количество статей
2668
Практика

Совершенствование программ вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний в России

Малахов А.Б. (д.м.н., проф.)
Снегоцкая М.Н. (к.м.н.)
Дронов И.А. (к.м.н.)
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Педиатрия" №2 | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В статье рассматриваются вопросы иммунопрофилактики, комментируется Национальный календарь профилактических прививок – основной нормативный документ, согласно которому реализуются программы иммунопрофилактики, определяются сроки введения вакцин, число необходимых доз, совместимость различных препаратов. 

Данные доказательной медицины свидетельствуют 
о безопасности и эффективности современных вакцин для детей и позволяют считать их наиболее значимой медицинской технологией в комплексе первичной и вторичной профилактики.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вакцинопрофилактика, вакцинация, здравоохранение, инфекции у детей, педиатрия, инфекционные болезни
В статье рассматриваются вопросы иммунопрофилактики, комментируется Национальный календарь профилактических прививок – основной нормативный документ, согласно которому реализуются программы иммунопрофилактики, определяются сроки введения вакцин, число необходимых доз, совместимость различных препаратов. 

Данные доказательной медицины свидетельствуют 
о безопасности и эффективности современных вакцин для детей и позволяют считать их наиболее значимой медицинской технологией в комплексе первичной и вторичной профилактики.
Н.А. Геппе
Н.А. Геппе
Таблица 1. Национальный календарь профилактических прививок
Таблица 1. Национальный календарь профилактических прививок
Рис. 1. Эпидемиология пневмококковой инфекции
Рис. 1. Эпидемиология пневмококковой инфекции
Рис. 2. Динамика заболеваемости респираторными инфекциями детей дошкольного возраста (случаи в течение года в группе из 30 человек)
Рис. 2. Динамика заболеваемости респираторными инфекциями детей дошкольного возраста (случаи в течение года в группе из 30 человек)
Вакцинопрофилактика является наиболее экономичной и доступной медицинской технологией, позволяющей предупреждать возникновение и распространение инфекционных заболеваний. Ведущие эксперты считают, что по своему воздействию на снижение смертности ничто не оказало такого влияния, как профилактическая вакцинация и чистая питьевая вода [1]. Благодаря массовой иммунизации в конце 1970-х гг. в мире полностью ликвидирована натуральная оспа (что позволило отменить прививку), в большинстве регионов мира – полиомиелит и врожденная краснуха, резко сокращена заболеваемость корью, дифтерией, коклюшем, столбняком, эпидемическим паротитом, существенно снизилась детская смертность от туберкулеза.

Национальные календари прививок и программы иммунопрофилактики, существующие в различных странах, постоянно обновляются, что связано с изменяющейся эпидемиологической ситуацией в регионах и мире в целом, совершенствованием системы здравоохранения, созданием новых вакцинных препаратов, а также анализом эффективности и безопасности вакцин, что находит отражение в рекомендациях ВОЗ. Действующий национальный календарь профилактических прививок России был введен с 2002 г. (приказ МЗиСР № 229 от 27.06.2001), в дальнейшем в него были внесены изменения согласно приказам № 27 (от 17.01.2006), № 673 (от 30.10.2007) и № 166 (от 09.04.2009) [2, 3]. Последние изменения введены приказом МЗиСР № 51н от 31.01.2011 [4]. Календарь прививок включает профилактику 11 инфекционных заболеваний (табл. 1) и является основным нормативным актом, согласно которому реализуются программы иммунопрофилактики, определяются сроки введения вакцин, число необходимых доз, совместимость различных препаратов и пр. Для выполнения календаря прививок разрешены к использованию как отечественные, так и зарубежные вакцинные препараты, зарегистрированные в РФ. Действующая в настоящее время редакция календаря имеет следующие отличия от предшествующих:

  • использование различных схем вакцинации против гепатита В здоровых и детей, рожденных матерями, относящимися к группам риска;
  • вакцинация против полиомиелита детей первого года жизни осуществляется инактивированной (первые два введения) и живой (третье введение) вакцинами;
  • ежегодная иммунизация против гриппа детей с 6-месячного возраста, подростков, студентов, а также пожилых и взрослых ряда декретированных групп (группы риска);
  • разрешение совмещения при нарушении графика всех положенных по возрасту вакцин (использование комбинированных вакцинных препаратов или одномоментное введение монопрепаратов в разные участки тела), за исключением БЦЖ и БЦЖ-М.

Одним из самых дискутируемых вопросов современного российского календаря является возраст начала вакцинации против гепатита В (ГВ). Массовая вакцинация против ГВ, в том числе новорожденных в первые сутки жизни, проводится с 2002 г., на фоне чего за 9 лет произошло снижение заболеваемости ГВ в России более чем в 15 раз (с 42,1 в 2001 г. до 2,7 в 2009 г. на 100 тыс. населения за 9 месяцев). Во многих странах Европы (Великобритания, Германия, Италия, Франция и др.) вакцинацию ГВ начинают в 2–3 месяца одновременно с вакцинацией против коклюша, столбняка, дифтерии, полиомиелита, и только детям матерей из группы риска первую прививку делают после рождения. В то же время в большинстве стран Восточной Европы (Болгария, Польша, Румыния, страны бывшего СССР), а также в США календарь прививок предусматривает вакцинацию для всех детей в первый день жизни. Сторонники переноса вакцинации на более поздний срок аргументируют это возможным негативным влиянием на иммунитет к туберкулезу, ростом количества случаев желтухи у детей в период новорожденности, незнанием особенностей состояния здоровья и заболеваний новорожденных, которые могут проявляться не в первый день жизни, а позднее. 

