количество статей
2727
Теория

Рекомендации по инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря. Нерезектабельные опухоли

Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2014 |
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак мочевого пузыря
Таблица 8.1. Выводы по паллиативной цистэктомии
Таблица 8.1. Выводы по паллиативной цистэктомии
Таблица 8.2. Рекомендации
Таблица 8.2. Рекомендации

8. НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

8.1. Паллиативная цистэктомия при инвазивном раке мочевого пузыря

Неоперабельные местно-распространенные опухоли (стадия T4b, прорастание костей таза или брюшной стенки) могут сопровождаться рядом симптомов, приводящих к общему истощению, включая кровотечение, боль, дизурические расстройства и затруднение мочеиспускания. Таким больным показано паллиативное лечение, например лучевая терапия. Наиболее агрессивным методом лечения служит выполнение цистэктомии с отведением мочи. Такое лечение сопровождается высокой частотой развития осложнений, поэтому его следует применять только при отсутствии других методов [1]. В этих случаях проводится «паллиативная радикальная цистэктомия» с отведением мочи для разрешения симптомов [2].

N. Zebic и соавт. [3] ретроспективно проанализировали данные пациентов в возрасте  75 лет, которым проводили радикальную цистэктомию с паллиативной или лечебной целью. Показаниями к выполнению паллиативной цистэктомии у них было наличие распространенных опухолей малого таза с развитием тяжелых ирритативных симптомов, рецидивирующей макрогематурии, требовавшей гемотрансфузии [3]. Исследователи показали высокий риск периоперационных осложнений и смертности у пожилых больных, особенно с распространенными опухолями малого таза, которым выполняют паллиативную цистэктомию.

Местно-распространенный ИРМП может приводить к обструкции мочеточника, связанной с комбинированием механической блокады опухолью и распространением ее на устья мочеточников, что препятствует его перистальтике. Двусторонняя обструкция мочеточников или обструкция мочеточника единственной функционирующей почки может вызвать развитие уремии. N.A. El-Tabey и соавт. [4] ретроспективно изучили истории болезни пациентов с РМП и постренальной уремией. Лечение больных с неоперабельными распространенными опухолями мочевого пузыря (n = 23; 37,7 %) включало установку нефростом для купирования симптомов обструкции. Десяти (26,3 %) пациентам была выполнена цистэктомия; но в течение первого года наблюдения во всех 10 случаяхотмечалось развитие местного рецидива. Также было проведено исследование по изучению результатов хирургического лечения 20 больных РМП Т4 (из них 7 случаев с Т4b), подвергшихся радикальной цистэктомии. Авторы пришли к выводу, что цистэктомия в лечении пациентов с опухолями Т4 технически выполнима и характеризуется приемлемым уровнем развития осложнений и смертности, связанных с лечением [5].

8.2. Выводы и рекомендации (табл. 8.1, 8.2)

8.3. Поддерживающая терапия

У пациентов с неоперабельным ИРМП, которым не проводится радикальная цистэктомия из-за наличия метастазов, могут возникать тяжелые клинические проявления, включая боль, кровотечение, нарушения мочеиспускания и обструкцию верхних мочевыводящих путей (ВМП).

8.3.1. Обструкция ВМП

Установка нефростомы с одной стороны (лучше функционирующей почки) или двусторонние нефростомы — наиболее простой способ разрешения обструкции ВМП, но пациентам нефростомы доставляют неудобства и они предпочитают стентирование мочеточника. Тем не менее иногда стентирование технически затруднительно, и стенты необходимо периодически менять. Также существует риск обструкции или миграции стента. Другое возможное решение — деривация мочи с паллиативной цистэктомией или без нее.

8.3.2. Кровотечение и боль

В случае кровотечения необходимо прежде всего исключить нарушения коагуляции и узнать у больного, не получает ли он антикоагулянты. Трансуретральная коагуляция (лазерная) может быть затруднительной при тотальном поражении мочевого пузыря или при кровотечении из опухоли. Эффективными считаются внутрипузырные инстилляции 1% раствором нитрата серебра или 1–2% алюма [6]. Их можно проводить без анестезии. Инстилляция формалина (2,5–4% в течение 30 мин) представляет собой более агрессивное и болезненное вмешательство, которое требует общей или регионарной анестезии. Инстилляции формалина связаны с высоким риском побочных эффектов, таких как фиброз мочевого пузыря, но он позволяет эффективно остановить кровотечение [6]. Для предотвращения почечных осложнений необходимо исключать пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Лучевая терапия представляет собой другой часто проводимый метод контроля над кровотечением, и его также применяют для купирования болевого синдрома. В ранних исследованиях купирование гематурии отмечалось у 59% больных, а купирование боли — у 73% [7]. Лучевая терапия связана с возможным развитием ирритативных симптомов или осложнений со стороны кишечника, но они обычно легкой степени. Неконсервативные методы лечения включают эмболизацию артерий малого таза, с эффективностью, достигающей 90% [6]. Радикальная операция —метод последней надежды, он включает цистэктомию и отведение мочи (см. раздел 8.1).

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак мочевого пузыря

1. Ok JH, Meyers FJ, Evans CP. Medical and surgical palliative care of patients with urological malignancies. J Urol 2005 Oct;174(4 Pt 1):1177-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16145365
2. Ubrig B, Lazica M, Waldner M, et al. Extraperitoneal bilateral cutaneous ureterostomy with midline stoma for palliation of pelvic cancer. Urology 2004 May;63(5):973-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15134993
3. Zebic N, Weinknecht S, Kroepfl D. Radical cystectomy in patients aged > or = 75 years: an updated review of patients treated with curative and palliative intent. BJU Int 2005 Jun;95(9):1211-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15892803
4. El-Tabey NA, Osman Y, Mosbah A, et al. Bladder cancer with obstructive uremia: oncologic outcome after definitive surgical management. Urology 2005 Sep;66(3):531-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16140072
5. Nagele U, Anastasiadis AG, Merseburger AS, et al. The rationale for radical cystectomy as primary therapy for T4 bladder cancer. World J Urol 2007 Aug;25(4):401-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17525849
6. Ghahestani SM, Shakhssalim N. Palliative treatment of intractable hematuria in context of advanced bladder cancer: a systematic review. Urol J 2009 Summer;6(3):149-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19711266
7. Srinivasan V, Brown CH, Turner AG. A comparison of two radiotherapy regimens for the treatment of symptoms from advanced bladder cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1994;6(1):11-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7513538
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео