количество статей
2676

Применение Актовегина у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы

Кривихин В.Т. (к.м.н., проф.)
Амбросимова О.С. (к.м.н.)
Елисеева М.Е. (к.м.н.)
Кривихин Д.В. (к.м.н.)
ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», кафедра хирургии ФУВ, Москва
МБУЗ «Видновская районная клиническая больница», Московская область
Областной центр «Диабетическая стопа»
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Эндокринология" №5 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии

В статье представлены результаты оценки эффективности препарата Актовегин в составе комплексной терапии у пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС), подвергнутых хирургическому лечению. Изучено влияние Актовегина на микроциркуляторный кровоток у этой категории больных в послеоперационном периоде.

Основную группу больных, лечение которых дополнялось внутривенным введением Актовегина, составили 255 пациентов; контрольная группа включила 170 пациентов, получавших стандартную терапию. Показано, что хирургическое лечение пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа в сочетании с применением препарата Актовегин позволяет стабилизировать течение раневого процесса и нормализовать сроки всех его фаз.

Применение препарата Актовегин в комплексном лечении больных с различными формами СДС позволяет достоверно улучшить уровень микроциркуляции по данным определения транскутанного напряжения кислорода.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабетическая стопа, гнойно-некротические осложнения, эндокринология

В статье представлены результаты оценки эффективности препарата Актовегин в составе комплексной терапии у пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС), подвергнутых хирургическому лечению. Изучено влияние Актовегина на микроциркуляторный кровоток у этой категории больных в послеоперационном периоде.

Основную группу больных, лечение которых дополнялось внутривенным введением Актовегина, составили 255 пациентов; контрольная группа включила 170 пациентов, получавших стандартную терапию. Показано, что хирургическое лечение пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа в сочетании с применением препарата Актовегин позволяет стабилизировать течение раневого процесса и нормализовать сроки всех его фаз.

Применение препарата Актовегин в комплексном лечении больных с различными формами СДС позволяет достоверно улучшить уровень микроциркуляции по данным определения транскутанного напряжения кислорода.

Таблица 1. Динамика системных изменений тканей стопы в зависимости от формы синдрома диабетической стопы (СДС) и проводимого лечения (сутки с момента операции)
Таблица 1. Динамика системных изменений тканей стопы в зависимости от формы синдрома диабетической стопы (СДС) и проводимого лечения (сутки с момента операции)
Таблица 2. Сроки появления грануляций и краевой эпителизации ран в зависимости от проводимого лечения и формы синдрома диабетической стопы (СДС)
Таблица 2. Сроки появления грануляций и краевой эпителизации ран в зависимости от проводимого лечения и формы синдрома диабетической стопы (СДС)
Рис. 1. Динамика изменения уровня ТсрО2 у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) после выполнения «малых» операций на стопе при использовании Актовегина (основная группа)
Рис. 1. Динамика изменения уровня ТсрО2 у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) после выполнения «малых» операций на стопе при использовании Актовегина (основная группа)
Рис. 2. Динамика изменения уровня ТсрО2 у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) после выполнения «малых» операций на стопе при стандартном лечении (контрольная группа)
Рис. 2. Динамика изменения уровня ТсрО2 у больных с синдромом диабетической стопы (СДС) после выполнения «малых» операций на стопе при стандартном лечении (контрольная группа)

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2011 г. число больных сахарным диабетом (СД) в мире составило 360 млн человек. Повсеместно наблюдается тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы (СДС), доля которых составляет 4–10% в России и 3–8% в США от числа всех больных СД. Развитие СДС приводит к ранней инвалидизации и летальности. Несмотря на успехи развития современной медицины, по-прежнему 50–70% всех ампутаций нижних конечностей выполняется у больных СД, лишь 10–15% пациентов после высоких ампутаций сохраняют подвижность и активность в пределах собственного дома. Летальность от гнойных осложнений при СДС составляет от 6 до 22% [1, 2, 3].

Гнойные осложнения СДС включают в себя: гнойно-некротические раны, флегмоны подошвенных пространств, гнойные остеоартриты, сухие и влажные гангрены пальцев, дистальных и проксимальных отделов стопы. Общепринятым лечением является оперативное вмешательство в области поражения, в частности вскрытие флегмон, вскрытие и ревизия подошвенных пространств стопы, ампутации пальцев, малые ампутации стопы. Патогенез СДС включает типичные для диабета микро- и макроангиопатию, остео- и нейропатию, на фоне которых при присоединении инфекции развив аются гнойно-некротические поражения нижних конечностей, требующие оперативного вмешательства. 

В большинстве случаев центральную роль в развитии СДС играют нейропатия (70–80%), ишемия (5–12%), деформация стопы (63%). Трофические изменения являются следствием процесса адаптационной перестройки эндокринно-метаболического статуса в сторону дезадаптации, прежде всего – повышения симпатоадреналовой и глюкокортикоидной активности углеводного и липидного обменов, угнетения естественной резистентности организма и различных дефектов иммунного ответа [4, 5].

По данным современной литературы, нейропатия является пусковым механизмом в формировании симптомокомплекса диабетической стопы. В основе развития диабетической нейропатии лежит метаболический механизм, который заключается в активации так называемого полиолового шунта, вследствие чего повышается синтез сорбитола из глюкозы под действием фермента альдозоредуктазы в леммоцитах. Из сорбитола под влиянием сорбитолдегидрогеназы образуется фруктоза. Активность альдозоредуктазы не зависит от инсулина и не насыщается при гипергликемии. В норме до 1–2% внутриклеточной глюкозы превращается в сорбитол, в то время как в условиях гипергликемии конвертация возрастает в 7–10 раз. Гипергликемия ведет к снижению активности протеинкиназы С (ПК-С), участвующей в синтезе эндотелийрелаксирующего фактора, и ингибирует образование эндогенного оксида азота.

Таким образом, страдает интраневральный кровоток, возникает состояние хронической ишемии нерва и снижение скорости проведения афферентных и эфферентных импульсов по нервным волокнам [6, 7]. Данным механизмом определяются первые функциональные расстройства периферической нервной системы в ответ на гипергликемию – хроническая симметричная прогрессирующая периферическая нейропатия, проявляющаяся сенсорными, моторными и автономными нарушениями. Сенсорная нейропатия приводит к снижению болевой, тактильной, термической, вибрационной и проприорецептивной чувствительности [4, 5, 7]. Дегенеративные изменения в двигательных нервах приводят к атрофии мышц и дисбалансу между сгибательными и разгибательными мышцами стопы, результатом чего является опускание свода стопы, «клювовидная» деформация пальцев и выступание головок метатарзальных костей [8, 9].

Периферическая и автономная нервная система, в свою очередь, определяют состояние микроциркуляции и осуществляют ее регуляцию. Факторами, способствующими развитию диабетической микроангиопатии, являются генетическая предрасположенность, длительность СД, гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и гипертония [8, 9, 10]. Патофизиологической основой поражения сосудов при СД являются повреждения эндотелия и субэндотелия. Важным патогенетическим звеном в развитии диабетической микро- и макроангиопатии являются гликозилирование и полиоловый путь окисления глюкозы [11, 12]. В результате этих процессов в просвете сосудов происходит перекрестное связывание белков плазмы с матричными белками (в том числе с коллагеновыми) стенки сосудов посредством конечных продуктов выраженного гликозилирования. 

Избыточное накопление продуктов сдвигает равновесие гемостаза в сторону гиперкоагуляции и усиливает пролиферацию клеток сосудистой интимы и адвентиции. Поражение микрососудистого русла при диабете сочетается с изменением гемореологических свойств крови: изменением вязкости крови, гиперфибриногенемией, гиперагрегацией тромбоцитов и эритроцитов [6, 13]. Нарушение микроциркуляции обусловливает возникновение гипоксии тканей, что в сочетании с хронической гипергликемией способствует утолщению базальной мембраны капилляров, изменению ее проницаемости и, следовательно, ведет к развитию микроангиопатии [7, 10, 13, 14]. Структурные и функциональные изменения микрососудов, нарушение их проницаемости, изменение числа функционирующих капилляров, а также изменение агрегатного состояния крови, развивающиеся при диабетической микроангиопатии, ведут к изменению перфузии микроциркуляторного русла кровью. Одними из ранних признаков нарушения микроциркуляции являются локальный спазм артериолярных и расширение венулярных сосудов, замедление скорости капиллярного кровотока и появление пристеночной адгезии лейкоцитов. 

Совокупность расстройств всех компонентов системы микроциркуляции, включая ишемическое поражение тканей и нарушение метаболизма клеток, ведет к полной декомпенсации микроциркуляции, развитию стаза и выключению локусов микроциркуляторного русла, развитию глубоких трофических нарушений в тканях и появлению трофических язв [15]. При развитии нарушений микроциркуляции особенно важна сохранность механизма селективного распределения потоков крови между сетью нутритивных микрососудов и путями шунтирующего кровотока [16]. Снижение интенсивности капиллярного кровотока приводит к нарастающей гипоксии тканей, следовательно, в первую очередь страдает нутритивная часть системы микроциркуляции, которая непосредственно обслуживает специфический обмен веществ в клеточном (паренхиматозном) компартменте. При возникновении у больных СД локального очага нарушения микроциркуляции обычно возникает порочный круг, усугубляющий развитие патологического процесса [17].

Трофические изменения в тканях при СД обусловлены нарушением морфологического состояния и нейрорегуляции микрососудистого русла, то есть возникновением микроангиопатии, последствия которой реализуются через два основных патогенетических механизма. При первом градиент гидростатического давления капиллярной сети определяется балансом между пре- и посткапиллярами, прекапилляры находятся под нейрогенным контролем, потеря которого ведет к сужению прекапилляров и нарушению гидростатического давления. Это, в свою очередь, ведет к нарушению фильтрации жидкости и питательных веществ. При втором механизме автономная нейропатия ведет к паралитическому расширению шунтов между артериолами и венулами и значительному повышению кровотока в них. 

Артериоло-венозные шунты особенно хорошо развиты на нижних конечностях. Они проходят параллельно микроциркуляторной сети, но никак не влияют на тканевое жизнеобеспечение. При повышении кровотока в них происходит сброс артериализированной крови, богатой кислородом, в венозную систему, минуя капиллярную сеть. Таким образом, уменьшается объем циркулирующей крови в микроциркуляторном русле, и поэтому у больных периферической нейропатией обнаруживается сравнительно высокое парциальное давление кислорода в венозной крови.

В лечении больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей первостепенное значение должно придаваться коррекции гипергликемии [17, 18]. С учетом распространенности поражений магистральных сосудов нижних конечностей у больных СД 2 типа на первый план выходит проблема фармакологической коррекции ишемии и тканевой гипоксии, а именно: применение препаратов, активизирующих метаболизм в тканях, улучшающих их трофику и стимулирующих процессы регенерации. К числу таких лекарственных средств относится Актовегин – высокоочищенный гемодиализат крови телят, получаемый методом ультрафильтрации. 

Препарат содержит физиологические компоненты, обладающие высокой биологической активностью: аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, электролиты. Механизм действия Актовегина заключается в улучшении аэробного обмена за счет повышения поступления в ткани кислорода и глюкозы и их утилизации. Это ведет к стимуляции образования аденозинтрифосфата, нормализации энергетического метаболизма в условиях его недостаточности, улучшению обмена веществ и функционирования клеток [17, 19]. Активные компоненты препарата оказывают также инсулиноподобное действие. Накопленный опыт применения Актовегина у лиц, страдающих СД, свидетельствует, что на фоне его использования существенно замедляется прогрессирование диабетической ангио- и полинейропатии. В связи с вышеизложенным нами было проведено исследование Актовегина с целью определения эффективности препарата у пациентов с СДС, подвергнутых хирургическому вмешательству.


Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов комплексного лечения 425 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии МБУЗ «Видновская районная клиническая больница» в период с 2007 по 2012 г.; оценивалось влияние препарата Актовегин на микроциркуляторный кровоток у этой категории больных в послеоперационном периоде. Препарат вводился внутривенно капельно в дозе 2 г в сутки в виде 10- или 20%-ного раствора в течение 10–20 дней, затем переходили на пероральный прием Актовегина в дозе 1–2 таблетки (200–400 мг) 3 раза в сутки в течение 1–1,5 месяцев. Основную группу составили 255 пациентов, лечение которых дополнялось внутривенным введением Актовегина. В контрольную группу были включены 170 пациентов со сходным течением СД, находившихся в том же отделении, в тот же период времени, получавших стандартную терапию без использования Актовегина. 

В обеих исследуемых группах длительность заболевания СД составила более 10 лет, средний возраст больных основной и контрольной групп составил 56,5 ± 9,2 и 58,3 ± 7,7 года соответственно. При поступлении в стационар у 73,1% пациентов основной и у 58,5% больных контрольной групп отмечена декомпенсация СД, течение заболевания расценивалось как тяжелое. Пациенты обеих групп имели сочетание поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний, в основном преобладали ишемическая болезнь сердца (67,3% в основной и 62,4% в контрольной группах), постинфарктный кардиосклероз (36,8 и 37,2% соответственно), артериальная гипертония 3-й степени (59,9 и 61,3% соответственно). Пациенты обеих групп имели различные формы гнойно-некротических поражений стопы, а именно: гангрены, гнойно-некротические раны, флегмоны и их сочетания, при этом поражения захватывали несколько анатомических образований стопы. Всем больным было проведено хирургическое лечение в объеме малых операций на стопе (некрэктомия, вскрытие флегмон подошвенных пространств, передняя резекция стопы с фасциотомией и тендэктомией, ампутации пальцев). 

При выборе тактики лечения и объема хирургического вмешательства важную роль играла форма СДС. При обследовании выявлено, что в обеих группах преобладали больные с нейропатической формой СДС: 40,4% – в основной и 43,5% – в контрольной группах. Хирургическое лечение пациентов с гнойно-некротическими поражениями стопы было направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса и сохранение опорной функции конечности. Стандартное консервативное лечение включало проведение интенсивной инсулинотерапии, антибактериальной терапии, введение низкомолекулярных гепаринов, разгрузку пораженной конечности; местно применялись перевязочные средства. Больные были обследованы до начала курса лечения и после его завершения. Показателем, свидетельствующим о нарушении трофики тканей у больных СДС с гнойно-некротическими поражениями стопы, является уровень транскутанного напряжения кислорода (ТсрО2). Для проведения транскутанной полярографии использовался монитор ТСМ-400 фирмы Radiometer (Дания).


Результаты и их обсуждение

Большинство больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС были оперированы в первые 3 суток с момента поступления в стационар (58,3 и 59,8% в основной и контрольной группах соответственно). Наиболее часто больным проводили следующие оперативные вмешательства: ампутации пальцев (27,6% в основной и 29,7% в контрольной группах), трансметатарзальные резекции стопы (26,2% в основной и 28,9% в контрольной группах) и некрэктомии (19,3% в основной и 24,1% в контрольной группах) в сочетании с фасциотомией и тендэктомией (34,3% в основной и 37,4% в контрольной группах).

Клиническую эффективность проводимого послеоперационного лечения ран у больных с СДС оценивали по следующим параметрам: уменьшение отека в области послеоперационной раны, температурная реакция, гиперемия окружающих тканей, инфильтрация краев раны (табл. 1). Данные таблицы 1 демонстрируют, что применение в послеоперационном периоде Актовегина способствует вне зависимости от формы СДС более быстрому исчезновению отека стопы (3–9-е сутки в основной группе, 6–10-е – в контрольной), уменьшению локальной гиперемии стопы (1–5-е сутки в основной группе, 4–7-е – в контрольной), исчезновению инфильтрации краев раны (4–8-е сутки в основной группе, 6–14-е – в контрольной).

Скорость заживления послеоперационных ран оценивали по срокам появления грануляций и начала эпителизации (табл. 2). Данные таблицы 2 отражают ускорение процессов репарации ран у больных основной группы. Так, появление грануляционной ткани в ране происходило у них в зависимости от формы СДС на 3–12-е сутки с момента оперативного вмешательства, а у пациентов контрольной группы – на 9–19-е сутки; эпителизация начиналась в основной группе на 8–19-е сутки, а в контрольной – на 11–23-е. В среднем на 3–4-е сутки от начала введения препарата Актовегин 91% пациентов основной группы отмечали снижение выраженности болевого синдрома в нижних конечностях, объективное уменьшение отека, локальное потепление конечности, особенно у пациентов с нейроишемической и ишемической формами СДС.

Изменения уровня ТсрО2 у больных с различными формами СДС в основной (при применении Актовегина) и контрольной группах представлены на рисунках 1 и 2. При поступлении у пациентов с нейропатической формой СДС выявлено незначительное уменьшение уровня кислородного насыщения тканей стопы, который составил 57,5 ± 5,1 мм рт. ст. в основной и 60,1 ± 3,7 мм рт. ст. в контрольной группах. У пациентов с ишемической формой СДС отмечено резкое снижение уровня насыщения тканей кислородом: 16,2 ± 0,7 и 13,4 ± 1,3 мм рт. ст. в основной и контрольной группах соответственно. У больных с нейроишемической формой СДС исходные показатели кислородного насыщения тканей составили в указанных группах 43,7 ± 2,8 и 37,8 ± 3,4 мм рт. ст. соответственно. Очевидно, что нарушение микроциркуляции более выражено при ишемической форме СДС.

При применении Актовегина в послеоперационном периоде у пациентов с нейропатической формой СДС уже на 5–7-е сутки лечения отмечено значительное повышение уровня ТсрО2, составившего 61,2 ± 6,7 мм рт. ст. У больных с нейроишемической формой СДС наблюдался более медленный прирост ТсрО2 (достигал нормальных значений только к 14-м суткам с момента начала лечения). У пациентов с ишемической формой СДС, несмотря на проводимое лечение, уровень ТсрО2 оставался низким, находясь на субкритических значениях (21,2 ± 3,1 мм рт. ст.), что требует добавления к проводимой комплексной терапии препаратов из группы простагландинов. При исследовании динамики уровня кислородного насыщения тканей у больных, получавших стандартную терапию, показатель ТсрО2 у больных с нейропатической и нейроишемической формами СДС в ходе лечения практически не отличался от исходного уровня, зарегистрированного при поступлении в стационар (63,1 ± 4,1 и 37,2 ± 5,2 мм рт. ст. соответственно), а при ишемической форме СДС уровень ТсрО2 не только не увеличивался, но даже имел тенденцию к снижению. Следует также отметить, что применение препарата Актовегин не сопровождалось развитием побочных явлений.


Заключение

Применение препарата Актовегин в комплексном лечении больных с различными формами СДС позволяет достоверно улучшать уровень микроциркуляции по данным определения транскутанного напряжения кислорода. Хирургическое лечение пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне СД 2 типа в сочетании с применением препарата Актовегин позволяет стабилизировать течение раневого процесса и нормализовать сроки всех его фаз.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабетическая стопа, гнойно-некротические осложнения, эндокринология

1. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина, 2005. 197 с.
2. Светухин А.М., Земляной А.Б., Истратов В.Г. и др. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Хирургия. 2003. № 3. С. 85–88.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео