количество статей
2716
Теория

Риносинусит у детей: этиология и методы лечения

Радциг Е.Ю. (д.м.н., проф.)
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" №1 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Высокая распространенность риносинусита среди всех возрастных категорий, особенно среди детей, обусловливает актуальность проблемы выбора рациональной терапии и эффективной профилактики заболевания. Комплексная терапия риносинусита включает в том числе применение секретолитиков с противовоспалительными свойствами. Одним из таких препаратов является фитопрепарат Синупрет, который обладает секретолитическим, противовоспалительным, противовирусным и иммуномодулирующим действием, что подтверждено международными и отечественными исследованиями.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: риносинусит, оториноларингология, педиатрия
Высокая распространенность риносинусита среди всех возрастных категорий, особенно среди детей, обусловливает актуальность проблемы выбора рациональной терапии и эффективной профилактики заболевания. Комплексная терапия риносинусита включает в том числе применение секретолитиков с противовоспалительными свойствами. Одним из таких препаратов является фитопрепарат Синупрет, который обладает секретолитическим, противовоспалительным, противовирусным и иммуномодулирующим действием, что подтверждено международными и отечественными исследованиями.
Рис. 1. Динамика симптомов острого синусита, по данным рентгенологического исследования пациентов (n = 114), входящих в рандомизированное открытое сравнительное исследование Синупрета и N-ацетилцистеина (p < 0,05)
Рис. 1. Динамика симптомов острого синусита, по данным рентгенологического исследования пациентов (n = 114), входящих в рандомизированное открытое сравнительное исследование Синупрета и N-ацетилцистеина (p < 0,05)
Рис. 2. Динамика уровня альфа-интерферона у больных с патологией дыхательных путей на фоне приема препарата Синупрет
Рис. 2. Динамика уровня альфа-интерферона у больных с патологией дыхательных путей на фоне приема препарата Синупрет
Рис. 3. Динамика уровня гамма-интерферона у больных с патологией дыхательных путей на фоне приема препарата Синупрет
Рис. 3. Динамика уровня гамма-интерферона у больных с патологией дыхательных путей на фоне приема препарата Синупрет
Рис. 4. Динамика балльной оценки отека у детей основной и контрольной групп
Рис. 4. Динамика балльной оценки отека у детей основной и контрольной групп
Рис. 5. Эффективность препарата Синупрет у больных с затяжным течением острого синусита
Рис. 5. Эффективность препарата Синупрет у больных с затяжным течением острого синусита
Рис. 6. Эффективность препарата Синупрет в составе комплексной терапии острого синусита
Рис. 6. Эффективность препарата Синупрет в составе комплексной терапии острого синусита
Рис. 7. Состояние мукоцилиарного транспорта (МЦТ) у детей с негнойными заболеваниями уха на фоне приема препарата Синупрет в основной группе и в группе сравнения (срок наблюдения 1 мес.)
Рис. 7. Состояние мукоцилиарного транспорта (МЦТ) у детей с негнойными заболеваниями уха на фоне приема препарата Синупрет в основной группе и в группе сравнения (срок наблюдения 1 мес.)
Таблица 1. Классификация синуситов
Таблица 1. Классификация синуситов
Таблица 2. Терапевтическое действие компонентов препарата Синупрет
Таблица 2. Терапевтическое действие компонентов препарата Синупрет
Риносинусит (РС) как одна из форм инфекции верхних дыхательных путей – едва ли не наиболее частая патология, с которой сталкиваются участковые терапевты и педиатры. По данным американских исследователей, 4,6% всех обращений к врачу общей практики приходится на случаи риносинуситов [1, 2]. По данным других авторов, синуситы осложняют 5% инфекций верхних дыхательных путей у детей [3]. Частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 35–37% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей [1, 2, 4, 5], из них 50% переходит в хроническую форму [2, 4–6]. По обращаемости в ЛОР-отделения лечебных учреждений больные с заболеваниями околоносовых пазух являются доминирующей группой и составляют до 62% [1, 2, 6]. Несмотря на совершенствование методов диагностики, появление в арсенале врачей новых лекарственных препаратов и методов лечения, совершенствование профилактического направления медицины, отмечается рост числа случаев нетипичного течения заболевания: затяжных и рецидивирующих форм риносинусита.

