количество статей
2668
Медицинский форум

Таргетная терапия метастатического рака почки: как добиться оптимального клинического результата. XIX Российский онкологический конгресс. Сателлитный симпозиум компании Pfizer

Компания Pfizer
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Онкология, гематология и радиология." № 4 (52) | 2015
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Рассмотрению современных стратегий терапии метастатического почечно-клеточного рака (мПКР) был посвящен симпозиум компании Pfizer, организованный в рамках XIX Российского онкологического конгресса (Москва, 17 ноября 2015 г.). В центре внимания специалистов оказались вопросы, касающиеся эпидемиологии рака почки и оценки прогноза заболевания, планирования и оптимизации последовательной таргетной терапии. Эксперты проанализировали динамику заболеваемости и смертности, возможности последовательной таргетной терапии в увеличении выживаемости больных мПКР, современные алгоритмы ведения таких пациентов.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак почки, таргетная терапия, бевацизумаб, темсиролимус, эверолимус
Рассмотрению современных стратегий терапии метастатического почечно-клеточного рака (мПКР) был посвящен симпозиум компании Pfizer, организованный в рамках XIX Российского онкологического конгресса (Москва, 17 ноября 2015 г.). В центре внимания специалистов оказались вопросы, касающиеся эпидемиологии рака почки и оценки прогноза заболевания, планирования и оптимизации последовательной таргетной терапии. Эксперты проанализировали динамику заболеваемости и смертности, возможности последовательной таргетной терапии в увеличении выживаемости больных мПКР, современные алгоритмы ведения таких пациентов.
Д.м.н.  Д.А. Носов
Д.м.н. Д.А. Носов
Д.м.н.  М.Б. Зингиренко
Д.м.н. М.Б. Зингиренко
И.В. Тимофеев
И.В. Тимофеев
Профессор  Б.Я. Алексеев
Профессор Б.Я. Алексеев
Д.м.н.  Д.А. Носов
Д.м.н. Д.А. Носов

Эпидемиология рака почки в России

Открывая симпозиум, ведущий научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, д.м.н. Дмитрий Александрович НОСОВ обратил внимание коллег на значимость проблемы. Он представил данные о заболеваемости и смертности населения от рака почки в России1.

В 2013 г. было зарегистрировано 20 800 новых случаев заболевания почечно-клеточным раком (ПКР). За 2003–2013 гг. темп прироста онкологической заболеваемости был высоким – 29,14% при среднегодовом показателе 2,51%. Анализ заболеваемости ПКР в зависимости от половой принадлежности показал, что рак почки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин занимает четвертое место, у женщин – второе.

Заболеваемость населения ПКР в целом сопоставима во всех регионах. Тем не менее максимальный показатель имеет место в Уральском федеральном округе (11,0 на 100 000 населения), минимальный – в Северо-Кавказском (6,2 на 100 000 населения), что, по мнению докладчика, может быть обусловлено особенностями диагностики и статистики.

Относительная стабилизация показателей заболеваемости отмечается с 2009 г. В настоящее время на онкологическом учете состоят около 121 000 пациентов с ПКР, из них 61 796 больных наблюдаются свыше пяти лет.

Показатель смертности в 2013 г. составил 3,42 на 100 000 населения. Это означает, что почти 30% пациентов умирают от рака почки. Однако на протяжении десяти лет (2003–2013 гг.) отмечалось некоторое снижение показателей смертности при среднегодовом темпе снижения 0,44%.

Оценка динамики заболеваемости и смертности позволяет сделать вывод, что в России сохраняется тенденция к росту показателей заболеваемости раком почки на фоне незначительного снижения показателей смертности. Есть основание предполагать, что внедрение новых методов лучевой диагностики способствует увеличению числа пациентов с локализованными опухолями и такие больные получают лечение на более ранних стадиях. Вполне вероятно, что наиболее эффективные лекарственные методы тоже вносят вклад в снижение показателей смертности.

Эпидемиология рака почки в Москве. Современная модель статистического учета в онкологии: опыт ведения канцер-регистра в Москве

По словам заведующего отделом урологии Московского клинического научного центра, д.м.н. Максима Борисовича ЗИНГИРЕНКО, московские эпидемиологические показатели, основанные на данных канцер-регистра, отличаются от российских, причем не всегда в лучшую сторону.

