количество статей
4693
вход
Медицинский форум

Проблема приверженности пациентов при длительной терапии

Подготовила Я. Соловьева
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Кардиология и Ангиология" №2
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
12-16 апреля в Москве состоялся XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Ежегодное проведение Конгресса высоко оценивается специалистами и вызывает большой общественный интерес. Представительный медицинский Форум собирает ведущих ученых, специалистов в области здравоохранения, практикующих врачей из разных регионов страны, руководителей профильных ведомств, молодых ученых, студентов для серьезного обсуждения актуальных вопросов медицины. В престижном медицинском Форуме приняло участие более 2600 официальных участников из 8 Федеральных округов Российской Федерации. В рамках конгресса 13 апреля 2010 года состоялось обсуждение проблемы приверженности пациентов при длительной терапии. Со своими докладами выступили профессор Ж.Д. Кобалава, доктор медицинских наук С.В. Виллевальде и А.Ж. Моносова.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: пациент, больной, лекарства, наблюдение, Престариум
12-16 апреля в Москве состоялся XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Ежегодное проведение Конгресса высоко оценивается специалистами и вызывает большой общественный интерес. Представительный медицинский Форум собирает ведущих ученых, специалистов в области здравоохранения, практикующих врачей из разных регионов страны, руководителей профильных ведомств, молодых ученых, студентов для серьезного обсуждения актуальных вопросов медицины. В престижном медицинском Форуме приняло участие более 2600 официальных участников из 8 Федеральных округов Российской Федерации. В рамках конгресса 13 апреля 2010 года состоялось обсуждение проблемы приверженности пациентов при длительной терапии. Со своими докладами выступили профессор Ж.Д. Кобалава, доктор медицинских наук С.В. Виллевальде и А.Ж. Моносова.
Ж.Д. Кобалава, д.м.н., профессор, РУДН, Москва
Ж.Д. Кобалава, д.м.н., профессор, РУДН, Москва
Рисунок 1. Профилактика сердечной недостаточности
Рисунок 1. Профилактика сердечной недостаточности
Рисунок 2. Эффективность Престариума A у пациентов с АГ и нормотензивных пациентов
Рисунок 2. Эффективность Престариума A у пациентов с АГ и нормотензивных пациентов
С.В. Виллевальде, д.м.н., РУДН, Москва
С.В. Виллевальде, д.м.н., РУДН, Москва
Рисунок 3. Динамика АД  в зависимости от группы вмешательства
Рисунок 3. Динамика АД в зависимости от группы вмешательства
А.Ж. Моносова, кандидат психологических наук, директор по развитию тренингового агентства Ars vitae
А.Ж. Моносова, кандидат психологических наук, директор по развитию тренингового агентства Ars vitae

Проблема приверженности  пациентов глазами врача

Проблема приверженности пациентов к лечению становится все более актуальной. Еще Гиппократ 500 лет до нашей эры говорил о том, что мы должны быть бдительными, поскольку больные склонны умалчивать, как они в действительности принимают назначенное лечение. Мы должны неизменно задаваться вопросом в каждой непонятной клинической ситуации, а принимает ли пациент назначенные лекарства, и соблюдает ли он рекомендованные медикаментозный и немедикаментозный режим. Это обязательное условие успешного лечения любого хронического заболевания. Если мы не задаемся таким вопросом, если мы не способны диагностировать низкую приверженность наших пациентов к лечению, то мы ошибочно приходим к заключению о тяжелом течении болезни, о лекарственной резистентности, которой не существует в помине, назначаем пациенту лишнее обследование. И очень часто и необоснованно госпитализируем таких пациентов. Мы должны представлять, что несоблюдение антигипертензивной терапии на 58% повышает общую смертность и на 44% – риск любой госпитализации.

Необходимо помнить о том, что самыми ценными мероприятиями для первичной и вторичной профилактики, которые являются залогом для реализации эффективности медикаментозной терапии, является соблюдение немедикаментозных мер: отказ от курения, оздоровление режима питания, режим физической активности и так далее. Так не бывает, чтобы человек не соблюдал мероприятия по здоровому образу жизни и при этом дисциплинированно, строго по рекомендованному нами расписанию принимал медикаментозный режим лечения и наоборот.

Проблема приверженности пациентов к терапии – общемировая проблема. Через 2 месяца лечения хронических неинфекционных заболеваний половина больных прекращает лечение. Мы говорим о том, что наши пациенты должны лечиться годы, а мечтаем о том, что они будут лечиться десятилетия. Однако данные свидетельствуют, что через год лечения в условиях, когда все затраты пациентов на лечение компенсируются, меньше 40% пациентов остаются в числе тех, кто регулярно принимает препараты.

Российская программа ПРИЗМА, которую провело Всероссийское научное общество кардиологов при организационной поддержке компании «Сервье», продемонстрировала, что 2/3 как амбулаторных, так и госпитальных больных не привержены к режиму антигипертензивной терапии. Эта образовательная программа была направлена на повышение приверженности и мотивации пациентов к антигипертензивной терапии. Она длилась 6 месяцев. В качестве лекарства для повышения приверженности в рамках независимой научной программы был выбран препарат Престариум. На первом этапе, во время первого визита, любой ингибитор заменяли на Престариум, и на один месяц больной получал первую бесплатную упаковку. В начале второго месяца проводились различные мероприятия в рамках повышения мотивации и приверженности к лечению. Далее препарат не предоставлялся. На пятом визите больных переводили на новую лекарственную форму Престариум А, и начинался второй этап программы.

Наше стремление – выбрать наиболее изученный ингибитор АПФ, каковым на сегодняшний день является Престариум. Данные, которые мы получили за 6 лет исследований, касаются самых разнообразных клинических состояний: цереброваскулярные болезни, стабильная ишемическая болезнь, артериальная гипертония высокого риска, острый инфаркт миокарда с последующим развитием диастолической сердечной недостаточности, сахарный диабет. Объединяет эти результаты однонаправленное положительное улучшение исходов, оцененных по жестким точкам. Исходя из данных мета-анализа этих исследований отметим – все то, за что мы боремся, убедительно продемонстрировал Престариум А как эффективный инструмент для победы в этой борьбе: снижение общей сердечно-сосудистой смертности, смертности от инфаркта, инсульта.

Что касается профилактики сердечной недостаточности, то мы говорим  о двух кардиологических эпидемиях XXI века: мерцательной аритмии и сердечной недостаточности. В отношении мерцательной аритмии есть очень обнадеживающие данные об эффективности Престариума А. Предупреждение сердечной недостаточности – глобальная стратегическая проблема превентивной кардиологии. Вне зависимости от того, какая популяция была объектом изучения, мы видим высокодостоверную и существенную эффективность по профилактике сердечной недостаточности (рисунок 1).

Сегодня мы говорим о ценности наиболее универсальных режимов. Вновь Престариум А продемонстрировал свою эффективность как в общей популяции, так и у пациентов с артериальной гипертонией и у пациентов, которые имели нормальное давление (рисунок 2).

Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, повторного инсульта, сахарный диабет, ожирение – это новые тенденции в изменившемся ландшафте сердечно-сосудистой патологии, и по всем этим направлениям эффективен Престариум А.

Мне очень импонирует сегодняшний возврат и акцент интересов на патофизиологические механизмы болезни. Мы имеем массив очень привлекательных данных о том, что терапия Престариумом А уменьшает ригидность крупных артерий, восстанавливает их упруго-эластические свойства, нормализует центральное давление в аорте. Сегодня мы ставим задачу восстановить градиент давления в плечевой артерии и в аорте – сделать так, как это функционирует у лиц молодого возраста.

Российская программа «Призма»

Программа «Призма» была организована под эгидой секции по доказательной кардиологии Всероссийского общества кардиологов, разработана и предложена коллективом кафедры кардиологии и клинической фармакологии РУДН, которую возглавляет Ж.Д. Кобалава. Программа проводилась в 17 регионах Российской Федерации. В программе участвовало 240 врачей и 2300 пациентов. Исследования на местах координировались руководителями региональных проектов компании «Сервье». Задачами и целями этой программы было изучение и повышение мотивации и приверженности пациентов с артериальной гипертонией (АГ) к длительной антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторе АПФ Престариуме / Престариуме А.

Среди анализируемых показателей рассматривалось количество пациентов с неконтролируемой АГ, исходный уровень приверженности и мотивации среди пациентов с неконтролируемой АГ; динамика мотивации и приверженности; динамика АД, частота достижения целевого АД; процент больных, оставшихся на терапии Престариумом / Престариумом А; оценка связи динамики уровня АД с изменением мотивации и приверженности.

Программа состояла из 3 основных этапов: подготовительный этап, эпидемиологический этап и основной этап или вмешательство. На подготовительном этапе были подготовлены и предоставлены методические материалы (брошюра и набор слайдов) региональным координаторам. Проводилось обучение врачей-участников исследования по методическим материалам. Также проводилась подготовка обучающих материалов для пациентов.

Задачами эпидемиологического этапа были: оценка распространенности неконтролируемой АГ, потенциально связанной с низкой приверженностью к лечению, среди больных, обращающихся в поликлинику; оценка исходного уровня приверженности к антигипертензивной терапии у пациентов с неконтролируемой АГ; оценка исходного уровня мотивации к изменениям образа жизни и лечению у неприверженных пациентов с неконтролируемой АГ.

Методы исследования: регистрация в течение 2-х недель всех больных с известной АГ, у которых в амбулаторной карте зарегистрировано назначение антигипертензивной терапии продолжительностью  ≥ 6 месяцев; оценка контроля АД в соответствии с рекомендациями ВНОК; анкетирование пациентов с неконтролируемой АГ (оценка приверженности – опросник Мориски-Грина, оценка мотивации у неприверженных лечению пациентов); отбор пациентов для оценки эффективности повышения мотивации и приверженности с использованием Престариума / Престариума А. Результаты: 21% пациентов с неконтролируемой АГ оказались приверженными и 79% с неконтролируемой гипертонией были не привержены к антигипертензивной терапии. Число немотивированных пациентов составило 30%, мотивированных – 70%.

Кого же отбирали в последующие группы вмешательства или контроля? Это были пациенты с неконтролируемой гипертонией (не принимавшие ранее назначенную терапию, зарегистрированную в амбулаторной карте; имевшие недостаточно эффективную терапию), пациенты, которые не имели противопоказаний/анамнеза непереносимости ИАПФ; пациенты, не имеющие льгот на приобретение антигипертензивных препаратов.

На основном этапе соотношение пациентов было 5:1. Были распределены в группу вмешательства – 5, и группу контроля – 1 пациент. На первом визите эти группы совпадали по тем вмешательствам, которые осуществлял доктор. Предлагалась короткая информационная обучающая программа с использованием наглядных материалов «Артериальная гипертония – диалоги» (информация о риске, пользе лечения и необходимости самостоятельного контроля АД), выдавался дневник самоконтроля и паспорт здоровья. В группе вмешательства пациентам выдавалась первая упаковка Престариума бесплатно в дозировке
4 мг (рисунок 3).

На втором визите, через 2 недели, только в группе вмешательства с помощью наглядных материалов пациенты обучались методам самостоятельного измерения АД. Через 1,5 месяца на третьем визите пациенты обсуждали немедикаментозные меры по лечению артериальной гипертонии, в частности, были даны письменные рекомендации по коррекции диеты и использованию соли с помощью наглядных материалов. На четвертом визите только в группе вмешательства обсуждались проблемы повышения физической активности пациентов с артериальной гипертонией. Были даны письменные рекомендации. На пятом визите пациентам выдавалась и обсуждалась с ними брошюра «Если бы сердце могло говорить». Еще одним важным компонентом комплексной программы по повышению приверженности и мотивации к длительной терапии были телефонные напоминания о визитах в группе вмешательства, которых не было в группе контроля.

Антигипертензивная терапия пациентов в группе вмешательства и контроля (рисунок 3).

Группа вмешательства.

  • Визит 1: прием ИАПФ – замена на Престариум 4 мг/сутки; не-ИАФП (1 препарат) – дополнительное назначение Престариума 4 мг; первая упаковка Престариума на 1 месяц – бесплатно.
  • Визит 2: при необходимости повышение дозы Престариума до 8 мг/сутки. Рецепт на Престариум.
  • Визит 3: назначение дополнительных препаратов при недостижении целевого АД. Рекомендации продолжить прием Престариума.
  • Визит 4: коррекция терапии при необходимости. Рекомендации продолжить прием Престариума.
  • Визит 5: коррекция терапии при необходимости. Замена Престариума 4-8 мг на усовершенствованную форму Престариум А 5-10 мг. Первая упаковка Престариума А – бесплатно.

Группа контроля.

Любая антигипертензивная терапия на усмотрение врача. Визиты в те же сроки, что и в группе вмешательства. Оценка приверженности и мотивации исходно, через 3 и 6 месяцев.

Режим назначения Престариума / Престариума А в группе вмешательства:

  • Престариум 4 мг (бесплатная выдача 1 упаковки);
  • назначение Престариума пациентам, не получающим антигипертензивной терапии;
  • замена другого ингибитора АПФ в низкой или средней дозе на Престариум;
  • дополнительное назначение Престариума пациентам, получа-ющим 1 антигипертензивный препарат другого класса;
  • перевод пациентов на усовершенствованную форму Престари­-ум А 5-10 мг.

Пациенты информировались о необходимости приносить на визиты пустые упаковки Престариума.

Выводы:

  • 79% неконтролируемой АГ потенциально связано с неприверженностью к антигипертензивной терапии;
  • 70% неприверженных больных потенциально готовы начать антигипертензивную терапию и готовы стать участниками образовательных программ;
  • 79% неконтролируемой АГ потенциально связано с неприверженностью к антигипертензивной терапии;
  • 70% неприверженных больных потенциально готовы начать антигипертензивную терапию и готовы стать участниками образовательных программ;
  • комплексное вмешательство способно существенно повысить приверженность мотивированных пациентов к лечению и улучшить контроль АД и значительно снизить риск возврата на более низкую ступень мотивации. Комплексное вмешательство включает образовательную программу для врачей по вопросам приверженности и мотивации пациентов к длительной терапии; длительную структурированную образовательную программу для пациентов с предоставлением письменных рекомендаций и наглядных материалов по немедикаментозным методам лечения; самоконтроль АД с ведением дневника; назначение терапии с высокой эффективностью и хорошей переносимостью; систему напоминания о визитах.

Нужно понимать необходимые позиции команды, наблюдающей больного: больной не будет мотивирован командой, которая сама мотивирована лишь частично; мотивация в отношении больного должна заключать в себе отношение к нему как к личности, а не основываться на лечении заболевания; между больным и командой должно быть взаимное доверие.

Проблема приверженности глазами психолога

Психологи очень давно занимаются проблемой взаимодействия врача и пациента. Сейчас пациенты стали более информированными – и информированность эта бывает истинной или ложной. К тому же теперь они совершенно по-другому относятся к своим правам – у них сейчас гораздо больше свободы. В итоге пациент оказывается в ситуации огромного количества информации, в которой не может разобраться. У него появляется недоверие к врачу, недоверие к лечению, растерянность и тревожность: он слышит множество мнений и конкретному врачу не доверяет. Все это очень усложняет работу современных врачей: им трудно взаимодействовать с таким пациентом. Как и прежде, на врачей возложен высокий уровень ответственности, а административного ресурса, который был раньше, уже нет. В итоге у специалистов возникает коммуникативный и профессиональный стресс, синдром выгорания.

Разберем одну из схем взаимодействия врача и пациента, которая позволяет доктору добиться своих целей без потерь. Э. Берн в своей работе «Транзактный анализ» описал, что в каждом человеке существует три аспекта личности: родитель, взрослый и ребенок. Человек в родительской позиции уверен в том, что он обладает верной информацией, знает, как надо поступать. При этом он опирается на некие нормы и догмы. Он опекает, жалеет, если он опекающий родитель; может оценивать, осуждать, если он критический родитель. Наша взрослая часть отвечает за то, что мы делаем самостоятельно. Взрослый объективен, опирается на факты, тщательно взвешивает, логически анализирует, отвечает за себя и за то, что он считает своей зоной ответственности. А детская часть позволяет нам развиваться, приобретать что-то новое, двигаться дальше. Ребенок эмоционален, импульсивен, нелогичен, непредсказуем, очень творческое создание. При этом он ни за что и ни за кого не отвечает.

Как только у разных людей возникает пересечение разных позиций, немедленно происходит конфликт. Любой коммуникативный конфликт возникает именно по этой схеме. Например, врач с позиции родителя задает больному вопрос: «Ну и что на этот раз с вами случилось?» Что ему будут отвечать? Будут или оправдываться, или сопротивляться, ведь больной оказывается в позиции ребенка. В итоге информацию врач не получит! Получается, выбранная позиция не соответствует цели. Также нужно правильно оценивать возможности и ресурсы. Например, врач выбирает позицию критического родителя, действует в приказном порядке, но при этом не может проконтролировать больного: пациент ушел из стационара и живет, как хочет.

Позиция опекающего родителя хороша, когда вам нужно оказать поддержку, вызвать доверие, расположить к себе. Но опекающий родитель берет на себя все, он перегружен ответственностью. Позиция критического родителя хороша, когда достаточно ресурсов, чтобы приказать и обеспечить выполнение вашего приказа. Но эта позиция вызывает сопротивление, отторжение.

Позиция взрослого – одна из самых универсальных позиций. Четкая, полезная, практичная. Это сотрудничество с больным. Хороша, когда надо добиться самостоятельности у пациента, для достижения долгосрочных целей. Слабая ее сторона – пациенту будет не хватать эмоциональной поддержки.

Позиция ребенка – самая редкая для врачей. Это минимальный стресс, легкость отношений, но, конечно, потеря авторитета и невозможность достичь целей.

Как мы выбираем оптимальную позицию? Если нужно приказать – критический родитель; успокоить, пожалеть, похвалить – опекающий родитель. Если нужно проанализировать факты, убедить, сравнить варианты, добиться самостоятельности – это взрослый. Ну а если нужно оправдаться, попросить о помощи, переложить ответственность, установить контакт – это детская позиция.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: пациент, больной, лекарства, наблюдение, Престариум

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?