Cторонники вакцинации новорожденных в первые сутки в своих доводах обращают внимание на значительное число инфицированных ГВ в России (более 3 млн человек), большинство из которых – лица репродуктивного возраста, недостаточную чувствительность используемых тест-систем для выявления вирусоносительства у беременных женщин (число ложноотрицательных результатов при обследовании беременных, по данным НЦЗД РАМН, достигает 10%). Это является фактором риска заражения новорожденных. Известно, что до 90% новорожденных от матерей с ГВ инфицируются в процессе родов, при этом заболевание у детей, как правило, принимает хроническое течение. Эффективной мерой профилактики вертикальной передачи вируса является иммунизация новорожденных. Проведенные исследования показали, что частота случаев желтухи одинакова среди привитых и непривитых детей, отсутствует негативное взаимовлияние вакцин БЦЖ и ГВ на формирование иммунитета как к туберкулезу (критерии: размер рубчика и реакции Манту), так и к ГВ (титры антител) [5–7]. Таким образом, на сегодняшний день наиболее целесообразным следует признать сохранение положения действующего календаря, по которому вакцинация ГВ начинается у всех детей в первые 24 часа жизни.

Вакцинация против туберкулеза является неотъемлемой частью календарей многих стран (обязательна более чем в 60 странах мира, а официально рекомендована еще в 118). Актуальность обязательной вакцинации против туберкулеза в России обусловлена относительно высоким уровнем заболеваемости (в среднем около 70 на 100 тыс. у взрослых, а у детей – 15 на 100 тыс.), а также ее эффективностью в предотвращении тяжелых генерализованных форм первичного туберкулеза [8]. В настоящее время преимущественной вакциной для всех новорожденных (в том числе детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, если при рождении у них нет признаков иммунодефицита) является вакцина БЦЖ-М, которую дети получают в роддоме на 3–7-й день жизни. Целесообразность применения ранее используемой вакцины БЦЖ вызывала много споров, в том числе среди фтизиатров, ввиду относительно большого числа осложнений. Поэтому применение ее для иммунизации сегодня ограничено: вакцина БЦЖ показана к применению лишь у новорожденных, проживающих в регионах с уровнем заболеваемости туберкулезом более чем 80 на 100 тыс., или при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.

В последние десятилетия эпидемиологическая ситуация по полиомиелиту коренным образом изменилась, и с 2002 г. Европейский регион, в том числе и Россия, сертифицирован ВОЗ как территория, свободная от полиомиелита. В прежнем календаре с 2008 г. все дети первого года жизни получают прививки только инактивированной вакциной. Следует отметить, что в России до введения в календарь прививок инактивированной вакцины ежегодно регистрировалось от 4 до 7 случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). В 2009 г. в России не зарегистрировано ни одного случая ВАПП. Сочетанный график вакцинации против полиомиелита – первые 2–3 введения инактивированной вакцины (ИПВ), а затем 2–3 введения оральной живой полиомиелитной вакцины (ОПВ) – используют многие страны, сертифицированные как свободные от полиомиелита, но граничащие с государствами, где есть случаи заболевания, вызванные «диким» вирусом. 

Это позволяет предупредить развитие ВАПП и гарантирует эпидемиологическую безопасность при завозе заболевания из приграничных территорий, как в 2010 г. произошло с заносом полиомиелита из Таджикистана в Россию. Новый календарь прививок закрепляет эти рекомендации, и в РФ введен сочетанный вариант использования инактивированной и живой вакцины при профилактике полиомиелита: первые два введения осуществляются инактивированной вакциной, а последующие (вакцинация и ревакцинация) – живой вакциной. Обращаем внимание практикующих врачей, что по показаниям в декретированных группах допускается трехкратное использование инактивированной вакцины при проведении иммунизации на первом году жизни. Это относится к детям, находящимся в закрытых детских дошкольных учреждениях: домах ребенка, детских домах, специализированных интернатах (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезных санаторно-оздоровительных учреждениях. Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, вакцинация против полиомиелита проводится только инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса.

Серьезной проблемой для практического здравоохранения остается гемофильная инфекция, вызывающая, по оценкам специалистов, около 3 млн случаев тяжелых заболеваний в мире и более 350 тыс. случаев летальных исходов в год. Почти все жертвы – дети в возрасте до пяти лет, при этом наиболее уязвимы к инфекции дети в возрасте от 4 до 18 месяцев. Гемофильная инфекция включает в себя различные нозологические формы заболеваний, возбудителем которых является грамотрицательная бактерия Haemophilus influenzae типа b (палочка Афанасьева – Пфейффера). Носительство гемофильной палочки в верхних дыхательных путях широко распространено, особенно в организованных детских коллективах [9–11]. Наиболее часто ХИБ является возбудителем респираторных инфекций – острого среднего отита, синусита, бронхита, пневмонии. Однако наиболее опасными формами ХИБ-инфекции являются гнойный менингит, сепсис и эпиглоттит. Встречаются и более редкие клинические варианты течения инфекции: гнойный целлюлит, артрит. В РФ в этиологической структуре гнойного менингита у детей до 5 лет ХИБ занимает 2-е место, уступая лишь менингококку, а в ряде регионов данный патоген является ведущим в этиологической структуре заболевания [12].

По современным данным, иммунная система детей раннего возраста не способна формировать самостоятельный адекватный иммунитет к гемофильной инфекции типа В. Поэтому только иммунизация способна защитить детей от всех форм ХИБ-инфекции. Более чем в 140 странах мира вакцины против гемофильной инфекции типа В включены в национальные календари прививок, что привело к снижению заболеваемости гемофильным менингитом на 90–100% и уменьшению распространенности респираторных форм инфекции (отитов и пневмоний) на 20%. По данным систематического обзора Cochrane, вакцины против ХИБ-инфекции являются эффективными и безопасными [13]. Российские исследования, проведенные в домах ребенка, показали, что в результате вакцинации значительно снижается носительство ХИБ – в 2,8–14,9 раза [9, 14]. Заболеваемость респираторными инфекциями после вакцинации в среднем снижается в 2,7 раза, при этом число отитов уменьшилось в 5,8 раза, бронхитов и пневмоний – в 1,9, крупов – в 1,8, синуситов – в 1,6 раза.

Прививка против ХИБ-инфекции рекомендована Минздравом России еще в конце ХХ столетия, а с 2008–2009 гг. вакцинация против ХИБ-инфекции включена в региональные календари прививок Свердловской области и Москвы. Новый календарь профилактических прививок впервые включает обязательную вакцинацию детей против гемофильной инфекции с 3-месячного возраста. Классическая схема вакцинации состоит из трех введений (в возрасте 3; 4,5 и 6 месяцев), что позволяет обеспечить защиту от всех форм ХИБ-инфекции к возрасту 6 месяцев и сократить число визитов к педиатру за счет совмещения введения вакцин АКДС, ИПВ, ХИБ. При этой схеме четвертое введение вакцины (ревакцинация) также проводят одномоментно с ревакцинацией АКДС и ОПВ в 18-месячном возрасте. Обязательной вакцинации подлежат дети, относящиеся к группам риска:

  • дети с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, резко увеличивающими опасность заболевания ХИБ-инфекцией;
  • дети с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию;
  • ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей;
  • дети, находящиеся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты, противотуберкулезные санаторно-оздоровительные учреждения).

Вакцинные препараты, применяемые для иммунопрофилактики ХИБ-инфекции в России, содержат полисахарид Haemophilus influenzae типа b, конъюгированный со столбнячным анатоксином, и показаны для плановой иммунизации всех детей с 2–3-месячного возраста до 5 лет. ХИБ-вакцины являются высокоиммуногенными, создают длительный напряженный иммунитет, основанный на эффекте иммунологической памяти. Прививочная доза составляет 0,5 мл (10 мкг полисахарида).

Допускается использование и других схем иммунизации: если ребенка начинают прививать после 6 месяцев, то вакцину вводят 2 раза с интервалом 1,5–2 месяца и ревакцинацией через 12 месяцев. При проведении вакцинации детям от 1 года до 5 лет достаточно однократного введения вакцины. Следует отметить, что при использовании этих графиков введения вакцин они способны защищать преимущественно от неинвазивных форм гемофильной инфекции (отиты, синуситы, тонзиллофарингиты и пр.). Вносимые в календарь профилактических прививок изменения в целом соответствуют стратегии совершенствования программ вакцинопрофилактики, рекомендованной ВОЗ. Например, для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка предусмотрена возможность использования бесклеточной (ацеллюлярной) вакцины (АаКДС) вместо цельноклеточной (АКДС), что повышает безопасность иммунопрофилактики, сохраняя перспективу дальнейшего снижения заболеваемости коклюшем. Имеющийся опыт зарубежных и российских специалистов показывает, что применение АаКДС более безопасно для детей с поражением нервной системы и судорогами в анамнезе [15, 16]. Метаанализ 36 исследований за период с 1987 по 2006 г. показал, что ацеллюлярные вакцины сравнимы по эффективности с цельноклеточными [1, 17], а различное количество антигенов в них не оказывает влияния на иммуногенность [18, 19]. 

Однако только замена вакцинного препарата не повлияет на ситуацию с распространенностью заболевания в различных возрастных группах населения. Известно, что прививочный иммунитет к коклюшу после законченной в 18 месяцев вакцинации исчезает через 5–7 лет у 60%, а к 14 годам – у 80% детей. Поэтому дети в школьном возрасте нередко болеют коклюшем, и хотя заболевание протекает обычно в легкой форме, они становятся источником болезни для детей первых месяцев жизни [16]. У младенцев коклюш может протекать в тяжелой форме с поражением нервной системы, развитием пневмонии и пр. Значимой мерой, кардинально влияющей на распространенность коклюша, является ревакцинация дошкольников и школьников, а для профилактики заболевания у детей первого года жизни – также вакцинация родителей, бабушек, дедушек, работников здравоохранения и образования, контактирующих с детьми до 1 года. Однако эти программы иммунопрофилактики можно реализовать только с помощью АаКДС-вакцин. Опыт других стран (США, Германия, Франция и др.) показывает высокую эффективность ацеллюлярных вакцин для ревакцинации детей, подростков и взрослых. В ряде регионов РФ при реализации программ иммунопрофилактики в качестве пилотного проекта также используется ревакцинация против коклюша у детей в 6–7-летнем возрасте [8, 17, 18].

Значительным вкладом в развитие вакцинопрофилактики стало доказательство независимости иммунного ответа при введении нескольких антигенов. Теоретически подсчитано, что индивидуум может ответить на 105 антигенов, вводимых одномоментно [1]. Это позволило вводить разные вакцины одновременно и послужило стимулом для создания комбинированных вакцин, защищающих от нескольких инфекций. В действующих календарях прививок многих стран данные комбинированные препараты занимают ведущее место, так как имеют ряд преимуществ по сравнению с моновакцинами:

  • уменьшается количество дополнительных веществ (стабилизаторов, консервантов), которые ребенок получает с каждой дозой вакцины;
  • значительно сокращается число инъекций;
  • сокращается число визитов к врачу;
  • уменьшается суммарное количество нежелательных явлений после вакцинации;
  • сокращаются расходы на хранение и транспортировку вакцин, организацию вакцинопрофилактики и пр.

При реализации национального календаря прививок России широко используются комбинированные вакцинные препараты: инактивированная полиомиелитная вакцина Солка (Иммовакс Полио) и живая полиомиелитная вакцина Сэбина, защищающие от заболеваний, вызванных вирусами полиомиелита 3 типов (с 1950-х гг.); вакцина против коклюша, столбняка, дифтерии (АКДС); инактивированные трехкомпонентные вакцины против гриппа; дивакцина против кори и эпидемического паротита; АКДС вместе с ГепВ (Бубо-кок) и АДС-М вместе с ГепВ (Бубо-М). Современный календарь при реализации программ иммунопрофилактики допускает применение зарубежных комбинированных вакцин, зарегистрированных в РФ. В настоящее время в различных регионах России стали широко использоваться такие многокомпонентные вакцинные препараты, как, например, Приорикс (корь, краснуха, паротит), Инфанрикс (АаКДС). С 2008 г. в России применяется пятикомпонентная вакцина Пентаксим (АаКДС, ИПВ, ХИБ), которая позволяет значительно сократить инъекционную нагрузку на ребенка и может быть рекомендована детям из групп риска [40].

Использование современных комбинированных вакцинных препаратов в наше время стало насущной необходимостью, а отставание в создании и регистрации отечественных вакцин подобного типа является препятствием на пути совершенствования программ специфической иммунопрофилактики. Важное место в профилактической медицине занимают вопросы вакцинации детей с хроническими заболеваниями органов дыхания. Длительное время иммунизация этой категории пациентов была ограничена. Однако именно эти дети имеют более высокий уровень заболеваемости управляемыми инфекциями, у них чаще наблюдается тяжелое течение и осложнения при интеркуррентных респираторных инфекциях, выше уровень неблагоприятных исходов [10]. Как правило, острые заболевания в этой группе пациентов приводят к обострению имеющегося хронического патологического процесса [20]. Все это обосновывает необходимость проведения у детей с заболеваниями респираторной системы своевременной безопасной вакцинации в соответствии с календарем прививок, а также дополнительного введения в их индивидуальный график прививок вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной типа В (ХИБ) инфекций. Практика показывает, что управление инфекциями дыхательной системы с помощью иммунизации представляет собой трудную задачу по целому ряду причин:

  • при заражении в естественных условиях дикими штаммами респираторных возбудителей создаваемый в организме специфический иммунитет непродолжителен, что требует при вакцинации против этих инфекций введения поддерживающих доз;
  • имеется широкое разнообразие антигенных вариантов одного и того же возбудителя (например, пневмококка), что вызывает необходимость создания и применения комбинированных вакцин;
  • при гриппе почти ежегодно изменяется антигенный состав возбудителей;
  • при разработке стратегии иммунизации необходимо учитывать характер инвазивности возбудителей, скорость распространения той или иной инфекции, значение возбудителя в массовом поражении населения.

Исходя из этого предполагается, что наибольший медицинский и экономический эффект может быть достигнут при массовой иммунизации. Снижение заболеваемости гриппом – одна из актуальнейших научных задач последнего столетия. Среди вирусных респираторных инфекций грипп занимает особое место ввиду его распространенности, более тяжелого течения и возможности возникновения жизнеугрожающих осложнений. Распространение его в современных условиях в значительной степени обусловлено глобализацией (миграция населения, быстрота авиасообщения), а также социально-экономическими факторами (птичий и частично свиной штаммы гриппа первично связаны с определенными группами населения). Высокому уровню заболеваемости гриппом способствует и наше поведение в быту: несоблюдение мер по изоляции больного, появление заболевших в общественных местах, на работе, в школе. Наиболее восприимчивы к инфекции дети начиная со второго полугодия жизни, а также лица после 65 лет, которые утрачивают накопленные за жизнь антитела к вирусам разной антигенной структуры [10, 21]. 

Чаще гриппом болеют лица, имеющие широкий круг профессиональных контактов (медицинские работники, педагоги, сотрудники коммунальной сферы и пр.). У людей, как правило, заболевание вызывают вирусы двух типов: А и B. Многоликость и непредсказуемость этой инфекции обусловлена множеством подтипов основного возбудителя – вируса гриппа А – и его чрезвычайной изменчивостью. Антигенная изменчивость наблюдается в виде небольших (антигенный дрейф) или значительных (антигенный шифт) изменений наружных белков вируса – нейраминидазы и гемагглютинина. Заболеваемость гриппом наблюдается ежегодно, при этом практически каждый сезон меняются штаммы циркулирующих вирусов. Поэтому необходима ежегодная прививка вакциной, антигенный состав которой рекомендован ВОЗ. Наиболее целесообразна вакцинация с сентября по декабрь – до подъема уровня заболеваемости. Иммунопрофилактика гриппа – наиболее эффективный метод снижения уровня заболеваемости, случаев осложненного течения и смертности от гриппа как в группах риска, так и среди населения в целом. Защитный эффект от вакцинации, проводимой в течение 2 лет и более, был достоверно выше, чем при однократной вакцинации непосредственно перед эпидемией. Исследования показывают, что заболеваемость у иммунизированных людей снижается на 70–80%. Кроме того, среди вакцинированных детей установлено снижение заболеваемости отитами от 5 до 31% в зависимости от формы их течения [22, 23].

