количество статей
2695
Практика

Системная энзимо- и иммунотерапия хронического хламидийного простатита

В.А. Молочков
А.Е. Гущин
А.С. Мугутдинова
Е.В. Балюра
МОНИКИ им М.Ф. Владимирского,
Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
ФППОВ ММА им И.М. Сеченова
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Дерматология" №1 | 2010
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Урогенитальный хламидиоз – наиболее распространенная ИППП (4, 5), обычно сопровождающаяся хроническим, торпидным, осложненным течением, многоочаговостью поражений и частой (> 80%) ассоциацией с другими возбудителями мочеполовых инфекций (1, 6, 12). Лечение этого заболевания должно проводиться комплексно: противохламидийными антибиотиками в сочетании с иммуно- и физиотерапией, адекватным местным лечением, а также системной энзимотерапией (СЭТ) (6, 12). Именно с СЭТ связаны обнадеживающие результаты лечения. Препараты СЭТ (Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ-Мугос Е) выпускаются компанией «Мукос Фарма», основным из них является Вобэнзим.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Вобэнзим, хламидийный простатит, Флогэнзим, Вобэ-Мугос Е
Урогенитальный хламидиоз – наиболее распространенная ИППП (4, 5), обычно сопровождающаяся хроническим, торпидным, осложненным течением, многоочаговостью поражений и частой (> 80%) ассоциацией с другими возбудителями мочеполовых инфекций (1, 6, 12). Лечение этого заболевания должно проводиться комплексно: противохламидийными антибиотиками в сочетании с иммуно- и физиотерапией, адекватным местным лечением, а также системной энзимотерапией (СЭТ) (6, 12). Именно с СЭТ связаны обнадеживающие результаты лечения. Препараты СЭТ (Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ-Мугос Е) выпускаются компанией «Мукос Фарма», основным из них является Вобэнзим.
Таблица 1. Частота сопутствующей патологии у больных хроническим хламидийным простатитом
Таблица 1. Частота сопутствующей патологии у больных хроническим хламидийным простатитом
Таблица 2. Набор реагентов «ДНК-сорб-АМ»
Таблица 2. Набор реагентов «ДНК-сорб-АМ»
Таблица 3. Реактивы для комплектов реагентов «Амплисенс»
Таблица 3. Реактивы для комплектов реагентов «Амплисенс»
Таблица 4. Результаты уретроскопии больных хроническим хламидийным простатитом
Таблица 4. Результаты уретроскопии больных хроническим хламидийным простатитом
Таблица 5. Частота ассоциаций возбудителей хронического хламидийного простатита
Таблица 5. Частота ассоциаций возбудителей хронического хламидийного простатита
Таблица 6. Состояние иммунного статуса больных хроническим хламидийным простатитом
Таблица 6. Состояние иммунного статуса больных хроническим хламидийным простатитом
Как известно, микст-ин­фекция усиливает пато­генность каждого из возбудителей, в связи с чем урогенитальный хламидиоз при ней течет тяжелее, проявляет большую устойчивость к противохламидийным антибактериальным препаратам, нередко с формированием резистентных к ним видов возбудителей, включая персистирующие виды Chlamydia trachomatis (3, 5).

В связи с этим, а также исходя из важной роли в патогенезе хронического урогенитального хламидиоза иммунопатологических механизмов (с переключением иммунного ответа с Тh1 на Тh2, выработкой ИЛ-6, ИЛ-10, гиперпродукцией секреторных IgG и IgА, снижением выработки интерферона-γ (14, 16), стимулирующих запуск аутоиммунных реакций и остановку клеточного цикла возбудителя на стадии ретикулярных телец (3), лечение его должно проводиться комплексно: противохламидийными антибиотиками в сочетании с иммуно- и физиотерапией, адекватным местным лечением, а также системной энзимотерапией (СЭТ) (6, 12).

Именно с СЭТ связаны полученные нами обнадеживающие результаты лечения не только хронического осложненного урогенитального хламидиоза, но и персистирующей хламидийной инфекции, а также болезни Рейтера III.

Как известно, препараты СЭТ (Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ-Мугос Е) выпускаются компанией «Мукос Фарма», основным из них является Вобэнзим (Мuсоs Рharma, Германия; регистрационный № 011530/01 от 19.02.2010). За рубежом он с успехом используется более 50 лет (инфекционистами, терапевтами, ревматологами, хирургами и т.д.), а в нашей стране – с 1995 года.

Применение его при хроническом урогенитальном хламидиозе обеспечивает условия для физиологического развития воспаления, препятствуя его переходу в патологическую форму, что обусловлено бустер-эффектами Вобэнзима, характеризующимися:

1. Повышением качества доставки этиотропных препаратов в очаг воспаления вследствие:
  • улучшения всасывания;
  • улучшения микроциркуляции крови, в том числе в очаге воспаления;
  • конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови (α2-макроглобулином и др.);
  • улучшения доставки антибактериальных средств в микробные колонии;
  • увеличения проницаемости мембран.
2. Улучшением условий работы антибактериальных препаратов за счет:
  • усиления некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т.е. усиления эффекта санации в очаге воспаления;
  • снижения кислотности среды в очаге воспаления, особенно в полостях;
  • эффекта очищения клеточной мембраны как клетки-хозяина (носителя), так и возбудителя.
3. Увеличением экспозиции антибактериальных препаратов в плазме крови и тканях.
  • Что касается  сервис-эффектов Вобэнзима, то они характеризуются: 
  • снижением выраженности побочных эффектов этиотропных препаратов;
  • уменьшением токсичности; 
  • гепатопротекторным действием;
  • уменьшением частоты и/или выраженности флатуленции, метеоризма, тошноты, болей в животе, диареи и других эссенциальных побочных эффектов антибиотикотерапии. 
Именно с этими эффектами, по данным литературы, связана эффективность препарата при хроническом хламидийном простатите и хроническом мико-уреаплазмозе (9, 11, 13). В связи с этим следует обратить внимание на влияние СЭТ на иммунитет, которое сводится к стимуляции моноцитов-макрофагов, естественных клеток-киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов и регуляции их уровня; регуляции уровня цитокинов; снижению продукции патогенных иммунных комплексов; регуляции уровня адгезивных молекул, а также на его регуляторное влияние на перекисное окисление липидов и протеинов (лежащее в основе многочисленных метаболических эффектов, которые с успехом используют в лечении различных заболеваний, в том числе инфекционных) (9).
Настоящее исследование основано на обследовании и лечении 50 больных хроническим хламидийным простатитом, возраст которых варьировал от 22 до 65 лет (в среднем 34 ± 5,4 года), давность заболевания от 0,4 до 10 лет (в среднем 3,4 ± 0,2 года). По поводу простатита ранее безуспешно лечились 23 (46%) пациента.

В таблице 1 приведен перечень сопутствующих заболеваний по системам организма.
В среднем на каждого больного приходилось 3,4 экстрагенитальных заболевания.

Клиническое обследование пациентов проводилось с установлением топического диагноза (методами тотальной сухой уретроскопии, трансректальной ультрасонографии органов малого таза) патологического процесса.

Исследование клинического материала уретры осуществлялось методом ПЦР в реальном времени.

Для экстракции ДНК из клинического материала, содержащегося в транспортной среде, использовали набор реагентов «ДНК-сорб-АМ» (Рег. Уд. № ФСР 2007/00183),  состав реактивов которого приведен в таблице 2.

Для проведения амплификации с помощью ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в реальном времени в работе были использованы следующие комплекты реагентов:
  1. «Амплисенс «Chlamydia trachomatis – FL» (Рег. Уд. ФС 01262006/5660-06);
  2. «Амплисенс «Trichomonas vaginalis - FL» (Рег. Уд. № ФС 01262006/5190-06);
  3. «Амплисенс «Мусорlasmа genitalium - FL» (Рег. Уд. № ФСР 2007/00580);
  4. «Амплисенс «Ureaрlasmа - FL» (Рег. Уд. № ФС 01262006/5668-06);
  5. «Амплисенс «Мусорlasmа hominis - FL» (Рег. Уд. № ФС 01262006/5669-06);
  6. «Амплисенс «Gardnerella vaginalis - FL» (Рег. Уд. № ФС 01262006/5195-06).
Состав реактивов указанных комплектов реагентов приведен в таблице 3.

Пробы считались положительными на наличие ДНК возбудителя, если по каналу «Green» уровень флуоресцентного сигнала в клинических образцах был выше порога флуоресценции, а в пробирке с ОКB не превышал порог флуоресценции, при этом в таблице отражалось значение порогового цикла амплификации.

Пробы считались отрицательными на наличие ДНК возбудителя, если по каналу «Green» уровень флуоресцентного сигнала в клинических образцах был ниже порога флуоресценции, а сигнал по каналу «Yellow» (сигнал продукта амплификации ВКО) в этих же пробах превышал порог флуоресценции, при этом значения пороговых циклов в таблице отсутствовали.

Определение количества Т-лим­фоцитов и их субпопуляций проводилось с помощью моноклональных антител производства НПЦ «Медбиоспектр» и «Сорбент» (Россия) к дифференцировочным и активационным маркерам методом проточной цитофлуориметрии на приборе «Facscan», США. Содержание вышеперечисленных цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с чувствительностью 10-20 пг/мл (Котов А.Ю., 1999) с использованием тест-систем, производимых ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург).

Результаты исследования и их обсуждение

Диагноз хронического простатита в каждом случае устанавливался методами ультрасонографии (ТРУЗИ), пальпаторного исследования предстательной железы и исследования ее секрета (варьирование количества лейкоцитов от 15 до 100 в поле зрения (х 400).

У 9 (18%) пациентов заболевание протекало бессимптомно, у 41 (82%) – с постоянными или периодическими объективными и субъективными, в том числе функциональными расстройствами (складывавшимися из симптомов переднего и заднего уретрита, сексуальных расстройств и т.д.). В частности, по характеру дизурических расстройств были выделены следующие клинические проявления: жжение и рези при мочеиспускании – у 31 (62%), выделения из уретры – у 8 (16%), затруднения мочеиспускания – 12 (24%), учащение мочеиспускания – 13 (26%). Что касается локализации болевого синдрома, то наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на боли в пояснице и крестце – 15 (30%), промежности – 2 (4%), паху – 6 (12%), уретре – 15 (30%), половом члене – 10 (20%), внутренней поверхности бедер – 16 (32%). Сравнительно часто отмечались боли при пальпации предстательной железы – 35 (70%). Основными проявлениями сексуальных расстройств были снижение эрекции – 15 (30%) и преждевременное семяизвержение – 12 (24%). У 26 (52%) мужчин жалобы на сексуальные расстройства отсутствовали.

Среди невротических расстройств доминировали повышенная утомляемость – 36 (72%) и бессонница – 30 (60%).
Как отмечалось выше, перечисленные симптомы и/или их сочетание отмечались у 41 (82%) пациентов, тогда как остальные больные считали себя здоровыми, и хронический простатит у них был впервые выявлен после пальпаторного (с микроскопией секрета предстательной железы) или ультрасонографического обследования предстательной железы. При этом среди больных хроническим простатитом у 20 (40%) имела место катаральная стадия заболевания, при которой предстательная железа была пальпаторно не изменена; у 18 (36%) фолликулярная стадия, в таких случаях на ее поверхности определялись участки уплотнения и размягчения, а также сглаженность междолевой бороздки, у 12 (24%) – паренхиматозная стадия хронического простатита, характеризовавшаяся увеличением всей железы или ее доли, асимметрией этого органа, нечеткостью его границ. В 22 (44%) случаях хронический простатит ассоциировался с хроническим везикулитом (у 4 – двусторонним, у 11 – левосторонним, у 7 – правосторонним), в 5 (10%) – с пальпаторными признаками хронического эпидидимита (во всех случаях левостороннего). Хотя в секрете предстательной железы у всех пациентов было обнаружено повышение уровня лейкоцитов, но в 34 (66%) случаях повышенное количество лейкоцитов было отмечено только при повторных (от 2 до 5 раз) исследованиях секрета.

Таким образом, в группе обследованных пациентов свежий уретрит был диагностирован в 2 (4%) случаев, хронический уретрит – в 48 (96%) случаев, хронический везикулит – в 22 (44%), хронический односторонний эпидидимит – в 5 (10%) случаев, причем в 22 (44%) хронический простатит ассоциировался с хроническим везикулитом и хроническим эпидидимитом.

Результаты сухой тотальной уретроскопии представлены в таблице 4.

Наиболее тяжелые эндоуретральные осложнения были отмечены при ассоциации C. trachomatis и M. genitalium, которая имела место в 10 из 12 случаев переходного инфильтрата и в 5 из 7 случаев твердого инфильтрата уретры, а также при хламидийно-уреаплазменной инфекции (в 2 из 12 случаев переходного инфильтрата и в 2 из 7 – твердого инфильтрата).

В таблице 5 представлены данные о частоте ассоциации C. trachomatis с другими возбудителями ИППП и условно-патогенными микроорганизмами.

Полученные результаты учитывались при разработке новых подходов к лечению хронического уретрогенного простатита и сопутствующих ему поражений уретры. В частности, необходимость включения в комплекс терапии Вобэнзима вытекала из наличия у пациентов хронических рубцовых поражений уретры и предстательной железы. При этом результаты иммунологического обследования (таблица 6), отмечающие существенные нарушения иммунного статуса у больных хроническим хламидийным простатитом, указывали на целесообразность использования в комплексной терапии препарата Виферон (интерферон-α2b с антиоксидантами витаминов Е и С): ректально по 3 млн МЕ в одной свече 1 раз в сутки в течение 20 дней. Виферон стимулирует пролиферацию фибробластов и увеличивает продукцию ими простагландинов, ростовых факторов и ряда цитокинов, включая колониестимулирующие факторы, интерлейкины и интерферон (7).

Таким образом, результаты обследования 50 больных хроническим хламидийным простатитом свидетельствовали о необходимости его комплексного лечения с применением этиотропных (Вильпрафен), патогенетических (Вобэнзим, Виферон) препаратов, соответствующей местной терапии (инстилляции уретры 0,5% раствором нитрата серебра через день № 8, массажи предстательной железы № 12) и физиотерапии (эндоуретральный вибромассаж на аппарате «Интрамаг» 10 сеансов через день).

В результате лечения клиническое выздоровление было достигнуто в 45 (90%) случаях, улучшение – в 5 (10%) случаях. Эрадикация хламидий и других возбудителей мочеполовых инфекций произошла в 49 (98%) случаев, в одном случае для эрадикации C. trachomatis потребовалось проведение повторного курса лечения с лимфотропной антибиотикотерапией Абакталом. Переносимость лечения у всех пациентов была удовлетворительной.

Анализ иммунограмм, полученных после лечения (таблица 6), свидетельствовал о произошедшей у пациентов, с одной стороны, выраженной активации неспецифического звена иммунитета, судя по усилению функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (увеличение показателей фагоцитоза: ФЧ, ФИ и НСТ-теста; экспрессии молекул адгезии на поверхности клеток), а с другой стороны – к активации факторов клеточного иммунитета с тенденцией к нарастанию общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СDЗ+, СD4+, СВ8+) и МК-клеток (СD16+), увеличению экспрессии рецепторов ИЛ-2 (СD25+), а также уровней ИФН-γ и других цитокинов, что, в свою очередь, благоприятно повлияло на исход инфекционного процесса.

Анализ клинических и лабораторных данных свидетельствовал об отсутствии рецидивов соответственно в каждом из 42 случаев через 6 месяцев и в каждом из 34 случаев через 1 год после лечения (остальные пациенты на контроль не явились).

Таким образом, применение в комплексной терапии хронического хламидийного простатита Вобэнзима и Виферона обеспечивает клиническое выздоровление с элиминацией C. trachomatis и тенденцией к нормализации иммунного статуса.

Практические рекомендации
  1. С целью успешной терапии больных хроническим хламидийным простатитом следует обследовать методом ПНР в реальном времени.  В диагностике хронического хламидийного простатита целесообразно использовать дополнительный метод – сухую уретроскопию. 
  2. В лечении хронического хламидийного простатита рекомендуется использование макролида (Вильпрафена) в течение 21 дня. 
  3. В комплексе терапии хронического хламидийного простатита целесообразно включать Вобэнзим для уменьшения выраженности воспалительного процесса и предотвращения развития осложнений.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Вобэнзим, хламидийный простатит, Флогэнзим, Вобэ-Мугос Е

1. Аксенова О.Л., Литвинова И.А., Молочков В.А. и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005; № 6. С. 60-66.
2. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н., Хабиб О.И. // Consilium Medicum. 2002; № 4. С. 12-15
3. Битти В.Л., Моррисон З.П., Бирн Д.И. // ЗППП. 1996; № 6. С. З-6.
4. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю., Новик Ф.К., Аверкиев В.Г. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005; № 4. С. 1-4.
5. Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностика, лечение / Под ред. В.А. Молочкова, О.Л. Иванова, В.В. Чеботарева. М.: Медицина, 2006.
6. Ковалев Ю.Н. Роль иммунных нарушений в патогенезе. Клиника и патогенетическая терапия болезни Рейтера // Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1987.
7. Молочков В.А., Аксенова О.А., Побединский Н.М. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005, № 6. С. 66-68
8. Падейская Е.Н., Яковлев В.Т. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. М., 1998
9. Повышение эффективности и снижение побочных эффектов антибактериальной терапии методом системной энзимотерапии // Метод. реком. ДЗ Москвы. М., 2005. 32 с.
10. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Руководство для практикующих врачей / Кубанова А.А., Кисина В.И., Блатун Л.А. и др. М., 2005.
11. Системная энзимотерапия. Практическое руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой. СПб., 1998, 32 с.
12. Чеботарев В. В. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002, № 1. С. 53-59.
13. Barson S., Sasse-Rollenhagen K., Bertman A. // Erfhangesheilkunde. 1982; Bd. 31: 2.
14. H. Mazzoli S., Salts S., Cosco E., Pogialli E. // The 2nd European Congress ESPIDOG & the 4th Whorld Congress Infect Disease Obstet. Gynecol & Infect. Dis. Urol. Dermatol. Oct.29-Nov.5; 1995. Marbella, Spain. 1995. P. 134.
15. Ridgway C.L. // European Society for Chlamydial Research: Proceeding-Stockholm, 1992. P. 249-253.
16. Su H., Caldwell H.D. // Infect. Immunol. 1995; V. 63: 3302-3308; IV. The Sanford Guide to antimicrobial therapy / Eds. D. Gilbert, R. Moellering, M. Sande-N.Y., 2003.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео