количество статей
2727
Клинические случаи

Прогнозирование и профилактика онкотрансформации шейки матки с учетом метилирования генов-супрессоров опухолевого роста

И.С. Сидорова
А.Л. Унанян
В.И. Киселев
Д.В. Залетаев
И.П. Евтина
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и Гинекология" №1 | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Один из актуальных вопросов современной гинекологии – патологические процессы шейки матки. Нередко они возникают в репродуктивном возрасте и трансформируются в злокачественные заболевания. Рак шейки матки (РШМ) составляет 16% от общего числа злокачественных опухолей репродуктивных органов женщин и занимает третье место в общей структуре онкологической заболеваемости [10]. Отмечается рост заболеваемости РШМ среди молодых женщин до 40 лет. Несмотря на скрининговые программы, более 40% случаев заболевания диагностируется на запущенных стадиях. В этой связи реальная профилактика рака шейки матки – своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний [1, 5, 7, 11, 13, 16].
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак шейки матки, кольпоскопия, метилирование, Промисан
Один из актуальных вопросов современной гинекологии – патологические процессы шейки матки. Нередко они возникают в репродуктивном возрасте и трансформируются в злокачественные заболевания. Рак шейки матки (РШМ) составляет 16% от общего числа злокачественных опухолей репродуктивных органов женщин и занимает третье место в общей структуре онкологической заболеваемости [10]. Отмечается рост заболеваемости РШМ среди молодых женщин до 40 лет. Несмотря на скрининговые программы, более 40% случаев заболевания диагностируется на запущенных стадиях. В этой связи реальная профилактика рака шейки матки – своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний [1, 5, 7, 11, 13, 16].
Таблица 1. Прогностические факторы развития CIN III
Таблица 1. Прогностические факторы развития CIN III

Кольпоскопическое исследование является базовым методом, определяющим диагностику, а затем тактику лечения заболевания и ведения пациентов с патологическими процессами шейки матки [10]. Однако, несмотря на высокую чувствительность (80–83%) и специфичность метода (64–87%) [18], кольпоскопия не заменяет цитологическое и гистологическое исследования, а лишь дополняет их.

Основной метод скрининга – цитологическая диагностика, но его информативность недостаточно высока [8, 9, 15, 20, 23]. В клинической практике все большее применение находит жидкостная цитология (ThinPrep-тест). По сравнению с традиционным цитологическим исследованием, ThinPrep-тест является более чувствительным (при идентичной специфичности), но экономически не оправдан [20, 21, 24]. 

Метод качественной диагностики ДНК папилломавирусной инфекции (ВПЧ) является высокочувствительным и информативным, но не позволяет прогнозировать течение инфекции, которая в некоторых случаях элиминируется без лечения и не коррелирует с цервикальной неоплазией [6, 17]. Кроме того, в связи с возможной амплификацией слишком малых количеств вирусной ДНК отмечается большое количество ложнопозитивных результатов [22].

Наибольшей прогностической значимостью обладает количественный метод определения вирусной нагрузки –  метод полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ) и метод Digene Hibrid Captur System II («двойной генной ловушки»), позволяющий прогнозировать элиминацию ВПЧ или прогрессирование инфекции до развития дисплазии [12, 19].

Необходимо отметить, что кольпоскопический, цитологический и гистологические методы исследования позволяют диагностировать уже существующие патологические изменения шейки матки, в связи с чем необходим дальнейший поиск прогностических маркеров, позволяющих определить вероятность злокачественной трансформации на максимально раннем этапе канцерогенеза, еще до фенотипических проявлений [4].

Одним из важных событий, необходимых для развития опухолевого роста, являются эпигенетические нарушения – инактивация генов-супрессоров опухолевого роста [14]. С помощью анализа статуса метилирования промоутеров генов можно облегчить раннюю диагностику рака, предсказать динамику развития заболевания и дать прогноз относительно лечения [2, 17].

Комплексная оценка клинических особенностей патологических процессов шейки матки в совокупности с выявлением метилирования генов-супрессоров опухолевого роста позволит прогнозировать возникновение онкопатологии шейки матки и выработать наиболее оптимальный способ профилактики и лечения.

Все это определило актуальность и цель нашего исследования, которое проводилось на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М.  Сеченова с 2007 по 2010 г. 

Материалы и методы

Нами обследовано 127 пациенток репродуктивного возраста с различной цервикальной патологией. В зависимости от морфологической верификации женщины были разделены на 4 группы: I группа – фоновые процессы (42), II группа – легкая степень дисплазии CIN I (33), III группа – умеренная степень CIN II (27) и IV группа – тяжелая степень CIN III (25). Средний возраст составил 32,7 ± 0,7 лет, без достоверных различий по группам.

На первом этапе проводилась расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков. При выявлении ВПЧ высокого онкогенного риска методом ПЦР определялась вирусная нагрузка методом гибридного захвата (Digene-тест). Если показатель вирусной нагрузки находился в пределах клинически значимых величин (> 105 геномов/мл), независимо от кольпоскопической картины проводилось морфологическое исследование биопсийного материала. Геномную ДНК выделяли методом фенолхлороформной экстракции, определение метилирования генов-супрессоров опухолевого роста MLH1, HIC1, MGMT проводили методом метилчувствительной ПЦР (МЧ-ПЦР) [3].

Полученные результаты были обработаны методом вариационной статистики. Статистически значимыми считались отличия при  р < 0,05 (95-процентный уровень значимости) и при р < 0,01 (99-процентный уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t. Используя метод бинарной логистической регрессии, мы получили сводное регрессионное уравнение, позволяющее рассчитать риск развития CIN III p = 1 / (1 + e-z), где z = b1X1 + b2Х2 + ...+ bnXn + a (X – значения независимых переменных, b – коэффициенты, расчет которых является задачей бинарной логистической регрессии, а – некоторая константа).

На основании выявленных прогностических факторов определялась тактика ведения пациенток. Если при решении сводного регрессионного уравнения получали значение p < 0,5, тактика ведения больных при фоновых заболеваниях и CIN I была консервативно-выжидательной. Если значение p > 0,5, тактика ведения была более активной – проводилась радиоволновая эксцизия или конизация шейки матки в комплексе с противовирусной терапией. Лечение производилось амбулаторно, под местной интрацервикальной анестезией 10-процентным лидокаином. Пациентки с CIN II и CIN III были направлены в стационар.

 Результаты и их обсуждение

Клиническая картина фоновых и диспластических процессов шейки матки варьирует от визуальных изменений до отсутствия проявлений патологического процесса.

При проведении расширенной кольпоскопии выявлена взаимосвязь между тяжестью дисплазии и выраженностью кольпоскопических изменений. При легкой и тяжелой степени дисплазии имеется достоверное отличие между частотой выявления малых (73 и 10% соответственно) и больших (27 и 90%) кольпоскопических изменений.

При сопоставлении результатов цитологического и гистологического исследований выявлена обратная связь между числом ложноотрицательных результатов и степенью тяжести дисплазии. Наибольшее число ложноотрицательных ответов получено при CIN I (42,4%), в то же время при CIN III были даны позитивные заключения в 96% (p < 0,05).

С увеличением вирусной нагрузки наблюдается прогрессия заболевания. В третьей (33,3 и 37,0%) и четвертой (40 и 48%) группах отмечается преобладание высокой вирусной нагрузки 107–108 геном/мл, тогда как в первой группе (7,1%) и во второй (15,2%) в большинстве случаев выявлена вирусная нагрузка 106 геном/мл.

При сравнении методов Hybrid Capture II (Digene-тест) и ПЦР выявлено, что Digene-тест обладает большей чувствительностью (96%) и специфичностью (90%) по сравнению с методом ПЦР – чувствительность 95% и специфичность 79%.

Метилирование генов MLH1, HIC1, MGMT и в биопсийных образцах при фоновых и диспластических процессах характеризуется повышением частоты патологии шейки матки (HIC1 – 7,1%, MGMT – 2,4%, MLH1 – 2,4%) до CIN III (HIC1 – 84%, MLH1 – 52%, MGMT – 8%). В образцах морфологически неизмененной ткани, смежной с CIN III, уровень метилирования приближается к частотам дипластических образцов: HIC1 – 76%, MLH1 – 36%, MGMT – 4%, что позволяет сделать вывод о вовлечении этих тканей в процесс опухолевой трансформации клеток еще до фенотипического проявления заболевания.

Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска сопряжен с метилированием генов-супрессоров опухолевого роста, что подтверждается данными корреляционного анализа. Сильная прямая зависимость метилирования генов-супрессоров опухолевого роста с наличием ВПЧ высокого риска была выявлена для генов HIC1 (r = 0,715, p < 0,001), MLH1 (r = 0,487, p < 0,001) и слабая зависимость – для гена MGMT (r = 0,18, p < 0,05).

При анализе результатов клинико-генетических исследований нами были выделены прогностические факторы риска развития CIN III: раннее начало половой жизни, достоверно большее число половых партнеров, отсутствие методов барьерной контрацепции, травмы шейки матки, дисплазия шейки матки в анамнезе, отягощенная онкологическая наследственность, наличие инфекции, передаваемой половым путем, метилирование генов-супрессоров опухолевого роста. Данные представлены в таблице 1.

Выявленные клинико-генетические факторы риска развития CIN III явились основой для создания математической модели прогнозирования на основании многофакторного математического анализа показателей с использованием метода бинарной логистической регрессии и вычисления коэффициентов для сводного регрессионного уравнения прогноза CIN III,  с помощью которого можно предсказать вероятность наступления неблагоприятного исхода (при p > 0,5).

Итак, при обследовании женщин с патологическими процессами шейки матки необходимо использовать молекулярно-биологические, цитологические, кольпоскопические, морфологические и генетические методы исследования.

Комплексная оценка клиническо-генетических особенностей патологических процессов шейки матки позволяет разработать принципы прогнозирования риска возникновения онкопатологии шейки матки и выбрать наиболее оптимальный способ лечения.

Кроме того, полученные результаты исследования свидетельствуют, что аномальное метилирование генов-супрессоров опухолевого роста является мишенью для направленной терапии препаратами, осуществляющими деметилирование. В ряде исследований, проведенных в последние годы, показано, что флавоноид эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG) является эффективным ингибитором фермента ДНК-метилтрансферазы [4]. На различных линиях опухолевых клеток человека было продемонстрировано, что EGCG (5–50 мкМ) дозозависимым образом эффективно подавлял активность ДНК-метилтрансферазы, в результате чего происходило деметилирование CpG-динуклеотидов и реактивация метилированных «молчащих» (транскрипционно неактивных) генов, вовлеченных в процессы канцерогенеза, а именно: гена-супрессора опухолевого роста р16, гена ретиноидных рецепторов (RAR), гена метилгуанин-метилтрансферазы (MGMT) и гена hMLH1, ответственного за репарацию ДНК. В связи с этим особое внимание заслуживает препарат Промисан, содержащий индол-3-карбинол (I3C) и эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG), которые способствуют ингибированию ДНК-метилтрансферазы. Промисан разработан отечественной фармацевтической компанией «МираксБиоФарма».

Таким образом, гиперметилирование генов, вовлеченных в канцерогенез, происходит на ранних стадиях опухолеобразования и часто обнаруживается в предраковых состояниях. Гиперметилирование генов-супрессоров опухолевого роста может служить молекулярным маркером ранней диагностики, мониторинга и клинического прогноза патологических процессов шейки матки и представляет собой мишень для патогенетически обоснованной таргетной терапии и профилактики рака шейки матки.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак шейки матки, кольпоскопия, метилирование, Промисан

1. Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Ворожцов Г.Н., Кузьмин С.Г. Лечебные и профилактические аспекты папилломавирусной инфекции гениталий // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2009. № 1. С. 26–30.
2. Залетав Д.В., Немцова М.В., Стрельников В.В. и др. Аномальное метилирование генов-супрессоров опухолевого роста как потенциальный маркер предраковых состояний шейки матки // Клин. лаб. диагност. 2004. № 3. С. 46–49.
3. Землякова В.В., Жевлова А.И., Стрельников В.В. и др. Диагностика эпигенетической патологии при наследственных и онкологических заболеваниях // Молекул. биол. 2004. Т. 38. № 2. С. 213–223.
4. Кекеева Т.В., Жевлова А.И., Подистов Ю.И., Соловьева Ю.В., Залетаев Д.В., Немцова М.В. Аномальное метилирование генов-супрессоров опухолевого роста как потенциальный маркер предраковых состояний шейки матки // Клин. лаб. диагност. 2006. № 3. С. 46–49.
5. Киселев В.И., Ашрафян Л.А., Бударина С.О., Киселев О.И, Пальцев М.А., Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии профилактики // Гинекология. 2004. Т. 6. № 4. С. 174–180.
6. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. М.: Триада-Х, 2003. 440 с.
7. Молочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В., Щербо С.Н. Папилломавирусная инфекция. Клиника, диагностика, лечение: Пособие для врачей. М.: МОНИКИ, 2004. С. 5–9.
8. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Проблемы и перспективы цервикального скрининга // Акуш. и гинек. 2006 (приложение). С. 51–56.
9. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М.: Аэрограф-Медиа, 2001. 112 с.
10. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.И., Брюзгин В.В. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение): Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 136 с.
11. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия. Атлас. М.: МИА, 2006. 104 с.
12. Шипицына Е.В., Бабкина К.А., Оржесковская Е.А. и др. Определение вирусной нагрузки и статуса ДНК вируса папилломы человека 16 типа методом ПЦР в реальном времени // Журнал акушерства и женских болезней. 2004. Т. LIII. № 4. С. 26–32.
13. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence. Mortality and prevalence worldwide // IARC Cancer Base. 2004. № 5. Version 1.0. Lyon: IARCPress. (www-dep.iarc.fr).
14. House M.G., Guo M., Iacobuzio-Donahue C., Herman J.G. Molecular progression of promoter methylation in intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN) of the pancreas // Carcinogenesis. Vol. 24. 2003. № 2. P. 193–198.
15. Massad L.S., Collins Y.C., Meyer P.M. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using the Bethesda system // Gynecol. Oncol. Vol. 82. 2001. № 2. P. 516–522.
16. Duffy M.J., Napieralski R., Martens J.W.M., Span P.N., Spyratos F., Sweep F.C.G.J., Brunner N., Foekens J.A., Schmitt M. Methylated genes as new cancer biomarkers // Eur. J. Cancer. Vol. 45. 2009. № 3. P. 335–346.
17. Molijn A., Kleter B., Quint W., van Doom L.J. Molecular diagnosis of human papillomavirus (HPV) infections // J. Clin. Virol. 2005. Vol. 32. Suppl. 1. P. S.43–S.51.
18. Emerging issues on HPV infections: From science to practice / Ed. by J. Monsonego. Basel: Karger, 2006. 276 p. // www.content.karger.com.
19. Ressler S., Scheiden R., Dreier K. et al. High-risk human papillomavirus E7 oncoprotein detection in cervical squamous cell carcinoma // Clin. Cancer Res. Vol. 13. 2007. № 23. P. 7067–7072.
20. Ronco G., Cuzick J., Pierotti P. et al. Accuracy of liquid based versus convercional cytology: overall results of new technologies for cervical cancer screening: randomized controlled trial // BMJ. 2007. Vol. 335. № 7609. P. 28–38.
21. Sankaranarayanan R., Gaffikin L., Jacob M., Sellors J., Robles S. A critical assessment of screening methods for cervical neoplasia // Int. J. Gynaecol. Obstet. Vol. 89. 2005. Suppl. 2. P. S4–S12.
22. Snijders P.J.F., van den Brule A.J.C., Meijer C.J.L.M. The clinical relevance of human papillomavirus testing: relationship between analytical and clinical sensitivity // J. Pathol. Vol. 201. 2003. № 1. P. 1–6.
23. Solomon D., Schiffman M., Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. // J. Natl. Cancer Inst. Vol. 93. 2001. № 4. P. 293–299.
24. Verguts J., Bronselaer B., Donders G., Arbyn M., Van Eldere J., Drijkoningen M., Poppe W. Prediction of recurrence after treatment for high-grade cervical intraepithelial neoplasia: the role of human papillomavirus testing and age at conisation // BJOG. Vol. 113. 2006. № 11. P. 1303–1307.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео