Не вызывает сомнений, что для усвоения пищи, отличной от женского молока или адаптированной молочной смеси, необходима достаточная функциональная зрелость пищеварительной и иммунной систем. Проведенные научные исследования и накопленный педиатрами опыт свидетельствуют о том, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма, составляет 4 месяца. К этому возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, формируется местный иммунитет, созревают пищеварительные ферменты, достаточной активности достигает регуляция секреции инсулина, что позволяет увеличить в рационе количество богатых углеводами продуктов [1, 7]. К возрасту 4 месяцев ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что осуществляется в связи с угасанием «рефлекса выталкивания ложки». В то же время поздний прикорм (после 6 месяцев) может привести к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи, а также дефициту как макро-, так и микронутриентов и высокой антигенной нагрузке вследствие быстрого введения большого набора продуктов.
Принимая во внимание также возможные национальные традиции вскармливания детей и индивидуальные особенности каждого ребенка, наиболее целесообразным, по мнению отечественных и европейских экспертов, является выделение определенного периода, когда целесообразно начинать прикармливать ребенка. В соответствии с руководством ESPGHAN (2008), продукты прикорма должны вводиться ребенку не ранее 17-й недели и не позднее 26-й недели жизни [2]. Аналогичные рекомендации приняты отечественными педиатрами в рамках Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2009), определившие возраст с 4 до 6 месяцев жизни в качестве оптимального срока введения прикорма [1].
Следует отметить, что сроки и последовательность введения новых продуктов должны быть установлены педиатром индивидуально для каждого ребенка с учетом особенностей развития пищеварительной системы, уровня обмена веществ, а также особенностей функционирования центральной нервной системы и готовности к восприятию пищи. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе адекватный набор витаминов и минеральных веществ, отсутствует необходимость проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой (табл. 1). С целью изучения реальной ситуации в отношении сроков и последовательности введения продуктов прикорма в Москве и регионах сотрудниками кафедры педиатрии РМАПО совместно с кафедрой педиатрии ЯГМА было проведено анкетирование 40 педиатров и 102 матерей с помощью специально разработанного опросника. Анализ полученных данных продемонстрировал, что фактические сроки начала введения продуктов прикорма часто отличаются от рекомендуемых Национальной программой (рис. 1–3).
Несмотря на то что подавляющее большинство детей начали получать первые продукты прикорма по достижении ребенком возраста 4–6 месяцев, 5,5% младенцев в Москве уже к возрасту 3 месяцев было введено овощное пюре, 5,9% – каши, 18,4% – фруктовые соки, 2,2% получали мясо, 10% – неадаптированные молочные продукты. Аналогичная ситуация отмечалась и в Ярославле. Обращало на себя внимание, что наряду с ранним введением продуктов прикорма существенной доле детей прикорм был введен позднее установленного срока. Менее 60% опрошенных родителей как в Москве, так и в Ярославле при определении сроков и последовательности введения продуктов прикорма ориентировались на советы врача, при этом около 20% родителей самостоятельно определяли для себя сроки введения новых продуктов или учитывали желание ребенка, особенно в отношении количества вводимого продукта. Анализ результата опроса педиатров также установил несоответствие их рекомендаций Национальной программе оптимизации вскармливания детей (рис. 4).
Нами было установлено, что около 30% педиатров продолжают рекомендовать раннее введение младенцам фруктовых соков, начиная с 3-месячного возраста. Особого внимания заслуживают полученные данные относительно сроков назначения детям неадаптированных молочных продуктов. Так, 5% и 7,5% врачей начинают введение творога с возраста 4 и 5 месяцев (соответственно), 10% опрошенных педиатров рекомендуют использование цельного коровьего молока в возрасте 6 месяцев. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной осведомленности практических врачей о современных тенденциях вскармливания детей первого года жизни и требуют продолжения обсуждения вопросов, связанных с последовательностью и сроками введения продуктов прикорма. При анализе предпочтений родителей в отношении выбора продуктов прикорма нами было установлено, что менее 20% матерей как в Москве, так и регионах используют в питании детей первого года жизни продукты питания промышленного производства. Большинство родителей либо предпочитают готовить пищу для ребенка самостоятельно, либо сочетают продукты промышленного и домашнего приготовления (рис. 5).
Основными причинами использования продуктов домашнего приготовления являются возможность использования продуктов, выращенных самостоятельно, меньшие финансовые затраты и боязнь содержания консервантов в промышленных продуктах прикорма (табл. 2). Обращало на себя внимание, что более 70% родителей в процессе приготовления пищи детям первого года жизни используют соль, более 60% – сахар, около 10% – специи. Среди опрошенных нами педиатров 45% и 30% также рекомендуют использовать при приготовлении пищи детям первого года жизни соль и сахар (соответственно). Основными аргументами родителей в пользу выбора продуктов прикорма промышленного производства явились удобство использования, гарантированная безопасность и обогащение их витаминно-минеральными добавками. Следует отметить, что лишь 14,7% матерей в Москве и 7,8% в Ярославле указали на то, что предпочитают использование продуктов промышленного производства, следуя рекомендациям педиатра (табл. 3).