В настоящее время используют два типа вакцин против гриппа: живые (содержащие живые аттенуированные вирусы) и убитые – цельновирионные, субъединичные и расщепленные (сплит-вакцины). Живые вакцины просты в применении, стимулируют клеточный, секреторный и гуморальный иммунитет, но противопоказаны людям с иммунодефицитными состояниями, членам семей таких пациентов, беременным и т.п. В группе неживых вакцин убитые, содержащие целиком вирус гриппа, относительно более реактогенны и не рекомендуются для детей. Современным, максимально безопасным вариантом для иммунизации детей и лиц с хроническими заболеваниями является использование расщепленных и субъединичных вакцин. Субъединичные вакцины (Гриппол, Агриппал, Инфлювак и др.) содержат только наружные антигены вирусов гриппа. Сплит-вакцины (Ваксигрип, Бегривак и Флюарикс) содержат как наружные антигены, так и внутренние типоспецифические белки. Вакцинации против гриппа проводятся с 6 месяцев. Прививочная доза составляет 0,25 мл для детей до 3 лет и 0,5 мл для детей старше 3 лет и взрослых. Детям младше 9 лет, ранее не болевшим гриппом и впервые вакцинируемым против гриппа, показано введение двух доз вакцины с интервалом 4 недели. Вакцина вводится внутримышечно или глубоко подкожно.

Среди вакциноуправляемых заболеваний пневмококковая инфекция до настоящего времени остается важной причиной высокой заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, от заболеваний, вызванных различными серотипами пневмококка, в мире ежегодно погибает около 1,6 млн человек [24]. Заболевания пневмококковой этиологии остаются ведущей причиной летальности у детей до 5 лет – на их долю приходится 28% [25]. Наибольшая частота заболеваемости отмечается у детей первых двух лет жизни и пожилых людей старше 65 лет (рис. 1). В структуре заболеваемости на долю последних приходится свыше 32% всех случаев пневмококковой инфекции, более половины из них имеют неблагоприятный исход [26, 27]. Существует более 90 серотипов пневмококка (Streptococcus pneumoniae), обладающих разной вирулентностью и патогенностью. Высокая восприимчивость детей к пневмококковой инфекции обусловлена тем, что антигены полисахаридной капсулы пневмококка не иммуногенны в возрасте до 2 лет. В детском возрасте наиболее частыми клиническими формами пневмококковой инфекции являются острый средний отит, синусит, трахеобронхит и пневмония. Особой тяжестью течения отличается оккультная (скрытая) бактериемия и менингит, частота которого в России составляет 5–8 на 100 тыс. детей дошкольного возраста. Доля пневмококков в этиологии внебольничных пневмоний колеблется в пределах от 35 до 76%. Пневмококк выступает в роли основного возбудителя вторичной бактериальной пневмонии при гриппе. Проведенные исследования показали, что в период эпидемии гриппа частота инвазивных пневмококковых инфекций в 2 раза выше, чем в среднем за год [28, 29].

Бактериемия и сепсис осложняют течение пневмонии в 5–20% всех случаев пневмонии. Бремя пневмококковой инфекции в популяции детей дошкольного возраста достаточно велико: на каждый случай пневмококкового менингита приходится 24 случая пневмококковой бактериемии и осложненной пневмонии, 132 случая рентгенологически подтвержденной пневмонии и 3750 случаев отита, вызванного S. pneumoniae [24, 29]. В России для профилактики пневмококковой инфекции используют два вида вакцин: полисахаридные и конъюгированные с белком вакцины. Они создают защиту от наиболее распространенных и опасных серотипов пневмококка и отличаются высокой безопасностью и эффективностью. Полисахаридная 23-валентная вакцина представляет смесь очищенных полисахаридов 23 серотипов пневмококка, к которым относится более 85% штаммов, выделяемых из крови больных, большинство из которых обнаруживается в различных регионах России. Для вакцинации необходима всего одна доза полисахаридной вакцины, которая составляет 0,5 мл независимо от возраста. Длительность иммунитета после прививки составляет 5 лет и более. Минздрав РФ рекомендует иммунизировать полисахаридной вакциной взрослых и детей старше 2 лет, предрасположенных к пневмококковой инфекции [31, 42]:
  • пациенты, имеющие пониженный иммунный ответ против пневмококковой инфекции – первичный иммунодефицит, –  ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания, трансплантация органов или костного мозга, иммуносупрессивная терапия;
  • пациенты с анатомической или функциональной аспленией (поскольку нарушается элиминация инкапсулированных бактерий) – спленэктомия, серповидно-клеточная анемия, системная красная волчанка;
  • пациенты с хроническими бронхолегочными заболеваниями – бронхиальная астма, ХОБЛ, наследственные и врожденные заболевания легких;
  • лица без нарушений иммунитета, но имеющие тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы (врожденные пороки сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатия), почек или печени, сахарный диабет;
  • дети, часто болеющие респираторными инфекциями нижних дыхательных путей, в том числе тубинфицированные;
  • дети дошкольного возраста, находящиеся в закрытых детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием;
  • взрослые в возрасте 65 лет и старше.

Многочисленными исследованиями, проведенными в России и за рубежом, убедительно подтверждена высокая эффективность полисахаридной пневмококковой вакцины: снижается заболеваемость тяжелыми формами пневмонии и бактериемии на 50–70%, уменьшается число эпизодов острых респираторных инфекций, обострений хронических необструктивных заболеваний легких (ХНЗЛ) и аденоидных вегетаций, отмечается исчезновение кондуктивной тугоухости I–II степени, уменьшение сенсибилизации к пневмококку у пациентов с бронхиальной астмой [20, 26, 32]. Проведенные исследования эффективности полисахаридной вакцины (отдельно или в сочетании с вакцинацией против гриппа) у часто болеющих детей дошкольного возраста установили достоверное снижение кратности и длительности эпизодов респираторных инфекций в группе привитых (рис. 2). Следует отметить, что проведение вакцинации не сопровождалось возникновением нежелательных явлений в раннем постпрививочном периоде: лишь в 3 случаях зарегистрированы легкие местные или общие реакции, не изменяющие состояния ребенка и не требующие медикаментозной коррекции. Кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр отмечено у троих детей, в том числе у двоих детей в сочетании с местными реакциями в виде умеренной гиперемии и болезненности в месте введения. Лишь у одного ребенка при сочетанном варианте вакцинации имело место кратковременное повышение температуры до фебрильных значений, существенно не изменяющее самочувствия и нормализовавшееся после однократного приема антипиретических средств.

После 3 месяцев жизни происходит физиологическое падение титра антител, полученных от матери, и ребенок становится уязвим для пневмококковой инфекции. Однако полисахаридная вакцина является В-зависимой и не может полноценно защитить от инвазивной пневмококковой инфекции детей в возрасте до 24 месяцев жизни [30]. В 2000 г. в календарь прививок США была впервые введена конъюгированная с дифтерийным белковым носителем (CRM197) 7-валентная пневмококковая вакцина (PCV7), в состав которой входят капсульные полисахариды 7 серотипов пневмококка. Именно эти серотипы пневмококка наиболее часто выступают в роли этиологических факторов инвазивных (сепсис, менингит, тяжелая пневмония) пневмококковых заболеваний у детей раннего возраста [33]. После применения конъюгированной вакцины в организме ребенка формируется Т-зависимый длительный иммунитет. ВОЗ считает целесообразным включение данной вакцины в национальные иммунизационные программы даже при отсутствии данных о распространенности пневмококковой инфекции, особенно в странах, где отмечается смертность детей младше 5 лет более 50 на 1000 [34, 35].

По данным ВОЗ и систематического обзора Cochrane, эффективность конъюгированной вакцины у детей младше 2 лет составляет порядка 80–90%, если инвазивная инфекция вызвана вакцинным серотипом, и более 50% в целом [36]. В США после внедрения массовой иммунизации PCV7 в календарь прививок у детей до 2 лет отмечено снижение числа инвазивных пневмококковых инфекций на 77%, в том числе и в группах непривитых детей, за счет снижения циркуляции возбудителей. Необходимо отметить, что резкое снижение заболеваний, вызванных вакцинными серотипами пневмококка, сопровождалось небольшим увеличением частоты заболеваний, вызванных невакцинными серотипами. В связи с этим разрабатываются и внедряются вакцины с большим спектром пневмококков: с 2010 г. в календаре прививок США применяется конъюгированная 13-валентная вакцина. На сегодняшний день конъюгированная пневмококковая вакцина включена в календари прививок детей 43 стран мира [37, 38].

Иммунизация конъюгированной вакциной PCV7 может проводиться с 6 недель жизни, как при вакцинации против ХИБ-инфекции. График иммунопрофилактики и количество доз зависят от возраста, но разовая доза всегда составляет 0,5 мл. При начале вакцинации в возрасте от 2 до 6 месяцев вводятся 3 дозы с интервалом не менее 1 месяца, и в 12–15 месяцев проводится однократная ревакцинация. В России рекомендованная схема вакцинации предусматривает введение вакцины в 2; 4,5 и 7 месяцев с ревакцинацией в 15 месяцев. Однако вакцинацию можно проводить одновременно с АКДС, ИПВ и ХИБ. При проведении прививок после 6 месяцев используют две вакцинирующие дозы с интервалом 1,5–2 месяца с ревакцинацией на втором году жизни. При начале вакцинации с 1 года до 2 лет вводят две дозы с интервалом 1,5–2 месяца, а детям, начинающим прививки с 2 до 5 лет, достаточно однократного введения. Детям до 2 лет вакцину вводят внутримышечно в переднелатеральную поверхность бедра, а в более старшем возрасте – в дельтовидную мышцу плеча. Опыт применения PCV7 в России подтверждает не только ее высокую эффективность, но и безопасность [37]. Тяжелых поствакцинальных общих и местных реакций и осложнений зафиксировано не было. Поствакцинальные реакции слабой и средней силы в виде фебрильной лихорадки наблюдались у 3,4% детей. Это свидетельствует о низкой реактогенности вакцины и возможности ее более широкого применения у детей раннего возраста [38, 39].

В международных рекомендациях по применению конъюгированных пневмококковых вакцин у детей указывается, что дети в возрасте 2–18 лет с сопутствующими заболеваниями должны получать 23-валентную полисахаридную пневмококковую вакцину после завершения всех рекомендованных для данного возраста доз конъюгированной пневмококковой вакцины, которая может быть введена не ранее чем 2 месяца или позже после завершения курса вакцинации конъюгированной вакциной [43]. Несмотря на изменения, произошедшие в последнее десятилетие в национальном календаре прививок РФ, он все же отличается от календарей прививок многих развитых стран мира. В него не включены прививки против пневмококковой, ротавирусной инфекций, ветряной оспы. Целесообразно пересмотреть отношение к некоторым прививкам, рекомендуемым сейчас по эпидемиологическим показаниям, и ввести их в национальный календарь. Актуально внедрение региональных компонентов в национальный календарь плановых прививок: например, для ряда регионов важной является обязательная вакцинация против клещевого энцефалита и/или гепатита А, так как в них выше уровень заболеваемости этими инфекциями, чем в других областях. Подтверждением эффективности использования данного подхода может служить позитивный опыт широкой иммунизации детей против гепатита А в Краснодарском крае и Екатеринбурге, что привело к снижению заболеваемости в 5–6 раз.

В 2009 г. в региональный календарь Москвы включена вакцинация детей в возрасте 2 лет против ветряной оспы. Данное заболевание к 15 годам жизни переносят до 90% детей, пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 6 лет. Экономический ущерб от заболеваний ветряной оспой, по экспертным оценкам, только за последние 2 года составил 4–4,5 млрд руб. Ветряная оспа относится к легким и самокупирующимся детским заболеваниям, но она может сопровождаться рядом тяжелых и потенциально смертельных осложнений, которые развиваются преимущественно у детей с ослабленным иммунитетом и взрослых. В России ежегодно регистрируются случаи смерти от ветряной оспы (в 2007–2008 гг. – 10 человек, в том числе 6 детей). Таким образом, актуальность проблемы ветряной оспы очевидна, что требует внедрения в практику здравоохранения России эффективного средства профилактики – иммунизации. На сегодняшний день в мире существуют три живые аттенуированные вакцины против ветряной оспы, в России зарегистрированы две из них – Окавакс и Варилрикс. В исследованиях, проведенных в Японии, было показано, что вакцина индуцирует у 100% привитых защитный иммунитет, сохраняющийся в течение 20 лет. В отличие от других вакцин, Окавакс вводится всем лицам старше 1 года всего в одной дозе.

Следовательно, известная с давних времен профилактическая медицинская технология (иммунопрофилактика) на современном этапе приобрела более высокую значимость, чем исключительно эпидемиологическая мера, призванная защитить население от инфекционных заболеваний. Данные доказательной медицины свидетельствуют о безопасности и эффективности современных вакцин для детей и позволяют считать их наиболее значимой медицинской технологией в комплексе первичной и вторичной профилактики. Дальнейшее совершенствование национального календаря прививок предусматривает замену моновакцин на современные поликомпонентные (комбинированные) вакцинные препараты, которые эффективны как у здоровых детей, так и у пациентов с отклонениями в сроках вакцинации. 


СПРАВКА

  • Вакцинация против вирусного гепатита B проводится всем новорожденным в первые 24 часа жизни.
  • Вакцинация против вирусного гепатита B детям, не относящимся к группам риска, проводится по схеме 0–1–6 
    (первая доза – в момент начала вакцинации, вторая доза – через 1 месяц после 1-й прививки, третья доза – через 6 месяцев от начала иммунизации).
  • Вакцинация против вирусного гепатита B детям из групп риска проводится по схеме 0–1–2–12 (первая доза – в первые 24 часа жизни, вторая доза – в возрасте 1 месяца, третья доза – в возрасте 2 месяцев, четвертая доза – в возрасте 12 месяцев). Группы риска включают новорожденных, родившихся от матерей: носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом B; перенесших вирусный гепатит B в третьем триместре беременности; не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита B; наркозависимых, в семьях, где есть носитель HbsAg, больной острым или хроническим вирусным гепатитом B.
  • Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится новорожденным вакцинами для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом – 
    проводится вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).
  • Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7 и 14 лет. В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости туберкулезом, не превышающими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.
  • Вакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша проводится детям, относящимся к группам риска: с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания ХИБ-инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; ВИЧ-инфицированным или рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; находящимся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезные санаторно-оздоровительные учреждения).
  • Курс вакцинации против гемофильной инфекции для детей в возрасте от 3 до 6 месяцев состоит из 3 инъекций по 0,5 мл с интервалом 1–1,5 месяца. Для детей, не получивших первую вакцинацию в 3 месяца, иммунизация проводится по следующей схеме: для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев – из 2 инъекций по 0,5 мл с интервалом в 1–1,5 месяца; для детей от 1 года до 5 лет – однократная инъекция 0,5 мл.
  • Вакцинация против полиомиелита проводится трехкратно: первый и второй раз – инактивированной вакциной против полиомиелита (ИПВ), третий раз – живой оральной вакциной против полиомиелита (ОПВ).
  • Вакцинация против кори проводится детям в возрасте до 15–17 лет включительно и взрослым в возрасте до 
    35 лет, не привитым ранее, не имеющим сведений о прививках против кори и не болевшим корью ранее двукратно с интервалом не менее 3 месяцев между прививками. Лица, привитые ранее однократно, подлежат однократной иммунизации с интервалом не менее 3 месяцев между прививками.
  • Вакцинация против краснухи проводится от 1 года до 18 лет не болевшим, не привитым, привитым однократно против краснухи и девушкам от 18 до 25 лет, не болевшим, не привитым ранее.
  • Вакцинация против гриппа проводится: детям с 6 месяцев; учащимся 1–11 классов; студентам высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений; взрослым, работающим по отдельным профессиям и должностям (работникам медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.); взрослым старше 60 лет.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вакцинопрофилактика, вакцинация, здравоохранение, инфекции у детей, педиатрия, инфекционные болезни