Рак почки у мужчин, проживающих в Москве, занимает пятое место среди злокачественных новообразований. У мужчин заболеваемость выше, чем у женщин. Показатель заболеваемости ПКР у мужчин в 2014 г. составил 15,0 на 100 000 населения при показателе смертности 3,2 на 100 000 населения.

Оценка динамики заболеваемости за период с 2002 по 2014 г. продемонстрировала рост на 10–12% у жителей Москвы независимо от половой принадлежности, что напрямую связано с улучшением диагностики ПКР. Одновременно отмечалось увеличение пятилетней выживаемости больных раком почки. Соответствующий показатель в 2014 г. составил 51%.

Благодаря внедрению современных методов диагностики в Москве за последние десять лет стабильно возрастает частота обнаружения рака почки на ранней (первой) стадии, что приводит к некоторому снижению выявления заболевания на второй-третьей стадии. Пик заболеваемости пациентов раком почки приходится на возраст 50–75 лет. Именно в этом возрасте чаще диагностируется опухолевый процесс первой стадии. Однако, по данным канцер-регистра, возрастает выявляемость рака почки четвертой стадии, что может быть обусловлено бессимптомным течением болезни и поздним обращением за квалифицированной помощью.

В Москве в 2014 г. большинство больных раком почки (69,7%) получали лечение в непрофильных учреждениях и только треть (30,3%) – в онкологических. Несмотря на рост числа больных ПКР, получающих лечение, за истекшие десять лет процент пациентов, которым проводилась системная терапия, оставался невысоким и практически неизменным. Между тем, согласно данным канцер-регистра, усилия по своевременному выявлению и адекватному лечению на всех стадиях заболевания позволили достичь 95%-ной одногодичной выживаемости среди больных раком почки.

Завершая выступление, М.Б. Зингиренко отметил, что цели и задачи дальнейшего развития московской онкологической службы связаны прежде всего с ранней диагностикой онкологических заболеваний, которая предусматривает и современную концепцию скрининга – оптимизацию частоты обязательных обследований и увеличение количества самостоятельных обращений граждан, основанных на личной мотивации.

Актуальность определения прогноза у пациентов с метастатическим раком почки

По темпам прироста заболеваемости рак почки опережает многие злокачественные новообразования, уступая лишь раку предстательной железы и меланоме. Как отметил исполнительный директор Российского общества клинической онкологии, директор Бюро по изучению рака почки Илья Валерьевич ТИМОФЕЕВ, увеличивается и число больных с поздней стадией заболевания. Речь идет о тех больных, у которых на момент постановки диагноза уже имеются метастазы и которые нуждаются в системной терапии. Очень важно адекватно планировать лечение пациентов с метастатическим раком почки исходя из оценки прогноза заболевания.

Сколько больных раком почки в нашей стране имеют неблагоприятный прогноз? С этим вопросом докладчик обратился к аудитории. Он предложил участникам симпозиума с помощью интерактивного голосования выбрать один из пяти вариантов ответа. По мнению большинства (42,4%), таких больных около 30%. 27% проголосовавших считают, что этот показатель составляет 40%.

Возможность оценить количество пациентов в разных прогностических группах продемонстрирована в отечественном наблюдательном исследовании с участием 289 больных метастатическим почечно-клеточным раком (мПКР)2. Благоприятный прогноз отмечался у 41% больных, промежуточный – у 20%, неблагоприятный – у 39%.

В аналогичном американском наблюдательном исследовании с участием 251 больного мПКР благоприятный прогноз зафиксирован у 42% пациентов, промежуточный – у 35%, неблагоприятный – у 23%3.

Таким образом, результаты двух исследований свидетельствуют о значительном количестве больных мПКР с неблагоприятным прогнозом, требующим назначения адекватной терапии.

Известно несколько моделей, позволяющих определить прогноз заболевания при мПКР. В эру цитокиновой терапии R. Motzer и соавт. разработали модель MSKCC, включавшую пять факторов:

  • статус по шкале Карновского ≤ 80%;

  • концентрация лактатдегидрогеназы в 1,5 раза выше верхней границы нормы;

  • высокий уровень скорректированного кальция в сыворотке крови (> 10 мг/дл);

  • низкий уровень гемоглобина (< 130 г/л);

  • время от диагностирования заболевания до начала системной терапии менее года.

Отсутствие у пациента перечисленных факторов говорит о благоприятном прогнозе. При наличии одного-двух факторов прогноз промежуточный, при трех и более – неблагоприятный.

С применением ингибиторов mTOR, в частности темсиролимуса, появилась прогностическая модель ARCC, предложенная G. Hudes и соавт. Она включает пять факторов MSKCC при индексе по шкале Карновского < 70% и дополнительный фактор – количество метастатических очагов в органах ≥ 2.

Широкое внедрение в клиническую практику ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) привело к разработке модели из шести прогностических факторов (IMDC, D. Heng и соавт.): низкий уровень гемоглобина, гиперкальциемия, статус по шкале Карновского < 80%, время от постановки диагноза до начала системной терапии менее года, уровень нейтрофилов и тромбоцитов выше верхней границы нормы. На основании названных факторов выделяют три группы прогноза, которые могут быть использованы в клинической практике: группу благоприятного прогноза (отсутствие факторов), группу промежуточного прогноза (один-два фактора) и группу неблагоприятного прогноза (три – шесть факторов).

И.В. Тимофеев поинтересовался у коллег, какую модель оценки прогноза используют они. Данные интерактивного голосования показали, что более половины участников симпозиума (51,5%) ориентируются на общее состояние больного с оценкой по шкале ECOG, значительная часть аудитории (42,4%) использует модель MSKCC.

Согласно последним рекомендациям NCCN (National Comprehensive Cancer Network – Национальная всеобщая онкологическая сеть), наиболее оптимальна оценка прогноза по модели G. Hudes и соавт., поскольку она подразумевает распределение больных мПКР на две группы – группу благоприятного/промежуточного прогноза (от нуля до двух факторов) и группу неблагоприятного прогноза (три фактора и более). Таким образом, количество прогностических факторов и выбор модели имеют принципиальное значение при планировании системной терапии у пациентов с мПКР.

Исходя из рекомендаций NCCN, препаратами первой линии при диссеминированном светлоклеточном ПКР у пациентов с благоприятным или промежуточным прогнозом являются сунитиниб, бевацизумаб в комбинации с интерфероном альфа (ИФН-альфа) и пазопаниб, а у пациентов с неблагоприятным прогнозом – темсиролимус. Рекомендации основаны на результатах сравнительных исследований, которые демонстрируют, что сунитиниб статистически достоверно эффективнее, чем ИФН-альфа, в группах благоприятного и промежуточного прогноза4.

Комбинация бевацизумаба и ИФН-альфа более эффективна по сравнению с монотерапией ИФН-альфа у пациентов с хорошим и промежуточным прогнозом, но в группе неблагоприятного прогноза медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) не отличалась от таковой в группе монотерапии ИФН-альфа (3 против 2,6 месяца)5, 6. Регистрационное исследование показало статистически достоверное преимущество пазопаниба перед плацебо в группах благоприятного и промежуточного прогноза7. Исследовательских данных об оценке эффективности терапии пазопанибом у больных ПКР с неблагоприятным прогнозом нет.

На сегодняшний день ингибитор mTOR темсиролимус признан единственным стандартом терапии больных светлоклеточным и несветлоклеточным ПКР с неблагоприятным прогнозом.

В международном исследовании сравнивали эффективность темсиролимуса, ИФН-альфа и комбинации темсиролимуса и ИФН-альфа у больных мПКР с неблагоприятным прогнозом8.

Исследование продемонстрировало статистически достоверное преимущество монотерапии темсиролимусом у пациентов данной прогностической группы перед терапией ИФН-альфа: медиана общей выживаемости в группе темсиролимуса составила 10,9 месяца, в группе ИФН-альфа – 7,3 месяца. В настоящее время темсиролимус – стандарт терапии первой линии у больных мПКР с неблагоприятным прогнозом.

Весьма многообещающими докладчик считает результаты небольшого исследования фазы II с участием 39 больных саркоматоидным мПКР с неблагоприятным прогнозом9. В исследовании оценивали эффективность комбинации сунитиниба и гемцитабина. Согласно полученным данным, применение сунитиниба в комбинации с гемцитабином позволило достичь частоты объективных ответов в 25% случаев, увеличить медиану общей выживаемости до 15 месяцев. Сегодня комбинация «сунитиниб + гемцитабин» рекомендована NCCN к применению в клинической практике.

Подводя итог, И.В. Тимофеев отметил, что на основании результатов крупных рандомизированных исследований и международных рекомендаций оценка прогноза принципиальна. Применение таргетных препаратов без предварительной оценки прогноза способно привести к неэффективности первой линии терапии в целом.

Последовательная таргетная терапия мПКР

По словам заместителя директора по науке Национального медицинского радиологического научного центра Минздрава России, д.м.н., профессора Бориса Яковлевича АЛЕКСЕЕВА, сегодня системная терапия больного мПКР предусматривает не одну, а несколько последовательных линий. Для лечения метастатического рака почки зарегистрированы семь таргетных препаратов. Каждый из них изучался в клинических исследованиях и имеет зарегистрированные показания.

На основании национальных и международных рекомендаций, у пациентов со светлоклеточным мПКР с благоприятным или промежуточным прогнозом препаратами первой линии терапии являются сунитиниб, бевацизумаб в комбинации с ИФН-альфа и пазопаниб, а у больных с неблагоприятным прогнозом – темсиролимус. Как показали результаты исследования, наиболее эффективны сунитиниб и пазопаниб, ВБП при их применении составляет 11 месяцев. Сунитиниб продемонстрировал преимущество в увеличении общей выживаемости, которая достигла 26,4 месяца10.

Во всем мире сунитиниб – наиболее часто применяемый препарат при метастатическом раке почки. Препарат воздействует на все известные виды рецепторов к PDGF, VEGF и ингибирует тирозинкиназы, участвующие в процессе роста опухоли, патологическом ангиогенезе и метастатическом прогрессировании. Сунитиниб рекомендуется применять по 50 мг один раз в сутки в течение четырех недель с последующим двухнедельным перерывом. В 2005 г. препарат был одобрен FDA (Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), а в 2007 г. зарегистрирован в России. Основанием для регистрации стали данные рандомизированного мультицентрового международного исследования фазы III сравнения сунитиниба (Сутента) и ИФН-альфа у больных метастатическим ПКР, ранее не получавших лечения4. Согласно полученным данным, медиана ВБП в группе сунитиниба была достоверно выше, чем в группе ИФН-альфа (11 и 5 месяцев соответственно). Применение сунитиниба также приводило к достоверному увеличению частоты объективных ответов по сравнению с ИФН-альфа (47 против 12%, р < 0,001).

Сунитиниб эффективен при ПКР с метастазами различной локализации, в том числе у пациентов с метастазами в головной мозг. Как показали данные исследования расширенного доступа, на фоне терапии сунитинибом у таких пациентов медиана ВБП составила 5,6 месяца, медиана общей выживаемости – 9,2 месяца. Частота объективных ответов отмечалась в 12% случаев, стабилизация заболевания – в 52%11.

Метастазы в печень у больных ПКР не оказывают существенного влияния на эффективность терапии сунитинибом в отношении медианы ВБП, показатели которой были сопоставимы у больных ПКР с метастазами в печень и без них (11 против 12 месяцев). Даже при метастазах в кости удается достичь частоты объективных ответов в 37% случаев, медианы ВБП 7 месяцев, медианы общей выживаемости 18 месяцев. Наилучшая выживаемость на фоне терапии сунитинибом имела место у больных ПКР с метастазами в легкие и лимфатические узлы. Частота объективных ответов зафиксирована в 60% случаев, медиана ВБП составила 19 месяцев12, 13.

Реальность такова, что практически у всех пациентов с мПКР со временем развивается резистентность к антиангиогенной терапии. Чаще отмечается не первичная резистентность, а приобретенная. В этой связи перспективной представляется последовательная таргетная терапия больных мПКР. В качестве терапии второй линии при прогрессировании заболевания можно назначить другой ИТК или использовать ингибиторы mTOR.

Эффективность второй линии терапии мПКР изучали в международном многоцентровом рандомизированном исследовании RECORD I фазы III. В этом исследовании сравнивали эффективность эверолимуса с таковой плацебо у больных мПКР после прогрессирования на фоне таргетной терапии ИТК14. Пациентов в соотношении 2:1 рандомизировали в группу эверолимуса (n = 277) и группу плацебо (n = 139).

Медиана ВБП в группе эверолимуса составила 4,9 месяца, в группе плацебо – 1,9 месяца (р < 0,0001). Однако статистически значимого различия между группами по показателю общей выживаемости не установлено: медиана общей выживаемости в группе эверолимуса достигла 14,78 месяца, в группе плацебо – 14,39 месяца. Скорее всего это было обусловлено тем, что большинство пациентов, получавших плацебо (112 из 119), были переведены на терапию эверолимусом. При использовании эверолимуса наблюдались такие нежелательные явления, как стоматит (44%), инфекции (37%), астения (33%), утомляемость (31%), диарея (30%), диспноэ (24%) и пневмонит (14%).

К более эффективным препаратам второй линии терапии можно отнести ИТК второго поколения акситиниб (Инлита). Акситиниб – мощный селективный ингибитор второго поколения рецепторов VEGF 1–3-го типов, выпускаемый в виде таблеток, покрытых оболочкой, в дозе 5 и 1 мг. Стартовая доза акситиниба – 5 мг два раза в день. Дозу постепенно можно увеличивать до 10 мг два раза в день под контролем артериального давления, при этом нежелательные явления не должны быть выше 2-й степени тяжести.

В рандомизированном исследовании AХIS фазы III сравнивали эффективность и безопасность акситиниба с таковыми сорафениба в качестве терапии второй линии светлоклеточного мПКР после неэффективности первой линии таргетной терапии15.

В исследовании участвовали пациенты с гистологически подтвержденным мПКР, в основном с благоприятным и промежуточным прогнозом. Средний возраст больных составил 61 год. Участники исследования были рандомизированы на две группы: группу акситиниба 5 мг два раза в день (n = 361) и группу сорафениба 400 мг два раза в день (n = 362). Из 723 больных, включенных в исследование, 54% ранее получали сунитиниб, 35% – цитокины, 8% – бевацизумаб и 3% – темсиролимус. Пациенты были сопоставимы по демографическим показателям, в большинстве случаев имели метастазы в легкие. Лечение проводилось до прогрессирования заболевания, неконтролируемых нежелательных явлений или отзыва согласия участника исследования.

Результаты исследования AХIS показали преимущество акситиниба перед сорафенибом в достижении ВБП: ее медиана в группе акситиниба была достоверно (р < 0,0001) выше, чем в группе сорафениба, – 6,7 против 4,7 месяца. Анализ ВБП в зависимости от полученной ранее терапии также продемонстрировал преимущество акситиниба перед сорафенибом. Медиана ВБП у пациентов, ранее получавших цитокины, в группе акситиниба составила 12,1 месяца, в группе сорафениба – 6,5 месяца. Медиана ВБП у больных, ранее принимавших сунитиниб, в группе акситиниба достигла 4,8 месяца, в группе сорафениба – 3,4 месяца.

Важный момент: частота объективного ответа также была выше в группе акситиниба – 19%. В группе сорафениба этот показатель составил 9%.

Оба препарата продемонстрировали сходный профиль токсичности. К наиболее частым побочным эффектам на фоне применения акситиниба можно отнести диарею, артериальную гипертензию, усталость. При использовании сорафениба часто регистрировали ладонно-подошвенный синдром, алопецию и сыпь.

На основании данных исследования AХIS были сделаны следующие выводы:

  • акситиниб во второй линии терапии приводит к статистически и клинически значимому увеличению ВБП у пациентов с мПКР по сравнению с сорафенибом;

  • акситиниб в целом имеет сходный с сорафенибом профиль токсичности;

  • более мощное воздействие на рецептор VEGF акситиниба связано с лучшей клинической эффективностью при мПКР.

Результаты трех проспективных рандомизированных исследований эффективности ИТК и mTOR в качестве второй линии терапии мПКР продемонстрировали наи­большую эффективность акситиниба в увеличении частоты объективного ответа и ВБП. Не случайно акситиниб включен в рекомендации NCCN и ESMO (European Society for Medical Oncology – Европейское общество медицинской онкологии) как стандарт второй линии терапии у больных светлоклеточным мПКР вне зависимости от терапии первой линии (цитокины или ИТК).

«Согласно проекту последних европейских рекомендаций, для лечения пациентов с метастатическим раком почки во второй линии терапии мы имеем только один зарегистрированный на сегодняшний день препарат – акситиниб. В соответствии с проектом рекомендаций ESMO, эверолимус может применяться в третьей линии после ИТК», – констатировал профессор Б.Я. Алексеев в заключение.

Российские клинические рекомендации RUSSCO – 2015

В своем следующем докладе Д.А. Носов ознакомил участников симпозиума с наиболее значимыми разделами новых рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) по лекарственному лечению пациентов с ПКР, подготовленных группой экспертов (Д.А. Носов, Н.А. Воробьев, О.А. Гладков, В.Б. Матвеев, И.Г. Русаков, Г.Ю. Харкевич). Он подробно остановился на использовании адъювантной терапии после радикальной нефрэктомии.

В новых рекомендациях RUSSCO сказано, что после радикального хирургического лечения независимо от стадии адъювантная лекарственная и/или лучевая терапия не проводится, поскольку не способствует увеличению безрецидивной и общей выживаемости.

В настоящее время нет данных, которые свидетельствовали бы об эффективности таргетной терапии в целях профилактики развития метастазов у больных, подвергшихся радикальной нефрэктомии. Недавно были опубликованы первые результаты исследования ASSURE, в котором пациентам с промежуточным и высоким риском развития метастазов сразу после радикального хирургического лечения ПКР назначали таргетную терапию сунитинибом и сорафенибом16. Результаты не показали преимущества таргетных препаратов перед плацебо: в группах сунитиниба и сорафениба, как и в группе плацебо, медиана ВБП составила около шести лет.

Докладчик также отметил, что больным метастатическим раком почки с неблагоприятным прогнозом не следует выполнять паллиативную нефрэктомию до начала таргетной терапии. В рекомендациях RUSSCO, основанных на данных доказательной медицины, предусмотрено, что выполнение паллиативной нефрэктомии улучшает общую выживаемость пациентов с наличием не более трех факторов риска по шкале Heng. Больным мПКР с неблагоприятным прогнозом (более трех факторов риска) на первом этапе лечения следует проводить таргетную терапию.

Удаление солитарных и единичных метастазов можно рассматривать в качестве лечебного подхода у отдельных больных ПКР с благоприятным прогнозом по критериям MSKCC.

В настоящее время для лечения мПКР помимо ИФН-альфа и интерлейкина 2 зарегистрированы семь таргетных препаратов: ингибиторы VEGFR сунитиниб, сорафениб, пазопаниб, акситиниб, моноклональное антитело к VEGF бевацизумаб, ингибиторы mTOR темсиролимус, эверолимус.

Представленные в новых клинических рекомендациях режимы назначения препаратов в большинстве своем стандартны и мало чем отличаются от таковых в международных рекомендациях. Отличия состоят лишь в появлении еще одного дополнительного режима назначения сунитиниба, альтернативного стандартному, и возможности повышения дозы акситиниба.

Альтернативный режим предполагает назначение сунитиниба в течение двух недель с последующим однонедельным перерывом. Изменение режима допустимо только при появлении нежелательных явлений 3–4-й степени при применении сунитиниба в стандартном режиме (четыре недели прием, две недели перерыв). Альтернативный режим способствует снижению частоты нежелательных явлений с 45 до 8%.

В рекомендациях RUSSCO предусмотрена возможность оптимизации дозы акситиниба с 5 мг два раза в день до 7 мг два раза в день через две недели терапии и далее до 10 мг два раза в день в отсутствие нежелательных явлений 3–4-й степени. При этом значения артериального давления не должны превышать 150/90 мм рт. ст.

Д.А. Носов представил последовательность системной терапии мПКР. Если у ранее не леченных пациентов с любым прогнозом имеются симптомы болезни, первичная опухоль, то в качестве стандарта терапии им можно назначить сунитиниб или комбинацию «бевацизумаб + ИФН-альфа» либо пазопаниб, а в качестве альтернативы сорафениб.

У пациентов с неблагоприятным прогнозом стандартной терапией является темсиролимус.

У пациентов с благоприятным прогнозом и без симптомов болезни, которым удалена первичная опухоль, в отдельных случаях применяется ИФН-альфа при условии тщательного мониторинга эффективности терапии и возможности применения таргетных препаратов при прогрессировании заболевания.

Терапия второй линии при прогрессировании после терапии ИТК предусматривает применение акситиниба или эверолимуса.

В случае прогрессирования после терапии ИФН-альфа возможно назначение сунитиниба, пазопаниба, акситиниба, сорафениба.

У отдельных больных, ранее ответивших на терапию ингибиторами VEGFR (сунитиниб), повторное назначение этих препаратов может иметь успех, если интервал между прекращением и возобновлением лечения превышает шесть месяцев.

Заключение

Заболеваемость местнораспространенным и метастатическим раком почки в нашей стране остается высокой. Клинические результаты удалось улучшить благодаря новым подходам к лечению мПКР с использованием таргетной терапии. Особая роль в терапии пациентов с мПКР отводится последовательному применению таргетных препаратов, оптимизации доз и режимов лечения, что способствует снижению токсичности и увеличению продолжительности терапии.

Согласно результатам большинства клинических исследований и клиническим рекомендациям по ведению больных мПКР, сунитиниб (Сутент) является стандартом терапии первой линии, препарат второго поколения ИТК акситиниб (Инлита) – терапии второй линии вне зависимости от первой линии (цитокины или ИТК). Темсиролимус (Торизел) применяется в терапии пациентов с мПКР с неблагоприятным прогнозом.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак почки, таргетная терапия, бевацизумаб, темсиролимус, эверолимус

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году: заболеваемость и смертность. М., 2014.
2. Tsimafeyeu I.V., Demidov L.V., Madzhuga A.V. et al. Hypercoagulability as a prognostic factor for survival in patients with metastatic renal cell carcinoma // J. Exp. Clin. Cancer Res. 2009. Vol. 28. № 30.
3. Motzer R.J., Bacik J., Schwartz L.H. et al. Prognostic factors for survival in previously treated patients with metastatic renal cell carcinoma // J. Clin. Oncol. 2004. Vol. 22. № 3. P. 454–463.
4. Motzer R.J., Hutson T.E., Tomczak P. et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. № 2. P. 115–124.
5. Rini B.I., Halabi S., Rosenberg J.E. et al. Phase III trial of bevacizumab plus interferon alfa versus interferon alfa monotherapy in patients with metastatic renal cell carcinoma: final results of CALGB 90206 // J. Clin. Oncol. 2010. Vol. 28. № 13. P. 2137–2143.
6. Escudier B., Pluzanska A., Koralewski P. et al. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial // Lancet. 2007. Vol. 370. № 9605. P. 2103–2111.
7. Sternberg C.N., Davis I.D., Mardiak J. et al. Pazopanib in locally advanced or metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial // J. Clin. Oncol. 2010. Vol. 28. № 6. P. 1061–1068.
8. Hudes G., Carducci M., Tomczak P. et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. № 22. P. 2271–2281.
9. Michaelson M.D., McKay R.R., Werner L. et al. Phase 2 trial of sunitinib and gemcitabine in patients with sarcomatoid and/or poor-risk metastatic renal cell carcinoma // Cancer. 2015. Vol. 121. № 19. P. 3435–3443.
10. Figlin R.A., Hutson T.E., Tomczak P. et al. Overall survival with sunitinib versus interferon (IFN)-alfa as first-line treatment of metastatic renal cell carcinoma (mRCC) // J. Clin. Oncol. (Meeting Abstracts). 2008. Vol. 26. № 15. Suppl. 5024.
11. Gore M.E., Szczylik C., Porta C. et al. Safety and efficacy of sunitinib for metastatic renal-cell carcinoma: an expanded-access trial // Lancet Oncol. 2009. Vol. 10. № 8. P. 757–763.
12. Motzer R.J., Hutson T.E., Tomczak P. et al. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma // J. Clin. Oncol. 2009. Vol. 27. № 22. P. 3584–3590.
13. Beuselinck B., Oudard S., Rixe O. et al. Negative impact of bone metastasis on outcome in clear-cell renal cell carcinoma treated with sunitinib // Ann. Oncol. 2011. Vol. 22. № 4. P. 794–800.
14. Motzer R.J., Escudier B., Oudard S. et al. Phase 3 trial of everolimus for metastatic renal cell carcinoma: final results and analysis of prognostic factors // Cancer. 2010. Vol. 116. № 18. P. 4256–4265.
15. Rini B.I., Escudier B., Tomczak P. et al. Axitinib versus sorafenib as second-line therapy for metastatic renal cell carcinoma (mRCC): results of phase III AXIS trial // J. Clin. Oncol. (Meeting Abstracts). 2011. Vol. 29. № 15. Suppl. 4503.
16. Haas N.B., Manola J., Flaherty K. et al. Dose analysis of ASSURE (E2805): Adjuvant Sorafenib or Sunitinib for Unfavorable Renal Carcinoma, an ECOG-ACRIN-led, NCTN phase 3 trial [ASCO abstract 4508] // J. Clin. Oncol. 2015. Suppl. 33.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео