количество статей
2676
Исследования

Современные фторхинолоны в профилактике и лечении воспалительных осложнений глаз у больных сахарным диабетом второго типа

к.м.н. И.В. Воробьева
Д.А. Меркушенкова
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, Москва
Эффективная фармакотерапия. Офтальмология. №1 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Риск развития экссудативно-воспалительных реакций в послеоперационном периоде офтальмологических операций у больных сахарным диабетом второго типа выше по сравнению с соматически здоровыми пациентами. По рекомендациям Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) препараты группы фторхинолонов являются наиболее эффективными средствами профилактики и лечения воспалительных осложнений после офтальмологических операций у больных сахарным диабетом второго типа.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Офтаквикс, Современные фторхинолоны, осложнения глаз у больных сахарным диабетом второго типа, феномен Тиндаля
Риск развития экссудативно-воспалительных реакций в послеоперационном периоде офтальмологических операций у больных сахарным диабетом второго типа выше по сравнению с соматически здоровыми пациентами. По рекомендациям Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) препараты группы фторхинолонов являются наиболее эффективными средствами профилактики и лечения воспалительных осложнений после офтальмологических операций у больных сахарным диабетом второго типа.
Таблица 1. Частота развития воспалительных осложнений экстракции катаракты
Таблица 1. Частота развития воспалительных осложнений экстракции катаракты
Таблица 2. Антибактериальная эффективность препарата Офтаквикс (левофлоксацин 0,5%)
Таблица 2. Антибактериальная эффективность препарата Офтаквикс (левофлоксацин 0,5%)
Таблица 3. Схемы применения глазных капель Офтаквикс (левофлоксацин 0,5%) (по данным ряда авторов)
Таблица 3. Схемы применения глазных капель Офтаквикс (левофлоксацин 0,5%) (по данным ряда авторов)
Введение

На современном этапе развития офтальмологии достигнуты большие успехи в области микрохирургии катаракты. Возможности современной аппаратуры, усовершенствование микрохирургических технологий способствуют достижению высокого визуального результата операции при наименьшем риске возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

Тем не менее одной из наиболее частых причин снижения функциональных результатов после экстракции катаракты является развитие воспалительных осложнений различной степени выраженности в послеоперационном периоде (табл. 1) [1–5]. Так, частота развития экссудативно-воспалительных реакций составляет 1,8–21,5% [1–3], а эндофтальмита – в среднем около 0,2% [4, 5].

У больных сахарным диабетом (СД) второго типа на фоне изменения иммунологического статуса повышен риск развития гнойно-воспалительных процессов в различных органах и тканях. Концентрации условно-патогенных микроорганизмов в конъюнктивальной полости больных СД значительно превышают таковые у соматически здоровых пациентов [6, 7], с чем связано более частое развитие рецидивирующих халязионов, вялотекущих увеитов, плохая заживляемость ран в послеоперационном периоде. Таким образом, после экстракции катаракты создаются благоприятные условия для развития экссудативно-воспалительных реакций. При отсутствии предоперационной профилактики частота развития воспалительных осложнений у больных СД повышается до 15–20% [6], а риск развития эндофтальмита – до 0,4% [5].

Согласно рекомендациям Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS), основанным на результатах многоцентрового исследования с участием около 16 000 пациентов, антибактериальные глазные капли группы фторхинолонов – Офтаквикс (левофлоксацин 0,5%) – признаны наиболее эффективным средством профилактики инфекционных осложнений экстракции катаракты, в том числе и у больных СД второго типа [8].


Этиология и патогенез воспалительных осложнений после экстракции катаракты у больных СД

Наиболее часто послеоперационные воспалительные осложнения вызываются микрофлорой век и конъюнктивы [8, 9]. При отсутствии профилактической санации конъюнктивальной полости с использованием антибактериальных препаратов потенциальные возбудители инфекции обнаруживаются на конъюнктиве в 47–78%, а на коже век – в 100% случаев [6].

В составе бактериальной микрофлоры конъюнктивы взрослых основная доля (до 90%) приходится на грамположительные микроорганизмы, в том числе 55–78% – на коагулазонегативные стафилококки (КНС): S. epidermidis, S. hominis, S. saprophyticus, S. capitis, S. intermedius, S. warneri, S. lugdunensis и др. S. aureus обнаруживается у 5–26% пациентов, штаммы Sreptococcus spp. – у 2%. Значительный удельный вес принадлежит микроорганизмам рода Propionibacterium spp. – 31–47%, реже встречаются коринебактерии – 4–6%, грамотрицательная флора – 6–11% и грибы – 4–6% [6, 7].

По данным исследования EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study – Исследование витрэктомии при эндофтальмитах), возбудителями эндофтальмитов в США в 75–95% случаев являются грамположительные кокки: КНС, золотистый стафилококк и стрептококки [9].


