Применение Актовегина в комплексной терапии синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом 2 типа

Рисунок 1. Динамика изменения уровня ТсрО2 у больных СДС после выполнения «малых» операций на стопе при использовании Актовегина

Рисунок 2. Динамика изменения уровня ТсрО2 у больных СДС после выполнения «малых» операций на стопе при стандартном лечении в контрольной группе

Таблица 1. Динамика системных изменений тканей стопы в зависимости от формы СДС и проводимого лечения

Таблица 2. Сроки появления грануляций и краевой эпителизации ран в зависимости от проводимого лечения и формы СДС

В Сент-Венсенской декларации для стран и правительств мира (1980 г.) определена необходимость дальнейшей разработки методов лечения СДС и снижения частоты высоких ампутаций на 50% (4, 14).

Патогенез развития синдрома диабетической стопы крайне сложен и с учетом возрастных изменений включает в себя типичные для диабета микро- и макроангиопатию, остео- и нейропатию, на фоне которых при присоединении инфекции развиваются гнойно-некротические процессы нижних конечностей, которые требуют оперативного вмешательства. В большинстве случаев центральную роль в развитии СДС играют нейропатия (70-80%), деформация стопы (63%) и ишемии (9, 12). При манифестации диабета уже у 5% пациентов можно выявить признаки полинейропатии (7), а при инструментальных исследованиях частота выявления поражения периферических нервов у больных СД достигает 100% (2, 3, 14).

Сочетание гипергликемии с инсулинорезистентностью оказывает прямое повреждающее действие на сосудистую стенку, способствуя гиперкоагуляции и нарушению функции сосудов, усугубляет состояние микроциркуляции у больных с СДС. Поэтому коррекции гипергликемии должно придаваться первостепенное значение в лечении больных с гнойно-некротическими процессами нижних конечностей (6, 13).

В патогенезе развития диабетической полинейропатии наиболее важную роль играют микроангиопатия и метаболические нарушения, но все же центральным звеном в развитии этого осложнения является окислительный стресс.

Учитывая распространенность поражения магистральных сосудов нижних конечностей у больных с сахарным диабетом II типа, принципы фармакологической коррекции ишемии и тканевой гипоксии выходят на первый план.

Одним из препаратов, активизирующих обмен веществ в тканях, улучшающих трофику тканей и стимулирующих процесс регенерации, является антигипоксант комплексного действия Актовегин. Препарат содержит физиологические компоненты, обладающие высокой биологической активностью: аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, электролиты. Молекулярная масса органических соединений не превышает 5000 Да. Механизм действия Актовегина заключается в улучшении аэробного обмена за счет повышения поступления и утилизации кислорода и глюкозы тканями. Это ведет к стимуляции образования АТФ, нормализации энергетического метаболизма в условиях его недостаточности, улучшению обмена веществ и функционированию клетки (7). Активные компоненты препарата оказывают также инсулиноподобное действие. Накопленный опыт применения Актовегина у лиц, страдающих СД, свидетельствует, что на фоне лечения происходит снижение потребности в инсулине и существенно замедляется прогрессирование диабетической полинейропатии и ангиопатии. В настоящем  исследовании мы поставили своей целью изучить влияние Актовегина на состояние микроциркуляции на стопе и течение раневого процесса у больных с различными формами СДС.

Материалы и методы

В основе данной работы лежит анализ результатов лечения 68 пациентов с различными формами синдрома диабетической стопы, находившихся на стационарном лечении.

Все пациенты обеих групп имели тяжелые формы гнойно-некротических поражений стоп: гангрены пальцев, гнойно-некро­ти­ческие раны, флегмоны и их сочетания, при этом поражения захватывали несколько анатомических образований стопы. Объем оперативных вмешательств, выполненный больным, включал: ампутации пальцев стопы с резекцией плюсневых костей, вскрытие флегмон различной локализации и клеточных пространств стопы и голени, трансметатарзальные резекции стопы.

Проведена оценка эффективности Актовегина на состояние микроциркуляции и течение раневого процесса у этой категории больных. В зависимости от консервативного метода лечения все больные были разделены на две группы: основную группу составил 41 пациент, лечение которых дополнялось введением Актовегина. Продолжительность введения препарата составила 15 суток. Препарат вводился внутривенно капельно 250-500 мл в сутки в виде 10% или 20% раствора внутривенно капельно (общая доза  – 2000 мг) в течение 10-15 дней, затем переходили на пероральный прием препарата в дозе 1-2 драже (200-400 мг) 3 раза в сутки в течение 1-1,5 месяцев. Следует отметить, что при применении препарата побочных эффектов не было.

Контрольную группу составили 27 больных со сходными формами СДС и течением сахарного диабета, находившихся в том же отделении в этот период времени. Больные обследованы до начала курса лечения и по его завершении. Консервативное лечение в группах включало также проведение интенсивной инсулинотерапии, антибактериальной терапии, разгрузку пораженной конечности, местные перевязочные средства.

В обеих исследуемых группах преобладали женщины (69,7% в основной группе и 64,7% в контрольной) с длительностью заболевания СД более 10 лет, средний возраст которых колебался в пределах 54,5 ± 7,2 года и 60,3 ± 5,7 лет. При поступлении в стационар у 74,6% пациентов основной и у 52,9% контрольной группы СД отмечена декомпенсация СД, и течение СД расценивалось как тяжелое. Пациенты обеих групп имели сочетание поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний, в основном преобладали: ИБС (71,1% в основной и 55,9% в контрольной группе), постинфарктный кардиосклероз (38,6% в основной и 38,2 в контрольной группах), артериальная гипертония 3 степени (у 49,4% пациентов основной и 23,5% контрольной группы), АГ 4 степени (у 14,5% больных основной и 11,8% контрольной группы). Это свидетельствует о тяжести состояния пациентов и требует коррекции терапии с учетом данных факторов.

Важным в выборе тактики лечения и объема хирургического вмешательства является форма СДС. При проведении исследования выявлено, что в обеих группах преобладали больные с нейропатической формой СДС (44,6% в основной и 44,1% в контрольной группах).

О нарушении уровня микроциркуляции у больных СДС с гнойно-некротическими процессами на стопе судили по изменению уровня ТсрО₂.

Измерение транскутанного напряжения кислорода проводилось на аппарате ТСМ 400 (RADIMETER, США), который представляет собой устройство, использующее неинвазивные датчики, размещаемые на коже пациента, и предназначенное для измерения значений парциального давления кислорода у взрослого населения.

Измерение проводилось в положении больного лежа на спине при температуре окружающей среды не более 40ºС и относительной влажности воздуха не более 80% при условии отсутствия проведения больному искусственной газовой вентиляции легких. Не допускается проведение исследования при повышенном содержании кислорода в атмосфере и барокамерах.

Клиническую эффективность проводимого послеоперационного лечения ран у больных с СДС оценивали по следующим параметрам: уменьшению отека в области послеоперационной раны, температурной реакции, гиперемии окружающих тканей, инфильтрации краев раны.

Результаты и обсуждение

Проведенное исследование показало, что у пациентов с нейропатической формой СДС выявлено незначительное уменьшение показателей кислородного насыщения тканей, которое составило 56,8 ± 4,6 мм рт. ст. в основной и 61,2 ± 4,8 мм рт. ст. в контрольной группах.

 У пациентов с ишемической формой СДС при поступлении отмечено резкое снижение уровня насыщения тканей кислородом, который составлял 14,2 ± 0,89 мм рт. ст. в основной и 12,8 ± 1,02 мм рт. ст. в контрольной группе. У больных с нейроишемической формой СДС показатели кислородного насыщения тканей стопы составил 42,6 ± 2,8 мм рт. ст. в основной и 38,4 ± 2,10 мм рт. ст. в контрольной группах.

 В среднем на 3-4 сутки от начала приема Актовегина 95% пациентов отмечали уменьшение болевого синдрома в нижних конечностях, объективно выявлено уменьшение отека, локальное потепление конечности, особенно у пациентов нейроишемической и ишемической формой СДС.

Изменения показателя уровня ТсрО₂ у больных с различными формами СДС при применении Актовегина представлены на рисунке 1.

Полученные при исследовании данные свидетельствуют о том, что при применении в послеоперационном периоде Актовегина у больных с нейропатической формой СДС уже на 5-7 сутки отмечается значительное повышение уровня транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы (ТсрО₂) и составляет 60,2 ± 4,23 мм рт. ст. У больных с нейроишемической формой СДС отмечается более медленный прирост уровня ТсрО₂ в тканях стопы по сравнению с показателями больных нейропатической формой СДС (достигает нормальных значений только к 14 суткам с момента лечения). У больных же с ишемической формой СДС, несмотря на проводимое лечение, уровень ТсрО₂ остается низким и достигает субкритических значений (20,6 ± 1,6 мм рт. ст.), что свидетельствует о низкой эффективности медикаментозной коррекции ишемии у данной категории больных. Изменения показателя уровня ТсрО₂ у больных с различными формами СДС при применении стандартного лечения представлены на рисунке 2.

При исследовании динамики изменения уровня кислородного насыщения тканей у больных, получавших стандартную терапию, выявлено, что показатель ТсрО₂ у больных с нейропатической и нейроишемической формой СДС практически не отличался от показателей при поступлении в стационар (и составил 61,2 ± 3,2 и 38,4 ± 2,7 мм рт. ст. соответственно), а показатели у больных с ишемической формой СДС не только не увеличивались, но и имели тенденцию к снижению.

Не вызывает сомнений, что СД играет негативную роль в течении раневого процесса. Многие авторы подчеркивают замедление заживления ран, связанное в первую очередь со снижением активности фагоцитов, торможение формирования соединительной ткани и нарушение иммунного ответа на инфекционный процесс.

Таким образом, изучение особенностей течения раневого процесса является основным из направлений в решении вопроса в лечении больных с гнойно-некротическим процессом синдрома диабетической стопы (ГНСДС).

Хирургическое лечение пациен­тов, имеющих гнойно-некро­ти­че­ские процессы на стопе, носило «сберегательный» характер и было направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса и сохранение опорной функции конечности.

Большинство больных было оперировано в первые 3 суток с момента поступления в стационар (59,1% больных основной группы и 58,8% пациентов контрольной группы).

Оперативное вмешательство было произведено у 27 больных, получавших традиционную терапию, и у 41 пациента из исследуемой группы, лечение которых дополнялось введением Актовегина.

В обеих группах основными оперативными вмешательствами были ампутация пальцев (26,9% в основной и 31,7% в контрольной группе), трансметатарзальные резекции стопы (23,2% в основной и 21,9 % в контрольной группе) и некрэктомии (16,3% в основной и 26,8 % в контрольной группе).

Клиническую эффективность проводимого послеоперационного лечения ран у больных с СДС оценивали по следующим параметрам: уменьшению отека в области послеоперационной раны, температурной реакции, гиперемии окружающих тканей, инфильтрации краев раны (таблица 1).

Из данных таблицы 1 следует, что применение в послеоперационном периоде Актовегина способствует вне зависимости от формы СДС более быстрому исчезновению отека стопы (3-9 сутки в основной группе и 6-10 в контрольной группе), уменьшению локальной гиперемии стопы (1-5 сутки в основной и 4-7 сутки в контрольной группе), исчезновению инфильтрации краев раны (4-8 сутки в основной и 6-14 в контрольной группе).

Скорость заживления послеоперационных ран оценивали по срокам развития грануляционной ткани, появления грануляций (таблица 2).

При изучении данных таблицы 2 выявлено, что процессы репарации ран у больных основной группы проходили быстрее. Так, появление грануляционной ткани в ране происходило в зависимости от формы СДС на 3-12 сутки с момента оперативного лечения, у пациентов контрольной группы на 9-19 сутки, начало эпителизации выявлено в основной группе на 8-19 сутки, в контрольной – на 11-23 сутки.

Выводы

Применение Актовегина в комплексном лечении больных с различными формами СДС позволяет достоверно улучшить уровень микроциркуляции по данным ТрсО₂.

Хирургическое лечение пациентов с гнойно-некротическими процессами нижних конечностей на фоне сахарного диабета 2 типа совместно с применением Актовегина позволяет стабилизировать течение раневого процесса и нормализовать сроки всех фаз раневого процесса.

Использование раствора Актовегина в клинической практике гнойных хирургических отделений позволяет уменьшить количество выполняемых «высоких» ампутаций.