень выраженности ретроградной амнезии при инфузии препаратов (результаты опроса через 24 часа)
Таблица 2. Эффективность и безопасность дексмедетомидина в лечении делирия в раннем послеоперационном периоде
Таблица 2. Эффективность и безопасность дексмедетомидина в лечении делирия в раннем послеоперационном периоде
Профессор Э.М. Николаенко
Профессор Э.М. Николаенко
Седация и лечение делирия в раннем послеоперационном периоде

Темой доклада д.м.н., профессора, заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии № 2 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Александра Анатольевича ЕРEМЕНКО стала седация больных в раннем послеоперационном периоде.

Под седацией понимается применение одного или нескольких препаратов (методов), вызывающих прогрессирующую депрессию центральной нервной системы и позволяющих проводить лечебные мероприятия при сохраняющейся возможности общения с пациентом на уровне выполнения им команд. Факторы, способствующие развитию психологического стресса у пациента во время пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ):

  • различные медицинские манипуляции;
  • вынужденная неподвижность;
  • жажда;
  • искусственная вентиляция легких (ИВЛ);
  • интубация трахеи;
  • пугающая обстановка;
  • звуковые и световые раздражители;
  • деперсонализация;
  • чувство зависимости;
  • депривация сна и др.

Последствиями стресса могут быть серьезные нарушения – активация ретикулярной формации и гипоталамо-гипофизарной системы, повышение тонуса симпатоадреналовой системы, стимуляция желез внутренней секреции, гормональный (повышение уровня катехоламинов, глюкагона, тиреотропного гормона), метаболический и гемодинамический ответ, увеличение потребности в кислороде со стороны жизненно важных органов.

Докладчик подчеркнул, что для адекватной седации иногда достаточно качественного обезболивания. Именно поэтому термин «анальгоседация» наиболее полно отражает суть процедуры. Цели анальгоседации:

  • достижение адекватного уровня анальгезии/седации/амнезии;
  • снижение гормональных и метаболических реакций на стресс;
  • устранение тревожности, возбуждения, дискомфорта;
  • минимизация боли при проведении инвазивных диагностических и лечебных манипуляций;
  • нормализация сна;
  • уменьшение случаев непроизвольной экстубации и самоэкстубации;
  • улучшение адаптации к ИВЛ;
  • обеспечение амнезии на период нахождения в ОРИТ.

При недостаточной седации могут появиться такие осложнения, как депривация сна, возбуждение, тревожность, ажитация, делирий, повышение потребности в кислороде, десинхронизация с респиратором. Чрезмерная седация может спровоцировать депрессию дыхания, гипотонию, замедление моторики желудочно-кишечного тракта, длительное изменение сознания, увеличение продолжительности ИВЛ.

Следствием неадекватного подхода к седации пациента являются более длительное пребывание в ОРИТ, повышение затрат на лечение, посттравматическая депрессия.

Глубину и качество седации следует регулярно (не менее одного раза за смену) оценивать у всех пациентов в ОРИТ. Одним из наиболее информативных методов оценки качества и глубины седации является шкала RASS (Richmond Agitation Sedation Scale – шкала оценки возбуждения и седации Ричмонда) (табл. 1).

В настоящее время для седации больных в ОРИТ применяют разные группы фармакологических препаратов: седативные и гипнотические средства, общие анестетики и анксиолитические препараты.

Профессор А.А. Еременко перечислил требования к идеальному препарату для седации:

  • быстрое наступление и прекращение эффекта;
  • простота применения;
  • широкий терапевтический спектр;
  • низкая кумуляция;
  • отсутствие фармакологических взаимодействий, побочных эффектов и осложнений.

Большинство препаратов, применяемых в ОРИТ, не обладают этими свойствами, зачастую оказывают нежелательные эффекты или не обеспечивают оптимальный уровень седации.

Дексмедетомидин относится к селективным агонистам альфа-2-адренорецепторов. Седативный эффект препарата обусловлен депрессией возбуждения в голубом ядре (центре сна) с имитацией естественного сна. Обладая самостоятельным анальгезирующим эффектом, дексмедетомидин снижает потребность в анальгетиках, практически не угнетает дыхания, оказывает минимальный делириогенный эффект в отличие от других препаратов, способных спровоцировать развитие делирия. Влияние дексмедетомидина на гемодинамику обусловлено снижением норадренергической активности, симпатолизисом и носит дозозависимый характер.

Изучению эффективности препарата дексмедетомидин посвящены многочисленные отечественные и зарубежные исследования.

Результаты мультицентрового двойного слепого исследования SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared to Midosalam) эффективности препаратов дексмедетомидина и мидазолама у больных, находящихся на ИВЛ, показали, что при сравнимой глубине седации пациенты, получавшие дексмедетомидин, провели меньше времени в условиях ИВЛ. У них была ниже частота и длительность делирия и реже наблюдались тахикардия и гипертензия. Наиболее заметным неблагоприятным явлением дексмедетомидина была брадикардия1.

По данным другого международного исследования, при применении дексмедетомидина для длительной седации с глубиной седации от 0 до -3 его эффективность сопоставима с таковой пропофола. Однако для глубокой седации (-4/-5 по шкале RASS) препарат не подходит2.

Кроме того, в ходе крупного исследования MENDS (Maximizing Efficacy of Targeted Sedation and Reducing Neurological Dysfunction) показано, что применение седации дексмедетомидином у пациентов на ИВЛ в ОРИТ позволяет сократить число дней в делирии по сравнению с другими препаратами, в частности лоразепамом.

На базе ОРИТ № 2 Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского проведено открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование с участием 55 пациентов, перенесших операции на сердце или магистральных сосудах в условиях общей анестезии. В ходе исследования сравнивали эффективность дексмедетомидина и пропофола при кратковременной контролируемой седации и анальгезии в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.

Пациенты были разделены на две группы. В первой (28 больных) проводили инфузию дексмедетомидина (Дексдор®, ООО «Орион Фарма») со скоростью 0,2–0,7 мкг/кг/ч, во второй (27 пациентов) – инфузию пропофола (0,3–2 мг/кг/ч). Анальгезию осуществляли кетопрофеном в дозе 100 мг/12 ч с добавлением 20 мг тримеперидина при степени боли ≥ 3 по пятибалльной визуальной шкале. У пациентов оценивали уровень седации и возбуждения по шкале RASS, скорость пробуждения, потребность в опиоидах, длительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ, наличие побочных реакций. Проведенное исследование выявило ряд преимуществ дексмедетомидина при его применении для краткосрочной седации у кардиохирургических пациентов. По сравнению с пропофолом дексмедетомидин вызывает меньший уровень седации, в большей степени обеспечивает анксиолизис и возникновение ретроградной амнезии (рисунок), обладает самостоятельным анальгезирующим действием и меньшим делириогенным эффектом, позволяет сократить время пребывания в ОРИТ. Применение препарата существенно снижает потребность в опиоидах за счет прямого обезболивающего эффекта.

Из побочных эффектов при использовании дексмедетомидина отмечена брадикардия, а при применении пропофола – артериальная гипотензия и общее недомогание3.

Частым осложнением, развивающимся у пациентов, оперированных как в экстренном, так и в плановом порядке, является делирий. Делирий характеризуется развитием истинных галлюцинаций и вторичного бреда, эмоционально аффективных нарушений, сенсопатий, затрудненной ориентации в окружающем мире, дезориентации во времени. При этом часто сохраняется осознание собственной личности и опасностей. Делирий может чередоваться с периодами ясного сознания и критического отношения к болезненным проявлениям. После выхода из состояния делирия у пациентов сохраняется частичная амнезия.

Докладчик отметил, что делирий представляет собой поведенческий ответ на физический или эмоциональный стресс и развивается независимо от возраста, пола, основного заболевания или употребления алкоголя. В настоящее время для диагностики делирия в ОРИТ используют шкалу RASS и протокол скринингового обследования на делирий в ОРИТ (Intensive Care Delirium Screening Checklist – ICDSC), по которому оценивают нарушение уровня сознания, внимания, дезориентации, наличие галлюцинаций, иллюзий, психомоторное возбуждение или заторможенность, неадекватные высказывания, нарушения ритма сна и бодрствования. При подтверждении диагноза «делирий» необходимо незамедлительно начать лечение.

Известны три формы делирия – гипоактивная, гиперактивная и смешанная. Гипоактивный делирий наиболее опасен, поскольку может протекать в скрытой форме и впоследствии вызывать серьезные нарушения поведенческих реакций.

Терапия делирия предусматривает прежде всего анальгезию, поскольку в послеоперационном периоде причиной возникновения психических расстройств нередко становятся болевой синдром, антипсихотическая и седативная терапия. Препаратами выбора являются галоперидол, бензодиазепины, пропофол, дексмедетомидин. Протокол лечения делирия включает ежедневное прекращение непрерывной инфузии препаратов для оценки состояния пациента.