Фармакологические свойства фторхинолонов, применяемых в офтальмологии

Препараты класса хинолонов, используемые в клинической практике с начала 1960-х гг., по механизму действия принципиально отличаются от других антибактериальных препаратов, что обеспечивает их активность в отношении устойчивых, в том числе полирезистентных, штаммов микроорганизмов. Хинолоны классифицируют по времени введения в практику новых препаратов с улучшенными антимикробными свойствами. Согласно рабочей классификации, предложенной R. Quintiliani (1999), хинолоны разделяют на четыре поколения.

Фторхинолоны, разрешенные для клинического применения с начала 1980-х гг. (2-е поколение), отличаются широким спектром антимикробного действия (включая стафилококки), высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации. Фторхинолоны, введенные в практику с середины 1990-х гг. (3–4-е поколение), характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), внутриклеточных патогенов, анаэробов (4-е поколение), а также еще более оптимизированной фармакокинетикой.
Высокая бактерицидная активность фторхинолонов позволила разработать лекарственные формы для местного применения в виде глазных капель.

Препараты фторхинолонового ряда применяются в офтальмологии с 1990-х гг. и доказали свою эффективность в профилактике и лечении воспалительных процессов. Современные фторхинолоны являются антибиотиками широкого спектра, эффективными в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов.

Офтаквикс (левофлоксацин 0,5%) является фторхинолоном 3-го поколения и, в отличие от предшественников, имеет высокое сродство как к ДНК-гиразе, так и к топоизомеразе IV – ферментам, отвечающим за репликацию, рекомбинацию и восстановление бактериальной ДНК. Высокое сродство к топоизомеразе IV определяет высокую активность левофлоксацина в отношении стрептококков и стафилококков (табл. 2) и невысокий рост резистентности к ним по сравнению с предыдущими поколениями фторхинолонов [10, 11, 12].

В сравнительных исследованиях инстилляции левофлоксацина обеспечивали создание в 3–5 раз более высокой концентрации активного фторхинолона в слезе, водянистой влаге и стекловидном теле по сравнению с фторхинолонами других поколений [13].

Существуют рекомендации ESCRS, основанные на многоцентровом исследовании чувствительности к антибиотикам обычных возбудителей глазных инфекций, которое установило, что левофлоксацин по сравнению с другими антибиотиками имеет самый широкий спектр действия по отношению к 1470 изолятам возбудителей глазных инфекций и наивысшую проникающую способность в передний сегмент глаза [3].

Назначение препарата Офтаквикс за 2–3 дня до операции позволяет достичь уровня концентрации антибиотика в роговице и влаге передней камеры, превосходящего минимальную ингибирующую концентрацию – MIC 90 – для наиболее частых возбудителей послеоперационного эндофтальмита [14]. Ареактивное течение послеоперационного периода в 96,8% случаев, быстрое восстановление зрительных функций с первых дней после операции (0,4–1,0 в 89,1%) при использовании глазных капель Офтаквикс по предложенной схеме в группе осложненных катаракт позволяют рекомендовать их в качестве профилактики острых воспалительных инфекционных осложнений послеоперационного периода.

Важным аспектом является оценка кератотоксичности фторхинолонов. По данным исследований, левофлоксацин обладает минимальной кератотоксичностью по сравнению с фторхинолонами предыдущих поколений [9].

Активность глазных капель Офтаквикс в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, а также высокая проникающая способность данной группы антибиотиков во влагу передней камеры глаза при низкой кератотоксичности являются основными причинами их активного использования в качестве средства профилактики и лечения послеоперационных осложнений в офтальмохирургии у больных СД [10].

Сообщений о побочных эффектах фторхинолонов при местном применении немного. В основном побочное действие проявляется коротким местным раздражением после инстилляции. Глазные капли 0,5%-ного раствора левофлоксацина имеют близкий к нейтральному уровень pH, равный 6,5. Именно поэтому при их применении не происходит выпадения в осадок действующего вещества на поверхности роговицы. Частота побочных эффектов при терапии левофлоксацином сравнима с плацебо [13, 15].


Клиническое применение фторхинолонов в офтальмологии

Для эффективной подготовки пациента к операции рекомендовано назначение Офтаквикса (левофлоксацин 0,5%) за 2–3 дня до операции [16, 17]. Различные схемы применения Офтаквикса (левофлоксацин 0,5%) в предоперационном периоде представлены в таблице 3.

Собственный опыт применения Офтаквикса у больных СД второго типа. На базе III хирургического отделения ГБУЗ «Офтальмологическая клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы» по поводу катаракты прооперировано 150 больных СД второго типа, по поводу глаукомы – 100 больных СД второго типа. В послеоперационном периоде всем больным назначали Офтаквикс по следующей схеме: по 1–2 капле 4 раза в день до трех недель, в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами и кортикостероидами. Офтаквикс хорошо переносился пациентами, не вызывал токсического поражения роговицы, способствовал заживлению послеоперационной раны. На основании собственного опыта мы рекомендуем применение Офтаквикса для профилактики и лечения воспалительных осложнений у оперированных больных СД по схеме до трех недель. В случае развития вялотекущего увеита – до положительного результата в сочетании с другими препаратами.


Заключение

В группе больных сахарным диабетом второго типа риск развития экссудативно-воспалительных осложнений после офтальмохирургических вмешательств выше по сравнению с таковым в группе соматически здоровых больных, что обусловлено изменением состава флоры конъюнктивальной полости на фоне изменения общего иммунологического статуса. Бактерицидное действие, высокая проникающая способность, широкий спектр действия, низкая токсичность, хорошая переносимость, а также удобство использования и дозировки позволяют рекомендовать Офтаквикс (левофлоксацин 0,5%) как высокоэффективное средство профилактики и лечения воспалительных осложнений офтальмологических операций у больных сахарным диабетом второго типа.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Офтаквикс, Современные фторхинолоны, осложнения глаз у больных сахарным диабетом второго типа, феномен Тиндаля

1. Архипова Л.Т., Леванова О.Г., Чупров А.Д. и др. Клинико-имму- нологические факторы прогнозирования ранней экссудативной реакции после экстракции сенильной катаракты с имплантаци- ей эластичных интраокулярных линз // Вестник офтальмологии. 1999. No 2. С. 25–27.
2. Хафизова Г.Ф. Оптимизация имплантации эластичных интраоку- лярных линз при ФЭК в зависимости от катаракты: Автореферат дисс. ... канд. мед. наук. М., 2008. 26 с.
3. Barry P., Seal D.V., Gettinby G. et al. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: Preliminary report of principal results from a European multicenter study // J. Cataract Refract. Surg. 2006. Vol. 32. No 3. P. 407–410.
4. Дружинин И.Б. Особенности местного воспалительного процес- са после удаления осложненной катаракты у больных сахарным диабетом и его коррекция: Автореферат дисс. ... канд. биол. наук. М., 2008. 79 с.
5. Fernández-Rubio M.E., Rebolledo-Lara L., Martinez-García M. et al. The conjunctival bacterial pattern of diabetics undergoing cataract surgery // Eye (Lond.). 2010. Vol. 24. No 5. P. 825–834.
6. Околов И.Н. Микробиология глаза // Контактные линзы / Под. ред. В.Ф. Даниличева, С.А. Новикова, Н.А. Ушакова и др. СПб., 2008. C. 131–155.
7. Астахов С.Ю., Вохмяков A.B. Офтальмологические фторхиноло- ны в лечении и профилактике глазных инфекций // Клиническая офтальмология. 2008. Т. 9. No 1. С. 28–30.
8. Иошин И.Э., Толчинская А.И., Калинников Ю.Ю. и др. Профи- лактика инфекционных воспалительных осложнений при фако- эмульсификации осложненных катаракт // Рефракционная хи- рургия и офтальмология. 2010. No 4. С. 38–42.
9. Астахов С.Ю., Вохмяков А.В. Эндофтальмит: профилактика, диа- гностика, лечение // Офтальмологические ведомости. 2008. Т. 1. No 1. С. 35–45.
10. Skelnik D.L., Clark L.A., Bezwada P. Effect of drug concentration and exposure time of levofloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin, and moxifloxacin on human corneal endothelial cells and keratocytes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003. Vol. 44. E-Abstract 4739.
11. Aguirre-Romo I. Comparison of conjunctival application of topical 0,5 % levofloxacin and 1% povidone-iodine flushing versus povidone- iodine alone in patients undergoing intraocular surgery: a prospective randomized study: Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians- Universität zu München. 2006. 66 p.
12. Inoue Y. Multicentre study of levofloxacin pre-operative use in Japan // Eurotimes. Supplement. 2006. Vol. 11. P. 5–6.
13. Raizman M.B., Rubin J.M., Graves A.L. et al. Tear concentrations of levofloxacin following topical administration of a single dose of 0.5% levofloxacin ophthalmic solution in healthy volunteers // Clin. Ther. 2002. Vol. 24. No 9. P. 1439–1450.
14. Yamada M., Mochizuki H., Yamada K. el al. Aqueous humor levels of topically applied levofloxacin, norfloxacin, and lomefloxacin in the same human eyes // J. Cataract Refract. Surg. 2003. Vol. 29. No 9. P. 1771–1775.
15. Hwang D.G., Schanzlin D.J., Rotberg M.H. et al. A phase III, placebo controlled clinical trial of 0.5% levofloxacin ophthalmic solution for the treatment of bacterial conjunctivitis // Br. J. Ophthalmol. 2003. Vol. 87. No 8. P. 1004–1009.
16. UusitaloR.Theprophylaxisofendophthalmitisincataractsurgerywith levofloxacin // XI Congress ophthalmologists of Ukraine. Abstracts. 16–19 May, 2006. P. 141.
17. Околов И.Н., Гурченок П.А. Антибактериальные препараты в про- филактике осложнений факоэмульсификации катаракты // Оф- тальмохирургия. 2009. No 1. С. 30–32.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео