количество статей
2677
Теория

Рекомендации по инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря. Наблюдение

Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2014 |
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак мочевого пузыря
Таблица 14.1. Выводы и рекомендации
Таблица 14.1. Выводы и рекомендации

14. НАБЛЮДЕНИЕ

Выбор соответствующего режима наблюдения за опухолью зависит от следующих параметров:

  • естественное время рецидивирования;
  • вероятность развития рецидива и области рецидива;
  • оценка функциональных нарушений после отведения мочи;
  • возможность лечения рецидива [1].

Разработаны номограммы по канцер-специфической выживаемости после радикальной цистэктомии, которые прошли внешнее утверждение, однако более широкое их распространение не может быть рекомендовано до тех пор, пока не будут получены дальнейшие данные [2–4].

Протоколы наблюдения часто основаны на характере рецидива, наблюдаемого в ретроспективных исследованиях. Ведется дискуссия по выявлению бессимптомного рецидива, основанного на рутинном онкологическом наблюдении, однако результаты ретроспективных исследований противоречивы [5, 6]. Важно, что в этих исследованиях использовали различные режимы и методы визуализации, что затрудняет проведение анализа и создание четких рекомендаций. К настоящему времени отсутствуют проспективные исследования, в которых показана эффективность наблюдения после радикальной цистэктоми и, что более важно, влияние на общую выживаемость [7].

14.1. Локализация рецидива

14.1.1. Местный рецидив

Местный рецидив может развиваться в мягких тканях в зоне вмешательства или ЛУ в области лимфодиссекции. Поражение ЛУ выше уровня бифуркации аорты считается отдаленным метастазированием [5].

В проведенном недавно исследовании по цистэктомии риск развития тазового рецидива составил 5–15 %. Большинство рецидивов проявляется в течение первых 24, а чаще – 6–18 мес после выполнения операции. Однако наблюдались и поздние рецидивы, выявленные в течение 5 лет после цистэктомии. Прогностическими факторами развития местного рецидива служили категории pTN и pN, а также положительный хирургический край, степень лимфодиссекции и проведение периоперативной ХТ [8].

Развитие местного рецидива свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Даже при проведении лечения медиана продолжительности жизни находится в пределах 4–8 мес с момента постановки диагноза. Проведение радикальной терапии иногда позволяет увеличить продолжительность жизни и в большинстве случаев обеспечивает значимое облегчение симптомов болезни. Лечебные мероприятия включают проведение системной ХТ, выполнение хирургического вмешательства или ЛТ [7].

14.1.2. Отдаленные метастазы

После выполнения цистэктомии у 50 % больных развиваются отдаленные метастазы. В этом случае факторы риска также включают патоморфологическую стадию первичной опухоли и состояние регионарных ЛУ [9]. Отдаленные метастазы чаще развиваются при местно-распространенном РМП (стадии pT3–pT4) с частотой 32–62% и у пациентов с поражением ЛУ (52–70%) [10].

Наиболее часто метастазы поражают ЛУ, легкие, печень и кости [11]. Около 90% метастазов появляется в течение первых 3 лет после операции, хотя прогрессирование может наблюдаться и более чем через 10 лет. Медиана выживаемости пациентов с прогрессированием заболевания, которые получают ХТ на основе препаратов платины, варьирует от 9 до 26 мес [12–14]. Несмотря на периодическое обследование пациентов, более половины метастазов у них диагностируют после появления симптомов.

Важность наблюдения в выявлении бессимптомных метастазов и его влияние на выживаемость находятся под большим вопросом. Опубликованы исследования, в которых не показано влияния на выживаемость, несмотря на использование протоколов рутинного наблюдения, хотя в других работах авторы пришли к выводу, что выявление бессимптомных метастазов, особенно в легких, немного улучшает выживаемость [5, 6]. В этой связи мы должны учитывать возможность увеличения выживаемости у пациентов с минимальным объемом метастазов, которым проводится мультимодальное лечение, включая метастазэктомию. Показатели 5-летней выживаемости у пациентов, которым проводится резекция метастазов после объективного ответа на ХТ, составляет 28–33% [15, 16].

14.1.3. Вторичные опухоли уретры

Частота развития вторичных опухолей уретры у мужчин составляет 1,5–6,0%, со средним интервалом до появления рецидива 13,5–39,0 мес и медианой выживаемости 28–38 мес, причем >50% из них умирают от генерализации процесса.

Вторичные опухоли уретры чаще всего выявляют через 1–3 года после операции. Осуществление профилактической уретерэктомии во время цистэктомии у большинства больных неоправданно. Независимые прогностические факторы риска развития рецидива в уретре включают выполнение цистэктомии при неинвазивном РМП, инвазию в строму предстательной железы и рецидив неинвазивного РМП в анамнезе [7].

У женщин фактором риска считается поражение шейки мочевого пузыря [17]. По результатам большого числа исследований установлено, что риск развития уретрального рецидива после ортотопического замещения мочевого пузыря (0,9–4 % наблюдений) [18–21] статистически значимо ниже, чем после его неортотопического замещения (6,4–11,1 % случаев) [18, 20].

На данном этапе отсутствуют достаточное число сведений и единое мнение относительно наблюдения за уретрой: ряд авторов рекомендуют регулярно проводить цитологическое исследование промывных вод и мочи [21], в то время как другие исследователи ставят под сомнение необходимость регулярного наблюдения за уретрой [19, 22–24]. Исследование промывных вод и цитологическое исследование мочи не оказывают влияния на продолжительность жизни пациентов [22, 25, 26]. Тем не менее у мужчин с рецидивом в уретре, который выявлен до появления симптомов, выживаемость статистически значимо выше по сравнению с мужчинами с симптоматическим рецидивом, поэтому больным с риском уретрального рецидива показано наблюдение за состоянием уретры [7].

Лечение определяется стадией первичной опухоли и степенью поражения мочеиспускательного канала.

  • При выявлении в уретре CIS введение вакцины БЦЖ приводит к успешному исходу заболевания у 83 % больных [21].
  • При наличии инвазивного рака уретрэктомию следует выполнять в том случае, если мочеиспускательный канал — единственное место локализации опухоли.
  • При метастатической болезни показано проведение системной ХТ [11].

Опухоли в ВМП возникают у 1,8–6,0% пациентов, они представляют собой наиболее частую локализацию отдаленного рецидива (3 года наблюдения после радикальной цистэктомии). Медиана общей выживаемости составляет 10–55 мес, а 60–67% больных умирают от метастатической болезни [7].

В недавно проведенном мета-анализе показано, что 38% рецидивов в ВМП выявляется во время наблюдения, а оставшиеся 62% — при наличии симптомов. При использовании для наблюдения цитологического исследования мочи частота первичного выявления составляет 7%, а при проведении визуализации ВМП — 29,6% [27]. Авторы мета-анализы пришли к выводу, что у пациентов с неинвазивным РМП риск рецидива в ВМП в 2 раза выше по сравнению с больными ИРМП. Мультифокальность опухоли увеличивает риск рецидива в 3 раза, а наличие положительного края резекции мочеточника или уретры — в 7 раз. Радикальная нефруретерэктомия позволяет продлить выживаемость [28].

14.1.4. Выводы и рекомендации по специфической локализации рецидива (табл. 14.1)

Хотя нельзя дать общих рекомендаций на основании научных данных высокого уровня, следует рассматривать более тщательное наблюдение пациентов с местно-распространенным РМП и больных с поражением ЛУ. Предлагаемая схема наблюдения включает выполнение КТ каждые 4 мес в течение первого года, далее каждые 6 мес в течение 2 и 3 лет, затем ежегодно.

14.1.5. Оценка функциональных результатов и осложнений

Кроме онкологического наблюдения, у пациентов, которым выполняется отведение мочи, необходимо проводить наблюдение функциональных результатов. Осложнения, связанные с отведением мочи, развиваются у 45% больных в течение первых 5 лет наблюдения. Этот показатель со временем увеличивается до более чем 54% через 15 лет наблюдения. Желательно проводить длительную оценку функциональных результатов [7] (УД 3). Наблюдение можно прекращать через 15 лет после операции.

Функциональные осложнения могут быть различными и включают недостаточность витамина B12, метаболический ацидоз, ухудшение функции почек, инфекции, стеноз анастомоза между мочеточником и кишечником, осложнения со стороны стомы у пациентов с подвздошным кондуитом, проблемы с  удержанием мочи и нарушение опорожнения у больных с неоцистисом [7].


  • ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
  • КЛАССИФИКАЦИЯ
  • ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ
  • РЕЦИДИВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
  • РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ И МЕТОДЫ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ
  • НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
  • НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
  • НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
  • СТРАТЕГИИ СОХРАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ОПУХОЛИ
  • АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
  • МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
  • КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
  • НАБЛЮДЕНИЕ
    • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак мочевого пузыря

    1. Malkowicz SB, van Poppel H, Mickisch G, et al. Muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Urology 2007 Jan;69(1 Suppl):3-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17280906
    2. Karakiewicz PI, Shariat SF, Palapattu GS, et al. Nomogram for predicting disease recurrence after radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 2006 Oct;176(4 Pt 1):1354-61; discussion 1361-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16952631
    3. Shariat SF, Karakiewicz PI, Palapattu GS, et al. Nomograms provide improved accuracy for predicting survival after radical cystectomy. Clin Cancer Res 2006 Nov;12(22):6663-76. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17121885
    4. Zaak D, Burger M, Otto W, et al. Predicting individual outcomes after radical cystectomy: an external validation of current nomograms. BJU Int 2010 Aug;106(3):342-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20002664
    5. Giannarini G, Kessler TM, Thoeny HC, et al. Do the patients benefit form routine follow-up to detect recurrences after radical cystectomy an ileal orthotopic bladder substitution? Eur Urol 2010 Oct;58: 486-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20541311
    6. Volkmer BG, Kuefer R, Bartsch GC Jr, et al. Oncological followup after radical cystectomy for bladder cancer-is there any benefit? J Urol 2009:181(4):1587-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19233433
    7. Soukup V, Babjuk M, Bellmunt J, et al. Follow-up after surgical treatment of bladder cancer: A critical analysis of the literature. Eur Urol 2012 Aug:62(2):290-302. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22609313
    8. Huguet J. Follow-up after radical cystectomy based on patterns of tumor recurrence and its risk factors. Actas Urol Esp 2013 Jun;37:376-382. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23611464
    9. Ghoneim MA, Abdel-Latif M, el-Mekresh M, et al. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: 2,720 consecutive cases 5 years later. J Urol 2008 Jul;180(1):121-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18485392
    10. Donat SM. Staged based directed surveillance of invasive bladder cancer following radical cystectomy: valuable and effective? World J Urol 2006;24(5):557-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17009050
    11. Bochner BH, Montie JE, Lee CT. Follow-up strategies and management of recurrence in urologic oncology bladder cancer: invasive bladder cancer. Urol Clin North Am 2003 Nov;30(4):777-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14680314
    12. Mathers MJ, Zumbe J, Wyler S, et al. Is there evidence for a multidisciplinary follow-up after urological cancer? An evaluation of subsequent cancers. World J Urol 2008 Jun;26(3):251-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18421461
    13. Vrooman OP, Witjes JA. Follow-up of patients after curative bladder treatment: guidelines vs practice. Curr Opin Urol 2010 Sep;20(5):437-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20657286
    14. Cagiannos I, Morash C. Surveillance strategies after definitive therapy of invasive bladder cancer. Can Urol Assoc J 2009 Dec;(6 Suppl 4):S237-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20019993
    15. Lehmann J, Suttmann H, Albers P, et al. Surgery for metastatic urothelial carcinoma with curative intent: the German experience (AUO AB 30/05). Eur Urol 2009 Jun;55(6):1293-99. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19058907
    16. Siefker-Radtke AO, Walsh GL, Pisters LL, et al. Is there a role for surgery in the management of metastatic urothelial cancer? The M.D. Anderson experience. J Urol 2004 Jan;171(1):145-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14665863
    17. Stenzl A, Draxl H, Posch B, et al. The risk of urethral tumors in female bladder cancer: can the urethra be used for orthotopic reconstruction of the lower urinary tract? J Urol 1995 Mar;153(3 Pt 2):950-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7853581
    18. Freeman JA, Tarter TA, Esrig D, et al. Urethral recurrence in patients with orthotopic ileal neobladders. J Urol 1996 Nov;156(5):1615-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8863551
    19. Huguet J, Palou J, Serrallach M, et al. Management of urethral recurrence in patients with Studer ileal neobladder. Eur Urol 2003 May;43(5):495-8. 85 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12705993
    20. Nieder AM, Sved PD, Gomez P, et al. Urethral recurrence after cystoprostatectomy: implications for urinary diversion and monitoring. Urology 2004 Nov;64(5):950-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15533484
    21. Varol C, Thalmann GN, Burkhard FC, et al. Treatment of urethral recurrence following radical cystectomy and ileal bladder substitution. J Urol 2004 Sep;172(3):937-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15311003
    22. Lin DW, Herr HW, Dalbagni G. Value of urethral wash cytology in the retained male urethra after radical cystoprostatectomy. J Urol 2003 Mar;169(3):961-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12576822
    23. Sherwood JB, Sagalowsky AI. The diagnosis and treatment of urethral recurrence after radical cystectomy. Urol Oncol 2006 Jul-Aug;24(4):356-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16818191
    24. Slaton JW, Swanson DA, Grossman HB, et al. A stage specific approach to tumor surveillance after radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1999 Sep;162(3 Pt 1):710-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458349
    25. Erckert M, Stenzl A, Falk M, et al. Incidence of urethral tumor involvement in 910 men with bladder cancer. World J Urol 1996;14(1):3-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8646239
    26. Clark PE, Stein JP, Groshen SG, et al. The management of urethral transitional cell carcinoma after radical cystectomy for invasive bladder cancer. J Urol 2004 Oct;172(4 Pt 1):1342-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15371837
    27. Picozzi S, Ricci C, Gaeta M, et al. Upper urinary tract recurrence following radical cystectomy for bladder cancer: a meta-analysis on 13,185 patients. J Urol 2012 Dec;188(6):2046-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23083867
    28. Sanderson KM, Cai J, Miranda G, et al. Upper tract urothelial recurrence following radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: an analysis of 1,069 patients with 10-year followup. J Urol 2007 Jun;177:2088-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17509294
    29. Rouprêt M, Babjuk M, Compérat E, et al. EAU Guidelines on Urothelial Carcinomas of the Upper Urinary Tract. Edn. presented at the EAU Annual meeting, Stockholm 2014. ISBN 978-90-79754-65-6. http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/
    Войдите в систему
    Пароль
    Запомнить меня на этом компьютере
    Забыли пароль?

    ИНСТРУМЕНТЫ
    PDF
    Сохранить
    комментарий
    Письмо
    Добавить в избранное
    Аудио
    Видео