Риносинусит – собирательный термин, характеризующий группу острых или хронических воспалительных заболеваний полости носа и его придаточных пазух. Кроме того, этот термин нередко используют в клинической практике в качестве предварительного диагноза при первичном осмотре ЛОР-пациента еще до проведения топической диагностики. После уточнения локализации воспаления слизистой оболочки придаточных пазух диагноз трансформируется в этмоидит (поражение решетчатого лабиринта), гайморит (поражение верхнечелюстной или гайморовой пазухи), фронтит (поражение лобной пазухи), сфеноидит (поражение клиновидной или основной пазухи). Поражение нескольких пазух с одной стороны определяется как гемисинусит, всех пазух – пансинусит. Классификация риносинусита представлена в таблице 1. В зависимости от длительности течения воспалительного процесса слизистой оболочки носа и его придаточных пазух выделяют острый, подострый, хронический и рецидивирующий риносинусит.

Синусит считается острым, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых, и длительность эпизода заболевания не превышает 30 дней [1, 2]. Четыре и более эпизодов РС в течение одного года, каждый их которых длится более 7 дней, с обязательным периодом полного выздоровления между ними, указывают на рецидивирующее течение заболевания [2]. О подостром РС говорят, если симптомы сохраняются от 4 до 12 недель, и о хроническом – когда симптомы выражены непрерывно более 12 недель (в том числе не купируются на фоне проводимого медикаментозного лечения). Ряд авторов [4, 5] выделяют латентный РС, когда стертая клиническая симптоматика выявляется только при профилактическом осмотре или использовании дополнительных (лучевых или эндоскопических) методов диагностики. По частоте заболеваемости первое место занимает патология верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта, затем лобной и клиновидной пазухи.

Это связано с анатомическими особенностями строения и развития околоносовых пазух. Для детей разных возрастных групп характерна различная локализация воспалительного процесса в пазухах. В первые 4 года жизни наиболее частой формой синуситa (80–92% всех случаев) является этмоидит. Это связано с тем, что к моменту рождения ребенка только решетчатый лабиринт можно считать практически сформированным. В дальнейшем увеличивается лишь объем его клеток. К 4 годам постепенно формируются гайморовы пазухи, поэтому в этом возрасте увеличивается удельный вес верхнечелюстных синуситов (гайморитов). Пик заболеваемости гайморитом приходится на возраст 5–12 лет. В связи с более поздним формированием лобных и основных пазух их воспаление возможно преимущественно у детей 5–12-летнего возраста. После 12 лет изменения могут возникнуть в любой или даже в нескольких околоносовых пазухах.

Причиной острого воспаления околоносовых пазух, как правило, является вирусная инфекция [1, 3, 4, 6–10]. Вирус, проникая в слизистую оболочку, вызывает отек, а также повышение продукции секрета слизистых желез и десквамацию эпителия. В результате происходит блокирование естественных соустий околоносовых пазух отечной слизистой оболочкой и патологическим секретом, что сопровождается нарушением нормального функционирования системы мукоцилиарного клиренса. Нарушение эвакуации патологического секрета из пазухи, нарушение вентиляции и связанные с этим явления гипоксии являются пусковым моментом к активизации сапрофитной флоры в пазухе и последующему изменению реологических свойств секрета и присоединению вторичной бактериальной флоры [5, 7–10]. При остром синусите чаще всего выделяют Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. При хронических синуситах обычно присутствуют те же микроорганизмы, а также анаэробы (например, штаммы Fulsobacterium, Staphylococcus aureus), изредка грамотрицательные бактерии (например, штаммы Pseudomonas).

В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergillus, а выраженность клинических проявлений зависит от иммунного статуса пациента. Кроме непосредственно инфекционных агентов, вызывающих воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, существуют предрасполагающие факторы: переохлаждение, механические или химические раздражения слизистой, нарушения неспецифической резистентности и иммунологической реактивности, анатомические особенности развития полости и придаточных пазух носа, наличие гипертрофированных аденоидных вегетаций, аллергия, – которые могут не только предрасполагать к развитию острого инфекционного РС, но и модифицировать его течение. Воздействие этиологического агента или агентов (при суперинфекции), в первую очередь, нарушает процессы вентиляции и дренажа пазух, что клинически проявляется болевым синдромом, повышением секреции, нарушением носового дыхания и обонятельной функции. К особенностям течения РС у детей относятся:
  • высокая распространенность, прежде всего в раннем детском возрасте;
  • однотипная микрофлора;
  • возникновение или обострение болезни как осложнения острой респираторно-вирусной инфекции;
  • внезапное начало, часто агрессивное, с высокой степенью интоксикации вследствие быстрого образования гнойного экссудата;
  • вероятность перехода процесса на близлежащие органы и ткани (орбита, мозговые оболочки, клетчаточные пространства шеи и т.д.);
  • частое рецидивирование;
  • латентное течение в подростковом возрасте (не менее 50% всех случаев).
У детей раннего возраста особенностью также является развитие ринофарингита с распространением воспалительного процесса на гортань и нижележащие дыхательные пути (в том числе и с развитием пневмонии). Лечение пациентов с РС в большинстве случаев комплексное и включает устранение воспаления, восстановление проходимости естественных соустий околоносовых пазух, эвакуацию отделяемого из них, эрадикацию возбудителя, предотвращение развития возможных осложнений, местную иммуномодулирующую терапию (при наличии показаний). В подавляющем большинстве случаев (85–90%) лечение РС начинается с назначения системных антибактериальных препаратов. Это необходимо и оправданно при среднетяжелом и тяжелом течении РС с выраженными симптомами, обильным количеством гноя, общей интоксикацией. Незамедлительная антибактериальная терапия важна также у детей раннего возраста, у которых весьма быстро возникают осложнения, а также независимо от возраста при развитии риногенных осложнений.

К риногенным осложнениям относят внутричерепные (арахноидит, экстрадуральный абсцесс, субдуральный абсцесс, менингит, абсцесс мозга, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки) и орбитальные осложнения (периостит, субпериостальный абсцесс, отек век и клетчатки глазницы, абсцесс век, флегмона глазницы, ретробульбарный неврит), а также риногенный сепсис. В этих случаях требуется немедленная госпитализация в ЛОР-стационар, где терапия подбирается в зависимости от состояния ребенка, а также возможно проведение экстренных оперативных вмешательств. В остальных случаях лечение можно начать с симптоматической терапии, воздержавшись от назначения системной антибиотикотерапии, тем более что до сих пор не существует единого мнения в ее отношении. Так, у 33% детей с острым синуситом возбудитель инфекции не выявляется, а в 70% случаев положительная динамика наблюдается и без применения антибиотика [4, 5, 7–9]. Длительный и неоднократный прием антибиотиков может привести к развитию дисбактериоза, аллергии и других побочных эффектов.

Согласно данным некоторых исследований, антибиотики не имеют преимуществ по сравнению с плацебо, когда речь идет о лечении синуситоподобных симптомов в общей практике [11]. Наличие столь противоположных точек зрения нередко только сбивает с толку врача, сталкивающегося с острым синуситом, еще и потому, что все чаще в литературе появляются сообщения о необходимости ограничения использования системной антибактериальной терапии. По данным норвежского двойного слепого рандомизированного исследования терапии острого гайморита антибактериальными препаратами (в данной работе изучали феноксиметилпенициллин и амоксициллин) и плацебо, эффективность излечения от этого заболевания через 10 дней составляет 86% при применении антибиотиков и 57% – при применении плацебо [7]. По данным многоцентрового исследования 2001 г., проведенного американскими учеными, назначение антибактериальных препаратов для лечения легкой формы острого синусита не является целесообразным [8, 9].

При незначительной выраженности симптомов РС (легкие и среднетяжелые неосложненные формы) можно исключить прием системных антибиотиков и вести пациента, используя только растительные секретолитики c противовоспалительными свойствами либо топические лекарственные средства и физиотерапию. Применение секретолитиков с противовоспалительными свойствами позволяет восстановить мукоцилиарный клиренс, дренаж пазух и трофику их слизистой и ликвидировать воспалительный отек, а также избежать инвазивных методов лечения. Одним из таких препаратов является Синупрет. Компоненты, входящие в его состав, обусловливают комплексное действие на организм ребенка (табл. 2). Препарат изготавливается из экологически чистого сырья, состав обеспечивает широкий спектр биологически активных веществ (горечи (корень горечавки), сапонины и флавоноиды (цветы примулы, трава щавеля), стеролы (цветы бузины), бифенолы и вербеланин (трава вербены)) и многообразие фармакологических свойств (блок фазы экссудации, гипосенсибилизация, уменьшение проницаемости сосудистой стенки, а также повышение активности реснитчатого эпителия и ускорение эвакуации секрета из дыхательных путей и околоносовых пазух).

Несмотря на мнение о малой эффективности фитопрепаратов по сравнению с синтетическими аналогами, ряд клинических исследований свидетельствует о сравнимом эффекте природных и синтетических муколитиков (рис. 1) [12]. Иммуномодулирующее действие подтверждено рядом исследований (рис. 2–3) [13], а также исследованиями института Battelle (Германия). Противовирусный эффект (обусловливаемый цветами примулы и травой вербены) продемонстрирован в тестах с вирусами гриппа А, парагриппа I типа и респираторно-синцитиальным вирусом. Клиническая эффективность препарата Синупрет изучалась у больных с острым, затяжным [6] (рис. 4, 5) и хроническим синуситом [10]. Оценивалась эффективность препарата в качестве монотерапии и в составе комплексной терапии (включавшей антибактериальный препарат для системного применения и топический деконгестант) (рис. 6).

Противовоспалительный эффект изучен и у больных с хроническим синуситом [10]. Сравнительный анализ лабораторных тестов у детей с хроническим гнойным гайморитом до и после базисного лечения, включавшего препарат Синупрет, позволил выявить его антиоксидантное и мембранопротекторное действие. Немаловажным аспектом является безопасность препарата Синупрет. По данным постмаркетингового исследования (Германия, 2001), побочные эффекты (главным образом проявления желудочно-кишечной непереносимости, отдельные случаи аллергических кожных реакций) зарегистрированы лишь у 0,8% пациентов. Имеются заключения о безопасности в отношении мутагенности, репродуктивной токсичности и токсичности с большими дозировками (Германия, 1999, 2001).

Интересным является и пролонгирование приема препарата с профилактической целью. Проведенное исследование, оценивающее состояние функции мукоцилиарного транспорта у детей, выявило ухудшение показателей у детей, проживающих в условиях мегаполиса и не принимающих секретоактивные препараты (рис. 7) [14]. Кроме того, профилактика РС должна быть направлена на устранение предрасполагающих к ним факторов, важную роль имеет систематическое закаливание организма. Правильная трактовка симптоматики, топическая диагностика, оценка тяжести состояния и адекватное лечение – залог выздоровления ребенка.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: риносинусит, оториноларингология, педиатрия

1. Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. Ear, nose and throat diseases: a pocket reference. 2nd ed. N.Y.: Thieme, 1994.
2. Bartlet J.G. Management of upper respiratory tract // Antibiotics and Chemotherapy / Ed. by F.O. Grady. N.Y., 1997. Р. 674–680.
3. Revonta M. Ultrasound in the diagnostic of pediatric sinusitis // Pediatric Rhinology. Sienna, 1999. P. 17–26.
4. Шиленкова В.В. Острые и рецидивирующие синуситы у детей (диагностика и лечение): Автореф. … дисс. докт. мед. наук. М., 2008. 42 с.
5. Богомильский М.Р. Диагностика и эмпирическое лечение острых синуситов у детей // Лечащий врач. 2000. № 1. С. 14–16.
6. Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р., Ермилова Н.В., Лобеева Н.А. Особенности ведения больных с затяжными формами острых синуситов // Вопросы современной педиатрии. 2008. № 6. С. 127–131.
7. Богомильский М.Р., Фейгина Ф.М. Основные принципы лечения синуситов у детей // Лечащий врач. 2001. № 8. C. 4–7.
8. Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E. et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background // Ann. Intern. Med. 2001. Vol. 134. № 6. P. 498–505.
9. Garbutt J.M., Goldstein M., Gellman E. et al. A randomized, placebo-controlled trial of Antimicrobial treatment for children with clinically Diagnosed Acute Sinusitis // Pediatrics. 2001. Vol. 107. № 4. P. 619–625.
10. Усеня Л.И. Комплексная диагностика и лечение хронического гнойного верхнечелюстного синусита у детей: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2004. 19 с.
11. Clement P.A., Bluestone C.D., Gordts F. Management of rhinosinusitis in children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1999. Vol. 49. Suppl. 1. P. 95–100.
12. Braum D., März R. Randomisierte Vergleichsstudie Sinupret (Dragees) vs. Fluimucil (Granulat) bei akuter und chronischer Sinusitis (N=160) [unveroffentlichter Bericht]. Naumberg: Bionorica GmbH, 1990.
13. Смирнова Г.И. Опыт применения Синупрета и Тонзилгона Н для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей // Детский доктор. 2001. № 4. С. 25–29.
14. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Синупрет в лечении заболеваний полости носа, околоносовых пазух и среднего уха // Российская ринология. 2002. № 3. С. 38–42.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?