количество статей
2676
Исследования

Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации Helicobacter pylori

А.П. Осокина
О.Н. Минушкин
Т.С. Шиндина
Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ
Поликлиника № 5 Управления делами Президента РФ
Адрес для переписки: Олег Николаевич Минушкин, lemas3@yandex.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология" №1 (2) | 2015
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Целью исследования стала оценка отдаленных результатов успешной эрадикации Helicobacter pylori и их влияния на дальнейшее течение язвенной болезни. Результаты продемонстрировали целесообразность проведения эрадикации H. pylori, динамического эндоскопического наблюдения за больными после эрадикации с обязательным тестированием на H. pylori. При установлении реинфекции H. pylori пациенты подлежат повторной эрадикации, поскольку реинфекция H. pylori является причиной обострения язвенной болезни. Необходимость эндоскопического наблюдения продиктована еще и тем, что язвенная болезнь после эрадикации H. pylori приобретает бессимптомное течение.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori, эрадикация
Целью исследования стала оценка отдаленных результатов успешной эрадикации Helicobacter pylori и их влияния на дальнейшее течение язвенной болезни. Результаты продемонстрировали целесообразность проведения эрадикации H. pylori, динамического эндоскопического наблюдения за больными после эрадикации с обязательным тестированием на H. pylori. При установлении реинфекции H. pylori пациенты подлежат повторной эрадикации, поскольку реинфекция H. pylori является причиной обострения язвенной болезни. Необходимость эндоскопического наблюдения продиктована еще и тем, что язвенная болезнь после эрадикации H. pylori приобретает бессимптомное течение.
Таблица 1. Частота и выраженность клинических проявлений обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации Н. рylori в первой группе (n = 49)
Таблица 1. Частота и выраженность клинических проявлений обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации Н. рylori в первой группе (n = 49)
Таблица 2. Результаты ЭГДС у больных в период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до и после эрадикации Н. рylori (n = 100)
Таблица 2. Результаты ЭГДС у больных в период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до и после эрадикации Н. рylori (n = 100)
Таблица 3. Частота и сроки обострения язвенной болезни (субстрат обострения – язва) после эрадикации Н. рylori (n = 16)
Таблица 3. Частота и сроки обострения язвенной болезни (субстрат обострения – язва) после эрадикации Н. рylori (n = 16)
Таблица 4. Частота реинфицирования Н. рylori после эрадикации за весь период наблюдения (n = 45)
Таблица 4. Частота реинфицирования Н. рylori после эрадикации за весь период наблюдения (n = 45)
Таблица 5. Результаты эндоскопического исследования и определения Н. рylori у больных с обострением язвенной болезни (n = 49)
Таблица 5. Результаты эндоскопического исследования и определения Н. рylori у больных с обострением язвенной болезни (n = 49)
Таблица 6. Результаты изучения морфологических изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от наличия Н. рylori (n = 100)
Таблица 6. Результаты изучения морфологических изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от наличия Н. рylori (n = 100)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки остается одним из наиболее частых заболеваний органов пищеварения.

Открытие хеликобактерной инфекции как важнейшего патогенетического фактора язвенной болезни позволило определить ее место в патогенезе заболевания и определить лечебную тактику ведения больных, основанную на эрадикационном лечении. С 1996 г. эрадикация Helicobacter pylori является основным стандартом лечения язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori.

Роль эрадикации H. pylori в предупреждении рецидивов язвенной болезни доказана. Остается спорным вопрос о продолжительности ремиссии язвенной болезни. Максимальные сроки наблюдения за рецидивом хеликобактерной инфекции в мире не превышают пяти лет. Не уточняются дальнейшая частота реинфекции и продолжительность ремиссии при наблюдении за больными более длительный период.

Исследования в данном направлении актуальны как для определения в целом эффективности антихеликобактерной терапии, так и для разработки рекомендаций по проведению эффективных противорецидивных мероприятий при язвенной болезни.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовало 100 па­циентов (53 мужчины и 47 женщин), страдавших язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с персистенцией H. pylori, которым была проведена успешная эрадикация. Срок наблюдения составил 11 лет. Сопутствующая патология на момент обследования пациентов находилась в стадии ремиссии.

У всех больных, включенных в исследование, проводили сбор анамнеза согласно анкете с оценкой клинических проявлений (начало обострения, локализация и иррадиация болей, их интенсивность по пятибалльной шкале (от одного до пяти) и характер, течение и сезонность обострения, диспепсические проявления, кишечные симптомы, тип течения заболевания, оценка частоты осложнений болезни, сопутствующая патология) как до эрадикации, так и после нее. В динамике наблюдения выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка (исследования на H. pylori (быстрый уреазный тест и гистологическое исследование)). Использован комплекс лабораторно-инструментальных методов обследований (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование, колоноскопия, рентгенологическое исследование желудка и органов грудной клетки, электрокардиограмма).

Критериями исключения из исследования стали состояния, влияющие на течение основного заболевания: симптоматические язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, тяжелые заболевания почек, печени, эндокринные, онкологические заболевания, беременность, несоблюдение больными назначенного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Была изучена клиническая картина и течение язвенной болезни после успешно проведенной эрадикации H. pylori в отдаленные сроки.

Установлено, что показатели локализации и характера болей не изменились, но количество больных с болями уменьшилось (с 80 до 45%). Иррадиация болей наблюдалась реже, но их локализация осталась прежней. Интенсивность болей изменилась, они стали менее выраженными и возникали преимущественно днем. Тип течения язвенной болезни после эрадикационного лечения у 90% больных стал редко рецидивирующим. Исчезла сезонность обострений (до эрадикации у 84 (84%), после – у 12 (12%) пациентов). Уменьшилось количество осложнений (кровотечения отмечались у 2% больных). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о влиянии эрадикации H. pylori на уменьшение выраженности клинических проявлений, изменение типа течения преимущественно на редко рецидивирующий и снижение риска осложнений заболевания.

При изучении частоты и сроков рецидивирования язвенной болезни после успешной эрадикации (по клиническим проявлениям и эндоскопическим данным) установлено следующее. Из 100 пациентов, находившихся под динамическим наблюдением, клинические проявления обострения заболевания отмечались у 49 (49%) пациентов, причем преимущественно слабого и умеренного характера. В связи с этим все больные были разделены на две группы: в первую группу вошли 49 пациентов с клиническими проявлениями язвенной болезни после эрадикации H. pylori, во вторую – 51 пациент без обострений болезни. Как видно из табл. 1, в группе пациентов с клиническими проявлениями за первые три года после эрадикации боли рецидивировали у 34 (69,5%). Характер проявлений был преимущественно слабый и умеренный, выраженные боли отмечались у 3 (6%) больных в первые два года наблюдения. Впоследствии клинические проявления обострения язвенной болезни встречались редко и носили, как правило, слабый и умеренный характер.

Всем пациентам (n = 100), успешно прошедшим эрадикацию H. pylori, ежегодно выполняли эндоскопическое исследование. Результаты ЭГДС представлены в табл. 2.

После успешной эрадикации H. pylori субстратом обострения у 16% больных служила язва, у 14% – эрозии. У 70% больных морфологический субстрат обострения не был обнаружен, имел место катаральный гастрит и дуоденит. Большинство обострений язвенной болезни установлено в первые пять лет наблюдения. Это служит основанием для проведения динамического эндоскопического исследования в этот период независимо от обострений и наличия клинических проявлений. Тем более что обострения, как правило, носили малосимптомный/бессимптомный характер.

Сроки обострения язвенной болезни с морфологическим субстратом в виде язвы представлены в табл. 3. Как видно, максимальная частота обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приходилась на первые пять лет.

Повторное инфицирование установлено у 45 больных, причем у 32 (71%) сопряжено с обострением язвенной болезни. За первые пять лет реинфицированы 27 (60%) пациентов, за следующие шесть лет – 18 (40%) (табл. 4).

В ходе исследования была изучена взаимосвязь между реинфекцией Н. рylori и частотой рецидивов язвенной болезни. Показано, что из 49 больных с клиническими признаками обострения язвенной болезни хелкобактерная инфекция выявлена у 32 (65%).

Анализ данных, представленных в табл. 5, показал, что общий процент обострений, ассоциированных с Н. рylori, составил 40,5%, что достоверно чаще, чем без реинфекции Н. рylori (8,5%). Следовательно, у больных с обострением язвенной болезни по клиническим проявлениям и по установлению морфологического субстрата обострения (язва и эрозии), как правило, были ассоциированы с реинфекцией Н. рylori.

Всем реинфицированным больным с эрозивно-язвенными поражениями проведено повторное эрадикационное лечение препаратами второй линии в соответствии с Маастрихтскими соглашениями II–IV. При отсутствующем морфологическом субстрате обострения, возвращении хеликобактерной инфекции и клинических проявлений проводилось лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах в течение четырех недель с положительным эффектом. Пациентам с клиническими проявлениями и отсутствием Н. pylori также назначали лечение, направленное на уменьшение действия факторов агрессии, увеличивающих кислотопродукцию, – ИПП, гастропротекторы и прокинетики в стандартных дозах с положительным эффектом. Тем, у кого клинические проявления язвенной болезни отсутствовали независимо от реинфицирования Н. рylori, проводили профилактическое лечение ИПП в стандартных дозах в течение месяца в периоды ожидаемого сезонного обострения.

По данным морфологического исследования и быстрого уреазного теста изучено состояние слизистой оболочки желудка.

Из таблицы 6 видно, что до эрадикации при двойном исследовании (морфологическое исследование и быстрый уреазный тест) наличие Н. рylori в желудке выявлено у 100% больных, после эрадикации – у 45%. При этом чаще встречалась слабая степень обсеменения, что скорее всего обусловлено профилактическим приемом блокаторов желудочной секреции. Данные морфологического исследования и быстрого уреазного теста на Н. рylori показали, что после успешной эрадикации при реинфицировании хеликобактерной инфекции достоверно чаще имела место слабая степень обсеменения слизистой оболочки.

Заключение

Эрадикационное лечение благоприятно влияет на дальнейшее течение язвенной болезни (преобладает редко рецидивирующий тип), уменьшается выраженность болевой симптоматики и количество осложнений. За 11-летний период наблюдения клинические проявления язвенной болезни и реинфекции Н. рylori установлены у половины больных, а эндоскопический субстрат обострения в виде язв – у трети. Большинство обострений возникло в первые пять лет наблюдения и совпало с реинфекцией Н. рylori. Это дает основание считать эрадикацию эффективным лечебным мероприятием, приводящим к более благоприятному течению язвенной болезни [1, 2]. Полученные данные подтверждаются результатами других аналогичных исследований [3–7].

Проведенное исследование показало необходимость динамического эндоскопического наблюдения за больными после эрадикации c обязательным тестированием на Н. рylori. Поскольку обострение язвенной болезни чаще манифестирует с реинфекцией Н. рylori, необходимо разработать меры по предупреждению реинфекции. 

Хорошим дополнением к эрадикационному лечению может быть воздействие на иммунную систему. Н. рylori подавляет иммунный ответ хозяина, и персистенция Н. рylori в слизистой оболочке желудка может стать причиной несостоятельности иммунной системы [8]. В данном контексте весьма эффективным мероприятием может стать вакцинация. Подлежать вакцинации Н. рylori должны будут в первую очередь лица, у которых достигнута эффективная эрадикация [9]. Это позволит не допустить возвращения хеликобактерной инфекции и обострения язвенной болезни.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori, эрадикация

1. Шиндина Т.С., Зверков И.В., Бурдина Е.Г. и др. Клини- ко-морфологическая характеристика язвенной болез- ни двенадцатиперстной кишки, не ассоциированная с Helicobacter pylori // Кремлевская медицина. Клиничес- кий вестник. 2012. № 1. С. 49–53.
2. Шиндина Т.С., Минушкин О.Н., Зверков И.В. и др. Изуче- ние клинических проявлений и морфофункциональных изменений у больных язвенной болезнью двенадцати- перстной кишки, ассоциированной и не ассоциированной с Helicobacter рylori // Кремлевская медицина. Клиничес- кий вестник. 2011. № 3. С. 38–40.
3. Бураков И.И. Результаты долгосрочного наблюдения за больными язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, после эрадикации микроорганиз- ма // Экспериментальная и клиническая гастроэнте- рология. 2002. № 3. С. 45–48.
4. Чорбинская С.А., Вахлаков А.Н., Товбушенко Т.М. Отда- ленные результаты эрадикационной терапии больных яз- венной болезнью // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2000. № 1. С. 21–24.
5. Graham D.Y. Therapy of Helicobacter pylori: current status and issues // Gastroenterology. 2000. Vol. 118. № 2. Suppl. 1. P. S2–8.
6. Zhang Y.Y., Xia H.H., Zhuang Z.H., Zhong J. Review article: ‘true’ re-infection of Helicobacter pylori after successful eradication – worldwide annual rates, risk factors and clinical implications // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 29. № 2. P. 145–160.
7. Cameron E.A., Bell G.D., Baldwin L. et al. Long-term study of re-infection following successful eradication of Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 23. № 9. P. 1355–1358.
8. Blaser M.J., Atherton J.C. Helicobacter pylori persistence: biology and disease // J. Clin. Invest. 2004. Vol. 113. № 3. P. 321–333.
9. Минушкин О.Н., Осокина А.П., Шулешова А.Г. и др. От- даленные результаты успешной эрадикации Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2012. № 1. С. 123–126.

For Duodenal Ulcer after Successful Helicobacter pylori Eradication

A.P. Osokina1, O.N. Minushkin1, T.S. Shindina2

1 Teaching and Research Medical Center of Department for Presidential Affairs of the Russian Federation

2 Policlinic № 5 for Presidential Affairs of the Russian Federation    

Contact person: Oleg Nikolayevich Minushkin, lemas3@yandex.ru

The aim of the study was to assess the long-term results of successful Helicobacter pylori eradication on the further course of peptic ulcer disease. The results demonstrated the feasibility of eradication of H. pylori, dynamic endoscopic surveillance of patients after eradication with mandatory testing for H. pylori. In establishing the H. pylori reinfection patients should be re-eradication because H. pylori reinfection is the cause of acute peptic ulcer. The need for endoscopic surveillance is dictated by the fact that peptic ulcer after eradication becomes asymptomatiс.

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?