В открытом рандомизированном проспективном сравнительном исследовании, проведенном в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, оценивали эффективность и безопасность дексмедетомидина в лечении делирия в раннем послеоперационном периоде (1–2-е сутки) у кардиохирургических больных. В исследовании участвовали 60 пациентов старше 18 лет, которые перенесли операции на сердце или магистральных сосудах в условиях общей анестезии и у которых в раннем послеоперационном периоде развилась клиническая картина делирия. Пациенты были рандомизированы на две равные группы. При этом в обеих группах существенно преобладал гиперактивный тип делирия (> 77%). 20 (67%) пациентов основной группы применяли монотерапию дексмедетомидином, шесть (20%) – в сочетании с галоперидолом, четверо (13%) больных – в сочетании с галоперидолом и мидазоламом. Препарат вводили внутривенно со скоростью 0,2–1,4 мкг/кг/ч. Пациенты контрольной группы получали стандартную антипсихотическую терапию: галоперидол 5 мг три раза в день внутримышечно планово и по показаниям из расчета 0,1 мг/кг, бензодиазепины (мидазолам, реланиум). Дополнительно болюсное введение пропофола понадобилось девяти (30%) пациентам контрольной группы (табл. 2).

Анализ данных по шкале RASS показал, что у пациентов с делирием на фоне терапии дексмедетомидином наблюдался легкий и средний уровень седации. Пациенты основной группы провели в ОРИТ в среднем 2,73 койко-дня, пациенты контрольной группы – 3,5 койко-дня (р = 0,04). Наиболее частым побочным эффектом дексмедетомидина являлась брадикардия, которая носила дозозависимый характер, однако в контрольной группе чаще регистрировались случаи угнетения дыхания и, как следствие, повторная интубация трахеи больных. Применение дексмедетомидина не приводило к угнетению дыхания, что позволяло сохранять вербальный контакт с пациентом. Дексмедетомидин продемонстрировал высокую безопасность и эффективность в лечении делирия4.

Таким образом, согласно результатам ряда исследований и нашим данным применение дексмедетомидина при лечении больных в ОРИТ позволяет обеспечить целевой уровень седации, уменьшает потребность в опиатах, сокращает длительность ИВЛ и время пребывания в ОРИТ.

Подводя итоги, профессор А.А. Еременко отметил, что дексмедетомидин улучшает психоэмоциональный фон пациентов и облегчает уход за ними. Докладчик подчеркнул важность индивидуального подхода к седации и своевременного лечения делирия у больных, находящихся в ОРИТ, с учетом их специфических особенностей.

Процедурная седация

В начале выступления руководитель Центра анестезиологии и реанимации ЦКБ № 1, д.м.н., профессор Эдуард Михайлович НИКОЛАЕНКО рассказал о достаточно новом понятии в области анестезиологии и реаниматологии – процедурной седации.

Основная цель седации в ОРИТ – достижение контролируемого уровня медикаментозной депрессии сознания, при котором сохраняются жизненно важные функции и нормальное кровообращение.

В соответствии с классификацией Американской ассоциации анестезиологов седация подразделяется на минимальную, умеренную и глубокую. Минимальная седация (анксиолизис) – состояние, при котором пациент бодрствует, но познавательная функция и координация могут быть нарушены. Во время умеренной седации у больного происходит депрессия сознания, он реагирует на словесный или легкий тактильный стимул, способен к сотрудничеству. У пациента сохраняются адекватное спонтанное дыхание и функция сердечно-сосудистой системы, поэтому не требуется поддержки проходимости дыхательных путей. В состоянии глубокой седации пациент не способен легко пробуждаться, но реагирует на повторный или болезненный стимул. В такой ситуации может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей, не исключено нарушение спонтанного дыхания при сохранении функции сердечно-сосудистой системы.

По продолжительности различают быструю (дискретную), краткосрочную (менее 24 часов), среднюю (24–72 часа) и длительную (более 72 часов) седацию.

Определение Американского колледжа врачей неотложной медицины (American College of Emergency Physicians) характеризует процедурную седацию как технику введения седативных или разобщенных средств с анальгетиками или без них с целью вызвать состояние, позволяющее перенести неприятные процедуры. Процедурная седация и обезболивание направлены прежде всего на подавление сознания до уровня, позволяющего пациенту поддерживать оксигенацию крови и контроль за дыхательными функциями.

Проведение процедурной седации необходимо при таких манипуляциях, как гастроскопия, колоноскопия, интервенционная кардиология, трансуретральные вмешательства, трансректальная ультразвуковая биопсия, диагностическая гинекология, различные болезненные перевязки, особенно у ожоговых больных.

Задачей специалиста-анестезиолога является поддержание баланса между недостаточной и чрезмерной седацией. Для этого необходим ее мониторинг. В процессе оценки уровня седации используют различные шкалы, протоколы или результаты электрофизиологической оценки электрической активности мозга. Шкалы и протоколы позволяют оценивать и поддерживать целевой уровень седации. В настоящее время широко используется несколько эффективных шкал. Наиболее эффективными шкалами, с помощью которых можно оценить уровень седации, считаются шкала Ramsay, Riker-шкала седации/возбуждения (Sedation and agitation scale – SAS) и шкала RASS. Несмотря на ряд отличий, общим у этих шкал является определение глубины седации с помощью цифр или баллов. Таким образом, состояние пациентов, находящихся в ОРИТ, оценивают, учитывая все неблагоприятные последствия. По мнению профессора Э.М. Николаенко, для оценки состояния пациента целесообразно использовать одну шкалу седации в каждом конкретном ОРИТ.

Для проведения процедурной седации применяют различные фармакологические средства. Результаты анкетирования специалистов из 220 ОРИТ Германии, проведенного в 2005 г., показали, что для короткой седации чаще применяли пропофол, реже мидазолам, клонидин, кетамин. Для средней и длительной седации большинство специалистов использовали мидазолам. Менее распространены методы седации пропофолом, клонидином и кетамином5.

Анализ данных литературы показывает, что для краткосрочной седации в большинстве случаев применяется препарат дексмедетомидин. Причем в США его начали использовать раньше, чем в Европе.

В отличие от пропофола и бензодиазепинов, оказывающих воздействие на кору головного мозга, агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов в продолговатом мозге действуют через ретикулярную формацию. В анестезиологической практике агонисты альфа-2-адренорецепторов применяются давно. Как известно, эти препараты позволяют в значительной степени снижать дозы ингаляционных анестетиков. Агонисты альфа-2-адренорецепторов оказывают центральный симпатолитический эффект, вызывают седацию, анксиолизис и анальгезию, пролонгируют действие местных анестетиков и опиоидов, предотвращают гемодинамические реакции кровообращения на интубацию трахеи и операционную травму, могут быть эффективны в профилактике и лечении периоперационной ишемии миокарда. Доказано, что дексмедетомидин особенно показан больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Среднее значение терминального периода полувыведения дексмедетомидина у пациентов в ОРИТ примерно 1,5 часа, а среднее значение равновесного объема распределения (Vss) около 93 литров. Среднее значение плазменного клиренса – 39 (± 9,9) л/ч. В диапазоне доз 0,2–1,4 мкг/кг/ч фармакокинетика дексмедетомидина линейная. Препарат не кумулируется при терапии длительностью до 14 дней. Связь с белками плазмы – 94%.

Докладчик обратил внимание собравшихся на одно важное свойство дексмедетомидина: у пациентов в ОРИТ при 24-часовой инфузии его фармакокинетика не меняется.

Показанием к применению дексмедетомидина является седация у взрослых пациентов, необходимая глубина седации которых не превышает пробуждение в ответ на вербальную стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до -3 баллов по шкале RASS). Кроме того, седация дексмедетомидином показана неинтубированным больным, подвергающимся хирургическим или каким-либо другим процедурам.

Начальная скорость инфузии препаратом Дексдор® (дексмедетомидин) (ООО «Орион Фарма») – 0,7 мкг/кг/ч. Впоследствии доза постепенно корректируется в пределах 0,2–1,4 мкг/кг/ч для достижения необходимой глубины седации в зависимости от реакции пациента. Для достижения рекомендуемой концентрации (4 мкг/мл) 
Дексдор® разводят в 5%-ном растворе декстрозы, растворе Рингера, маннитоле или 0,9%-ном растворе натрия хлорида.

Седация наступает в течение 5–10 минут, пик наблюдается через час после начала инфузии дексмедетомидина. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение часа. В этом случае не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг/кг/ч.

При процедурной седации для более быстрого наступления седативного эффекта больным вводят нагрузочную инфузию дексмедетомидина 0,5–1,0 мкг/кг массы тела в течение 10–20 минут. Несоблюдение правил введения препарата может вызвать серьезные осложнения, такие как угнетение функции сердечно-сосудистой системы, снижение артериального давления, брадикардия.

Профессор Э.М. Николаенко отметил, что данные литературы и собственный клинический опыт позволяют рекомендовать стартовую дозу препарата Дексдор® 1 мкг/кг в течение 10–15 минут.

Противопоказаниями к применению препарата Дексдор® являются:

  • гиперчувствительность к компонентам препарата;
  • атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма);
  • неконтролируемая артериальная гипотензия;
  • острая цереброваскулярная патология.

Изучению эффективности дексмедетомидина для процедурной седации посвящено несколько исследований.

В двух двойных слепых рандомизированных клинических исследованиях изучали безопасность и эффективность седации дексмедетомидином при интубации трахеи в сознании по сравнению с плацебо. Больным вводили дексмедетомидин 1 мкг/кг/ч в течение десяти минут, инфузию 0,7 мкг/кг/ч. Седацию поддерживали на уровне 4 балла по шкале Ramsay. Если не удавалось достичь этого уровня, добавляли мидазолам. Основной конечной точкой было определение (в %) количества пациентов, которым потребуется добавление мидазолама для достижения седации. По сравнению с группой плацебо пациенты, получавшие седацию дексмедетомидином, незначительно нуждались в добавлении мидазолама. Результаты исследований подтвердили эффективность дексмедетомидина при интубации трахеи в сознании.

В исследовании, в котором седацию препаратом дексмедетомидин проводили пациентам при челюстно-лицевых вмешательствах и манипуляциях, начальная доза препарата составляла 1 мкг/кг/ч в течение десяти минут с последующей инфузией 0,2–0,8 мкг/кг/ч до 2–3 баллов по шкале Ramsay. В ходе исследования контролировали частоту сердечных сокращений, частоту дыхания. Во время процедуры эти показатели были сравнимы с исходными. Значимое снижение частоты сердечных сокращений было зарегистрировано лишь в конце загрузки. Удовлетворенность пациентов составила 8,6 ± 2,3 по десятибалльной шкале. Несмотря на достаточно длительное время восстановления (82 минуты), результаты исследования показали преимущество использования 
дексмедетомидина для краткосрочной седации больных, связанное с минимальным воздействием на дыхательную функцию6.

Таким образом, дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания и может использоваться для седации неинтубированных больных и пациентов, которым проводят масочную неинвазивную ИВЛ.

В заключение профессор Э.М. Николаенко отметил, что современный подход к седации подразумевает эффективность, безопасность и комфорт пациентов.

Заключение

Селективный агонист альфа-2-адренорецепторов Дексдор® (дексмедетомидин), произведенный ООО «Орион Фарма», обладает седативным, обезболивающим и симпатолитическим эффектами и позволяет снизить потребность в опиоидах. Пациенты, получающие седацию препаратом Дексдор®, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом ОРИТ, поскольку седация по своим свойствам близка к естественному сну.

Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает анальгетический эффект.

Результаты многочисленных клинических исследований показали, что внутривенное введение Дексдора обеспечивает эффективную седацию у пациентов на ИВЛ в ОРИТ и седацию во время краткосрочных инвазивных вмешательств. Применение дексмедетомидина при лечении делирия позволяет обеспечить целевой уровень седации, проведение адекватной и своевременной анальгезии, уменьшить длительность делирия и время пребывания в ОРИТ.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Дексдор, обезболивающие лекарства, седативные препараты

1. Riker R.R., Shehabi Y., Bokesch P.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial // JAMA. 2009. Vol. 301. № 5. P. 489–499.
2. Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials // JAMA. 2012. Vol. 307. № 11. P. 1151–1160.
3. Еременко А.А., Чернова Е.В. Сравнение дексмедетомидина и пропофола при внутривенной седации в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов // Анестезиология и реаниматология. 2014. № 2. С. 37–41.
4. Еременко А.А., Чернова Е.В. Применение дексмедетомидина для внутривенной седации и лечения делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 5. С. 4–8.
5. Martin J., Parsch A., Franck M. et al. Practice of sedation and analgesia in German intensive care units: results of a national survey // Crit. Care. 2005. Vol. 9. № 2. P. R117–123.
6. Makary L., Vornik V., Finn R. et al. Prolonged recovery associated with dexmedetomidine when used as a sole sedative agent in office-based oral and maxillofacial surgery procedures // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2010. Vol. 68. № 2. P. 386–391.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео