количество статей
3864
Медицинский форум

Профилактика ГЦК и осложнений цирроза печени у пациентов с ХГС при лечении интерферонсодержащими схемами. VIII международная конференция «Белые ночи гепатологии – 2016». Сателлитный симпозиум компании BIOCAD

Компания BIOCAD
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология" №2 (34) | 2016
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 г. под эгидой Европейской ассоциации по изучению болезней печени (European Association for the Study of the Liver – EASL) состоялась VIII международная конференция 
«Белые ночи гепатологии – 2016». Участники конференции обсудили современные подходы к медикаментозной терапии гепатита C и вопросы профилактики его осложнений. Особый интерес вызвал доклад профессора Массимо КОЛОМБО (Massimo COLOMBO) (Университет Милана), прозвучавший в рамках сателлитного симпозиума «УВО при HCV-инфекции: полный успех или нет?», организованного компанией BIOCAD. В своем выступлении профессор М. Коломбо сделал акцент на клинических преимуществах интерферонотерапии у больных хроническим гепатитом C с устойчивым вирусологическим ответом на нее, касающихся профилактики прогрессирования фиброза/цирроза печени, уменьшения степени портальной гипертензии, профилактики гепатоцеллюлярной карциномы, снижения уровня смертельных исходов от всех причин.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: HCV-инфекция, фиброз, цирроз печени, гипертензия, Альгерон
В Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 г. под эгидой Европейской ассоциации по изучению болезней печени (European Association for the Study of the Liver – EASL) состоялась VIII международная конференция 
«Белые ночи гепатологии – 2016». Участники конференции обсудили современные подходы к медикаментозной терапии гепатита C и вопросы профилактики его осложнений. Особый интерес вызвал доклад профессора Массимо КОЛОМБО (Massimo COLOMBO) (Университет Милана), прозвучавший в рамках сателлитного симпозиума «УВО при HCV-инфекции: полный успех или нет?», организованного компанией BIOCAD. В своем выступлении профессор М. Коломбо сделал акцент на клинических преимуществах интерферонотерапии у больных хроническим гепатитом C с устойчивым вирусологическим ответом на нее, касающихся профилактики прогрессирования фиброза/цирроза печени, уменьшения степени портальной гипертензии, профилактики гепатоцеллюлярной карциномы, снижения уровня смертельных исходов от всех причин.
Профессор Массимо КОЛОМБО
Профессор Массимо КОЛОМБО
Рис. 1. Влияние УВО на развитие варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом, инфицированных вирусом гепатита C
Рис. 1. Влияние УВО на развитие варикозного расширения вен пищевода у пациентов с циррозом, инфицированных вирусом гепатита C
Рис. 2. Исходы интерферонотерапии у пациентов с продвинутыми стадиями инфекции, вызванной вирусом гепатита C
Рис. 2. Исходы интерферонотерапии у пациентов с продвинутыми стадиями инфекции, вызванной вирусом гепатита C
Рис. 3. Влияние регрессии цирроза на клинические проявления
Рис. 3. Влияние регрессии цирроза на клинические проявления

Как известно, основной целью противовирусной терапии хронического гепатита C (ХГС) является элиминация вируса. Разработка и внедрение в клиническую практику пегилированных интерферонов (ИФН) позволили существенно повысить эффективность лечения. Достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) считается основной мерой профилактики прогрессирования фиброза, предупреждения развития цирроза печени и его осложнений, в частности гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). По данным профессора М. Коломбо, у пациентов с ХГС к факторам повышенного риска прогрессирования фиброза с последующим развитием цирроза печени относятся пожилой возраст, мужской пол, наличие 3-го генотипа вируса, систематическое употребление алкоголя, сахарный диабет1.

Результатами многочисленных исследований доказано, что ИФН-терапия снижает риск прогрессирования фиброза и цирроза печени у пациентов с ХГС, достигших УВО. Во французском исследовании оценивали влияние ИФН-терапии на прогрессирование фиброза у 126 больных ХГС, достигших УВО2. Медиана длительности наблюдения составила 3,3 года. По словам профессора М. Коломбо, несмотря на определенные методологические погрешности, полученные данные позволили судить о способности ИФН-терапии снижать степень фиброза у значительной части пациентов с ХГС и наличии прямой корреляции между достижением УВО и уменьшением риска прогрессирования фиброза.

Общепризнанным стандартом лечения ХГС является комбинированная противовирусная терапия пегилированным ИФН и рибавирином. R. D’Ambrosio и соавт. оценивали роль пегилированного ИФН в сочетании с рибавирином в уменьшении степени фиброза и регрессии цирроза печени у больных ХГС с УВО на лечение3. В исследовании участвовали 38 пациентов с ХГС и фиброзом, достигших УВО на фоне противовирусной терапии. Спустя пять лет после достижения УВО данные повторной биопсии показали регресс цирроза печени у 61% участников исследования.

Поздняя стадия фиброза печени характеризуется формированием портальной гипертензии. Одним из клинических преимуществ интерферонсодержащих режимов у больных ХГС, достигших УВО, является профилактика и уменьшение степени портальной гипертензии. В австралийском исследовании с участием 47 пациентов с ХГС и циррозом печени оценивали влияние УВО, достигнутого на фоне терапии пегилированным ИФН в сочетании с рибавирином, на градиент печеночного венозного давления (ГПВД)4. Результаты продемонстрировали снижение ГПВД у пациентов, достигших УВО, и связь между снижением ГПВД, гистологическим ответом и УВО. Это позволило исследователям предположить, что УВО ассоциирован со снижением риска кровотечений, поскольку уменьшается степень портальной гипертензии. Данный вывод был подтвержден результатами ряда других исследований, которые показали, что у больных ХГС с циррозом печени, достигших УВО, снижается риск развития варикозного расширения вен пищевода, а следовательно, риск кровотечений (рис. 1)5, 6.

В международное многоцентровое исследование были включены 530 пациентов с продвинутыми стадиями инфекции, вызванной вирусом гепатита C, находившихся под наблюдением в клиниках Евросоюза и Канады7. Средний период наблюдения составил 8,4 года. Согласно результатам исследования, достижение УВО снижает смертность, частоту декомпенсации функции печени и развития ГЦК в 3–10 раз (рис. 2).

Убедительные данные получены также французскими учеными, подтвердившими клинические преимущества достижения регрессии цирроза у пациентов, достигших УВО (рис. 3)8. По мнению профессора М. Коломбо, достижение регрессии цирроза – более важный показатель прогноза пациентов с ХГС, чем показатель достижения УВО.

Профилактику ГЦК можно рассматривать как еще одно важное клиническое преимущество интерфероновых режимов терапии у пациентов с ХГС, достигших УВО. Метаанализ наблюдательных исследований показал, что риск развития ГЦК снижается у большинства пациентов, достигших УВО на фоне противовирусной терапии с включением пегилированного интерферона и рибавирина9. Однако у ряда пациентов риск развития ГЦК сохраняется.

Добиться превентивного эффекта ИФН-терапии в аспекте развития ГЦК удается не всегда. Это связано прежде всего с тем, что больные ХГС слишком поздно обращаются за медицинской помощью. У ряда пациентов имеются факторы риска развития ГЦК (пожилой возраст, мужской пол, наличие 3-го генотипа вируса, систематическое употребление алкоголя, сахарный диабет). «Как только УВО достигнут, пациенту кажется, что риск миновал и можно вернуться к прежнему пагубному образу жизни. Доказано, что у лиц, употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах, даже после достижения УВО рак печени развивается чаще, чем у тех, кто отказался от употребления алкоголя», – пояснил докладчик.

Безусловно, еще одним значимым клиническим преимуществом у пациентов с ХГС, достигших УВО на интерферонсодержащих режимах, является снижение смертности, обусловленной не только «печеночным исходом», но и любыми причинами. Системный обзор 129 исследований ИФН-терапии с участием 34 563 пациентов, инфицированных вирусом гепатита C, продемонстрировал, что достижение УВО ассоциировано со снижением смертности от всех причин на 62–84%, риска развития ГЦК – на 68–79%, риска потребности в трансплантации печени – на 90%10.

В Тайване проводилось исследование взаимосвязи между противовирусным лечением и внепеченочными исходами у пациентов, инфицированных 1-м и 2-м генотипами вируса С11. Больные были разделены на две группы. Пациенты первой группы (n = 12 384) получали противовирусную терапию пегилированным ИФН в сочетании с рибавирином, пациенты второй группы (n = 24 678) не получали противовирусную терапию. Кумулятивная восьмилетняя заболеваемость почечной недостаточностью, острым коронарным синдромом, ишемическим инсультом была ниже в группе пациентов, получавших противовирусную терапию с включением ИФН, по сравнению с группой пациентов, не получавших ее. Так, показатель кумулятивной заболеваемости терминальной стадией болезни почек в группе противовирусной терапии составил 0,15% по сравнению с 1,32% в группе, где лечение отсутствовало. Обратите внимание: противовирусная терапия оказалась безопасной для пациентов с аутоиммунными заболеваниями. «Это свидетельствует о том, что с помощью интерферонсодержащих режимов больного можно избавить не только от гепатита C, но и от сопутствующих заболеваний. Главное, чтобы пациент оставался под наблюдением специалистов», – констатировал профессор М. Коломбо.

Завершая выступление, докладчик привел несколько рекомендаций EASL в отношении пациентов c ХГС, достигших УВО12:

  • у пациентов без цирроза печени через 48 недель после лечения следует повторно определить уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) и РНК вируса гепатита C. При нормальном значении АЛТ и отрицательном анализе на РНК вируса гепатита C пациентов снимают с учета (В1);
  • пациенты с исходно имевшимися дополнительными факторами поражения печени (употребление алкоголя, сахарный диабет 2-го типа) должны регулярно подвергаться тщательной клинической оценке;
  • точная продолжительность наблюдения, связанная с риском ГЦК, у пациентов с прогрессирующим фиброзом и циррозом в настоящее время не установлена. Скорее всего этот срок неограничен (В1).
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: HCV-инфекция, фиброз, цирроз печени, гипертензия, Альгерон

1. McCombs J., Matsuda T., Tonnu-Mihara I. et al. The risk of long-term morbidity and mortality in patients with chronic hepatitis C: results from an analysis of data from a Department of Veterans Affairs Clinical Registry // JAMA Intern. Med. 2014. Vol. 174. № 2. P. 204–212.
2. Maylin S., Martinot-Peignoux M., Moucari R. et al. Eradication of hepatitis C virus in patients successfully treated for chronic hepatitis C // Gastroenterology. 2008. Vol. 135. № 3. P. 821–829.
3. D'Ambrosio R., Aghemo A., Rumi M.G. et al. A morphometric and immunohistochemical study to assess the benefit of a sustained virological response in hepatitis C virus patients with cirrhosis // Hepatology. 2012. Vol. 56. № 2. P. 532–543.
4. Roberts S., Gordon A., McLean C. et al. Effect of sustained viral response on hepatic venous pressure gradient in hepatitis C-related cirrhosis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5. № 8. P. 932–937.
5. Bruno S., Crosignani A., Facciotto C. et al. Sustained virologic response prevents the development of esophageal varices in compensated, Child-Pugh class A hepatitis C virus-induced cirrhosis. A 12-year prospective follow-up study // Hepatology. 2010. Vol. 51. № 6. P. 2069–2076.
6. D'Ambrosio R., Aghemo A., Rumi M.G. et al. The course of esophageal varices in patients with hepatitis C cirrhosis responding to interferon/ribavirin therapy // Antivir. Ther. 2011. Vol. 16. № 5. P. 677–684.
7. Van der Meer A.J., Veldt B.J., Feld J.J. et al. Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis // JAMA. 2012. Vol. 308. № 24. P. 2584–2593.
8. Mallet V., Gilgenkrantz H., Serpaggi J. et al. Brief communication: the relationship of regression of cirrhosis to outcome in chronic hepatitis C // Ann. Intern. Med. 2008. Vol. 149. № 6. P. 399–403.
9. Morgan R.L., Baack B., Smith B.D. et al. Eradication of hepatitis C virus infection and the development of hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of observational studies // Ann. Intern. Med. 2013. Vol. 158. № 5. Pt. 1. P. 329–337.
10. Hill A., Saleem J., Simmons B., Cooke G. Effects of sustained virological response on the risk of liver transplant, hepatocellular carcinoma, death and re-infection: meta-analysis of 129 studies in 34,563 patients with hepatitis C infection. 65th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases. Boston, 2014.
11. Hsu Y.C., Ho H.J., Huang Y.T. et al. Association between antiviral treatment and extrahepatic outcomes in patients with hepatitis C virus infection // Gut. 2015. Vol. 64. № 3. P. 495–503.
12. European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015 // J. Hepatol. 2015. Vol. 63. № 1. P. 199–236.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?