1. Vaccines. 5th Edition / Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A., eds. Philadelphia: еlsevier Inc.; 2008. P. 441–469.
2. Приказ МЗ РФ от 27.06.01 № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (отменен с 31.01.2011).
3. Приказы Минздравсоцразвития России от 17.01.2006 № 27, от 30.10.2007 № 673 и от 09.04.2009 № 166 «О внесении изменений в Приложение № 1 к Приказу Минздрава России от 27 июня 2001 года № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (отменен с 31.01.2011).
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 № 51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
5. Малахов А.Б. Вакцинопрофилактика гепатита В // Лечащий врач. 2006. № 9. С. 57–61.
6. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович В.А. Современные эпидемиологические особенности и состояние вакцинопрофилактики гепатита В в Российской Федерации // Детские инфекции. 2005. Т. 4. № 2. С. 3–10.
7. CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part II: Immunization of Adult // MMWR. 2006. Vol. 55. № R16. P. 1–25.
8. Шамшева О.В. Национальный календарь прививок // Детские инфекции. 2007. Т. 6. № 2. С. 3–9.
9. Горбунов С.Г., Орлова Е.В., Захарова Н.И. и др. Результаты динамического наблюдения за детьми раннего возраста в закрытом коллективе, иммунизированными вакциной АКТ-ХИБ // Вакцинация. 2003. № 2. С. 6–7.
10. Малахов А.Б., Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Ревякина В.А. Современные аспекты профилактики респираторных инфекций у детей с атопией // Лечащий врач. 2007. № 7. С. 91–93.
11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vaccine preventable deaths and the Global Immunization Vision and Strategy, 2006–2015 // MMWR (Morb Mortal Wkly Rep.). 2006. Vol. 55 (18). P. 511–515.
12. Платонов А.Е., Николаев М.К. Заболеваемость гнойными менингитами у детей в возрасте до 5 лет в регионах России // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 3. С. 10–17.
13. Conjugate vaccines for preventing Haemophilus influenzae type B infections // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Apr. 18 (2). CD001729.
14. Куртасова Л.М., Рузаева Л.А., Зарянко Г.А. и др. Специфическая иммунопрофилактика респираторной инфекции, вызванной Haemophilus influenzae типа В, у детей группы риска // Инфекционные болезни. 2004. Т. 2. № 3. С. 20–24.
15. Вакцинация детей с проблемами в состоянии здоровья. В помощь практическим врачам / С.М. Харит, Е.А. Лакоткина, Т.В. Черняева. СПб.: Феникс, 2007. 129 с.
16. Герасимова А.Г., Петрова М.С., Тихонова Н.Т. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша // Вакцинация. 2004. № 5. С. 9–13.
17. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилактика-2011: Справочник. 11-е изд., доп. М.: ИПК КОНТИНЕНТ-ПРЕСС, 2011. 198 с.
18. Харит С.М. Изменения в отечественном календаре прививок // Практика педиатра. 2007. декабрь, С. 14–17.
19. Vidor E., Plotkin S.A. Immunogenicity of a two-component (PT & FHA) acellular pertussis vaccine in various combinations // Human vaccines. 2008. Vol. 4. P. 328–340.
20. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте: Практическое руководство для врачей / Под ред. Н.А. Геппе, А.Б. Малахова. М., 2005. 84 с.
21. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Бурцева Е.И. и др. Возрастные особенности противогриппозного иммунитета и эффективность вакцинопрофилактики гриппа у детей и подростков // Вакцинация. 2005. № 4. С. 9–10.
22. Grabowska K., Hogberg L., Pentinnen P. et al. Occurrence of invasive pneumococcal disease and number of excess cases due to influenza // BMC. Infect. Dis. 2006. Vol. 6. P. 58.
23. Sun K., Metzger D.W. Inhibition of pulmonary anti-bacterial defense by IFN-gamma produced during recovery from influenza virus infection // Nature Med. 2008. № 14. P. 558–564.
24. Макинтош Д.Г. Пневмококковая инфекция: опасная и непредсказуемая. Можно ли предотвратить беду? // Материалы XII Конгресса педиатров России. М., 2008.
25. Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция: современный взгляд на проблему и профилактику // Вопросы современной педиатрии. 2007. № 5 (1). С. 107–112.
26. Козлов Р.С. Пневмококковая инфекция: современные подходы к профилактике и терапии // Здоровье человека. 2006. С. 219–234.
27. Donalisio M.R., Rodriques S.M.C.P., Mendes E.T. et al. Adverse events after pneumococcal vaccination // J. Bras. Pneumol. 2007. Vol. 33 (1). P. 51–56.
28. Alter S.J. Pneumococcal infections // Pediatr. Rev. 2009. Vol. 30 (5). P. 155–164.
29. Invasive Pneumococcal Disease in Children 5 Years After Conjugate Vaccine Introduction – Eight States, 1998–2005.
30. WHO Weekly epidemiological record. 2008. № 42. P. 373–384.
31. Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции: Методические рекомендации (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 8 февраля 2008 г. № 01/816-8-34).
32. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа при аутоиммунных заболеваниях. М.: МДВ, 2009. 252 с.
33. Grijalva C.G., Nuorti J.P., Arbogast P.G. et al. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis // Lancet. 2007. Vol. 369. № 7.
34. Diggle L. et al. Effect of needle size on immunogenicity of vaccines in infants: Randomized controlled trial // BMG. 2006. Vol. 16. № 333. P. 571–574.
35. Lucero M.G., Dulalia V.E., Parreno R.N. et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and pneumonia with consolidation on x-ray in children under two years of age // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. Oct. 18 (4). CD004977.
36. Lucero M.G., Dulalia V.E., Nillos L.T. et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and X-ray defined pneumonia in children less than two years of age // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Oct. 7 (4). CD004977.
37. Рулева А.А., Харит С.М., Снегова Н.Ф., Вавилова В.П. Опыт применения пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины в ряде регионов России // Вопросы современной педиатрии. 2010. Т. 9. № 1. С. 121–123.
38. Инструкция по применению пневмококковой конъюгированной полисахаридной адсорбированной 7-валентной вакцины Превнар. ЛСР 000556/09-290109.
39. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization // Weekly Epidemiological Record. 2007. Vol. 82. № 12. P. 93–104.
40. Харит С.М. и др. Ревакцинация детей старше 1,5 лет против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции // Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8. № 6. С. 10–15.
41. Календарь рекомендованных прививок США для детей от 0 до 6 лет, 2011 г. // http://cdc.gov/vaccines/recs/schedules/downloads/child/0-6yrs-schedule-pr.pdf.
42. Аксенова В.А. и др. Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией. Новая медицинская технология № ФС-2007/137, Москва.
43. Prevention of Pneumococcal Disease Among Infants and Children — Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Morbidity and Mortality Weekly Report. 2010. Vol. 59. № RR-11.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео