7. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ И МЕТОДЫ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ
7.1. Удаление мочевого пузыря с опухолью
7.1.1. Введение
В большинстве западных стран радикальная цистэктомия является стандартом лечения ИРМП [1, 2]. Возрастает интерес к теме качества жизни в виде разработки подходов по сохранению мочевого пузыря путем внедрения ЛТ и ХТ (см. разделы 9, 10). Выбор метода лечения определяется общим состоянием и возрастом больного, так же как и тип отведения мочи, цистэктомию проводятмолодым пациентам без сопутствующей патологии и при удовлетворительном общем состоянии. В недавно проведенном многофакторном анализе акцентировалось внимание на определении оценки общего здоровья у больных до назначения и выполнения им операции; продемонстрирована связь между сопутствующей патологией, неблагоприятными морфологическими характеристиками и показателями выживаемости после осуществления радикальной цистэктомии [3]. Общее состояние и сопутствующие заболевания оказывают различное влияние на результаты лечения, и их необходимо оценивать независимо друг от друга [4].
На сегодняшний день все еще возникают споры по поводу значения возраста и типа деривации мочи у пациентов при выполнении цистэктомии. Цистэктомия способствует значительному снижению риска возникновения смерти, как связанной с заболеванием, так и не связанной с ним, у больных в возрасте > 80 лет [3]. В наиболее крупном ретроспективном исследовании, проведенном в одной из клиник, выявлено, что выполнение цистэктомии у больных в возрасте > 80 лет сопровождалось увеличением числа осложнений, однако повышения смертности при этом не зафиксировано. Части пациентов этой группы с успехом проводилось создание неоцистиса, но большинству больных было проведено формирование подвздошного кондуита [5].
Особенно важно оценить функции и качество жизни у пожилых пациентов, используя стандартизированные гериатрические шкалы, а также проводя стандартное медицинское обследование (см. раздел 7.1.4) [6].
7.1.2. Сроки и задержка в выполнении цистэктомии
При проведении ретроспективного анализа данных 153 больных с прямыми показаниями к выполнению радикальной операции при местно-распространенном РМП установлено, что задержка в осуществлении операции более чем на 90 дней приводит к статистически значимому повышению частоты развития отдаленных метастазов (81 против 52 %) [7].
Задержка в выполнении цистэктомии влияет не только на результат лечения, но и на выбор вида деривации мочи. При переходно-клеточном РМП среднее время с момента постановки диагноза до проведения цистэктомии составило 12,2 мес при создании нового мочевого пузыря и 19,1 — при формировании подвздошного кондуита. Это было наиболее выражено у тех больных, у которых диагностировали ИРМП, ограниченный мочевым пузырем; у пациентов с новым мочевым пузырем среднее время до операции составило 3,1, а при формировании подвздошного кондуита — 15,1 мес [8]. Похожие результаты получены при проведении анализа данных 247 больных, в ходе которого отмечались статистически значимо более высокие показатели безрецидивной и общей выживаемости у пациентов, получивших лечение в срок 90 дней, по сравнению с больными, которым лечение было проведено через более длительный период времени [9].
7.1.3. Показания
Традиционно радикальную цистэктомию рекомендуется выполнять пациентам с ИРМП Т2–Т4а, N0–Nx, М0 [1]. К другим показаниям относят наличие поверхностных опухолей высокого риска и рецидивных поверхностных опухолей, карциномы in situ, резистентной к БЦЖ-терапии, опухолей T1G3 (см. раздел 5), распространенной папиллярной опухоли, которая не поддается контролю с помощью ТУР и внутрипузырной терапии.
Цистэктомия спасения показана больным, у которых неэффективна консервативная терапия, при рецидивах после лечения с сохранением мочевого пузыря, при наличии непереходно-клеточных опухолей (плохо отвечающих на проведение ХТ и ЛТ) и только с паллиативной целью, например при формировании свища, возникновении боли и рецидивирующей макрогематурии (см. раздел 8.1. «Паллиативная цистэктомия»).
7.1.4. Инвазивный рак мочевого пузыря и сопутствующие заболевания
Осложнения радикальной цистэктомии могут быть напрямую связаны с предсуществующими сопутствующими заболеваниями, а также хирургическим вмешательством, кишечным анастомозом и типом деривации мочи. В литературе опубликовано большое количество данных по использованию возраста в качестве прогностического фактора для радикальной цистэктомии [1–12]. Пожилой возраст считается фактором риска, хотя хронологический возраст менее важен, чем биологический. Другие факторы риска осложнений включают операции на органах брюшной полости и лучевую терапию в анамнезе, внепузырное прорастание [13], а повышенный индекс массы тела коррелирует с более высокой частотой расхождения швов и образования грыжи [14].
7.1.4.1. Оценка сопутствующих заболеваний
Rochon и соавт. показали, что оценка сопутствующих заболеваний — это более сильный показатель ожидаемой продолжительности жизни при ИРМП, чем возраст пациента [15]. Обследование помогает определить заболевания, которые могут препятствовать или повлиять на тип лечения, развитие и прогноз ИРМП [16].
Важность оценки общего состояния здоровья перед назначением и проведением операции подчеркивалась Zietman и соавт., которые выявили корреляцию между сопутствующими заболеваниями, неблагоприятными морфологическими характеристиками и показателями выживаемости после радикальной цистэктомии [17]. В популяционном анализе с конкурирующими рисками, включавшем 11 260 пациентов из реестра SEER, были показаны схожие результаты по влиянию сопутствующих заболеваний на канцер-специфическую смертность и смертность по другим причинам. Возраст был наиболее сильным фактором риска смертности по другим причинам, но не коррелировал с онкологической смертностью, а при этом стадия местного распространения опухоли была наиболее сильным прогностическим фактором снижения канцер-специфической выживаемости [18]. Стратификация пожилых пациентов в зависимости от профиля риска/пользы с помощью многопрофильного подхода позволяет отобрать больных, которым радикальная операция принесет наибольшую пользу, и оптимизировать результаты лечения [19]. К сожалению, в большинстве исследований по радикальной цистэктомии в обследование пациентов не включали шкалы сопутствующих заболеваний.
7.1.4.2. Шкалы оценки сопутствующих заболеваний
Разработаны различные шкалы сопутствующих заболеваний [20]; валидировано шесть из них (УД 3):
- кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (CIRS) [21];
- индекс Каплана–Файнштайна [22];
- индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона (CCI) [23];
- индекс сопутствующих болезней (ICD) [24];
- ACE-27 [25];
- индекс общей болезненной нагрузки (TIBI) [26].
Показатель индекса Чарльсона может варьировать от 0 до 30 баллов, в соответствии с важностью сопутствующих заболеваний, разделенных на четыре уровня, он рассчитывается врачом по истории болезни. Шкала широко изучалась у пациентов с РМП, и ее показатель оказался независимым прогностическим фактором периоперативной [27, 28], общей [29] и канцер-специфической смертности [30–33]. Только скорректированная по возрасту версия индекса Чарльсона коррелирует и с канцер-специфической смертностью, и со смертностью по другим причинам [34].
Шкала ICD оценивает 14 возможных сопутствующих заболеваний и также рассчитывается по истории болезни.
Шкала CIRS позволяет рассчитать тяжесть органической патологии в 14 системах и рассчитывается по истории болезни. Показано, что медсестры и врачи одинаково рассчитывают показатель CIRS [35]. Хотя он валидирован у пожилых пациентов CIRS [36, 37], его не оценивали при лечении РМП.
Индекс Каплана–Файнштайна позволяет оценить сопутствующие заболевания как объединенный показатель. В зависимости от выраженности отрицательного влияния на органы все заболевания и их осложнения классифицируются как «легкой», «умеренной» и «тяжелой»степени. Всего включено 12 сопутствующих заболеваний с показателем от 0 до 3 баллов (0 — отсутствие проблем; 1 — незначительные и нехронические декомпенсированные заболевания; 2 — выраженная декомпенсация; 3 — тяжелая декомпенсация). Врачи рассчитывают индекс Каплана–Файнштайна по истории болезни.
Шкала TIBI оценивает 16 заболеваний по 110 вопросам. Опросник самостоятельно заполняется пациентом. Изначально его валидировали в когорте пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Далее в когорте 1638 мужчин с раком простаты была проведена корреляция показателя TIBI с качеством жизни, возрастом, числом дней, проведенных в постели в течение предыдущих 3 мес, и снижением подвижности [38]. Опросники ICD, CIRS, индекс Каплана–Файнштайна и TIBI не валидированы при лечении больных РМП.
Эффективность индекса Чарльсона и индекса оценки сопутствующих заболеваний у взрослых (ACE-27) приблизительно эквивалентны (УД 3). Индекс Чарльсона, скорректированный по возрасту (табл. 7.1), легко рассчитывается, и это наиболее широко применяемый индекс сопутствующих заболеваний для установления отдаленной выживаемости [39].
Интерпретация
- Расчет индекса Чарльсона или индекс = i.
a. Добавить показатель сопутствующих заболеваний к показателю возраста.
b. Общий показатель определяется как «i» при расчете вероятности Чарльсона (см. ниже). i = сумма показателя сопутствующих заболеваний и показателя возраста.
- Рассчитать вероятность Чарльсона (10-летняя смертность).
a. Рассчитать Y = 10(i x 0.9) .
b. Рассчитать Z = 0,983Y (где Z — 10-летняя выживаемость).
Оценка здоровья онкологических больных должна сопровождаться определением уровнем их активности. Extermann и соавт. показали отсутствие корреляции между осложнениями и уровнем активности [4]. Шкала общего состояния Восточной объединенной онкологической группы (ECOG) и индекс Карновского валидированы для измерения активности пациента (УД 3) [40]. Общее состояние коррелирует с общей выживаемостью после радикальной цистэктомии [32, 41] и паллиативной химиотерапии [42–44].
Шкала ASA валидирована для оценки риска послеоперационных осложнений до вмешательства. При РМП показатель шкалы ASA > 3 баллов коррелирует с серьезными осложнениями [45, 46], особенно связанными с типом отведения мочи (табл. 7.2) [47].
В соответствии с согласительной конференцией Национального института здоровья цель стандартизированной гериатрической оценки (СГО) —обнаружить, описать и объяснить различные проблемы пожилых людей, оценить ресурсы и силу, необходимость в индивидуальном уходе и разработать скоординированный план оказания помощи. В связи с этим СГО считается медико-психосоциальным индексом.
СГО можно проводить по нескольким протоколам, которые отличаются по полноте диагностического поиска. Протокол — это наиболее полный специализированный гериатрический осмотр (СГС) [49]. Он подходит для оказания помощи онкологическим больным [50]. При раке мочевого пузыря СГС используют для адаптации ХТ гемцитабином у пожилых пациентов с распространенным РМП, ранее не получавших лечение [51].
Онкологическая программа Senior Adult Oncology Program, предложенная Balducci и соавт., включает в себя менее обширную оценку, чем СГО [52]. Хотя эти протоколы позволяют выявить ранее неизвестные гериатрические медицинские и социальные проблемы, не получено убедительных данных о ее эффективности [53]. Также использование СГС в общей медицине не влияет на риск госпитализации или смерти в течение 2 лет после обследования [54]. СГС приносит пользу только в случае коррекции отклонений, которые она позволяет диагностировать [55].
7.1.4.3. Выводы и рекомендации по шкалам сопутствующих заболеваний (табл. 7.3, 7.4)
7.1.6. Радикальная цистэктомия: техника выполнения и объем операции
Стандартная радикальная цистэктомия у мужчин включает удаление мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, дистального отдела мочеточников и регионарных ЛУ. У женщин стандартная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря, всей уретры, влагалища, матка, дистального отдела мочеточников и регионарных ЛУ [1]. В настоящее время получено огромное количество данных по степени лимфодиссекции. Противоречия в оценке клинической значимости лимфодиссекции связаны с двумя основными аспектами: лечебное вмешательство и/или метод стадирования.
К настоящему времени выполнено два важных аутопсийных исследования радикальной цистэктомии. В первом было показано, что у 215 пациентов с ИРМП и поражением ЛУ частота метастазов в регионарные ЛУ (околопузырные или тазовые) составила 92%, забрюшинные ЛУ — 72%, абдоминальные — 35%. Также выявлена статистически значимая корреляция между поражением ЛУ и сопутствующими отдаленными метастазами (р < 0,0001). Примерно у 47% больных определены поражение ЛУ и отдаленные метастазы, и только у 12% пациентов поражение ЛУ было единственным проявлением метастатического процесса [2]. Второе аутопсийное исследование было направлено на оценку ЛУ при суперрасширенной тазовой лимфодиссекции. Были показаны значительные индивидуальные различия по количеству ЛУ, с вариацией от 10 до 53 [3]. Эта данные демонстрируют ограниченную значимость числа ЛУ как критерия степени диссекции.
Показано, что регионарные ЛУ включают все тазовые ЛУ ниже уровня бифуркации аорты [4–8]. Исследования по картированию также выявили, что поражение ЛУ выше уровня бифуркации, без поражения более дистально расположенных ЛУ встречается редко [8, 9].
К настоящему времени не установлен оптимальный объем лимфодиссекции. Стандартная лимфаденэктомия при РМП включает удаление ЛУ вверх до бифуркации общих подвздошных сосудов, при этом медиальной границей выступает мочеточник, и она охватывает внутренние подвздошные, пресакральные, запирательные и наружные подвздошные ЛУ [10]. Расширенная лимфодиссекция включает все ЛУ в области бифуркации аорты, пресакральных и общих подвздошных сосудов медиально до перекреста с мочеточниками. Латеральная граница включает бедренно-половые нервы, нижняя — огибающую подвздошную вену, лакунарную связку и ЛУ Клокета, а также зону, описанную для стандартной лимфодиссекции [10–14]). Суперрасширенная лимфодиссекция идет вверх до уровня нижней брыжеечной артерии [15, 16].
Для того чтобы оценить, как влияет степень лимфодиссекции на онкологические результаты у пациентов с ИРМП клинической стадии N0M0, был проведен систематический анализ литературы, который подробно описан в различных источниках [17]. Четыре независимых эксперта выполнили скрининг тезисов и полнотекстовых статей, сортировку данных и оценку риска неточностей. Из 1692 проанализированных тезисов 19 исследований удовлетворили критериям и были включены в анализ [10–14,16,18–30]. В 5 исследованиях, в которых сравнивали расширенную лимфодиссекцию и ее отсутствие, были получены более высокие онкологические результаты в первой группе. В 7 из 12 исследований, сравнивавших суперрасширенную, ограниченную и стандартную лимфодиссекцию, показано превосходство суперрасширенной лимфодиссекции, по крайней мере, в отдельных подгруппах. В двух исследованиях, проведенных в крупных клиниках, не выявлено различий между расширенной и суперрасширенной лимфодиссекцией [16,28].
В двух других обзорах получены похожие результаты. Karl [31] пришел к выводу, что ограниченная тазовая лимфодиссекция коррелирует с субоптимальным стадированием, а также более низкими результатами по сравнению со стандартной или расширенной лимфодиссекцией у пациентов как с поражением ЛУ, так и его отсутствием. Svatek и соавт. [32] показали, что расширенная лимфодиссекция с полной скелетизацией всех тазовых структур до средней/верхней трети подвздошных сосудов превосходит ограниченную лимфодиссекцию. Однако во всех этих исследованиях были значительные методологические недостатки с возможными неточностями, которые снижают качество и достоверность результатов. В настоящее время ожидаются результаты рандомизированных исследований по терапевтическому влиянию степени лимфодиссекции.
Предполагается, что выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость могут коррелировать с числом удаленных ЛУ, хотя не получено данных из рандомизированных клинических исследований о минимальном числе ЛУ, которое необходимо удалить. Тем не менее показатели выживаемости увеличиваются при возрастании числа удаленных ЛУ [33]. Удаление не менее 10 ЛУ считается достаточным для стадирования процесса и коррелирует с общей выживаемостью в ретроспективных исследованиях [34–36]. Расширенная лимфодиссекция превосходит по терапевтическому влиянию ограниченную лимфодиссекцию, но из-за методологических отклонений в исследованиях нельзя сделать четких рекомендаций [17].
7.1.7. Лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая цистэктомия
Лапароскопическую и робот-ассистированную лапароскопическую цистэктомию (РАЛЦ) можно выполнять вне зависимости от пола пациента [37, 38].
Лапароскопическая цистэктомия — технически сложная операция, которая требует высокого уровня навыков и имеет длинную кривую обучения [39]. Недавно Aboumarzouk и соавт. провели систематический обзор согласно рекомендациям Кохрана и PRISMA [40, 41]. Все включенные исследования были обсервационными, без рандомизации, и в них сравнивали лапароскопическую и открытую цистэктомию [42–49]. Всего было включено 427 пациентов: 211 в группах лапароскопии с экстракорпоральной реконструкцией и 216 в группах открытой цистэктомии. Пациенты в группе лапароскопии были статистически значимо моложе по сравнению с группой открытой цистэктомии. В группе лапароскопии показаны статистически значимо большее время операции, меньшая кровопотеря, меньшее время до начала питания, меньшая потребность в обезболивающих и более короткий срок госпитализации. У пациентов в группой открытой цистэктомии развилось статистически значимо больше осложнений легкой степени по сравнению с группой лапароскопии. При этом не отмечалось различий в числе удаленных ЛУ, частоте серьезных осложнений, положительного края, местного и отдаленного рецидива и морфологических результатах. Тем не менее в группе открытой цистэктомии число пораженных ЛУ было статистически значимо выше. Основным ограничением этого мета-анализы было включение нерандомизированных обсервационных исследований с небольшой выборкой. Только в 5 исследованиях число больных было больше 20 и ни в одном из исследований выборка не превышала 50 пациентов. С этим связан значительный риск ошибок в результатах. Другим ограничением был допуск ошибки при наборе пациентов по возрасту.
В исследованиях по лапароскопической и робот-ассистированной цистэктомии часто встречается допуск ошибки при наборе больных, включая более молодой возраст, низкую стадию и минимальное число сопутствующих заболеваний по сравнению с большинством серий по открытой цистэктомии [50– 55]. К настоящему времени лапароскопическая и робот-ассистированная цистэктомии должны считаться экспериментальными, поскольку описано еще недостаточное число случаев, не получены данные об отдаленных онкологических и функциональных результатах и возможен допуск ошибки в выборке [50, 56].
Выполнение лапароскопической интракорпоральной деривации с робот-ассистированием или без него осуществляли только в исследованиях с небольшим числом пациентов [51–53, 56]. Несмотря на доступное современное техническое оснащение, это сложная и длительная операция, поэтому она должна рассматриваться как экспериментальная. К возможным методам хирургического лечения в специализированных центрах относятся лапароскопическая цистэктомия и тазовая лимфодиссекция (с робот-ассистированием или без него) с выполнением экстракорпоральной деривации мочи (УД 3).
7.2. Методы деривации мочи после радикальной цистэктомии
С анатомической точки зрения после выполнения цистэктомии существует три альтернативных подхода:
- наружное отведение на переднюю брюшную стенку (уретерокутанеостомия), подвздошнокишечный или толстокишечный резервуар и различные формы удерживающего резервуара;
- отведение через мочеиспускательный канал, которое включает различные варианты гастроинтестинальных резервуаров, соединяемых с уретрой, ортотопическое отведение мочи (неоцистис, ортотопическая замена мочевого пузыря);
- отведение мочи в прямую или сигмовидную кишку, например уретеро(илео)ректостомия.
Для осуществления реконструкции мочевыводящих путей используют различные сегменты пищеварительного тракта, в том числе желудок, подвздошную, толстую кишку и аппендикс [1]. В ряде исследований сравнивали некоторые аспекты качества жизни, такие как сексуальная функция, удержание мочи и внешний вид, при различных способах отведения мочи. Тем не менее необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных изучению предоперационной стадии опухоли и функционального, социально-экономического статуса, времени до выполнения операции и т. д.
7.2.1. Подготовка к операции
Для проведения цистэктомии необходимо выполнение точно таких же подготовительных процедур, как и при других операциях на органах таза и брюшной полости. В случае использования для отведения мочи участков желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) следует прежде всего определить их длину/размер и патофизиологические свойства при накоплении мочи [2]. Несмотря на осуществление резекции ЖКТ и наложение анастомоза, не обязательно проводить очистку кишечника перед операцией [3]. Более того, время восстановления ЖКТ удается сократить благодаря ранним мобилизации и приему пищи, а также стимуляции ЖКТ при помощи метоклопрамида и жевательной резинки [4].
Пациентов, которым проводится операция по континентному отведению мочи, необходимо побуждать к изучению информации о методе отведения мочи и обучать практическому использованию этого метода. Противопоказаниями к применению более сложных способов деривации мочи служит наличие:
- тяжелых неврологических и психических расстройств;
- неблагоприятного прогноза для жизни;
- нарушений функции печени или почек;
- переходно-клеточного рака края мочеиспускательного канала или других краев резекции.
Относительными противопоказаниями, специфичными для создания ортотопического неоцистиса, считается получение высоких доз предоперационной ЛТ, сложные стриктуры мочеиспускательного канала и тяжелое недержание мочи, связанное с несостоятельностью сфинктера [5–7].
7.2.2. Уретерокутанеостомия
Выведение мочеточников на переднюю брюшную стенку — наиболее простой способ наружного отведения. Эта процедура считается безопасной, поэтому ее выполнение предпочтительно у пожилых больных или пациентов, имеющих противопоказания к использованию других методов, при необходимости осуществления суправезикального отведения мочи [11, 12]. Тем не менее ряд исследователей доказали возможность применения альтернативных способов влажного и сухого вариантов деривации мочи, включая создание ортотопического неоцистиса у тщательно отобранных пожилых больных [13]. Технически возможно выполнение как трансуретеро-уретерокутанеостомии (один мочеточник, более короткий, анастомозируется с другим, последний уже выводится на переднюю брюшную стенку), так и выведение обоих мочеточников напрямую на переднюю брюшную стенку. В связи с небольшим диаметром конца мочеточника стеноз выходного отверстия наблюдается чаще, чем при кишечных стомах [11].
В недавнем ретроспективном сравнении короткого и среднего (16 мес) периодов наблюдения частота осложнений, связанная с деривацией мочи, была значительно ниже после уретерокутанеостомии по сравнению с таковой при формировании подвздошно- или толстокишечного резервуара [14]. Тем не менее, несмотря на небольшое число доступных сравнительных данных, на основании более ранних результатов и клинического опыта можно предположить более частое развитие стриктур на уровне кожи и восходящую инфекцию мочевыводящих путей после уретерокутанеостомии. В ретроспективном исследовании, в котором сравнивали различные формы кишечной деривации мочи, при создании подвздошно-кишечного резервуара показано меньшее число поздних осложнений по сравнению с таковым при континентном абдоминальном резервуаре или ортотопическом мочевом пузыре [15].
7.2.3. Подвздошно-кишечный резервуар
Формирование подвздошно-кишечного резервуара — метод с хорошо известными предсказуемыми результатами. Тем не менее практически у 48 % больных развиваются ранние осложнения, включающие инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, несостоятельность анастомоза, наложенного между мочеточником и подвздошной кишкой, стенозы [15]. Среди наиболее частых поздних осложнений выделяют осложнения со стороны анастомоза (до 24 % случаев), а также функциональные и морфологические изменения верхних мочевыводящих путей (до 30 % случаев) [16–18]. В бернском исследовании 131 больного с наблюдением не менее 5 лет (медиана наблюдения — 98 мес) при увеличении периода наблюдения отмечалось повышение частоты осложнений [16]: она увеличилась с 45 % на 5-м году наблюдения до 94 % — при наблюдении в течение более 15 лет. В последней группе у 50 и 38 % больных выявлены изменения мочевыводящих путей и уролитиаз соответственно.
7.2.4. Отведение мочи посредством формирования сухой уростомы
Низкое давление в выделенном подвздошно-кишечном резервуаре можно использовать при отведении мочи на кожу методом самостоятельной катетеризации; также описаны желудочные, илеоцекальные резервуары и резервуары из сигмовидной кишки [19–21]. Кроме того, возможно применение различных антирефлюксных методов [22]. У большинства пациентов резервуары нормально функционируют днем, в ночное время способность к удержанию мочи сохранена у 93 % [23]. При ретроспективном анализе данных более чем 800 больных стеноз анастомоза развился у 23,5 % пациентов при использовании аппендикулостомы и у 15 % — с втягивающимся выводящим подвздошно-кишечным соском (23). Формирование конкрементов в резервуаре наблюдалось у 10 % больных [23–25]. В небольшой группе женщин, которым ранее проводилась ЛТ, недержание мочи и стеноз стомы отмечались в 18 % (8 из 44) случаев [26].
7.2.5. Мочеточнико-толстокишечная деривация
Наиболее старым и распространенным методом уретеротолстокишечного отведения мочи считается создание рефлюксного (в дальнейшем предложен антирефлюксный) соединения мочеточников и целостного ректосигмоидного сегмента — уретеро(ректо)сигмостомия [27, 28]. В связи с высоким риском развития инфекций мочевыводящих путей и рака сигмовидной кишки большинство показаний к выполнению данной процедуры устарело [29, 30]. Частая дефекация и императивное недержание были дополнительными осложнениями данного метода отведения мочи. Однако возникновения этих осложнений можно избежать при интерпозиции сегмента подвздошной кишки между мочеточниками и сигмовидной кишкой, что приводит к увеличению вместимости и полному исключению прямого контакта уротелия и слизистой оболочки толстой кишки, а также кала с мочой [31].
7.2.6. Создание ортотопического неоцистиса
Ортотопическое замещение мочевого пузыря в настоящее время считается наиболее используемым методом деривации мочи как у мужчин, так и у женщин. В современных работах сообщается о безопасности и удовлетворительных отдаленных результатах данного метода. В некоторых крупных клиниках этот метод стал стандартом отведения мочи у большинства больных, которым проводится цистэктомия [7, 32, 33]. Тем не менее его редко выполняют у пожилых пациентов (> 80 лет), даже в высокоспециализированных центрах [34, 35].
В качестве сегмента пищеварительного тракта для замещения мочевого пузыря чаще применяют терминальный отдел подвздошной кишки; опыт использования толстой кишки, включая слепую и сигмовидную, значительно меньше [32]. Опорожнение резервуара, анастомозированного с уретрой требует напряжения мышц брюшного пресса, кишечной перистальтики и релаксации сфинктера. Ранние и поздние осложнения развиваются у 22 % больных [36, 37]. В исследованиях, содержащих анализ данных 1054 и 1300 пациентов, поздние осложнения включали дневное и ночное недержание мочи (8– 10 и 20–30 % соответственно), стеноз анастомоза между кишкой и мочеточником (3–18 %), метаболические расстройства и дефицит витамина В12 [7, 38]. В недавно проведенном исследовании, в котором сравнивали контроль опухолевого заболевания и частоту рецидивов у пациентов с неоцистисом и резервуарами, не выявлено различий в канцер-специфической выживаемости между группами после поправки на стадию опухоли [39]. Рецидивы в уретре встречаются редко (1,5–7 % случаев независимо от пола) [7, 40]. Эти результаты показывают, что создание неоцистиса не влияет на онкологические результаты цистэктомии как у мужчин, так и у женщин. Улучшение качества жизни при сравнении с неудерживающими методами отведения мочи остается спорным вопросом [41–43].
Описаны разнообразные методы профилактики рефлюкса мочи в верхние отделы мочевых путей. К ним относят создание простого изоперистальтического туннеля, инвагинацию подвздошной кишки, субсерозную имплантацию насадки в подвздошно-кишечный сегмент, которая постепенно сужается, и прямую подслизистую или субсерозную имплантацию мочеточников [25, 37]. Согласно отдаленным результатам, применение любого из этих методов позволяет избежать развития рефлюкса.
Таким образом, стандартная радикальная цистэктомия у пациентов мужского пола с опухолями мочевого пузыря включает удаление всего мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков, дистальной части мочеточников (длина удаляемого сегмента не определена) и соответствующих ЛУ (границы не определены) (УД 2b). В настоящее время невозможно дать рекомендации по какому-либо типу деривации мочи. Однако во многих центрах предпочитают создание подвздошно-кишечного ортотопического мочевого пузыря и подвздошно-кишечного резервуара в зависимости от клинического опыта [44, 45]. У отдельных пациентов выполнение уретерокутанеостомы — хирургически наиболее легко осуществимый тип отведения мочи (УД 3). Рекомендации относительно радикальной цистэктомии и отведения мочи см. в разделе 7.5.
7.3. Осложнения и смертность
В двух исследованиях с длительным наблюдением и одном когортном исследовании показатели периоперационной смертности составили 1,2–3% через 30 дней и 2,3–5,7% через 90 дней [46–49]. В крупных одноцентровых сериях у 58% больных развивались ранние осложнения (в течение 3 мес после операции) [49]. Поздние осложнения обычно связаны с типом отведения мочи (см. выше) [50, 51]. Ранние осложнения радикальной цистэктомии при неинвазивном РМП (при высоком риске прогрессирования) были схожи по характеру и частоте с осложнениями радикальной цистэктомии, выполненной по поводу ИРМП [52]. В целом более низкую частоту развития осложнений и периоперационной смертности отмечали у хирургов, обладающих бóльшим опытом проведения подобных операций, и в соответствующих клиниках [53–56].
7.4. Выживаемость
При анализе многоцентровой базы данных, включавшей 888 больных, которым проводилась цистэктомия по поводу РМП, 5-летняя безрецидивная выживаемость и выживаемость, связанная с заболеванием, составили 58 и 66 % соответственно [57]. Недавно проведенная внешняя валидация послеоперационных номограмм для определения канцер-специфической смертности показала схожие результаты с 5-летними показателям общей и канцер-специфической выживаемости — 45 и 62% соответственно [58].
В крупном исследовании, посвященном анализу данных 1054 больных, 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость составили 68 и 66 %, а 10-летняя — 60 и 43 % соответственно [59]. 5-летняя безрецидивная выживаемость у пациентов с поражением ЛУ была значительно ниже и составила 34–43% (59–61). Однако у больных с небольшим объемом поражения ЛУ выживаемость была лучше.
Еще в одном исследовании 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с опухолями рТ1 составила 76 %, рТ2 — 74 %, рТ3 — 52 % и рТ4 — 36 % [76]. В другом исследовании у пациентов с РМП, ограниченным пределами органа (определялся как РМП стадии ≤ pT3a),показатели 10-летней выживаемости, связанной с заболеванием и общей выживаемости, составили 72,9 и 49,1% по сравнению с 33,3 и 22,8% у больных с местно-распространенным РМП [62].
Анализ тенденций показателей 5-летней выживаемости и смертности от РМП в США за период с 1973 по 2009 г., включавший 148 315 пациентов, показал увеличение 5-летней выживаемости при поправке на стадию для всех стадий, за исключением метастатического РМП [63]. Однако при этом не выявлено изменения смертности при локализованном и местно-распространенном РМП. У пациентов с висцеральными метастазами наблюдалось увеличение показателей смертности, но различия были незначительными, возможно, не имеющими клинической значимости.